HELLP Кордарон.

[natka]

Тяжело расставаться с новокаинамидом . Прочитав подробненько про кордарон стало плохо - побочные вплоть до асистолии и апноэ + куча противопоказаний. Приступ купирует медленно... За несколько месяцев без амида пришлось воспользоваться кордароном только 1 раз - на наджелудочковую тахи 170 в мин - сделали 300 мг на физе с хорошим эффектом (но если честно тряслись поджилки). Во всех остальных случаях выкрутились без кордарона - бабушкам дигоксин, кто помоложе - верапамил; и все в общем довольны.

[Morfius]

У кордарона много преимуществ,он показан на многие типы,но у него много недостатков.Одно из них,здорово "убивает" миокард,на вскрытии сердечная мышца выглядит,как серая дряблая губка.Причём за небольшой отрезок времени.

[Dr.Snaut]

У кордарона много преимуществ,он показан на многие типы,но у него много недостатков.Одно из них,здорово "убивает" миокард,на вскрытии сердечная мышца выглядит,как серая дряблая губка.Причём за небольшой отрезок времени.

А с чем сравнивали? Есть данные по секциям у пациентов, лечённых другими антиаритмическими препаратами? Кордарон - препарат далеко не идеальный, но выбирать часто не приходится, поскольку нет ничего, кроме верапамила и гликозидов. Так что приходится лечить, чем есть.

 

[Редактировано 18/1/2005 SNAUT]

[Morfius]

Это данные Бакулевского кардиоцентра.На счёт других аитиаритмиков,более щадяще.

[Доктор_Бандюк]

У нас в Литве новокаинамида уже нет лет 10. Из антиаритмиков - кордарон, верапамил, лидокаин и АТФ (пару раз им удачно купировал пароксизм СВТ). Кордарон - штука неплохая. С побочными не сталкивался. Давление, как от верапамила, не уезжает. Правда, ритм при пароксизме мерцательной, "на игле" у меня восстановился всего один раз. Эффективен на ДГЭ кордарон скорее будет в том случае, если больной до этого постоянно принимал его в таблетках и он кордароном насыщен.

В стационарах кордарон капают, а мы его успешно вводим, разводя 150 мг до 10 мл с физраствором. Некоторые коллеги вводят неразведенным, я тоже пробовал - ничего плохого не происходило

Обычно ввожу 150, жду минут 15; если пульс не уредился меньше 100/мин, ввожу еще 150, еще минут 15 жду и если мерцательная не прошла, тащу в стационар.

Ритм восстанавливаю, предварительно введя пластиковый в/в катетер (на всякий пожарный), не снимая электродов ЭКГ с больного.

 

На днях кордароном прекрасно снялась желудочковая тригеминия, отлично купируются пароксизмы суправентрикулярной тахикардии.

Кроме того, он хорош при инфаркте с нарушениями ритма, т.к. является антигипоксантом.

 

Незаменим в тех случаях, когда на все 100 не уверен в генезе тахикардии - предсердная или желудочковая, т.к. годится при обеих.

 

Так что я только за кордарон. А новокаинамидом, к сожалению, пользоваться уже не довелось Так что о нем ничего сказать не могу.

А вот с верапамилом надо поосторожнее. Прозеваешь WPW - и бабуля (или дедуля)сфибрильнет. У моих коллег пару раз от него конкретно съезжало давление (при исходном -160). Раньше, когда у нас был мезатон, при отсутствии повышенного АД у больного всегда к верапамилу его добавлял (0,2 мл). А теперь его в Литве не стало. Привозим сами из России. Но на год вперед ведь не закупишь...

[Доктор_Бандюк]

P.S. А если ленюсь восстанавливать на дому, или давление низковато - таблетка верапамила под язык, реланиум в зубы - и в больничку.

[040181]

Кордарон достаточно грамотный препарат.Даёт меньшее кол-во побочных действий посрвнению с новокаинамидом.Лично я советую его всем фельдшерам(легче применять).Кордарон очень ценят врачи блока 52ГКБ.

[drkris]

Кордарон достаточно грамотный препарат.Даёт меньшее кол-во побочных действий посрвнению с новокаинамидом.Лично я советую его всем фельдшерам(легче применять).Кордарон очень ценят врачи блока 52ГКБ.

