Весенний блиц!

[KAS]

Ознаменую свой уход в отпуск порцией свеженьких головоломок)

1)Женщина,25 лет,поступила в РАО с диагнозом :Кома неясной этиологии. КТ ГМ-без патологии,данных за ЧМТ-нет,ликвор чист.Со слов сожителя (с виду-крайне пьющего) накануне пожаловалась на боли в шее,он сделал ей инъекцию обезболивающего.После чего она уснула и храпела всю ночь.Утром не мог разбудить,вызвал СМП. Истина скрыта в анамнезе! Подлежит детальной раскрутке.Детальная раскрутка началась после обнаружения в..... запредельного......

2)Женщина,57 лет,поступила в РАО с диагнозом ОПН,в сознании.Рассказывает,что плохо себя чувствует с последней декады февраля,слабость,головокружения,боли в левом подреберье. Креатинин за 2000,мочевина 48,гемодинамика с тенденцией к гипертензии.На УЗИ-объемное образование брюшной полости.На КТ-образование надпочечника размером 25 на 14 см. Гемоглобин 55 г\л. Плохо мочится дня три. Требуется раскрутить причину ОПН - тоже детективчик!И,да!мочеточники проходимы.

3)Мужчина,58 лет.Болен с 10 марта,кашель,подъемы Т до 38,одышка,боли в грудной клетке слева. 16 марта вызвал на дом терапевта-госпитализирован в терапию,диагноз-нижнедолевая левосторонняя пневмония. Лечился антибиотиками и прочими капельницами.Утром 22 марта-резкое ухудшение,одышка до 45,диффузный цианоз,влажные дистантные хрипы,АД 140\100.ЧСС 185.Прикатили вам под непроснувшийся нос и кинули на каталке.Что делать?От чего лечить?Что подозревать?

Welcome! На дополнительные вопросы традиционно отвечу!На ничем необоснованные выкрики с Камчатки традиционно-нет!

[Зарплата]

1. Сахара? Аллергии?

2. Предположу страшный диагноз... брюшная беременность? (зажмурясь).

3. Миокардит?

[эксайтер]

1. А что за "обезболивающее" сделал сожитель? То, что сам потребляет?

2. Ну не для скоропомощников вопрос. Скорее для хирургов-онкологов.

3. От чего лечить? Ну видимо от отека легких.

[ФОРМАлин]

Ознаменую свой уход в отпуск порцией свеженьких головоломок)

1)...обнаружения в..... запредельного......

3)...От чего лечить?...

Со "скоропомощной" колоколенки.

1 ...в крови запредельного сахара/ацетона?

3 Синдромально - отёк лёгких. Пока - синдромально начнём и лечить. А там уж докрутим и причину.

2 Со второй мне пока ничего не ясно. Данных мало. Как там насчёт ванилилминдальной кислоты?

[KAS]

1. Сахара? Аллергии?

2. Предположу страшный диагноз... брюшная беременность? (зажмурясь).

3. Миокардит?

Без обоснования своих подозрений ответы не засчитываются!)

 

1. А что за "обезболивающее" сделал сожитель? То, что сам потребляет?

2. Ну не для скоропомощников вопрос. Скорее для хирургов-онкологов.

3. От чего лечить? Ну видимо от отека легких.

1)Хороший вопрос!Сожитель сделал диклофенак с его слов.Неинформативно?Нет!Поэтому тут вступает в силу вторая часть вопроса-сожитель страдает СД I тип! Практически догадались)

2)Вопрос как раз для скоропомощников,поскольку скоропомощники способствовали развитию состояния-угадайте как.

3)Лечим от отека.Почему отек?тут дело вот в чем-такой пациент вполне мог встетиться вам и без терапии в анамнезе.Вы начинаете лечить отек(а как?) и он у вас,допустим,бах!остановился,зараза.На вызове такая ситуация была бы диагностически сложнее.Пользуйтесь тем,что он в стационаре и 1)ритм при поступлении синусовый,ЭКГ без патологии2)Снимки легких подтверждают наличие пневмонии3)именно так он и поступил(остановился) при введении........

 

Со "скоропомощной" колоколенки.

1 ...в крови запредельного сахара/ацетона?

3 Синдромально - отёк лёгких. Пока - синдромально начнём и лечить. А там уж докрутим и причину.

2 Со второй мне пока ничего не ясно. Данных мало. Как там насчёт ванилилминдальной кислоты?

во втором случае все до уныния просто...

[ФОРМАлин]

А как их обосновать, если данных так мало? Основные причины ком надо исключать вначале. Наркотики/алкоголь, диабет...

Ах, да. Трансаминазы какие? ГГТП?

[Зарплата]

1. Понятно, что он уколол ей инсулин. Ему же помогает!

2. Передозировка преднизолона? Какой анамнез? Заболевания?

