Тромболизис на догоспитальном этапе

[krs2006]

В Москве больного с такой симптоматикой никогда бы не приняли в специализированное "тромбоэмболическое" отделение, да ещё и привезшую его бригаду грязью облили бы...

А у нас приняли,не слова не сказав в упрек,самое главное-диагноз подтвержден по АПГ.Вчера узнавал,лежит в отделении,получил 1,5млн.ЕД стрептокиназы

[Aleksej]

В пятницу или субботу переведу некоторые рекомендации по тромболизису на ДГЭ

от фирмы "Boehringer Ingelheim" и от фирмы "Roche". Есть еще рекомендации от фирмы "Boehringer Ingelheim" по поводу лечения ишемического инсульта на ДГЭ , но я толком не читал, только бегло просмотрел . . постараюсь в течение недели перевести и выложить рекомендации по СЛР . Последняя версия

[Aleksej]

Уважаемые коллеги, предлагаю вашему вниманию перевод из нескольких источников. Все переводы, так или иначе, затрагивают вопрос тромболизиса при инфаркте миокарда на догоспитальном этапе.

 

 

ПРЕКЛИНИЧЕСКИЙ ТРОМБОЛИЗИЛИС .

Издатель Приват-доцент Др.мед. ГансРихард Арнтц

 

 

Общие принципы.

 

Объяснение необходимости, пользы и риска возможно только устно (необходимо присутствие свидетелей, так как пациент страдает от боли или обезболен морфином ).

При диагностированном кардиогенном шоке пациент должен быть доставлен в специализированный центр.

При неуточненном диагнозе вопрос о лизисе должны решать в условиях клиники.

Клиника должна быть заблаговременно информирована о прибытии пациента на фоне лизиса .

 

Изменения ЭКГ.

 

Подъем сегмента ST ≥0,1 mV в 2 или более отведений от конечностей и/или подъем сегмента ST ≥ 0,2 mV в 2 или более грудных отведениях или блокада левой ножки

с типичными для инфаркта жалобами ( жалобы резистенты к введению нитратов).

 

 

Абсолютные противопоказания.

 

Состояние после геморрагического инсульта или инсульта неясного происхождения.

Ишемический инсульт в течение последних 6 месяцев .

Заболевания ЦНС или новообразования ЦНС.

Массивные повреждения после оперативных вмешательств.

Повреждения или травмы в течение последних 3 недель .

ЖК Кровотечения в течение последних месяцев .

Известные заболевания системы кроветворения, расслоения аневризмы аорты.

 

 

Относительные противопоказания.

 

Нарушения мозгового кровообращения в течение 6 последних месяцев.

Оральная терапия антикоагулянтами.

Беременность или несколько недель после родов.

Состояние после реанимации.

Устойчивая к терапии гипертония с АД >180 мм рт.ст.

Прогрессирующие заболевания печени.

Бактериальный эндокардит.

Известные пептические язвы.

 

 

Терапия.

 

Ацетилсалициловая кислота 250 мг в.в., гепарин ( в виде болюса) 5000 единиц.

Периферический катетер для рапилизина должен быть промыт примерно 20 мл физиологического раствора ( опасность преципитации ).

Введенеие 10 единиц рапилизина.

Через 30 мин повторная доза рапилизина – 10 единиц.

При транспортировке более 30 мин рекомендуется введение гепарина ,при помощи перфузора, в дозе 1000 ед в час.

 

 

Действия при осложнениях.

 

Нарушения ритма

- коррегировать только при нестабильной гемодинамике,

- при тахикардии с широким QRS комплексом рекомендовано введение лидокаина 1,5 мг/кг в.в. медленно , после болюса рекомендуется инфузия со скоростью 2-4 мг/мин.

- при тахикардии с узким QRS комплексом или мерцании предсердии рекомендуется введение бета-блокаторов , например, метопролол 2,5 – 5 мг , при необходимости повторить.

- при угрожающей нестабильности - кардиоверсия под наркозом.

