Очередная педиатрическая задача

[Dr.Nathalie]

Ребенок 4-х месяцев. Остался с бабушкой, т.к. мамы вышла на работу. Бабушка дала в 9 утра бутылочку с Семилаком. Съел, как обычно 120гр. Веселый и довольный пошел спать. Часа через 2 появился лающий кашель, несильный, но, постепенно усиливался,бабушка испугалась, вызвала Скорую.

Вы обнаруживаете ребенка с ДН II-III, синий, адинамичный, уже не кричит.

Предположения? Что надо спросить у бабушки? Диагноз? Тактика?

[Дима]

Предположение - круп

Тактика - обеспечение проходимости дух путей.

[Morfius]

А он не мог просто аспирнуть? Всё, ухожу и молчу.

А у бабули спросить, срыгнул ли ребёнок после еды.

[Admin]

Гхм... Данные аускультации легких пжалста.

[Susannka]

Что в легких?

У бабушки поинтересуемся, в каком положении кормила дитя, как держала после оного (или сразу уложила?). Сколько вскармливается данной смесью?

Могу предположить аспирационный синдром (характерно появление клиники ч/з 2 - 12 часов, лариного- и бронхоспазм).

Если в легких спокойно, то проводим дифдиагноз с эпиглоттитом (характерно внезапное начало, быстрое развитие ДН, не характерен лающий кашель).

Тактика: седация, ларингоскопия (надгортанник смотрим)/интубация (если эпиглоттит - предпочтительнее назотрахеальная); если надгортанник интактен - санация трахеобронхиального дерева; ИВЛ; дексаметазон 0,3 мг/кг в/в; госпитализация в ДРО.

[Timur]

"Мелкие" редко кашляют. Проблема в верхних дыхательных путях. Я бы подумал о наличии инородного тела. Необходима прямая ларингоскопия.

[Dr.Nathalie]

Уточнения:

состояние крайне тяжелое, сознание отсутствует, дыхание шумное, свистящее, одышка 90 в минуту, выраженное втяжение межреберных промежутков, западение мечевидного отростка, раздувание крыльев носа. Разлитой цианоз. Аускультативно: "немые легкие", тоны сердца ясные, тахикардия 170. Пульс на a.radialis не прощупывается. На a.carotis слабый.

 

  У бабушки поинтересуемся, в каком положении кормила дитя, как держала после оного (или сразу уложила?). Сколько вскармливается данной смесью?

Кормили на руках, все, как положено - накормила, столбиком подержала, малыш отрыгнул воздух. Данную смесь дали впервые - мама только сегодня в первый раз ушла на работу.

[placebo]

отек квинке?

[andrey]

Алергический стеноз гортани.Гиперкапническая кома.У малыша ранее был диатэз ,бабушка соску макнула во чтото.

[Dr.Nathalie]

Итак, думать опять никто не хочет?

Здравые мысли только у Susannk-и. Но и их недостаточно.

[Susannka]

Впервые смесь дали? Тогда мое мнение - аллергическая реакция по типу бронхоспазма, "анафилактическая асфиксия".

Астматическое состояние (степень тяжести соответствует бронхоастматическому статусу 3).

Тактика: интубация , ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции с ПДКВ, санация ТБД, гормоны в/в, инфузионная терапия, эуфиллин, орципреналин (алупент). Госпитализация в ДРО бригадой ИТ (лучше ДРБ).

[Dr.Nathalie]

МОЛОДЕЦ!

 

Диагноз - анафилактический шок.

 

Тактика верная + кортикостероиды (10 мг/кг по преднизолону)

[Medbrat]

Вот,как всегда опоздал...как прочитал про "немое лёгкое",про то,что смесь дали впервые,так сразу всё понятно стало,что анафилаксия и астматический статус...

[Dr.Nathalie]

Это была не просто аллергическая реакция, Андрей! Вы пошли, было, в нужном направлении, но не развили мысль.

После Уточнений такой ответ уже не засчитывался.

Но все равно - все, кто задумался, молодцы!