Грамотным, коллега, бывает назаначение препарата в КОНКРЕТНОЙ ситуации, а не сам препарат. Это во-первых. Во-вторых, сравнивать амид и дарон абсолютно не логично, т.к. они изначально "затачивались" под разные задачи, это знает любой чел, стоявший на линии или работавший в больничке в блоке или кардиологии. Насчет фельдшеров... Ну, как бы это сказать помягче... Решение вопроса о выборе антиаритмика - прерогатива врача, поэтому что-либо советовать фельдшерам конечно можно, но лучше этого не делать... И наконец такой "забойный" аргумент, как то, что дарон любят (или не любят) в какой-то конкретной больничке вообще не канает...э-э-э... не логичен... Я люблю то, Др.Аминазин любит это, Лилит - третье и т.д. Существует опять-таки КОНКРЕТНАЯ ситуация, в которой идет выбор КОНКРЕТНОГО антиаритмика показанного ЭТОМУ больному именно СЕЙЧАС, и все, а "любит-не любит", это дождитесь лета и гадайте на ромашках... ;)

[040181]

Грамотным, коллега, бывает назаначение препарата в КОНКРЕТНОЙ ситуации, а не сам препарат. Это во-первых. Во-вторых, сравнивать амид и дарон абсолютно не логично, т.к. они изначально "затачивались" под разные задачи, это знает любой чел, стоявший на линии или работавший в больничке в блоке или кардиологии. Насчет фельдшеров... Ну, как бы это сказать помягче... Решение вопроса о выборе антиаритмика - прерогатива врача, поэтому что-либо советовать фельдшерам конечно можно, но лучше этого не делать... И наконец такой "забойный" аргумент, как то, что дарон любят (или не любят) в какой-то конкретной больничке вообще не канает...э-э-э... не логичен... Я люблю то, Др.Аминазин любит это, Лилит - третье и т.д. Существует опять-таки КОНКРЕТНАЯ ситуация, в которой идет выбор КОНКРЕТНОГО антиаритмика показанного ЭТОМУ больному именно СЕЙЧАС, и все, а "любит-не любит", это дождитесь лета и гадайте на ромашках... ;) Прошу прощения коллега за то что не коректно высказался.Препараты действительно "затачили" под разные вещи.Нет лучше опыта чем собственый опыт.А вот врачей на все аритмии уже сейчас не хватает.

[drkris]

А вот врачей на все аритмии уже сейчас не хватает.

Это действительно грустно, причем по ряду причин.

1. Насколько я знаю фельдшерские бригады комплектуются ЭКП, а не даже такой дрянью как 3-6 канальный Геолинк. Соотвественно, установить вид аритмии становится не всегда возможным

2. Благодаря ЭИС и его друзьям из Департамента из стандартного (не ремковского) "рыжего Апа" изъяли практически все старые, хорошо работающие антиаритмики типа амида. Т.е. по сути остался о######н, изоптин (далеко не везеде) и АТФ. С таким набором даже я, док с неплохим кардиостажем, во многих случаях буду в растерянности чесать репу...

3.Отдельное спасибо пульту, который спокойно может погнать на привычное ПС врачебную, а на Сердцебиение (а это может быть все что угодно - от СВПТ у неврастенички до аритмогенной формы ОИМ) фельдшерскую бригаду...

 

Вывод - аритмология а ля 80-е годы на СМП ЗАКОНЧИЛАСЬ!

[040181]

А вот врачей на все аритмии уже сейчас не хватает.

Это действительно грустно, причем по ряду причин.

1. Насколько я знаю фельдшерские бригады комплектуются ЭКП, а не даже такой дрянью как 3-6 канальный Геолинк. Соотвественно, установить вид аритмии становится не всегда возможным

2. Благодаря ЭИС и его друзьям из Департамента из стандартного (не ремковского) "рыжего Апа" изъяли практически все старые, хорошо работающие антиаритмики типа амида. Т.е. по сути остался о######н, изоптин (далеко не везеде) и АТФ. С таким набором даже я, док с неплохим кардиостажем, во многих случаях буду в растерянности чесать репу...

3.Отдельное спасибо пульту, который спокойно может погнать на привычное ПС врачебную, а на Сердцебиение (а это может быть все что угодно - от СВПТ у неврастенички до аритмогенной формы ОИМ) фельдшерскую бригаду...

 

Вывод - аритмология а ля 80-е годы на СМП ЗАКОНЧИЛАСЬ!