 

 

 

Кардиогенный шок перед или во время тромболизиса.

 

- Исключение нарушения ритма как причины шока или дегидратации (например при инфаркте в области правого желудочка ) .

- Катехоламины – допамин 2,5 – 5 µg/ кг /мин возможно в комбинации с добутамином 4- 20µg/кг/мин или терапия артеренолом 2-50 µg/кг/мин или инфузия адреналина 2 – 50 µg/кг/мин . Цель – систолическое давление более 90 мм рт.ст.

 

Кровотечения.

Если нет другой причины для кровотечения , то

- прекращения тромболизиса,

антагонизирования гепарина при помощи протамина ( рекомендуется 1000 ед. Гепарина антагонизировать при помощи 1000 ед. протамина ).

- прерывание фибринолитической активности при помощи ингибитора протеиназы – апротинина в дозе 250 000 – 500 000 KIE в течение 20 минут до 100000 – 150000 KIE в час.

 

 

 

 

 

Часть вторая.

Перевод из справочника врача Скорой помощи. Справочник переиздается регулярно.

Так что его можно считать источноком актуальной информации.

 

 

 

 

 

Рекомендации по лизису на ДГЭ

 

Осложнения.

 

Церебральные, урологические ,желудочно-кишечные кровотечения .

Аллергические реакции ( стрептокиназа, APSAC ).

Падения давления ( стрептокиназа, APSAC ) .

 

 

 

Требования к подготовке проведения лизиса.

 

Знания ЭКГ ( исключение – телеметрическая передача ЭКГ кардиологам ).

При планировании лечении должны быть доступны антифибринолитики.

Аппарат для снятия и фиксации ЭКГ в 12 отведениях.

Дефибриллятор.

Медикаменты для лечения возможных осложнений .

 

 

 

Показания к проведению лизиса.

 

Клинка типичного инфаркта при длительности жалоб более 20 минут.

ЭКГ изменения подъем ST ≥ 0,1 mV в 2 отведениях от конечностей или

≥ 0,2 mV в двух грудных отведениях.

Анамнез – длительность инфаркта менее 6 часов ?

Возможно определение тропонина.

 

Противопоказания к проведения лизиса.

 

Абсолютные противопоказания.

- некоррегируемая гипертония АД сист.> 200 мм рт.ст. АД диаст. >120 мм. рт.ст.

- большие операции или травмы в течение последних 2 недель,

- активное внутренне кровотечение,

 

Относительные противопоказания.

 

- предшествующие в.м. или в.артериальные пункции,

- геморрагические диатезы,

- кровоизлияние в мозг в течение последних 3.6 месяцев,

- беременность до 18 недели,

- оральная терапия антикоагулянтами.

- язвы ЖКТ,

- имеющийся катетер ( ?? ) ,

- стрептококковая инфекция в течение последних 3 месяцев (только для препаратов стрептокиназа и APSAC ),

- лизис с вышеупомянутыми препаратами в течение последних 3 месяцев.

Требования к лизису.

 

Объяснение и письменное согласие пациента . Если пациент находится в бессознательном состоянии , то необходимость в этом отсутствует .

Особенная осторожность при лизисе у лиц старше 75 лет.

Перед началом лизисе установить контакт с клиникой, в которую планируется доставка больного .

У пациентов с инфарктом и успешной реанимацией предпочтительнее чрескожное лечение коронароспазма ( из-за снижение опасности кровотечения ).

При неспецифических изменениях ЭКГ таких как снижение ST или негативном T лизис противопоказан.

Лизис противопоказан у пациентов с неточно определяемым началом боли или с безболевым интервалом .

Предпочтение отдается медикаментам вводимым в виде болюса.