[Morfius]

Честно говоря, я подумал, что ел он эту смесь уже раньше, т.к. было написано "съел, как обычно 120гр". Ну да, всё ясно. Спасибо за стимул думать.

[Dr.Nathalie]

Поподробнее про аллергию на молоко:

http://allergies.about.com/cs/milk/a/aa082399.htm

и анафилаксию: http://www.emedicine.com/emerg/topic360.htm

[andrey]

СПАСИБО.Хотел спросить,а как часто встречается на самом деле?

[Dr.Nathalie]

Это встречается редко, но, к сожалению, очень метко.

[Гость Ghetto]

Пишу без хамства т.к. хочу всежтаки услышать аргументированный ответ по каждому принципиальному пункту.

 

1) "Съел как обычно 120 грамм" = стало быть он не впервые его ест и раньше никакой аллергии не было! а с какой радости она вдруг в этот день появилась????

 

2) Лающий кашель почти патогномоничен для ОСЛТ = стеноза ВДП = но уж ни как не для бронхоспазпазма и астмы. Вы не находите?

 

3) Сначала пишите ДН 2-3 а потом (в "уточнении") описываете практически агонию (но не агонию = тип дыхания пока не чейн-стокса) и ДН никак не меньшую чем 3. Так 2 или 3 степени ДН то?? это важно как мне кажется для тактики.

Вы не находите?

 

4) Скажите, а разве бывают тоны сердца "ясные"??? в каком это учебнике так написано?? НЕТ У ТОНОВ СЕРДЦА ТАКОЙ ХАРАКТЕРИСТИКИ!! Еще скажите, что бывают ясные и пасмурные!! Если уж хотели написать что они в норме = то пишите так "Тоны сердца ритмичны, по громкости тембру и конфигурации не изменены". Это будет грамотнее.

 

5) Даже если допустить, что тоны сердца бывают "ясные" = т.е. вы имеете ввиду "в норме" = то о какой норме идет речь при шоке который Вы описываете (пульс слабый и не прощупывается)?????

Тоны сердца при шоке - глухие как минимум. Пропедевтика = 3 курс.

 

6) Пишете: Дыхание шумное свистящее (да - это бывает при генерализованном бронхоспазме) = и тут же "Немое легкое"!? Немое легкое, как мне кажется бывает например в одну из стадий крупозной пневмонии = т.е. когда альвелолы заполнены экссудатом и не вентилируются вовсе.

А при бронхопневмонии и при бронхоспазме (тут вентиляция альвеол сохранена), который вы тут пытаетесь представить в качестве правильного ответа = свистящие хрипы.

 

7) по тактике: предлагается интубация. А что вы скажете родителям когда интубация не удастся при таком сильном отеке гортани (от которого ДН 3 развилось - а это вам не шуточки), за который данных всетаки больше чем за бронхоспазм. А если лярингоскопа в вашей укладке нету? Как интубацию делать будете? А насчет трахеостомии чего думаете?

 

 

в общем задача поставлена не корректно.

[docent]

Дыхание шумное свистящее (да - это бывает при генерализованном бронхоспазме) = и тут же "Немое легкое"!? Немое легкое, как мне кажется бывает например в одну из стадий крупозной пневмонии = т.е. когда альвелолы заполнены экссудатом и не вентилируются вовсе.

 

Почитайте что нибуть по астматическому статусу, казаться перестанет.

[Гость Ghetto]

А по другим пунктам есть обяснение? Всеж таки пр ясные тоны хотелось бы услышать - от доцента. Что это такое?

 

кстати - если уж на то пошло, немое легкое = при тотальной бронхообструкции, а свистящие хрипы откуда тогда ?

И почему Натали указывает в начале, что ДН 2 или 3. При тотальной бронхообструкции можеть быть ДН-2?

