Угадай мелодию

[лоренсо]

Глядя на позицию Таравана, я периодически думаю: а зачем при таком подходе ("лечение политравмы колесами") на скорой нужны доктора и фельдшеры? Чем они отличаются от санитаров-водителей?

 

все верно, доктора на скорой не нужны. это российская приблуда.

фельдшера?

эффективность парамедиков очевидна по примеру запада

наша скорая помощь превращена в бесправную бесплатную перевозку, одевателей бахил и помойщиков рук

[Дядя Лаврик]

на ДГЭ оказывается только первая помощь. воткнул капельник, обезболил, дал кислород и практически все.

Полностью, согласен хотя даже этого пострадавшие зачастую не получают по объективным и субъективным причинам. И конечно если стационар в 5ти минутах от места происшествия, то целесообразнее везти больного "как есть", а потом в приемнике разбираться что с ним. Хотя как показывает практика, не всегда и не везде в наших приемниках, и даже минуя приемник в реанимации сразу спешат бегом к больному как в американском сериале "Скорая помощь"......

[Dr.Suvorowww]

лоренсо, вы путаете терминологию. Посмотрите содержание понятия "первая помощь". Вы считаете использование трамадола в данной ситуации достаточным?

Наличие темного холодного салона, насколько я понимаю, - результат безалаберного приема машины бригадой, заступившей на дежурство. Или есть иные причины по Вашему мнению?

[БРИТый]

 

Сократил всю цитату, а то модеры обидятся. А вырезать там нечего, все достойно внимания.

Коллега, не обижайтесь, но Ваш пост показывает и Вашу "образованность", и нежелание работать на ДГЭ. Или Вы тупо троллите, не могу понять. Даже пятиминутная транспортировка к близко расположенному стационару(что в большинстве случаев далеко не так) без предварительной оказанной в полном необходимом объеме помощи может на столько усугубить состояние пациента, что всемогущим стационарным врачам придется в лучшем случае очень много потрудиться, чтобы спасти пациента. Помощь нужно оказывать тогда, когда еще полно адреналина в крови пациента, пока организм из последних сил старается поддержать жизнь в себе. А не тогда, когда он "устал" от транспортировки по ухабам(или даже без них), от перекладываний с носилок на каталку и наоборот и просто от временного фактора.

 

наша скорая помощь превращена в бесправную бесплатную перевозку, одевателей бахил и помойщиков рук

А не нами/Вами ли самими?

[Bembis]

Я опять таки не знаю как у Вас, но по законам в других странах - первая помощь это помощь которую оказывают случайные очевидцы в том числе медицинский персонал (первая медицинская помощь) без спец. оборудования. Неотложная помощь - это помощь оказываемая специально для того организованной службой.

Безусловно диагностика политравм сложная для ДГЭ. Тем не менее пропуск самого фактa тяжёлой комбинированной травмы, пневмоторакса и других грубых очевидных вещей и в результате практическое отсутствие помощи вообще (как в данной ситуации) чести не делает.

 

... По поводу тяжести ЧМТ , то ни для кого не секрет что состояние может утяжеляться во времени ( собственно это в отношении любого заболевания, любые сопли через 3 дня могут превратиться в пневмонию ) .

 

 

Думаю, что общее состояние может поменятся, это факт. Но ЗЧМТ врят ли так сразу станет ОЧМТ, СГМ врят ли станет контузией или как в данном случае компрессией ГМ.

[Фонендоскоп]

Неужели кому-то мешает пациенту после ДТП (неважно кто он - водитель, пешеход) пощупать живот, послушать лёгкие, осмотреть таз, а не только измерить АД, увидев видимую деформацию конечностей? Про шубы не надо... Когда надо, то разрезаю одежду ножом, а с шуб срезаю пуговицы.

[БРИТый]

Неужели кому-то мешает пациенту после ДТП (неважно кто он - водитель, пешеход) пощупать живот, послушать лёгкие, осмотреть таз, а не только измерить АД, увидев видимую деформацию конечностей? Про шубы не надо... Когда надо, то разрезаю одежду ножом, а с шуб срезаю пуговицы.

Все верно, было бы желание, а отмазок не делать найти всегда можно тыщщу.