 

 

 

Схема лечения

 

медикамент дозировка длительность введения

Streptokinase

(Kabikinase) 1,5 млн ед. В течение 60 мин

Anistreplase

(APSAC, Eminase) 30 мг В течение 5 мин

Alteplase

( rt-PA, Actilyse) 100 мг 15 мг болюс,–50 мг через 30 мин, 35 мг через 60 мин

Urokinase

(Actosolv) 2 – 3 млн. Ед В течение 60 мин

Reteplase

(Rapilysin) 20 ед 10 ед болюс через 30 мин повторить

 

 

 

Примечания переводчика.

 

1. Документация лизиса.

Я работаю анестезиологом, поэтому СПомощь занимает у нас, примерно, 20-25 % рабочего времени. В остальное время работа в области анестезиологии, то есть , обязательные предоперационные осмотры больного .

По немецким законам больной должен САМ прочитать и ответить на вопросы определенной анкеты, в которой сообщается информации о прошлых операциях и болезнях , лечении и т.д. Письменно анестезиолог объясняет возможные осложнения наркоза и больной САМ подписывает документ. К сожалению, иногда возникают осложнения. Если больной обращается в суд, то как правило, суд стоит на стороне пациента. Несмотря на письменное объяснение всех возможных осложнений и,следовательно согласие, больной всегда прав. Есть излюбленные трюки – «Врач говорит слишком быстро, тихо, непонятно. Я ничего не понял, так как очень сильно болел живот, нос, глаз, спина...а врач сказал, что без подписи меня не прооперируют. Врач не назвал это осложнение, а вписал его позже. ......« .

Для каждой манипуляциии операции есть свои бланк со своими вопросами и осложнениями. Тема неисчерпаемая. Но в условиях С Помощи я не видел бланка для объяснения лизиса !!!!!! Устное согласие на операцию, а лизис такая же операция, как и переливание крови, не имеет никакого значения !!!! если больной письменно не соизволил разрешить, скорее прочь !! никакого лизиса, только в.венно аспирин.

 

2. Определение тропонина.

В условиях С Помощи ( по крайней мере у нас ) его не определяют. Просто набирают кровь в специальный шприц для последующего определения тропонина в динамике. Есть качественное и количественное определение содержания тропонина.

 

3. Я понимаю иронические улыбки при чтении строк о телеметрической передачи ЭКГ. Кстати, в Германии я этого не видел. По немецкой статистике, среднее время приезда врача к больному 10-12 мин, приезд первичной, фельдшерской бригады, через 12-15 мин. Средняя транспортировка больного длиться около 15 – 20 минут.

Скорость движения автомобиля С Помощи ( вне города) до 120 км в час. В городе около 70. Препятствий проезду почти нет. По телефону информируют приемное отделение о поступлении больного с инфарктом и степени тяжести. Нас встречает врач и сестра( фельдшер),больного завозим в интенсив. Дальше старший врач или заведующий решает тактику лечения.

На догоспитальном этапе мы вводим при клинических признаках инфаркта или при подозрении сразу 500 мг аспирина в.венно, 5000 ед гепарина, обезболивание при помощи дипидолора или морфина, при необходимости бета блокаторы, кислород в носовой катетер, инфузионная поддержка, нитроглицерин аэрозоль 2- 4 раза. Непрерывный ЭКГ контроль, содержание кислорода в крова( сатурация ? ), аппарат сам анализирует ЭКГ и громко советует «Дефибриляция!!» или « Асистолия ! Рекомендуем закрытый массаж сердца !! « .

 

4. К сожалению, после дежурства забыл на работе интересную статью о вариантах лизиса и сравнении с чрескожной катетеризацией сердца при инфаркте. Выложу позже, сорри !

 

5. Будут вопросы, пишите на e-mail .

 

С уважением Алексей

[lihodey]

А в Москве фельдшерские бригады гепарин на ДГЭ делают?

[лехман]

Редко , но делают и даже клексан.

[Anamnes2005]

во владивостоке на актелизе первые 3 больных на кладбище,препарат хараоший прогнозируемый эффект фибриляции 80 % так что кому скучно работать введи и лови кайф,проводить кардиоверсию. Нам уж не так долго ехать до стационаров так что лучше все проводить в условиях стационаров.