Действительно странно.Как лечить аритмии и не только их ,если не дай бог сократят врачебные бригады.В большенстве своём фельдшера не умеют и боятся лечить такие состояния.И не кто нас этому учить нестанет.(дорого)

[Гость]

Действительно странно.Как лечить аритмии и не только их ,если не дай бог сократят врачебные бригады.В большенстве своём фельдшера не умеют и боятся лечить такие состояния.И не кто нас этому учить нестанет.(дорого)

Ну, это - не беда. Даже некоторые врачи-кардиологи не пытаются восстановить ритм дома. Особенно те, которые хоть раз горели на этом деле. Все очень просто. Ты можешь успешно восстановить ритм 1000 раз (за это памятник еще никому не поставили), а на 1001 залететь (возьмет бабка и откинет копыта) и будут потом тягать по инстанциям и т.п. Кому это надо? Никому. А за то что привезешь больного с мерцательной без введения лекарств на дому, в приемнике никто ничего не скажет. Тем более, что в Литве начинают придерживаться мнения, что восстановление ритма лучше проводить в стационаре.

Лично я при пароксизме мерцательной аритмии ритм восстанавливаю не всегда. Смотрю по ситуации. Ночью бывает совсем не охота возиться. Либо родственники противные. С впервые возникшими пароксизмами МА вообще не связываюсь.

 

А фельдшерам - тем кто не работал в СКБ, поработать месяца три с кардиологом - вот и научатся азам. Ну а дальше - на собственном опыте. Этого ничто не заменит.

У нас есть несколько фельдшеров, которые многим врачам из СКБ запросто могут нос утереть. Так что это не беда.

[Доктор_Бандюк]

Это был я. Забыл залогиниться.

[drkris]

Речь, в общем, колега, шла совсем не о том, надо ли восстанавливать ритм у больных с ФП/ТП дома или нет (об этом, во-первых, написана уже гора литературы, а во-вторых, есть четкие критерии когда мы это делаем, как мы это делаем и кому мы это делаем...или не делаем, кстати). Это раз. Аргументы типа "в Литве делают так-то..." предлагаю вообще не считать аргументами и вовсе не птому, что эстонские парашютисты уже 6-й день висели над городом , а исходя из тех же соображений - мерцалка она и в Африке мерцалка, и никаких "особенностей национального лечения" она не имеет. Это два. И, наконец, фраза о том, что фельдшеру достаточно три месяца поездить на 67-х спецах и он станет круто разбираться в проведении антиаритмической терапии представляется мне... как бы это поцензурней и помягче выразиться... несколько чересчур оптимистичной по двум причинам.

1. Подбор антиаритмиков никоим образом не входит в должностные обязанности фельдшеров (что абсолюно не умаляет моего уважения к ним)

2. Большинство врачей-терапевтов, не работавших в специализированных кардиоотделениях или на СМП действительно НЕ УМЕЮТ (или НЕ ХОТЯТ) подбирать адекватную антиаритмическую терапию, причем это касается не только лечения ФП/ТП.

Это три.

Последнее - топик посвящен исключительно применению кордарона, а посему давайте в ЭТОМ топике обсуждать именно ЭТУ тему.

[Доктор_Бандюк]

drkris, согласен, что этиология, патогенез нарушений ритма, а также электрофизиология сердца во всех государствах едины. Но вот подход к лечению может отличаться. К примеру, в Литве уже не используются папаверин с дибазолом, т.к. считаются неэффективными (в России по моим сведениям, применяются до сих пор). Асптрин и анальгин детям давать у нас запрещено. Если колю анальгин, то в карточку его не пишу. В Западной Европе эуфиллин практически не применяется. При бронхиальной астме они используют сальбутамол в ампулах, а при нарушениях мозгового кровообращения он категорически запрещен. В Литве эуфиллин пока еще не отменяли На западе практикуются лошадиные дозы гормонов (когда увидел в их литературе, у меня глаза на лоб полезли). Это несколько из многих примеров. Так что национальные особенности лечения все же есть.

 

Да и концепция скорой разная. В Литве отказываются от профилированных бригад, оставят наверно только БИТ, а остальные в одиночку будут ездить на все подряд. И рецептов мы на дому не пишем, как раньше (можем, но не обязаны этого делать). И, естественно, этого не делаем, т.к. скорую любят вызвать, чтоб не идти к участковому, и на дому выписали антибиотики или снотворное. Отучиваем от халявы, так сказать.

 

А насчет фельдшеров - да, многое из того, что они делают реально, не входит в их полномочия. К примеру, интубация. Но благодаря их умению было спасено много людей. То же относится и к антиаритмической терапии. Многие из работающих у нас фельдшеров, это прекрасно делают.