[papaR]

 

 

Клинический диагноз: Тяжелая сочетанная травма. ОЧМТ, ушиб, отек, сдавление головного мозга, внутричерепная субдуральная гематома слева, закрытые переломы обеих плечевых костей со смещением. Подкапсульные разрывы селезенки, печени, почки слева, гемоперитонеум. Травматический шок 4 ст.

 

Вернемся к началу:

Бригада СМП привозит пациента с места ДТП (пассажир легкового автомобиля). В сопроводке описывают деформацию левой конечности. Терапия - трамадол в/м. Диагноз: ЗЧМТ, СГМ.

 

Итак, давайте разделим 2 момента диагностику и оказание помощи.

 

В плане диагностики - сказать в первые минуты: ОЧМТ или ЗЧМТ можно не всегда (перелом основания далеко не всегда протекает так, как написано в учебниках), а все остальное - внутри головы. СДГ вообще имеет скрытый период почти всегда, ушиб легкой степени или ушиб лобных долей практически любой степени в первые часы от СГМ отличить практически невозможно, а сдавление ГМ и отек его возникли в процессе. Так что в плане головы диагностических косяков, возможно, и не было.

 

Подкапсульные разрывы - они на то и подкапсульные, чтобы на ранних сроках в брюхо не изливаться. Здесь тоже клиника могла быть скрытой, а гемоперитонеум возник во время или после транспортировки .

 

Явным проколом бригады является отсутствие клинической оценки замеченной деформации одной конечности и пропуск деформации другой. Грубо говоря, прошляпили перелом.

 

Следует также отметить, что травматический шок ЧЕТВЕРТОЙ степени при таком характере повреждений мог развиться только при открывшемся профузном кровотечении из паренхиматозных органов, что на ранних этапах могло и отсутствовать.

 

 

Теперь по лечению.

 

Ляпов несколько. Отсутствие инфузионной терапии, транспортной иммобилизации и неадекватное обезболивание (последние два пункта - в связи с неправильной диагностикой), отсутствие оксигенотерапии. Региональные стандарты могут предписывать и что-то еще.

 

Поэтому говорить здесь о гиподиагностике на мой взгляд некорректно. Тут имеет место простое распихалатность, когда, видя деформацию конечности у пострадавшего в ДТП не дают себе труда проверить - а что же это? И сутки или полусутки тут совершенно не при чем.

[IgorAnatolyevich]

Я отчасти согласен с Тараваном. Вопрос здесь, мне кажется, в отсутствии четкого понимания принципов оказания помощи при массовых катастрофах. В таких случаях, когда у вас автобус пострадавших, действительно ценен принцип заграничной организации помощи пострадавшим.

Подразумевается наличие сочетанной травмы ... поэтому мне кажется правильным единый принцип первичной оценки состояния, реанимационные мероприятия при необходимости, если стабилен - щит, иммобилизация, инфузия, обезболивание, кислород ... и максимально быстрая транспортировка в многопрофильный стационар. Если таким образом привезете ушибы со ссадинами - ну и славно. Но если данного больного привезти в болтающихся волокушах и без минимально возможной помощи - вот это беда.

А досконально ощупывать живот - в таких ситуациях непозволительная роскошь.

Насколько я помню, раньше, первая бригада прибывающая на место становиться главной и занимается практически только сортировкой, остальные занимаются пострадавшими под руководством этой бригады.

Есть опыт военной медицины ... Никто же не занимается ощупыванием живота на поле боя? Я в этом смысле ...

Косяк конечно что никакой помощи не было оказано ...

[лоренсо]

Вы считаете использование трамадола в данной ситуации достаточным?

Наличие темного холодного салона, насколько я понимаю, - результат безалаберного приема машины бригадой, заступившей на дежурство.

 

конечно трамал в мышцу - мало, если учесть, что у больного такой объем повреждений. но это суждение постфактум. а чем руководствовалась бригада- я не знаю. повреждение внутренних органов на дгэ достоверно не поставишь.

понимаете, как бы ни топился салон, там некомфортно и неудобно, это не просторный светлый теплый шоковый зал. претензии видимо только от тех, кто с этим фактом никак смирится не может.