3. Миокардит, потому как капали а/б без посева, как часто бывает (у нас в частности). И время возникновения совпадает.

[KAS]

А как их обосновать, если данных так мало? Основные причины ком надо исключать вначале. Наркотики/алкоголь, диабет...

Ах, да. Трансаминазы какие? ГГТП?

а обосновываем-задавая правильные вопросы и получая правильные ответы)Если ваши вопросы про трансаминазы касаются второго случая-все упомянутые вами показатели биохимического анализа крови не имеют особого диагностического смысла.

[ФОРМАлин]

..Почему отек?

А ЧСС 180 у больного давно?

Вопросы о трансаминазах к первому случаю.

[KAS]

2. Передозировка преднизолона? Какой анамнез? Заболевания?

анамнез заболевания приведен выше-заболело,ослабела,вызывала СМП,кололи обезболивающее,уезжали с рекомендациями обратиться.Обратилась к сожалению поздно.Ход мысли верный,но при чем тут преднизолон?

 

А ЧСС 180 у больного давно?

зафиксировано при поступлении в РАО

 

А ЧСС 180 у больного давно?

Вопросы о трансаминазах к первому случаю.

а мне показалось-было бы уместнее ко второму)))Про первый случай при сверхвнимательном прочтении темы все ясно,я бы плюсанула уже эксайтеру...

[ФОРМАлин]

Тогда как понять это:

Если ваши вопросы про трансаминазы касаются второго случая-все упомянутые вами показатели биохимического анализа крови не имеют особого диагностического смысла.

[KAS]

Тогда как понять это:

так и понять-прошу все свои догадки не забывать подписывать номером того случая,к которому они относятся

Кстати именно в первом случае скоропомощники-большие молодцы!Наши скоровики,наши) Ибо-правильно все предположили,все свои предположения не постеснялись высказать,а так же привезли в своих бездонных карманах...............

[Зарплата]

Ход мысли верный,но при чем тут преднизолон?

Уже теперь и не знаю

Во втором случае про обезболивающее ни слова не было. Не нашла.

[KAS]

Уже теперь и не знаю

Во втором случае про обезболивающее ни слова не было. Не нашла.

зато было слово-боли.Как вы поступаете когда у вас болит живот?Я вот-не терплю.Пью баралгин.Но я причину своих болей в животе знаю.А больная-нет.Наши жизненные задачки часто требуют развития такой креативной функции как воображение)Развиваем вместе!Итогом должно в идеале быть - стройная логическая схема развития данного состояния с предполагаемым диагнозом.Довольно часто в реанимациях таких пациентов привезенных неизвестно откуда неизвестно каких приходится прокачивать еще более извращенно,тут хоть какой-то анамнез есть.Есть у кого спросить.Например у меня)

[эксайтер]

Вот только про трансаминазу работникам ДГЭ не не надо....)

1)Хороший вопрос!Сожитель сделал диклофенак с его слов.Неинформативно?Нет!Поэтому тут вступает в силу вторая часть вопроса-сожитель страдает СД I тип! Практически догадались)

2)Вопрос как раз для скоропомощников,поскольку скоропомощники способствовали развитию состояния-угадайте как.

3)Лечим от отека.Почему отек?тут дело вот в чем-такой пациент вполне мог встетиться вам и без терапии в анамнезе.Вы начинаете лечить отек(а как?) и он у вас,допустим,бах!остановился,зараза.На вызове такая ситуация была бы диагностически сложнее.

1. Что, инсулинвым своим шприцом уколол? Или перепутал диклофенак с инсулином?

2. А х.з. как способствовали....мы по-всякому можем

3. Лечим не то что бы от отека, скорее по стандартам лечения отека.

[Зарплата]

Либо она маскировала основное, либо нажила проблем баралгином?

Использование баралгина может повлиять и на работу органов выделения: ухудшение работы почек, анурия, появления у мочи нехарактерного красноватого оттенка, нефрит.

[ФОРМАлин]

1 Сожитель инсулин ей вколоть не мог вместо баралгина, пардон, диклофенака?

3 Почему бы не ТЭЛА? Есть откуда эмболам взяться?

2 образовалась НПВП-язва? Хотя, куда девать тогда "тенденцию к гипертонии"?

[KAS]

Вот только про трансаминазу работникам ДГЭ не не надо....)

 

1. Что, инсулинвым своим шприцом уколол? Или перепутал диклофенак с инсулином?

2. А х.з. как способствовали....мы по-всякому можем

3. Лечим не то что бы от отека, скорее по стандартам лечения отека.

1)верно!Плюс Эксайтеру.Сахар крови при поступлении 0,9,с учетом длительности гипосостояния прогноз плохой.Фишка в том,что он колол обычным шприцом и перепутал(не спрашивайте как)актрапид с диклофенаком.Вколол четыре кубика инсулина.Бедная женщина,боюсь,потеряла свою кору навсегда.