Ну а лечением жизнеугрожающих нарушений ритма, проходящих с нарушением гемодинамики должен владеть каждый врач и каждый фельдшер, работающий на скорой. Если пароксизм МА мы всегда можем закинуть в больницу, то в некоторых других случаях (ФЖ, ЖТ, брадикардия, ортодромная тахикардия при WPW и т.п. ) приходится действовать неотходя от кассы.

Такие вот дела...  

[drkris]

drkris, согласен, что этиология, патогенез нарушений ритма, а также электрофизиология сердца во всех государствах едины. Но вот подход к лечению может отличаться. К примеру, в Литве уже не используются папаверин с дибазолом, т.к. считаются неэффективными (в России по моим сведениям, применяются до сих пор). Асптрин и анальгин детям давать у нас запрещено. Если колю анальгин, то в карточку его не пишу.

 

1. Ну в качестве антиаритмиков параверин с дибазолом никогда не использовались и в РФ :D (напомню, что топик посвящен поливалентному, но весьма токсичному АНТИАРИТМИКУ - кордарону). Что касается их использования в качестве гипотензивных средств, то это, как и многое другое вопрос не столько медицины, сколько коммерции, продвигающей на рынок и в сознание молодых докторов всякую дорогостоящую модную х..ню типа сартанов и липидснижающих средств.

 

 

В Западной Европе эуфиллин практически не применяется. При бронхиальной астме они используют сальбутамол в ампулах, а при нарушениях мозгового кровообращения он категорически запрещен.

 

2. Если давать ссылки на западные стандарты, то давайте будем корректными и укажем среднюю стоимост лечения 1 случая терапии (неотложной) статуса при БА, а также среднюю з/п европейского парамедика, а затем сравним эти величины с аналогичными показателями по странам СНГ. Что получается? правильно, эуфилин - рулез :D :D :D форева!

 

 

 

Ну а лечением жизнеугрожающих нарушений ритма, проходящих с нарушением гемодинамики должен владеть каждый врач и каждый фельдшер, работающий на скорой. Если пароксизм МА мы всегда можем закинуть в больницу, то в некоторых других случаях (ФЖ, ЖТ, брадикардия, ортодромная тахикардия при WPW и т.п. ) приходится действовать неотходя от кассы.

Такие вот дела...  

 

3. Покажите мне фельдшера, способного самостоятельно диагностировать на выезде вид (орто или антидромная) и механизм (ре-ентри и т.д.) АВ-тахикардии, например, при том же сн-ме WPW... :D :D :D Это задача не всегда по плечу и специалисту-аритмологу в условиях стационара (холтер, ЭФИ и т.д.), так что еще раз подчеркивая мое уважение к фельдшерам замечу, что Богу - Богово, а кесарю- кесарево, и не надо перекладывать на них чисто врачебные функции, у них и так работы много...

[denis_doc]

Эуфиллина на западе и не было. Пользовали и пользуют Аминофиллин и Теофиллин.

Анальгина тоже ее было, однако немецкие и американские дети едят Новамин и Метамизол.

 

А Литовскому мудрому начальнику можете сказать от меня, что и Литвы когда-то не было (просто называлась по-другому)

[Доктор_Бандюк]

Эуфиллина на западе и не было. Пользовали и пользуют Аминофиллин и Теофиллин.

Анальгина тоже ее было, однако немецкие и американские дети едят Новамин и Метамизол.

 

А Литовскому мудрому начальнику можете сказать от меня, что и Литвы когда-то не было (просто называлась по-другому)

Аминофиллин и есть тот же эуфиллин. А метамизол - международное название анальгина. Давайте не будем перечислять все названия, под которыми он выпускается. Где то могут использовать Тефамин, а где-то Диафиллин.

Речь идет о том, что ни аминофиллин, ни эуфиллин на Западе практически не используют. Его там выпускают, но с тем чтобы поставлять в Литву и т.п. И теперь в универе говорят о том, что его пора забыть.

И если я дам ребенку вместо анальгина метамизол, по голове меня никто не погладит. Один хер, только в другой руке! А детям у нас - только папрацетамол и ибупрофен! Лично я в анальгине ничего плохого не вижу, го тут мы не о преимуществах и недостатках говорим, а об особенностях национального лечения. А они есть! Что я и доказываю.

