Обезболивание при геморрагическом шоке

[Граф]

Перенесено из этой темы.

 

От себя только добавлю, что обезболивать пострадавшего следует только в условиях относительно стабилизированной гемодинамики; при систолическом АД 60-80 с наркотиками лучше не спешить.

[SVD]

обезболивать пострадавшего следует только в условиях относительно стабилизированной гемодинамики; при систолическом АД 60-80 с наркотиками лучше не спешить.

А если гемодинамика не стабильная, обезболивать не надо Вы считаете ?

[Граф]

А если гемодинамика не стабильная, обезболивать не надо Вы считаете ?

Обезболивание при геморрагическом шоке проводится только после стабилизации гемодинамики и только при наличии хорошего венозного доступа (2 катетера 14 или 16 G как минимум), на фоне струйного введения кровезаменителей с максимальной скоростью. Это аксиома. Вводя наркотические анальгетики в условиях невосполненного ОЦК, Вы снимите компенсаторное влияние симпатики, окончательно дестабилизируете гемодинамику и создадите все условия для развития необратимого шока. В отдельных случаях может выручить кетамин, вводимый в значительно сниженных дозах, но он также способен снижать СВ за счет своего прямого кардиодепрессивного эффекта.

 

Дозы наркотических анальгетиков, вводимых даже в условиях относительно стабильной гемодинамики, должны быть значительно снижены. Введя в/в 2 мл фентанила пациенту с геморрагическим шоком и АД 60/40, Вы скорее всего получите хорошо обезболенный труп.

[Geka]

Введя в/в 2 мл фентанила пациенту с геморрагическим шоком и АД 60/40, Вы скорее всего получите хорошо обезболенный труп.

Есть категория пациентов, которым предоперационная подготовка не проводится и они поступают сразу на хирургический стол, минуя РО.

Вы снимите компенсаторное влияние симпатики

О каком компенсаторном влиянии симпатики может идти речь у пациента с АД 60/40? Это декомпенсированный шок, когда уже произошел срыв всех компенсаторных механизмов и титрование фентанила в смешных дозировках ни к чему хорошему не приведет. Пациент должен быть обезболен. Компенсируют шок адекватной инфузией.

 

Вы дадите хирургам оперировать необезболенного пациента???

 

Хорошего наркозу должно быть много!!!! (с)

[Граф]

Есть категория пациентов, которым предоперационная подготовка не проводится и они поступают сразу на хирургический стол, минуя РО.

Да. Но это не значит, что им сразу вводятся НА. Гемодинамика имеет приоритет перед обезболиванием.

 

О каком компенсаторном влиянии симпатики может идти речь у пациента с АД 60/40? Это декомпенсированный шок, когда уже произошел срыв всех компенсаторных механизмов и титрование фентанила в смешных дозировках ни к чему хорошему не приведет. Пациент должен быть обезболен. Компенсируют шок адекватной инфузией.

Все правильно. Не всегда АД 60/40 - признак декомпенсированного шока. Парез прекапилляров может быть вызван развивающимся лактат-ацидозом, а не только истощением симпатики. Тахикардия у таких пациентов - признак симпатической компенсации дефицита ОЦК.

 

Вы дадите хирургам оперировать необезболенного пациента???

Жень, ну ведь обсуждали уже не раз. Если гемодинамика "на полу", наркотические анальгетики не вводятся до ее стабилизации. Поспешить с ними - верный способ оставить пациента на столе. Таков современный подход. И дозы обязательно должны быть откорректированы - не забываем о снижении объема распределения препарата и повышении его концентрации в плазме на фоне дефицита ОЦК.

[Geka]

Жень, ну ведь обсуждали уже не раз. Если гемодинамика "на полу", наркотические анальгетики не вводятся до ее стабилизации.

 

Не, Антох, ты дашь хирургам оперировать необезболенного пациента? А если нет времени на восполнение ОЦК и оперативное вмешательство проводится по жизненным показаниям? Разве таких случаев у тебя не было? Тебе не привозили полутрупов с ножом в животе, которых из ПО бегом в операционную минуя РО?

Да. Но Гемодинамика имеет приоритет перед обезболиванием.

 

Режьте на живую, господа хирурги!

Тахикардия у таких пациентов - признак симпатической компенсации дефицита ОЦК.