 

Коллега, не обижайтесь, но Ваш пост показывает и Вашу "образованность", и нежелание работать на ДГЭ. Или Вы тупо троллите, не могу понять. Даже пятиминутная транспортировка к близко расположенному стационару......

 

мне кажется,что антипатию достаточно высказать один раз. существует фильтр сообщений.

конечно я троллю, как же еще. вам смело можно доверить даже два оранжевых ящика.

усугубление состояния пациента обычно происходит само по себе, ну потому что его трахтор переехал или еще что приключилось, что совершенно справедливо и логически понятно, что больному тухло и хорошо ему в такой ситуации быть не может. еще для усугубления состояния пациента можно совершить вопиющее действие, направленное на ухудшение состояния. ну например не остановить кровь или стукнуть еще раз по башке, что бы как-то пояснее стало с диагнозом. а в остальном существует такое понятие, как патогенез, согласно которому одно свойство переходит в другое по определенным законам и причастность к этому медика весьма касательна, ибо если бы все было в наших руках, в реанимациях вообще не было бы смертности, а апостола петра давно уволили бы за тунеядство.

мне кажется вы альтруист, поэтому и реагируете так. но все течет, все меняется.

вообще на скорой помощи ключевая фигура - водитель. ни врач ни фельдшер, а водитель. если не будет одного или другого - будет эвакуационный транспорт. но если не будет водителя - скорая не сможет выполнять свою главную функцию- доезжать и довозить. а в остальном эту основную функцию приукрасили лицами с медицинскими дипломами, потом специализированными бригадами, а потом и навесили той неадекватной ответственностью, что есть сейчас.

[Dr.Suvorowww]

Степень шока выставлена позднее, когда обвалилась гемодинамика во время двусторонней трепанации черепа и на фоне вазопрессоров. Ключевым фактором в патогенезе развития шока можно предполагать стремительно нарастающий мощный отек мозга. Не было быстрой и обильной кровопотери, способной вызвать такую клинику травматического шока. А вот быстрое нарастание нарушений сознания было.

Что касается оценки тяжести черепно-мозговой травмы, то анизокария впервые выявлена в приемном отделении, при передаче пациента бригадой СМП. Безусловно, она могла быть транзиторной, связанной с ушибом мозга (но не сотрясения!), а не внутричерепной гематомой. Все-таки мне представляется, что чувство самосохранения должно было простимулировать бригаду (особенно при наличии сомнений) как-то согласовать описание в сопроводке и клиническую картину, описанную в ПО.

 

В общем, основной посыл данной темы прост. За абсолютно "безобидным", на первый взгляд, сопроводительным листом может скрываться крайне тяжелое состояние пациента.

Коллеги, будьте бдительнее и берегите себя!

В такого рода ситуациях "диссоциации" между документом и состоянием пациента, я не вижу действенных способов защиты бригады от юридического преследования.

[БРИТый]

Я отчасти согласен с Тараваном. Вопрос здесь, мне кажется, в отсутствии четкого понимания принципов оказания помощи при массовых катастрофах.

Да чем в принципе отличается оказание медицинской помощи при одном потерпевшем и при массовости? Ничем. И там, и там помощь должна быть оказана. Только в последнем случае добавляется еще и сортировка. И тем, что вызываются на себя дополнительные бригады. А когда нужное количество бригад подтягивается, больные ими разбираются и помощь оказывается уже индивидуально, то есть, по первому принципу. Остальное - от нежелания работать.

Да, иногда бригад не хватает. Но это дела не меняет. Помощь все равно оказывать нужно всем, кто ее требует. "Хватай-беги" допустимо лишь тогда, когда роль играет лишь временной фактор(в исключительных случаях).

Если коряво излагаю, не корите, после дежурства мысли не строятся.

[IgorAnatolyevich]

Да чем в принципе отличается оказание медицинской помощи при одном потерпевшем и при массовости? Ничем. И там, и там помощь должна быть оказана. Только в последнем случае добавляется еще и сортировка.

