"Простая" задачка.

[Timur 0]

«Простая» задачка.

Фельдшер прибыл по вызову к больному 60 лет, жаловавшемуся на одышку, перебои в сердце, повышенную температуру, головную боль, заложенность в груди слева, слабость.

Анамнез. 4 дня назад повысилась температура до 37, 7, ощутил заложенность в левой стороне грудной клетки, сердцебиение и перебои. Вскоре присоединилась одышка, кашель с небольшим количеством желтоватой мокроты. Принимал аспирин, бисептол, но температура сохранялась – 37, 2 утром и 37, 9 вечером. После приёма валокордина и таблеток нитроглицерина заложенность не исчезала, сохранялись перебои и одышка. Фельдшер выяснил, что больной около 10 лет страдает загрудинными, сжимающими болями при нагрузке, трижды обследовался в стационаре, - диагноз: ИБС, стенокардия 1-й ФК. Регулярно принимает нитросорбит, сустак-мите. В последнее время боли за грудиной не участились. В течение 12 лет периодически повышалось АД до 190/100 (привычное АД 1160/90), принимает ч/день адельфан. В анамнезе экссудативный плеврит (в детстве), пневмония, хр. Бронхит. Много курит. Употребляет алкоголь. Туберкулёз, ревматизм исключает. За последние несколько дней контактов с инфекционными больными не было.

Объективно. Состояние ср. тяжести. Сознание ясное. Т=38. Цианоз губ. Голени пастозны. Л/у не увеличены. Зев чистый. ЧДД 32 в мин., одышка смешанного типа. Вовлекаются крылья носа. Грудная клетка бочкообразная, левая сторона несколько отстаёт при дыхании. Перкуторный звук слева в нижней доле укорочен, в других зонах слева и справа с коробочным оттенком. Аускультативно: слева внизу дыхание усилено, крепитация на вдохе. Справа дыхание ослаблено, немногочисленные крепитирующие хрипы.

Границы сердца определить не удаётся, тоны его приглушены, аритмичны. 2-й тон над аортой усилен, здесь же систолический шум, проводящийся на сонные артерии. Ps=82 в мин. Аритмичный, ЧСС 96 в минуту. АД 175/100. Язык влажный. Живот мягкий, б/б. Печень выступает на 2 см, плотная, Б/б. Селезёнка не пальпируется. Стул и мочеиспускание в норме. Менингеальных знаков нет.

Фельдшер предположил Инфаркт миокарда и вызвал на себя бригаду.

Вопрос: Правильны ли диагноз и тактика фельдшера?

[Экс-фельдшер 0]

-Внебольничная пневмония нижней доли левого лёгкого, ДН III

-Эмфизема легких

-Альвеолит???

+Вся сопутствующая патология (ИБС, стенокардия, НК II, ГБ II...)

[Timur 0]

-Внебольничная пневмония нижней доли левого лёгкого, ДН III

-Эмфизема легких

-Альвеолит???

+Всё сопутствующая патология (ИБС, стенокардия, НК II, ГБ II...)

Мысли хорошие, про тактику забыл :wink: .

Подождём остальных.

[Экс-фельдшер 0]

Действительно, забылА...

100% кислород через маску, госпитализация на носилках с приподнятым головным концом

[Bill 0]

Насчет диагноза не знаю, а вот тактика (кардиобригада) - замечательная.

[Timur 0]

Интересно посмотреть, что скажет врач БИТ бригады, когда поставит свой диагноз :D .

ОК, если фельдшер правильно сделал, что вызвал "на себя", а терапия?

[Bill 0]

Ингаляция кислородом

[docent 1 341]

Абсолютно возражаю против 100% кислорода. Весь патогенез его повреждающего действия объяснять не буду, лишь констатирую факт, что оптимальная Fi02 - не более 60%. Хотя в некоторых случаях приходится превышать эту цифру, но в конкретном случае фракции О2 во вдыхаемой смеси до 60% должно хватить. И еще, иногда можно слышать про применение в подобных случаях кордиамина, дигоксина и т.д. - я бы этого делать, мягко говоря, не стал.

Да, а БИТ-бригада, вероятно, возлюбит паренька по полной программе. Хотя если бы я на ней был, и увидел что фельдшер "зеленый", ругать бы не стал, разъебеснил бы все и сам бы отвез, во благо больному. Мужик то не старый, а тяжелый.

[MR112 45]

В первую очередь тут думал бы о инфаркте. Все говорит за - ИБС, стенокардия лет 10 есть, гипертоник, много курит, и температура на 2-3 день всамый раз, и 2-й тон усилен, аритмия, дискомфорт слева....

Надо ЭКГ, что там. Если подтверждается, да если и не подтврждается то - интравенозный подход (системку), обезболить по необходимости, кислород, аспирин, носилки и в стационар.