[MYG]

В нашем отделении актилизе использовали примерно у 50 больных. Фибрилляций на этом фоне не видели. Вообще жизнеугрожающих реперфузионных аритмий я за 10 лет работы не видел. Все ЖТ и ФЖ были следствием самого инфаркта.

[krs2006]

В нашем отделении актилизе использовали примерно у 50 больных. Фибрилляций на этом фоне не видели. Вообще жизнеугрожающих реперфузионных аритмий я за 10 лет работы не видел. Все ЖТ и ФЖ были следствием самого инфаркта.

Абсолютно согласен!Реперфузионный синдром по статистике составляет10%,поэтому,видимо,жизнеугрожающие аритмии являлись следствием ОИМ.

[krs2006]

во владивостоке на актелизе первые 3 больных на кладбище,препарат хараоший прогнозируемый эффект фибриляции 80 % так что кому скучно работать введи и лови кайф,проводить кардиоверсию. Нам уж не так долго ехать до стационаров так что лучше все проводить в условиях стационаров.

Начинать СТЛ по-возможности лучше на ДГЭ,тем самым мы уменьшаем зону некроза,спасаются жизнеспособные клетки периинфарктной зоны,уменьшается в среднем на 60-80мин. начало проведения СТЛ.У нас в стационаре на актилизе процент осложнений не более,чем по руководству у Руксина,и все они были связаны с основным заболеванием-ОИМ.Единственное но-препарат еще малодоступен на ДГЭ из-за цены.А так,как говориться-волков бояться-в лес не ходить!

[Черствый_медик]

У нас в отделении была стрептокиназа производства Белоруссии - полный отстой в плане восстановления коронарного кровотока.... А сейчас и того нет,мля... Это в Городской! клинической! больнице скорой!медицинской помощи...мля...

[MYG]

У нас таких претензий к белорусам не было. Но сейчас ея нет, пользуемся актилизе (правда больница не городская). Вот так, бывают в жизни огорченья, заместо хлеба ешь печенье

[Defi]

Реперфузионные аритмии после тромболизиса фатальными бывают, как раз, не часто! ( За 16 лет работы в кардиореанимации ни разу не видел, чтобы кто-то умер от тромболизиса! Вот до него - это пожалуйста!). Как правило, это медленная желудочковая тахикардия, к тому же самопроизвольно купирующаяся. Так что бояться реперфузии не надо. Другое дело, что к больному с инфарктом миокарда должна выезжать оснащенная бригада ( естественно с дефибриллятором ). И не только потому, что реперфузионные аритмии случаются, а и потому, что они могут возникнуть без всякого тромболизиса, как осложнение ИМ. То, что тромболизис на ДГЭ проводиться должен оспаривать просто смешно. Это совершенно необходимо. У буржуев есть понятие "door-needle time". То есть время от момента первого контакта с больным до начала проведения тромболизиса. И оно должно быть минимальным! Уж поверьте моему богатому опыту - ничего хитрого в этом нет. Особенно в сборе анамнеза, уважаемый Kat. Так что хороших всем тромболитиков и дефибрилляторов на бригады и - вперед - спасать миокарды больных! Ведь здесь время - миокард!!!

[krs2006]

Реперфузионные аритмии после тромболизиса фатальными бывают, как раз, не часто! ( За 16 лет работы в кардиореанимации ни разу не видел, чтобы кто-то умер от тромболизиса! Вот до него - это пожалуйста!). Как правило, это медленная желудочковая тахикардия, к тому же самопроизвольно купирующаяся. Так что бояться реперфузии не надо. Другое дело, что к больному с инфарктом миокарда должна выезжать оснащенная бригада ( естественно с дефибриллятором ). И не только потому, что реперфузионные аритмии случаются, а и потому, что они могут возникнуть без всякого тромболизиса, как осложнение ИМ. То, что тромболизис на ДГЭ проводиться должен оспаривать просто смешно. Это совершенно необходимо. У буржуев есть понятие "door-needle time". То есть время от момента первого контакта с больным до начала проведения тромболизиса. И оно должно быть минимальным! Уж поверьте моему богатому опыту - ничего хитрого в этом нет. Особенно в сборе анамнеза, уважаемый Kat. Так что хороших всем тромболитиков и дефибрилляторов на бригады и - вперед - спасать миокарды больных! Ведь здесь время - миокард!!!

