Медицина, основанная на доказательствах vs. личный опыт

[Bembis]

есть хорошая пословица - "хочешь сделать дело хорошо - сделай сам", поэтому собственно и работаю на скорой.

 

 

Боязнь делегировать полномочия говорят лишь о том, что Bы автократ и диктатор. Извините. Автократ, конечно, может быть не самым плохим решением в кризисной ситуации. Это факт. Особенно там где надо взять ответственность на себя.

Но опять же - так как каждый сепсис или ОИМ вместе с ним превращается в кризис - то я бы не хотел с ним работать.

[doc]

там суть была не в лечении, а в необычности болезни коей взрослые врачи никак не могли придумать причины. .... Теперь вот этого г-на из за границы навезли так и мононуклеоз стал в порядке вещей.

 

Это говорит исключительно о "высоком" качестве подготовки врачей, а вовсе не о редком и малоизученном заболевании. Ротавирус, как возбудитель гастроэнтерита, известен в мире со времен изобретения электронного микроскопа. Мононуклеоз был впервые описан в 1920 году, а в 60-м году прошлого века был определен и вирус, вызывающий это заболевание. Но "у советских собственная гордость, на буржуев смотрим свысока" © , поэтому и учили Bас, да и меня, по кафедральным методичкам, которые писались на основе "личного опыта" и точно таких же методичек другой кафедры другого ин-та. А в результате...

 

Это конкретно про разные заразы поддающиеся антибиотикотерапии.

Т.е. Вы имели в виду, например, эпидемию менингококкцемии с тысячами одновременно заболевших, когда писали вот это

Можно так же руководствоваться ситуацией в целом в городе когда одновременно с похожей симптоматикой заболевают тысячи людей.

 

Или дифтерию? Может быть сибирскую язву? Или чуму? Потому что, я даже предположить не могу, о какой такой бактериальной заразе с тысячами заболевших одновременно может идти речь, если только мы не говорим о применении биологического оружия. И как часто Вы видели, что наличие в многоквартирном доме одного случая менингококкового менингита требует превентивного назначения антибиотиков в первые сутки T у всех без исключения детей, живущих в этом же доме?

Хотя лично мне совершенно очевидно, что в этом вопросе не всё так просто - очень часто совершенно вроде бы по всем признакам вирусная инфекция хорошо поддаётся антибиотикотерапии.

А зачем вообще лечить вирусную инфекцию а/б? Она прекрасно вылечивается самостоятельно с помощью покоя, адекватного потребления жидкости и др. симптоматического лечения. Вот, когда у Вас возникают сомнения в том, что инфекция вирусная, тогда надо сделать хотя бы минимальное обследование или, хотя бы, взять соответствующие биологические жидкости для выяснения возбудителя, и можно начать а/б терапию до получения результатов.

[Taravan]

1. Есть ещё вопросы трудоспособности - естественно что люди не хотят болеть долго и наоборот желают побыстрее выйти на работу, глупо было бы в этом им мешать. Вот две недели назад я сам заразился каким то ОРЗ от своей семьи и поскольку простой амоксициллин у жены был эффективен тоже стал его принимать трёхдневным курсом - абсолютно никакого криминала и совершенно чёткий положительный эффект. Можно было бы не принимать АБ и болеть неделю, но зачем мне это надо? И зачем это нужно моим пациентам?

2.Ротавирус может быть известен хоть с позапрошлого тысячелетия, я же пишу о том, что крупные регулярные вспышки ротавирусной инфекции у взрослых стали проблемой у нас только с 90-х годов. Были наверняка и ранее спорадические случаи но они не представаляли проблемы в эпидемиологическом смысле. Хорошо помню то время когда в городе регистрировалось буквально 2-3 случая мононуклеоза и то что мононуклеоз известен как болезнь давно никак не противоречит этому факту - это всегда была проблема Африки.Причём настороженносвть к мононуклеозу у нас была всегда, его искали, но его действительно было мало. Вот бореллиоз у нас наоборот не искали до поры до времени, хотя он был всегда - ну не было нужды и диагностикумов, проходил тупо вместе с клещевым энцефалитом когда и КЭ было мало. Много ещё чего мы не диагностируем,так за каждым отдельным микробом и никто в мире не гоняется - дело чрезвычайно дорогое.