[Доктор_Бандюк]

Покажите мне фельдшера, способного самостоятельно диагностировать на выезде вид (орто или антидромная) и механизм (ре-ентри и т.д.) АВ-тахикардии, например, при том же сн-ме WPW... :D :D :D Это задача не всегда по плечу и специалисту-аритмологу в условиях стационара (холтер, ЭФИ и т.д.), так что еще раз подчеркивая мое уважение к фельдшерам замечу, что Богу - Богово, а кесарю- кесарево, и не надо перекладывать на них чисто врачебные функции, у них и так работы много...

В тех случаях, где это не по плечу аритмологу, то ни фельдшер, ни врач СКБ тут ничего не определят.Тем более, что не всегда нужно копаться на догоспитальном этапе в мелочах. Тем более, что выбор антиаритмиков у нас не велик. Мало того, у нас есть универсальный препарат кордарон, годящийся как при желудочковых, так и при предсердных тахикардиях, а также при WPW.

Иногда бы совсем без нужды начинаем копаться в мелочах. К примеру, если у меня на вызове рвота кофейной гущей, мне совершенно все равно, откуда кровотечение - из вен пищевода или желудка. Тактики на догоспитальном этапе это не меняет. А некоторые из нас очень любят усложнять себе жизнь.

 

Вернемся к нарушениям ритма и фельдшерам. Я считаю, что даже при наличии врачей и СКБ чем больше они знают, тем лучше. И если фельдшер сумеет восстановить ритм, от этого всем будет только лучше. А осуществить перевозку и сделать инъекции может и медсестра.

В начале своей работы многому учился у опытных и толковых фельдшеров. А несколько из них отлично рубят в кардиологии. Кстати, от многих из них толку куда больше чем от врачей.

[Geka]

Известно, что именно Анальгин в каком-то мизерном проценте случаев вызывает агранулоцитоз, а это смертельное осложнение. Поэтому, на диком западе он и запрещен. Так же как и промедол, т.к. в результате проведенных исследованиях класса 1, неприятностей от него гораздо больше, чем полезностей!

[drkris]

[quote.Тем более, что не всегда нужно копаться на догоспитальном этапе в мелочах. Тем более, что выбор антиаритмиков у нас не велик. Мало того, у нас есть универсальный препарат кордарон, годящийся как при желудочковых, так и при предсердных тахикардиях, а также при WPW.

 

Ну, во-первых, мелочей в медицине, особенно ургентной нет бывает, это первое. и второе - такое ощущение, что кордарон является ну просто панацеей. Если вы так думаете, то не забывайте о слепнущих на нем пациентах, чья печень уже давно провалилась в мошонку ;)

 

 

. К примеру, если у меня на вызове рвота кофейной гущей, мне совершенно все равно, откуда кровотечение - из вен пищевода или желудка. Тактики на догоспитальном этапе это не меняет.

 

НЕ СОГЛАСЕН! И меня поддержит любой нормальный скоропомощник - тактика ведения кровотечения из варикрозно расширенных вен пищеводжа и прободной язвы желудка принципиально различается.

 

А осуществить перевозку и сделать инъекции может и медсестра.

 

Угу и даже санитар перевозки...

 

 

В начале своей работы многому учился у опытных и толковых фельдшеров. А несколько из них отлично рубят в кардиологии. Кстати, от многих из них толку куда больше чем от врачей.

 

 

Я не против фельдшеров, но дико не люблю фельдшеризм у врачей, каковой можно классифицировать как весьма гремучую смесь всезнайства и необоснованных понтов. Если это не ваш случай, коллега, тогда хорошо...

[Доктор_Бандюк]

Ну, во-первых, мелочей в медицине, особенно ургентной нет бывает, это первое. и второе - такое ощущение, что кордарон является ну просто панацеей. Если вы так думаете, то не забывайте о слепнущих на нем пациентах, чья печень уже давно провалилась в мошонку ;)

 

Не надо каждое мое слово трактовать буквально. Кордарон - не панацея, но наиболее униерсальный антиаритмик из имеющихся у нас. А от 300-450 мг кордарона, введенных мной, не ослеп еще ни один пациент.

 

НЕ СОГЛАСЕН! И меня поддержит любой нормальный скоропомощник - тактика ведения кровотечения из варикрозно расширенных вен пищеводжа и прободной язвы желудка принципиально различается.

 

Наверно, я - ненормальный скоропомощник... А чем будет отличаться ваша тактика НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ этапе в этих двух случаях? Кстати, я говорил не о прободной язве, а о кровоточащей.