Благодарю Вас,коллега!Полностью с Вами согласен!Действительно,это просто смешно и по меньшей мере глупо-дискуссия о том,проводить СТЛ на ДГЭ или нет?Есть такое понятие-"золотое время тромболизиса"-проведение СТЛ в первые 60мин развития ОИМ.Приходилось бывать у б-х с 30-40мин.ангинозным приступом и подьем ST уже был!!А пока довезешь до стационара,да там начнут введение тромболитика-прошло 1,5-2часа,время уже упущено,зона некроза выросла!Поэтому однозначно-проводить СТЛ на ДГЭ обязательно КАК МОЖНО РАНЬШЕ!

[MYG]

Проведение тромболизиса на ДГЭ по эффективности сравнимо с ангиопластикой, так что тут двух мнений быть не может - проводить обязательно.

[БИТник]

коллеги, в условиях машин нашей СМП делать это рискованно. Нет качественных дефибрилляторов и мониторных систем. Не отработана методика постановки временного стимулутора. Коллеги,думайте - если все пройдет успешно - ты король, если нет - можно и больного потерять.

Если считаете, что наши машины СМП полностью подходят для стандартов транспортировки и лечения ОИМ-пишите,говорите. Или Вы только теоретики? Узнали цифры и вперед. MYG, такого суждения я от Вас не ожидал. Нужно все же все взвешивать, а не рубить вот так сразу "однозначно".

[drkris]

Коллеги - сторонники ТЛТ, а как вы собираетесь прводить лабораторную оценку гемостаза на ДГЭ? Буржуи, например, справедливо считают следующие лабораторные показатели противопоказанием к проведению ТЛТ:

 

1. Platelet count < 100,000

2. PT > 15 sec

3. INR > 1.7

4.Abnormal blood glucose (< 50 or > 400 mg/ dL)

 

 

Кстати, вот какой мимнимум (диагностический) по мнению тех же нерусских товарищей необходим перед проведением ТЛТ (речь идет об отделении неотложки стационанара, ессно):

 

 

 

· Order STAT non-contrast head Ct. CT Scan will be read by a neurologist or radiologist.

 

· Obtain blood samples for STAT CBC, electrolytes, BUN, creatinine, glucose, PT, PTT, INR, fibrinogen, type + hold. Hand write "STROKE STAT" on lab slips to expedite handling and processing for faster turn around time of lab results.

 

· Obtain urine for b-HCG in all women of child-bearing age.

 

· Obtain ECG and CXR.

 

 

Речь идет правда о ТЛТ при инфаркте головного мозга, но механизм-то развития ишемических некрозов достаточно сходен для сердца и головного мозга...

 

 

Источник обеих цитат: http://www.angelfire.com/retro/michaelpoon...is_protocol.htm

 

ИМХО, все эти требования НЕРЕАЛЬНО выполнить на ДГЭ, следовательно, от проведения ТЛТ на ДГЭ лучше воздержаться...

[drkris]

Сорри за английский язык оригинала (он достаточно понятен), тем не менее, решил перевести ключевые слова:

 

Platelet count=Количество тромбоцитов

INR=Международное нормализованное отношение

PT=Протромбиновое время

CBC=Клинический анализ крови

BUN=Азот мочевины крови

[Geka]

drkris, коллега, ТЛТ на ДГЭ в России проводится от бедности, в т.ч. - от удаленности профильных стационаров, в т.ч., что даже не во всех ОИТ проводят ТЛТ!