мне кажется, разница есть. Когда у вас один пострадавший - можете поиграть в доктора, пощупать живот. Когда у вас толпа нуждающихся в помощи - надо работать по принципу парамедиков. Прекрасно работает у них. В принципе, когда у вас больной на щите, с инфузией , кислородом и обезболен ... в пути можно заняться более тщательной диагностикой, хотя более ценной будет оценка состояния и жизненно важных функций в динамике, и реагирование на это. Остальное сделают в стационаре.

[БРИТый]

Когда у вас один пострадавший - можете поиграть в доктора, пощупать живот. Когда у вас толпа нуждающихся в помощи - надо работать по принципу парамедиков.

Когда много потерпевших после сортировки у Вас будет уйма времени на осмотр и оказание помощи тяжелым больным пока не приедет подкрепление. В любом случае, если вы на месте первые, никуда Вы не денетесь, пока все не разгребете. Если вы из подкрепления, будете иметь одного-двух больных, предварительно подготовленных(хотя бы минимально), которым можете уделить максимум своего медицинского внимания. Как ни крути, пациент должен быть осмотрен и пролечен. Повторюсь, в обратном случае - только лишь из нежелания работать.

[papaR]

Степень шока выставлена позднее, когда обвалилась гемодинамика во время двусторонней трепанации черепа и на фоне вазопрессоров. Ключевым фактором в патогенезе развития шока можно предполагать стремительно нарастающий мощный отек мозга.

Что касается оценки тяжести черепно-мозговой травмы, то анизокария впервые выявлена в приемном отделении, при передаче пациента бригадой СМП. Безусловно, она могла быть транзиторной, связанной с ушибом мозга (но не сотрясения!), а не внутричерепной гематомой.

 

Все-таки, выставлять диагноз травматического шока в этом случае неправомочно. Травматический шок связан с кровопотерей, усугубленной болью (по правилам, его следует называть гиповолемическим шоком). Здесь же мы видим нестабильность гемодинамики, связанную с отеком головного мозга и, по всей видимости, сдавлением ствола. Если и расценивать это состояние как шок (хотя обычно его так не расценивают), то это шок вазогенный.

 

Анизокория в первые минуты именно при СДГ часто не выявляется. К моменту доставки пациента в стациоар могла проявиться.

[БРИТый]

мне кажется,что антипатию достаточно высказать один раз. существует фильтр сообщений.

конечно я троллю, как же еще. вам смело можно доверить даже два оранжевых ящика.

усугубление состояния пациента обычно происходит само по себе, ну потому что его трахтор переехал или еще что приключилось, что совершенно справедливо и логически понятно, что больному тухло и хорошо ему в такой ситуации быть не может. еще для усугубления состояния пациента можно совершить вопиющее действие, направленное на ухудшение состояния. ну например не остановить кровь или стукнуть еще раз по башке, что бы как-то пояснее стало с диагнозом. а в остальном существует такое понятие, как патогенез, согласно которому одно свойство переходит в другое по определенным законам и причастность к этому медика весьма касательна, ибо если бы все было в наших руках, в реанимациях вообще не было бы смертности, а апостола петра давно уволили бы за тунеядство.

мне кажется вы альтруист, поэтому и реагируете так. но все течет, все меняется.

вообще на скорой помощи ключевая фигура - водитель. ни врач ни фельдшер, а водитель. если не будет одного или другого - будет эвакуационный транспорт. но если не будет водителя - скорая не сможет выполнять свою главную функцию- доезжать и довозить. а в остальном эту основную функцию приукрасили лицами с медицинскими дипломами, потом специализированными бригадами, а потом и навесили той неадекватной ответственностью, что есть сейчас.

Коллега, Вы на вызова с молитвенником не ездите? Великий Патогенез. Что мы, смертные, перед ним? Вот как он скажет, так тому и быть. На все волия ...ия. "Теперь вся сила в гемоглобине..."(с) Вот как-то так. И вообще не понятно, зачем бригадам ящики выдали? Понасовывали туда всяких стеклянных штук и делают вид, что что-то делают. Есть же Всемогущий Водитель на бригаде. Вообще предлагаю выбросить из ящиков бесполезное стекло и полощить туда ключей побольше, ветоши, ВД-40 пригодится...

Куда мир катится?

[papaR]

как бы ни топился салон, там некомфортно и неудобно, это не просторный светлый теплый шоковый зал.