 

Я не против фельдшеров, но дико не люблю фельдшеризм у врачей, каковой можно классифицировать как весьма гремучую смесь всезнайства и необоснованных понтов. Если это не ваш случай, коллега, тогда хорошо...

Ваш толстый намек понял. Понтов у меня никогда не наблюдалось, а знать мне всегда хотелось больше, нежели знаю в данный момент. Никогда не остановлюсь на достигнутом уровне. И так будет до тех пор, пока из реанимобиля вперед ногами не вынесут .

Я не люблю другое - когда врачи СМП начинают заниматься по сути стационарным лечением и пытаются лезть в тонкости на уровне узких специалистов - электрофизиологов, торакальных хирургов и пр. При этом считая, что это у них  получается не хуже.

Давайте все же останемся  врачами скорой помощи, т.к. необъятного не объять. Для нас важнее широкий кругозор и смекалка. Даю голову на отсечение, что любой стационарный электрофизиолог или врач поликлиники наложит в штаны, попав на ИМ с кардиогенным шоком, прочими прелестями и толпой беспокойных родственников за спиной. Так что каждому свое. И каждый должен заниматься своим делом.

 

А вы, drkris, я вижу, очень любите спорить

[drkris]

Не надо каждое мое слово трактовать буквально.

 

Не знаю как в Литве, но у нас, в России, если я говорю сестре сделать пациенту пять дибазола с двумя папаверина я уверен, что она воспримет меня буквально и сделает именно это, а не пять обзидана на десяти воды :D У нас профессия такая - всё буквально и никаких общих мест!

 

 

Кордарон - не панацея, но наиболее униерсальный антиаритмик из имеющихся у нас.

 

Не вполне корректная формулировка вопроса - в природе не существует вообще универсальных антиаритмиков, правильнее сказать, что кордарон в большинстве ургентных случаев обладает неплохим антиаритмическим эффектом и можно не ломать голову над дифференцированной антиаритмической терапией, это так...

 

А от 300-450 мг кордарона, введенных мной, не ослеп еще ни один пациент

 

Согласен, хотя даже эта в принципе небольшая доза вполне способна вызвать токсический гепатит у тела весом 50-60 кг или уже старадющего заболеваниями печени...

 

.

А чем будет отличаться ваша тактика НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ этапе в этих двух случаях? Кстати, я говорил не о прободной язве, а о кровоточащей.

 

Ну если исходить из талмудических стандартов ССи НМП г.Москвы :cool: , то практически ничем - наш Шмульевич разницы большой не усматривает между прободной язвой и ЖКК неизвестной этиологии - в первом случае рекомендовано вводить 400 мл изотоники или гемодеза, во втором - 400 мл полиглюкина и 100 мл аминокапронки. Правда у некоторых особо продвинутых бригад я знаю заныканы зонды Блекмора - именно на случай кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. Но это уже совсем другая история... ;)

 

 

BR>А вы, drkris, я вижу, очень любите спорить

 

Так форум, если вы, коллега забыли и переводится с латыни как "место для обсуждений". Т.е. как раз для споров... ;)

 

[Редактировано 26/2/2005 drkris]

 

[Редактировано 26/2/2005 drkris]

[Гость vitaliy2005]

Уважаемые господа!

Разрешите высказать несколько соображений по поводу кордарона и нарушений ритма вообще.

 

"У нас в Туле несколько месяцев назад прекратились поставки новокаинамида (нам сказали, что его производство закрыто). Взамен ппредложили кордарон. Нок сожалению у людей "привыкших" к новокаинамиду ритм восстанавливается только в 30-40%. Причём его вводить необходимо капельно, что зачастую (из-за недостатка времени-4 кардио-реанимациибригады на 700 000город) не выполняется. Вводим 300мг на физе меееедленно. Во увы! У коллег по подстанции 2 раза спровоцировался отёк лёгких. Вот хотел проконсультироваться. Каковы Ваши соображения?"

 

Уважаемый коллега! О каких нарушениях ритма вы ведете речь - непонятно. Всего скорее о ФП (фибрилляции предсердий).Тогда причем здесь новокаинамид и кордарон на догоспитальном этапе? Давайте разрешать вопросы как это делается во всем мире - при помощи "Evidence-based medicine".

Вот заключения экспертов:

 

"Heart rate control

Amiodarone We found no RCTs examining effects of amiodarone alone on

heart rate in people with acute atrial fibrillation.