[MR112]

Главный врач института

медицинских проблем Севера СО РАМН,

д.м.н. Э.В. Каспаров

http://res.krasu.ru/lopatin/1.html

 

АДЕНОМЫ БРОНХОВ

В. Л. Маневич, В. Д. Стоногин, А. В. Богданов, К. А. Макарова, А. М. Ципельзон

3-я кафедра клинической хирургии (заведующий профессор Тимофей Павлович Макаренко)

Центрального института усовершенствования врачей на базе Центральной

клинической больницы (начальник В. Н. Захарченко) Министерства путей

сообщения, Москва, Россия.

Публикация посвящена памяти Василия Дмитриевича Стоногина (1933-2005).

http://www.rusmedserv.com/misc/091/091.htm

 

В.В. Фадеев, Г.А. Мельниченко

Кафедра эндокринологии ММА им. И.М. Сеченова

Публикация выполнена по материалам работ:

Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Основы лабораторной диагностики надпочечниковой недостаточности (лекция). // Клиническая лаборат. диагностика. – 1997. – N 8. – С. 25 – 32.

Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Лабораторная диагностика надпочечниковой недостаточности. // Пробл. Эндокринол. – 1997. – Т. 43, N 5. – С. 39 – 47.

http://www.rusmedserv.com/endocrinology/labadr.htm

 

Всех этих лудей ви считаэте не компетентними? Целые кафедры пишут - тоны сердца ясные. Наверно кто то другой тут не компетентен! Вот такое вот подозрение...

 

И не загаживайте форум.

[Гость Ghetto]

Главный врач института  

медицинских проблем Севера СО РАМН,  

д.м.н. Э.В. Каспаров  

http://res.krasu.ru/lopatin/1.html  

 

АДЕНОМЫ БРОНХОВ

В. Л. Маневич, В. Д. Стоногин, А. В. Богданов, К. А. Макарова, А. М. Ципельзон

3-я кафедра клинической хирургии (заведующий профессор Тимофей Павлович Макаренко)

Центрального института усовершенствования врачей на базе Центральной

клинической больницы (начальник В. Н. Захарченко) Министерства путей

сообщения, Москва, Россия.

Публикация посвящена памяти Василия Дмитриевича Стоногина (1933-2005).

http://www.rusmedserv.com/misc/091/091.htm  

 

В.В. Фадеев, Г.А. Мельниченко  

Кафедра эндокринологии ММА им. И.М. Сеченова  

Публикация выполнена по материалам работ:  

Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Основы лабораторной диагностики надпочечниковой недостаточности (лекция). // Клиническая лаборат. диагностика. – 1997. – N 8. – С. 25 – 32.  

Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Лабораторная диагностика надпочечниковой недостаточности. // Пробл. Эндокринол. – 1997. – Т. 43, N 5. – С. 39 – 47.  

http://www.rusmedserv.com/endocrinology/labadr.htm

 

Всех этих лудей ви считаэте не компетентними? Целые кафедры пишут - тоны сердца ясные.

 

Да пусть они пишут! Вы найдите определение "ясных тонов". Что это такое?

Образцов и Губергриц, одни из классических авторов физикального исследования например о таком никогда не писали. (хотя вы может быть по боткину учились я не знаю и на это даже вниание не обратили). Это первое.

 

И второе, поглавнее, разве при шоке (тяжелом, заметте) тоны сердца могут быть "ясные"?

[MR112]

"Слепой писарь чуть опустил голову, а потом поднял глаза в сторону

солнца.

- Лишь Аллах один знает где, до поры до времени, скрывается

человеческое зло." ©

[docent]

Чего вы прицепились к ясным тонам? Вам не понятно что это значит, о чем идет разговор? Это вопрос скорее касается терминологии, а не педиатрии. А с терминологией на сегодняшний день не все так просто, и ваши придирки вряд ли внесут стройность в это. И второе - в медицине, особенно интенсивной, быть может все. Вы может слышали о гипердинамической фазе септического шока? (может не совсем удачный пример, ну и ладно, меня как реаниматолога больше интересуют не тоны сердца, а такие показатели гемодинамики, как АДс, АДд, АДср, ЦВД, СИ, УО, ОПС, ДНЛЖ, МОК и т.д.)