[drkris]

2 Geka: Абсолютно согласен, даже в тех блоках, где проводят ТЛТ далеко не всегда обследуют пациента по вышеприведенной схеме, истинная правда!

[БИТник]

Выполнить всю схему часто затруднитально в наших стационарах. Поэтому многое из этого делается срочно и ожидается до ТЛТ по показаниям.

Коллеги, как жаль, что все так обстоит с тромболитиками - зачем это сделано-не понимаю. Я думаю, что делается все это (дискредитация белорусской стрептазы, отсутствие пуролазы) с чьей-то "доброй" руки. Это противоречит здравому смыслу.

[Dr.Guevara]

Речь идет правда о ТЛТ при инфаркте головного мозга, но механизм-то развития ишемических некрозов достаточно сходен для сердца и головного мозга...

Сходен-то он сходен, но неврологам без КТ не всегда просто отдифференцировать ишемический инсульт от геморрагического, т.е. состояние, когда ТЛТ показана от состояния, когда она прямо противопоказана. А зачем КТ головного мозга кардиологическому больному? Искать асимптоматичную опухоль или артериовенозную мальформацию в качестве противопоказаний к ТЛТ? Ну, найдём - у одного на миллион. А скольким навредим (таскать больного с ОИМ на КТ). И никто за рубежом так не делает, перечисленные Вами стандарты обследования относятся ИМЕННО к неврологии и ни к чему больше!

[drkris]

2 Dr.Guevara: Сорри, насчет КТ - согласен, я в основном имел ввиду лабораторную диагностику, просто не удержался и запостил вторую часть статьи.

[MYG]

Уважаемый БИТник!

Давайте все же отделим мух от котлет, как говорит наш президент. То, что тромболизис делать надо как можно раньше, сомнений у Вас не вызывает. И т.к. в обозримом будущем количество стационаров, способных делать ангиопластику не вырастет кардинально, единственным путем снижения смертности при ИМ остается тромболизис. Вы правы, что монитроная система и дефибриллятор необходимы (хотя они часто совмещены), но это все что нужно. Никаких стимуляторов ставить не нужно, ибо не ставите Вы их при нижнем ИМ с АВ блокадой, а везете так. Опять же, блокада от ишемии, а не от реперфузии.

Теперь к Вам, уважаемый Drkris!

Показания и противопоказания к тромболизису известны. Никакие предварительные анализы для проведения тромболизиса при ИМ не нужны. Нужна ЭКГ (подъем ST) и анамнез (кровотечения, инсульты, операции). Можете ознакомиться с соответствующим разделом в рекомендациях по инфаркту АСС/AHA от 2004 г. (новее пока не было). Они вполне доступны по адресуhttp://www.acc.org/qualityandscience/clini...line1/index.htm.

[drkris]

.

Теперь к Вам, уважаемый Drkris!

Показания и противопоказания к тромболизису известны. Никакие предварительные анализы для проведения тромболизиса при ИМ не нужны. Нужна ЭКГ (подъем ST) и анамнез (кровотечения, инсульты, операции). Можете ознакомиться с соответствующим разделом в рекомендациях по инфаркту АСС/AHA от 2004 г. (новее пока не было). Они вполне доступны по адресуhttp://www.acc.org/qualityandscience/clini...line1/index.htm.

 

Я бы не был так категоричен. Да, согласен, что потенциальная польза от корректной ТЛТ выше, чем риск от массивного кровотечения вследствие некорректной ТЛТ, однако МНО и тромбоциты я все-таки посмотрел бы.

По поводу рекомендаций - очень уважаю АСС/AHA, однако поищу европейские рекомендации по ТЛТ, там, ИМХО, есть фраза о необходимости лаб.диагностики.

[MYG]

Уважаемый Drkris!

Зачем смотреть МНО человеку, который не получает варфарин или другой антикоагулянт?

P.S. В европейских 2003 г. указивках тоже про анализы не слова (www.escardio.org). Необходимо, правда, зарегистрироваться.