 

Conversion to sinus rhythm

Amiodarone We found insufficient evidence from three RCTs about the effects of amiodarone as a single agent compared with placebo for conversion to sinus rhythm in people with acute atrial fibrillation. Four small RCTs found no significant difference between amiodarone versus digoxin in rate of conversion to sinus rhythm at 24–48 hours, although the studies may have lacked power to exclude clinically important differences. We found insufficient evidence from one small RCT to compare amiodarone versus verapamil. We found no RCTs comparing amiodarone with either DC cardioversion or diltiazem."

 

Freestone B., Kamath S., Lip G. Acute atrial fibrillation// Clin. Evid. -2002.-№ 7.-P.1-10.

 

«Amiodarone. Data on amiodarone are confusing because the drug may be given intravenously, ######ly, or by both routes concurrently. The drug is modestly effective for pharmacological cardioversion of recent-onset AF but acts less rapidly and probably less effectively than other agents. The conversion rate in patients with AF for longer than 7 days is limited, however, and restoration of sinus rhythm may not occur for days or weeks.Amiodarone is effective for controlling the rate of ventricular response to AF. Both amiodarone and dofetilide (administered separately) have been proven effective for conversion of persistent AF in placebo-controlled trials. Limited information suggests that amiodarone is equally effective for conversion of AF and atrial flutter. Adverse effects include bradycardia, hypotension, visual disturbances, nausea, and constipation after ###### administration and phlebitis after peripheral intravenous administration. Serious toxicity has been reported, including 1 death due to bradycardia ending in cardiac arrest.»

 

Fuster V., Ryden L.E., Asinger R.W., et al. ACC/AHA/ESC Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation: Executive Summary A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Commi// Circulation -2001.-Vol. 104.-№ 17.-P.2118-2150.

 

И новокаинамид также не рекомендован ACC/AHA/ESC для фармакологической кардиоверсии (класс IIb уровень доказанности С - то есть доказано, мягко говоря, плохо...)

 

«Procainamide. Intravenous procainamide has been used extensively for conversion of AF within 24 h of onset, and several studies suggest that it may be superior to placebo. Procainamide appears to be less useful than some other drugs and has not been tested adequately in patients with persistent AF. Hypotension is the major adverse effect after intravenous administration of procainamide.»

 

Fuster V., Ryden L.E., Asinger R.W., et al. ACC/AHA/ESC Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation: Executive Summary A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Commi// Circulation -2001.-Vol. 104.-№ 17.-P.2118-2150.

 

Так что, получается, что ни тот ни другой препарат не рекомендован на догоспитальном этапе. А вводить или нет – решайте сами. И тысячу раз прав Мудрый Доктор, написавший такие слова:

 

«Даже некоторые врачи-кардиологи не пытаются восстановить ритм дома. Особенно те, которые хоть раз горели на этом деле. Все очень просто. Ты можешь успешно восстановить ритм 1000 раз (за это памятник еще никому не поставили), а на 1001 залететь (возьмет бабка и откинет копыта) и будут потом тягать по инстанциям и т.п. Кому это надо? Никому. А за то что привезешь больного с мерцательной без введения лекарств на дому, в приемнике никто ничего не скажет. Тем более, что в Литве начинают придерживаться мнения, что восстановление ритма лучше проводить в стационаре.

Лично я при пароксизме мерцательной аритмии ритм восстанавливаю не всегда. Смотрю по ситуации. Ночью бывает совсем не охота возиться. Либо родственники противные. С впервые возникшими пароксизмами МА вообще не связываюсь.»

 

А теперь несколько слов про СВТ вообще и WPW в частности.

 

«Покажите мне фельдшера, способного самостоятельно диагностировать на выезде вид (орто или антидромная) и механизм (ре-ентри и т.д.) АВ-тахикардии, например, при том же сн-ме WPW... Это задача не всегда по плечу и специалисту-аритмологу в условиях стационара (холтер, ЭФИ и т.д.), так что еще раз подчеркивая мое уважение к фельдшерам замечу, что Богу - Богово, а кесарю- кесарево, и не надо перекладывать на них чисто врачебные функции, у них и так работы много...»