[doc]

1. Есть ещё вопросы трудоспособности - естественно что люди не хотят болеть долго и наоборот желают побыстрее выйти на работу, глупо было бы в этом им мешать.

Совершенно с этим согласна. Именно поэтому через сутки после отсутствия Т я и выписываю детей в садик, а не выжидаю "пока пройдет кашель, насморк и ребенок немножко окрепнет.."

2.Ротавирус может быть известен хоть с позапрошлого тысячелетия, я же пишу о том, что крупные регулярные вспышки ротавирусной инфекции у взрослых стали проблемой у нас только с 90-х годов. ... Хорошо помню то время когда в городе регистрировалось буквально 2-3 случая мононуклеоза

Учитывая, что ротавирусные гастроэнтериты - это, в некотором роде, мой хлеб, скажу Вам по секрету , что эпидемии "зимних" поносов были среди детского населения Москвы и в те далекие времена, когда я еще работала на Скорой. Другое дело, что их не обозначали, как вирусные гастроэнтериты и, тем более ротавирусные гастроэнтериты , а писали "ПТИ", "кишечный грипп" и прочую хрень; дергали зав.детских садиков и яслей, вызывали СЭС, делали смывы, кого-то наказывали....То же самое касается и ИМ. Если бы Вы поинтересовались этим прицельно-индивидуально и стали бы брать кровь на Ig к ВЭБ у всех желающих, то обнаружили бы, что у 85% населения старше 25 лет, в крови присутствуют IgG к ВЭБ . Но, если Вы их спросите, когда они переболели ИМ, то б-во не сможет Вам ответить, потому что в б-ве случаев ИМ протекает нетипично, т.е. без основных описаных признаков.

Причём настороженносвть к мононуклеозу у нас была всегда, его искали, но его действительно было мало.

ИМ начинают прицельно искать только, когда картина болезни не объясняется чем-то другим. Так было всегда. В нормальных условиях так есть и сейчас. Если Вы полагаете, что я смотрю Ig к ВЭБ у каждого температурящего ребенка, то уверяю Вас - это не так. И если соотнести прицельно найденный ИМ с общим количеством детей, которых я смотрю в год, то вполне можно сказать, что его "буквально 2 - 3 случая в год"...Но анализ крови на Ig к мононуклеозу входит у нас в дородовый скрининг беременных. И там выясняется, что у б-ва молодых женщин имеются IgG к ВЭБ. С другой стороны, выясняется, что ваши участковые педиатры или слишком начитанные родители делают своим детям в платных лабораториях какие-то безумные "вирусные панели", выясняют, что к куче вирусов (ЦМВ,ВЭБ) имеются IgG, и начинают "лечить" эти антитела всякими совершенно непонятными "лекарствами" ...А Вы, наслушавшись всех этих "страшилок", говорите мне, что мононуклеоз "из за границы навезли" ...ВЭБ - это, ведь, не сибирская язва.

Вот две недели назад я сам заразился каким то ОРЗ от своей семьи и поскольку простой амоксициллин у жены был эффективен тоже стал его принимать трёхдневным курсом - абсолютно никакого криминала и совершенно чёткий положительный эффект

Я даже обсуждать это не хочу... Мне подобных обсужденй с малограмотными мамашами и на работе хватает...