 

Дык... эта... больной-то неосмотренный может до шокового зала и не доехать. И уж посмотреть "деформированную конечность", а также живот и голову никакой салон не помешает.

 

а в остальном существует такое понятие, как патогенез, согласно которому одно свойство переходит в другое по определенным законам

мне кажется вы альтруист, поэтому и реагируете так. но все течет, все меняется.

 

Дорогой коллега, именно в силу наличия такой штуки, как патогенез, терапия на ДГЭ и требуется, ибо правильно подобранная терапия может разорвать патогенетическую цепочку. И здесь фактор времени, как Вы правильно подметили, может играть решающую роль. Поэтому разрывать цепочку надо чем раньше, тем лучше.

 

Я не альтруист.

 

вообще на скорой помощи ключевая фигура - водитель. ни врач ни фельдшер, а водитель. если не будет одного или другого - будет эвакуационный транспорт. но если не будет водителя - скорая не сможет выполнять свою главную функцию- доезжать и довозить. а в остальном эту основную функцию приукрасили лицами с медицинскими дипломами, потом специализированными бригадами, а потом и навесили той неадекватной ответственностью, что есть сейчас.

 

А, так Вы водитель? Успокойтесь, коллега, мы очень уважаем Вашу специальность.

[Фонендоскоп]

Когда у вас один пострадавший - можете поиграть в доктора, пощупать живот.

А когда их несколько, и Вы не один в бригаде работаете? Никто не говорит о глубокой пальпации по Образцову-Стражеско... Провести беглую ориентировочную пальпацию достаточно.

Есть ещё один косяк многих бригад - приезжая на 2 и более пострадавших члены бригады начинают ходить "хвостиком" за ответственным, осматривая, как правило, одного пострадавшего (т.е. 2 или 3 человека занимаются одним пострадавшим).

[БРИТый]

Есть ещё один косяк многих бригад - приезжая на 2 и более пострадавших члены бригады начинают ходить "хвостиком" за ответственным, осматривая, как правило, одного пострадавшего (т.е. 2 или 3 человека занимаются одним пострадавшим).

По этому поводу. Здесь это считают самым верным способом сортировки, позволяющим экономить максимум времени. Выглядит примерно так(в идеале врачебная посадка, 3 человека). Врач в делает беглый осмотр-сортировку с указанием вслух всех имеющихся повреждений. Захранар(фельдшер) все это пишет в сортировочную карту. Водитель-захранар сзади с рюкзаком выполняет поручения врача(воздуховод, жгут, катетер, то есть, самое неотложное). Карточка ложится на пациента и переходят к следующему. Возможно, со стороны это выглядит медленно по отношению к общему количеству потерпевших. Но в сумме осмотр+помощь результат выше.

[Dr.Suvorowww]

Все-таки, выставлять диагноз травматического шока в этом случае неправомочно. Травматический шок связан с кровопотерей, усугубленной болью (по правилам, его следует называть гиповолемическим шоком). Здесь же мы видим нестабильность гемодинамики, связанную с отеком головного мозга и, по всей видимости, сдавлением ствола. Если и расценивать это состояние как шок (хотя обычно его так не расценивают), то это шок вазогенный.

Хотя диагноз формулировал не я, возражу.

Что есть шок, как не выраженное нарушение гемодинамики? Травматический шок включает в себя множество компонентов патогенеза (и геморрагический, и болевой, и регуляторный/"вазогенный"). В данном случае очевидно есть травматическое повреждение головного мозга. Оно носит первичный характер и реактивный отек мозга непосредственно влияет на развитие шока. Можно говорить о большей или меньшей значимости тех или иных факторов в развитии шока. Здесь говорить о геморрагическом шоке некорректно, имхо, т.к. геморрагический компонент присутствует, но не преобладает. Понятие "вазогенности" тоже несколько условное. Скорее надо говорить о глубоких расстройствах ауторегуляции как результате реакции тканей на травму головного мозга.

 

Анизокория в первые минуты именно при СДГ часто не выявляется. К моменту доставки пациента в стациоар могла проявиться.

Нет возражений. Речь идет о том, что на момент "сдачи" пациента бригадой в ПО анизокария была, и участники процесса имели возможность поинтересоваться: "а что там нашли?".