2)а между тем объяснение этому ужасающему случаю,повторюсь,простое до безобразия. Чуточку воображения и логики,господа!)

3)тут хотелось бы услышать:дифдиагноз.В ответ я расскажу реалию.После чего вы опять все обдумаете и уверена что догадаетесь.

 

1 Сожитель инсулин ей вколоть не мог вместо баралгина, пардон, диклофенака?

3 Почему бы не ТЭЛА? Есть откуда эмболам взяться?

2 образовалась НПВП-язва?

ТЭЛА вообще универсальная штука. Особенно у таких больных. Предполагать-можно.Пристрелочно лечить-можно.Но у него-не это.

 

Либо она маскировала основное, либо нажила проблем баралгином?

в принципе вы молодец)Замечу следующее-баралгин при болях принимаю Я.С чего вы взяли,что она принимала баралгин?Но ход ваших мыслей мне нравится.Упомяну также,что механизм развития ОПН здесь смешанный,взаимно друг друга отягчающий.Поэтому спрашивайте уточняющее,не стесняйтесь!Вы на верном пути.Но-не до конца.

[Waldelfin]

2. Раз пошли намеки, что на ДГЭ способствовали ухудшению ее состояния - не может ли быть отравление/передозировка НПВС (например, анальгин), как причина развития ОПН?

3. Смущает ЧСС 185/мин. Что на ЭКГ? Рискну предположить, что состояние пациента связано с нарушением ритма (ОЛЖН на фоне пароксизма чего-нибудь)

[KAS]

1 Сожитель инсулин ей вколоть не мог вместо баралгина, пардон, диклофенака?

3 Почему бы не ТЭЛА? Есть откуда эмболам взяться?

2 образовалась НПВП-язва? Хотя, куда девать тогда "тенденцию к гипертонии"?

2)да,язва. При небольших кровотечениях("подкравливает потихоньку" говорят наши хирурги,организм успевает скомпенсировать ОЦК).Но перед обращением в ЦРКБ она по всей видимости крованула хорошо,с полуобмороками. Рвоты с кровью не было.Мелены впоследствии:хоть залейся.Дожмите случай!Вы уже практически обо всем догадались.Добавлю-опухоль доброкачественная,гормоны не продуцирует.

 

2. Раз пошли намеки, что на ДГЭ способствовали ухудшению ее состояния - не может ли быть отравление/передозировка НПВС (например, анальгин), как причина развития ОПН?

3. Смущает ЧСС 185/мин. Что на ЭКГ? Рискну предположить, что состояние пациента связано с нарушением ритма (ОЛЖН на фоне пароксизма чего-нибудь)

трепетание предсердий 2:1 по описанию кардиоцентра. Как выяснилось впоследствии нарушение ритма было обусловлено в данном случае......................думайте)

[эксайтер]

3)тут хотелось бы услышать:дифдиагноз.В ответ я расскажу реалию.После чего вы опять все обдумаете и уверена что догадаетесь.

А оно нам надо (я про дифдиагноз)? На ДГЭ это академизм ненужный, тем более по стандартам нынешним

Видим отек легких - лечим отек легких и свозим в стационар.

Если есть данные о ранее диагносцированой пневмонии, пишем в сопроводке "Пневмония, отек легких". Нет, если бы конечно в шайтанмашине ЭКГ что нибудь очаговое увидели - подправили бы на ОИМ.

[KAS]

А оно нам надо (я про дифдиагноз)? На ДГЭ это академизм ненужный, тем более по стандартам нынешним

Видим отек легких - лечим отек легких и свозим в стационар.

Если есть данные о ранее диагносцированой пневмонии, пишем в сопроводке "Пневмония, отек легких". Нет, если бы конечно в шайтанмашине ЭКГ что нибудь очаговое увидели - подправили бы на ОИМ.

а как лечить будете?(коварно)

[эксайтер]

а как лечить будете?(коварно)

Никакого коварства). Как в стандартах описано, так и будем. Кислород, диуретики, и т.д.

[KAS]

Никакого коварства). Как в стандартах описано, так и будем. Кислород, диуретики, и т.д.

вот вам конкретный случай.Гемодинамику могу напомнить-140\100,ЧСС по монитору 185. Вид-синий,в сознании,отключается на глазах.Дышит 46 в минуту.Весит 90 кг.Как будете лечить без "и т.д."?Прошу конкретику.Почему спрашиваю-имеет колоссальное значение!Для дальнейшего понимания происходящего.Боюсь,что в случае если бы все происходило на вызове все закончилось бы расхождением диагноза с последующей дефектурой.

[ФОРМАлин]

Ну, по второму случаю - нефротоксическое действие НПВП.

В третьем случае - надо, вероятно, ритм восстанавливать. Причиной нарушения ритма может быть КМП (или, как говорила Зарплата - миокардит). Недифференцированная терапия - кислород, диуретики, пеногашение.