[Taravan]

А при чём тут собственно малограмотные мамаши. Во первых я не малограмотный и в некотором роде инфекционист по военной специализации, потомственный в некотором роде эпидемиолог, и в третьих не мамаша ,а папаша.А у папаш, в отличие от заполошных мамаш более трезвый взгляд на вещи. И если я при ОРЗ жру , извините за выражение, антибиотик и к концу первых суток получаю ожидаемый положительный эффект, чего никак нельзя объяснить к этому сроку естественным течением болезни, да к тому же я вижу допустим, что моя жена которая не принимала АБ(контрольная группа) и от которой я совершенно определённо заразился и болею совершенно с той же клиникой за допустим 5 дней нисколько не продвинулась в выздоровлении ................ 2+2 надеюсь можете сложить - для этого не нужно и никакой грамотности.

В "учёном" плане добавлю, что тенденция объяснять большую часть ОРВИ вирусной этиологией относится к 90-м годам прошлого века и насколько я знаю успешно преодолена. Странно, что ваши гайды об этом ничего не знают.

Кстати, вы натолкнули меня на мысль - новое направление в нашей дискуссии, попробую внимательнее покопаться в разных гайдах и рукводствах и посталкивать их друг с другом что называется лбами, что то мне подсказывает, что будут интересные конфликты - их просто не может не быть.

[Taravan]

Мононуклеоз был впервые описан в 1920 году, а в 60-м году прошлого века был определен и вирус, вызывающий это заболевание.

Это нам прекрасно известно. И надо сказать, что нас прицельно ориентировали на его поиск - я имею в виду в основном мононуклеозную ангину.И если я 20 лет назад работая на участке с большим количеством пациентов видел оное всего один(1) раз, то за последние два года вне системы здравоохранения на чисто бытовом уровне у детей своих знакомых таких случаев было три(3).И это не объяснить только улучшением качества лабораторной диагностики, хотя имеет место и этот фактор конечно - я объясняю это банальным завозом, все детишки отдыхали за несколько месяцев до заболевания в жарких странах, эндемиках в некотором роде.Инфекция глобализируется - вот, на днях буквально, к нам с Бали два случая лихорадки Денге прилетели.Тоже давно описанная болезнь, но у нас её раньше не было и "собственная гордость" тут совершенно не при чём - банальная эпидемиология.

[doc]

И если я при ОРЗ жру , извините за выражение, антибиотик и к концу первых суток получаю ожидаемый положительный эффект, чего никак нельзя объяснить к этому сроку естественным течением болезни, да к тому же я вижу допустим, что моя жена которая не принимала АБ(контрольная группа) и от которой я совершенно определённо заразился и болею совершенно с той же клиникой за допустим 5 дней нисколько не продвинулась в выздоровлении ................ 2+2 надеюсь можете сложить - для этого не нужно и никакой грамотности.

Для чистоты эксперимента нужно доказать, что возбудителем Вашего заболевания является микроб, а не вирус и, что у Вашей жены и у Вас один и тот же возбудитель и тоже микроб.

тенденция объяснять большую часть ОРВИ вирусной этиологией относится к 90-м годам прошлого века и насколько я знаю успешно преодолена.

У детей большaя часть ОРИ вирусной этиологии . У взрослых бактериальные инфекции дыхательных путей встречаются чаще, чем у детей.

[Taravan]

Ну так я со взрослыми собственно дело то и имею.

Для чистоты эксперимента нужно доказать...

Не нужно, потому что это не эксперимент - это практика, которая как известно критерий истины.

[doc]

 

Не нужно, потому что это не эксперимент - это практика, которая как известно критерий истины.

Ой! Извините! Я как-то не подумала... Тогда у меня вопрос. А почему Вы решили, что у Вас и у Вашей жены один и тот же возбудитель? Следующий вопрос. А почему Вы решили, что возбудитель Вашей болезни вирус?

Ведь очень многие респираторные инфекции, вызванные разными возбудителями, выглядят "внешне" совершенно одинаково, особенно в первые 3 - 5 дней болезни.

[SVD]

Ведь очень многие респираторные инфекции, вызванные разными возбудителями, выглядят "внешне" совершенно одинаково, особенно в первые 3 - 5 дней болезни.

В этом и есть трудность,так как респираторные инфекции могут быть и бактериальной этиологии. Анализ крови и мазок из зева, также порой неоднозначно могут пролить свет на этиологию заболевания.