 

Уж очень риск большой на инфаркт у этого клиента.

[JPS 9]

ИБС нестабильная стенокардия (ИМ?), осложненный пароксизмом мерцательной аритмии. Тромбоэмболия легочной артерии. Острая сердечная недостаточность?

Самы мы "не местные", т.е. не со СМП, но если бы мне попался такой вызов (участковый) - вызывала бы кардиобригаду и молилась бы им дядечку сдать живым. :!:

[docent 1 341]

Коллеги, да пневмония же это (основной диагноз)! Ну прочитайте внимательно объективный осмотр! Аускультацию, осмотр грудной клетки, перкуссию...

[Timur 0]

Да, а БИТ-бригада, вероятно, возлюбит паренька по полной программе. Хотя если бы я на ней был, и увидел что фельдшер "зеленый", ругать бы не стал, разъебеснил бы все и сам бы отвез, во благо больному. Мужик то не старый, а тяжелый.

На 17 п/с г. Москвы, был такой замечательный дядечка (к сожалению он умер) - М. Э. Гурарий, никогда не ругал фельдшеров. Но если ему попадался врач, то "отволакивал" на кухню, закрывал дверь и отчитывал по полной программе.

Коллеги, да пневмония же это (основной диагноз)! Ну прочитайте внимательно объективный осмотр! Аускультацию, осмотр грудной клетки, перкуссию...

:wink:

[JPS 9]

прочитала и от своих слов не отказываюсь, я уже однажды влетела на такой же пневмонии.... Полностьй ее не исключаю и антибиотики давать буду, но исключить ТЭЛА!

[docent 1 341]

Исключить ТЭЛА конечно абсолютно нельзя, но я так предполагаю, что скорая еще пока не проводит ангиопульмонографию или сцинтиграфию легких для верификации этого диагноза. А потом 4 дня болеет, мокрота желтоватая, манифестация с лихорадки. Не ТЭЛА это, а внебольничная пневмония легких

[Экс-фельдшер 0]

Абсолютно возражаю против 100% кислорода. Весь патогенез его повреждающего действия объяснять не буду, лишь констатирую факт, что оптимальная Fi02 - не более 60%. Хотя в некоторых случаях приходится превышать эту цифру, но в конкретном случае фракции О2 во вдыхаемой смеси до 60% должно хватить.

 

Согласна...погорячилась...

[tat 1]

Миокардит? 'ЭКГ?

[MR112 45]

А вот что там помимо всего букета болезней (все эти стенакордии и хр.бронхиты, ателектазы, хрон. обструкт. больезнью легк., и возможные пневмонии), пущай в стационаре и исключают. Я заподозил. Я повез. Полюбе. Проморгаеш мелкоочаговый, перерастет он в каку, бяку. Вот тогда и небо в клеточку. Нет уж.

 

Хрошо, а откуда тогда второй тон? Аритмия. Давление тоже кстати не из здоровых. Если я видел бы этого клиента в первые. То даже не думал бы - в больничку!

[Timur 0]

Вот и БИТы. На ЭКГ суправентрикулярной ЭС и гипертрофия левого желудочка, субэндокардиальная ишемия.

[MR112 45]

Подождем еще пару дней и возможно получим более серьезное изменение ST. И все будут довольны...

Для тех кто не понял http://www.feldsher.ru/ekg/7_4_2.htm

[Morfius 3]

Острая левосторонняя нижнедолевая пневмония.

Из тактики: вызов на себя БИТ-бригаду для госпитализации больного в стационар.

:wink:

[andrey 89]

Конечно пневмония вместе с ИБС и Гипертонией.

[Timur 0]

Конечно пневмония вместе с ИБС и Гипертонией.

Вот и ответ. Почти правильный.

Обострение хронической пневмонии у больного ИБС и Гипертонической болезнью.

http://www.home.ricor.ru/1_1/ost/medic/hro...ab/pnevmon.html

[doctor-4ert 10]

а может это легочное сердце, причем хроническое. а на момент осмотра дядечка просто заболел плевритом. но ЭКГ сняла бы по- любому!!! хотя в пункте ОБ-НО: ничего конкретного по загрудинную боль ничего не сказанно... но БИТОВ по-моему вызывать не надо было

 

боюсь,если бы была ТЭЛА он бы умер еще до приезда 03 да и клиника была бы совсем иная...

[pash 0]

боюсь,если бы была ТЭЛА он бы умер еще до приезда 03 да и клиника была бы совсем иная...

если мелких ветвей артерии,то мог и дождатьсься скорой,а клиника м.б. нааастолько смазаной,что...

по-любому надо хватать и везти!

[говорящаяголова 318]

А что сделал фельдшер до прибытия бригады и каков эффект терапии?