 

Отличить антидромную тахикардию при WPW-синдроме от ортодромной достаточно легко: антидромная тахикардия это всегда тахикардия с широкими комплексами, очень напоминающая ЖТ:

 

а ортодромная – как правило с узкими комплексами (если нет абберантного проведения)

 

 

А механизм тут всегда ре-ентри. Вот и все…Только как это меняет тактику? Кстати, нельзя забывать, что при WPW-синдроме бывают пароксизмы ФП:

 

 

А это уже совсем другая песня….Здесь все зависит от скорости антеградного проведения по пучку. Если пучок быстрый, то пациент может достаточно быстро отойти в мир иной. А что же пишут буржуи про лечение этой оказии? А пишут они следующее:

 

«Calcium channel blockers, digoxin, and amiodarone must be avoided in the management of the patient with AF. This is because of the potential to increase accessory pathway conduction by increasing AVN block with the inherent danger of precipitating ventricular fibrillation.»

 

Emerg Med J 2003;20:491–493

 

Поэтому нельзя согласиться с доводами Доктора, который пишет:

«Незаменим в тех случаях, когда на все 100 не уверен в генезе тахикардии - предсердная или желудочковая, т.к. годится при обеих.»

 

Но самое интересное, что именно в этом случае буржуи рекомендуют вводить новокаинамид!!! или флекаинид:

«Flecainide is a useful alternative in the stable patient with AF or an antidromic broad complex tachycardia.»

 

«Фармакотерапия неотложных состояний» 1999 стр.88

Emerg Med J 2003;20:491–493

 

Так что 10 000 раз прав Доктор, который пишет золотые слова:

 

«Грамотным, коллега, бывает назаначение препарата в КОНКРЕТНОЙ ситуации, а не сам препарат. Это во-первых. Во-вторых, сравнивать амид и дарон абсолютно не логично, т.к. они изначально "затачивались" под разные задачи, это знает любой чел, стоявший на линии или работавший в больничке в блоке или кардиологии. Насчет фельдшеров... Ну, как бы это сказать помягче... Решение вопроса о выборе антиаритмика - прерогатива врача, поэтому что-либо советовать фельдшерам конечно можно, но лучше этого не делать... И наконец такой "забойный" аргумент, как то, что дарон любят (или не любят) в какой-то конкретной больничке вообще не канает...э-э-э... не логичен... Я люблю то, Др.Аминазин любит это, Лилит - третье и т.д. Существует опять-таки КОНКРЕТНАЯ ситуация, в которой идет выбор КОНКРЕТНОГО антиаритмика показанного ЭТОМУ больному именно СЕЙЧАС, и все, а "любит-не любит", это дождитесь лета и гадайте на ромашках...»

 

И последнее.. Про купирование банальной СВТ на дому АТФ без дефибриллятора (на линейных бригадах его нет). Что пишут за океаном?

«Adenosine is used to prolong AVN refractoriness but it should be used with full resuscitation facilities. This is because atrial fibrillation with a rapid ventricular response maybe induced in as many as 12% of patients.»

Представим ситуацию: молодой пациент с «типичной» СВТ, только он не знает, что у него WPW с быстрым пучком. Мы смотрим ЭКГ видим узкие комплексы, совершенно правильно вводим АТФ, у него возникает пароксизм ФП, а с быстрым пучком это может очень быстро перейти в ЖТ. И что прикажете делать без дефибриллятора? Так что я для себя еще этот вопрос не решил…

И еще раз цитата:

«Ты можешь успешно восстановить ритм 1000 раз (за это памятник еще никому не поставили), а на 1001 залететь (возьмет бабка и откинет копыта) и будут потом тягать по инстанциям и т.п. Кому это надо? Никому.» Вот так-то….

 

P.S. У меня предложение к Admin. Может завести на сайте уголок доказательной медицины, чтобы разрешать вопросы цивилизованно? Готов предоставить материалы….

 

Хотел включить картинки ЭКГ - не получилось. Может Admin подскажет как это сделать.....

[Geka]

Тяжело расставаться с новокаинамидом . Прочитав подробненько про кордарон стало плохо - побочные вплоть до асистолии и апноэ + куча противопоказаний. Приступ купирует медленно... За несколько месяцев без амида пришлось воспользоваться кордароном только 1 раз - на наджелудочковую тахи 170 в мин - сделали 300 мг на физе с хорошим эффектом (но если честно тряслись поджилки). Во всех остальных случаях выкрутились без кордарона - бабушкам дигоксин, кто помоложе - верапамил; и все в общем довольны.

Все антиаритмики делаются строго по показаниям, а не "бабушкам дигоксин, а молодым верапамил", а про новокаинамид Вы читали? Побочных эффектов у него гораздо больше!!! Проконсультируйтесь с кардиологами!!!