У детей большaя часть ОРИ вирусной этиологии .

При этом , может присоединиться и бактериальная инфекция.

[Taravan]

А почему Вы решили, что у Вас и у Вашей жены один и тот же возбудитель?

Составить эпидемиологическу цепочку, т.е. кто от кого заразился как то для меня не проблема. Это раз. Сходство(очень часто идентичность) клиники это два. Особенно когда рядом точно так же болеют ещё десятки людей и этот же АБ эффективен и у них.

Есть такое понятие "эпидемиологический диагноз" - например во время эпидемии гриппа нет необходимости делать анализ вируса всем больным, делается выборка и экстраполируется на весь контингент.

[doc]

Составить эпидемиологическу цепочку, т.е. кто от кого заразился как то для меня не проблема. Это раз. Сходство(очень часто идентичность) клиники это два. Особенно когда рядом точно так же болеют ещё десятки людей и этот же АБ эффективен и у них.

Есть такое понятие "эпидемиологический диагноз" - например во время эпидемии гриппа нет необходимости делать анализ вируса всем больным, делается выборка и экстраполируется на весь контингент.

Это все рассуждения на уровне "методичек нашей кафедры". Т.е. в реальной жизни, в условиях эпидемии гриппа, конечно же, уч. врач не в состоянии посылать на анализ биологические жидкости всех больных - лаборатории просто захлебнуться. Но для того, чтобы рассуждать на тему о том, помогают ли антибиотики при лечении вирусных инфекций, Ваших рассуждений недостаточно.

-----

Как составляется эпидемиологическая цепочка я примерно представляю . Основной ее целью является не выяснение кто от кого заразился, а определение возбудителя. Т.к. только зная возбудителя, можно эту цепочку прервать.

 

При этом , может присоединиться и бактериальная инфекция.

Верно. Вот, как только появляются доказательства присоединения бактериальной инфекции, так сразу и надо назначать а/б.

И тут очень помогает, в т.ч и личный опыт. Грамотный и внимательный врач по характеру кашля и внешнему виду ребенка может в первые же сутки болезни заподозрить пневмонию.

[Taravan]

Т.к. только зная возбудителя, можно эту цепочку прервать.

Такие мероприятия как карантин при чуме, осушение болот при малярии, прививки, изоляция больного при большинстве других инф.заболеваний успешно применяются уже несколько столетий и задолго до расцвета бактериологии и вирусологии.Ещё с тех времён когда возбудителями считались миазмы, сглаз и порча, дурной воздух, гнев богов и прочая чушь.Никто тогда о возбудителе и понятия не имел, но цепочку прерывать пытались и иногда успешно.

[SVD]

Вот, как только появляются доказательства присоединения бактериальной инфекции, так сразу и надо назначать а/б.

И тут очень помогает, в т.ч и личный опыт. Грамотный и внимательный врач по характеру кашля и внешнему виду ребенка может в первые же сутки болезни заподозрить пневмонию.

В отсутствии четких критериев отличия вирусной и бактериальной инфекции и приходиться назначать а/б и чаще всего, эмперически. А какие Вы используете диагностические критерии в определении вирусной или бактериальной этиологии фарингит ?

[doc]

но цепочку прерывать пытались и иногда успешно.

Выделенные слова являются ключевыми.

----

Впрочем, если Вы предлагаете по-прежнему лечить/лечиться толченым зубом единорога, то флаг вам в руки!

[doc]

приходиться назначать а/б и чаще всего, эмперически.