[АННИГИЛЯТОР ИЗ =03=]

Хотел бы пару строк вставить.

ДТП.Легковушка влетел в автобус,за окном -29 по Цельсию,шквалистый ветер со снегом,трасса.До больницы на "парах" 20-30 минут.У пострадавшей голень придавлена педалью гашетки(газа),авто девятка.Оттянуть гашетку силами окружающих не получается + разрыв желчного,селезенки.Спасатели в 40 минутной доступности.Авто СМП газель,стояла на улице салон не прогревается.Ваша тактика?Инфузию струйно?

[markmayorov]

Ну писал, ну и что.......? А если механизм травмы невозможно установить? Вроде как на ДГЭ синдромные диагнозы не отменяли. А если например я вызову вас на консультацию с поводом "пельвиоперитонит", вы мне замечание напишете? 

Дело не в механизме политравмы. Нормальный врач после слова "политравма" опишет, например, ЗЧМТ, переломы, раны и проч. "подробности". А писать в диагнозе только одно слово "Политравма" и ничего более - верх непрофессионализма и ленности. "Острый пельвиоперитонит" - это более-менее локальный диагноз, а "политравма" - типа "травма усего организма".

[АННИГИЛЯТОР ИЗ =03=]

Дело не в механизме политравмы. Нормальный врач после слова "политравма" опишет, например, ЗЧМТ, переломы, раны и проч. "подробности". А писать в диагнозе только одно слово "Политравма" и ничего более - верх непрофессионализма и ленности. "Острый пельвиоперитонит" - это более-менее локальный диагноз, а "политравма" - типа "травма усего организма".

Материал из Википедии — свободной энциклопедии

 

Политравма — это медицинский термин, описывающий травматическое повреждение двух и более анатомических областей человеческого тела, оцененное по шкале ISS (англ. Injury Severity Score) на 17 и более баллов. Как правило, политравма является следствием высокоэнергетической травмы (мото- и автокатастрофы, падение со значительной высоты и др.).

 

Для пациентов с политравмой характерно несоответствие тяжести состояния и тяжести повреждения, что обусловлено так называемым феноменом взаимного отягощения.

-----------------

у нас врачи не заморачиваются.Пример УШИБ ЛИЦЕВОЙ КОСТИ.

[БРИТый]

Хотел бы пару строк вставить.

ДТП.Легковушка влетел в автобус,за окном -29 по Цельсию,шквалистый ветер со снегом,трасса.До больницы на "парах" 20-30 минут.У пострадавшей голень придавлена педалью гашетки(газа),авто девятка.Оттянуть гашетку силами окружающих не получается + разрыв желчного,селезенки.Спасатели в 40 минутной доступности.Авто СМП газель,стояла на улице салон не прогревается.Ваша тактика?Инфузию струйно?

Это клиническая задача? Или что? Проверка на вшивость?

Катетер->инфузия струей(лучше теплая, понятно, что нет)->обезболивание->мероприятия, направленные на сохранение тепла(термоодеяло-фольга-часто бывает в автоаптечках; обычное одеяло-в "скорой" есть)->при наличии внешнего кровотечения - его остановка. Примерно так.

[papaR]

Травматический шок включает в себя множество компонентов патогенеза (и геморрагический, и болевой, и регуляторный/"вазогенный"). В данном случае очевидно есть травматическое повреждение головного мозга. Оно носит первичный характер и реактивный отек мозга непосредственно влияет на развитие шока.

Все-таки обычно под травматическим шоком понимается более узкое состояние: "По современным представлениям ведущая (пусковая) роль в патогенезе травматического шока принадлежит кровоплазмопотере. На определенной фазе течения шока включается и играет значительную роль (может быть, решающую в исходе) фактор токсемии. Нейрорефлекторным влияниям из очага повреждения отводится второстепенное значение "http://vse-zabolevaniya.ru/bolezni-vph/travmaticheskij-shok.html

 

Понятно, что это пример не самый лучший (лень рыться), но вполне адекватный. Если необходимо, я пороюсь в разных монографиях, чтобы привести необходимые ссылки, но, думаю, что Вы это знаете не хуже меня.