Конечно эмпирически. По наиболее вероятному возбудителю. Который очень часто зависит от возраста. Например, бронхиты у детей чаще всего вирусные, поэтому а/б при их лечении назначаются крайне редко. У взрослых, особенно у пожилых и курильщиков, чаще всего бактериальные. Или, например, пневмонии у детей от 3-х месяцев до 5-ти лет тоже чаще вирусные - RSV, parainfluenza types 1, 2, 3 и influenza A или B, но, если речь идет о бактериальных, то это микробы, хорошо реагирующие на амоксициллин и его производные (S pneumoniae, H influenzae type B - в Израиле, кстати, практически не встречается, т.к. прививка от HiB входит в национальный календарь прививок, S pyogenes и S aureus.) Конечно, мокроту детям никто не сеет, за исключением каких-то особых случаев. Подтвердить д-з бактериальной пневмонии может обычный ОАК.

 

А какие Вы используете диагностические критерии в определении вирусной или бактериальной этиологии фарингита ?.

Видите ли, Вы привели не самый удачный пример, потому что единственный фарингит, который требует назначения а/б - это фарингит, вызванный БГСА. Положительный посев подтверждает д-з. Более того, цель назначения а/б вовсе не лечение фарингита, как такового, а профилактика Rheumatic Fever. Для успешной профилактики Rheumatic Fever у меня есть 9 дней от начала заболевания. Таким образом, если это не стреп. фарингит, то никакого значения не имеет бактериальный он или вирусный; а/б терапия не показана. В редких и специальных случаях, у имунокомпрометированных пациентов лечат и другие виды фарингитов, опять же, основываясь на результатах посева мазка из зева.

[Bembis]

Кстати, мне как одному из авторов, было бы очень интересно мнение Дмитрия (и не только его) об отечественных рекомендациях по диагностике и лечению фибрилляции предсердий.

 

 

Почитал раздел про РЧА. В общих чертах примерно так же как у нас. Добавлю, что у пациентов у которых не планируется хирургическая операция и эпизод МА длился более года, сегментация предсердия или CFAE - воплне себе оправданый выбор. Указанная средняя летальность при PЧKА завышена. В Европе в среднем это 0.1%. В ведущих клиниках на порядок меньше. (Knight, et al, Practical Rate and Rhythm Management of Atrial Fibrillation)

[Taravan]

Как гей-браки ударили по системе научных журналов

 

Еще в 2012 году на ежегодном съезде Американского общества клеточной биологии была обнародована неутешительная статистика: результаты 47 из 53 медицинских исследований оказались невоспроизводимыми.

Воспроизводимость результатов — едва ли не главный критерий достоверности работы: если у одного ученого яблоко падает вниз с ускорением 9,8 метра на секунду в квадрате, то примерно то же должно получаться и у другого. Как лечить людей, если в отдельных исследованиях в области медицины яблоко летит вверх? Но самое удручающее в другом: когда авторов этого заявления («47 из 53») попытались проверить, то воспроизвести их результат также не удалось: доступа к необработанным данным они предоставить так и не смогли. То есть утверждение группы ученых о невоспроизводимости чужих исследований также оказалось невоспроизводимым.

В 2012-2015 годах другая группа ученых попробовала подойти к тому же вопросу более основательно — они стали собирать чужие первичные данные и проводить по ним те же эксперименты, которые указывались в исходных статьях. Эта инициатива, Reproducibility Initiative: Cancer Biology, была нацелена на то, чтобы, по крайней мере, в лечении рака отделить, наконец, реальные многообещающие результаты от невоспроизводимых — то есть ненаучных.

Исследование касалось только публикаций в предельно авторитетных журналах, таких как Nature, Cell и Science. Все они требуют от авторов готовности в любой момент предоставить свои первичные экспериментальные и наблюдательные данные. Однако когда попытались на практике сделать это в отношении 50 работ по лечению рака, то смогли получить доступ к данным лишь 31 из них. С остальными процесс еще идет, а четыре группы авторов по неизвестным причинам предпочли вообще отказаться от общения с Reproducibility Initiative, породив естественные сомнения в состоятельности своих работ. Сейчас редактора журналов пытаются воздействовать на эти четыре необщительные группы, напоминая им об ответственности за опубликованные статьи. Пока безрезультатно. http://lenta.ru/articles/2015/06/06/lacour/