А если уже бради? Низкое АД может явиться следствием быстрой потери небольшого количества крови и это не будет шок. Мы все-же про шок говорим.

И дозы обязательно должны быть откорректированы - не забываем о снижении объема распределения препарата и повышении его концентрации в плазме на фоне дефицита ОЦК.

Антон, ну 0,01 мг Фентанила не уронит гемодинамику. Фентанил не обладает таким выраженным отрицательным гемодинамическим эффектом, как, например, Морфин.

[Граф]

Не, Антох, ты дашь хирургам оперировать необезболенного пациента? А если нет времени на восполнение ОЦК и оперативное вмешательство проводится по жизненным показаниям? Разве таких случаев у тебя не было? Тебе не привозили полутрупов с ножом в животе, которых из ПО бегом в операционную минуя РО?

Ну так чтобы совсем необезболенного? Конечно не дам! Кетамин в небольших дозах дает хороший анальгетический эффект и часто выручает в таких ситуациях. Но есть надежный венозный доступ и все это проводится на фоне массивной инфузии кровезаменителей. Тем не менее, постоянно наблюдаю хоррроший такой срыв гемодинамики на введение даже 25 мг кетамина.

 

При ранениях сердца (были и такие случаи) все начинается одновременно - и анестезия, и операция. На фоне инфузии вводится кетамин (обычно не больше 50 мг), дитилин, и одновременно с интубацией начинается торакотомия. Пока не устранен источник кровотечения - никакого фентанила, систолическое АД стараемся держать не выше 80 мм. Фентанил вводится только тогда, когда систолическое АД надежно поднялось до 90-100 мм рт. Вводить наркотики, а потом отчаянно соскрeбaть гемодинамику с пола вазопрессорами (потому что инфузия зачастую просто не успевает компенсировать этот срыв), только потому, что нужно "надежно обезболить пациента" (хотя в условиях декомпенсированной гемодинамики сознание пациента спутано и потребность в НА значительно снижена) - не совсем правильно, я считаю. Кроме того, так запросто можно пациента потерять.

 

Отдельно стоит вопрос о создании надежной амнензии у пациента на период такого не совсем полноценного наркоза, хотя, повторюсь, потребность таких пациентов в наркотиках и анестетиках значительно снижена. Обычно очень хорошую амнезию дает сам факт недостаточной перфузии головного мозга, именно поэтому пациенты обычно не помнят произошедшего, тем не менее, собственным хорошим амнестическим действием обладает кетамин, особенно в сочетании с бенздиазепинами, которые в обязательном порядке должны вводиться после стабилизации гемодинамики.

 

Антон, ну 0,01 мг Фентанила не уронит гемодинамику. Фентанил не обладает таким выраженным отрицательным гемодинамическим эффектом, как, например, Морфин.

Жень, может у нас разный фентанил, но уверяю тебя, введение 100 мкг последнего надежно обрушает систолическое АД с 80-ти до 60-40 мм рт. ст. Даже на фоне струйной инфузии рефортана в одну вену, а физиологии - в другую.

[Geka]

Жень, может у нас разный фентанил, но уверяю тебя, введение 100 мкг последнего надежно обрушает систолическое АД с 80-ти до 60-40 мм рт. ст. Даже на фоне струйной инфузии рефортана в одну вену, а физиологии - в другую.

 

Честно говоря, не знаю, о чем ты говоришь, но у "недолитых" пациентов часто бывает такая гемодинамическая реакция в ответ на индукцию и вряд ли она связана с фентанилом, тем более, с его смешными дозами. Мы же не мононаркоз проводим...

[Граф]

Честно говоря, не знаю, о чем ты говоришь, но у "недолитых" пациентов часто бывает такая гемодинамическая реакция в ответ на индукцию и вряд ли она связана с фентанилом, тем более, с его смешными дозами. Мы же не мононаркоз проводим...

Эта реакция может быть еще более жесткой в условиях неостановленного кровотечения. Неоднократно слышал об остановках сердца во время индукции при попытке провести наркоз "по всем правилам" у подобных пациентов.

 

Доза в 100 мкг у пациента со значительным дефицитом ОЦК отнюдь не смешная.

[Geka]

Эта реакция может быть еще более жесткой в условиях неостановленного кровотечения. Неоднократно слышал об остановках сердца во время индукции при попытке провести наркоз "по всем правилам" у подобных пациентов.

 

Антон, речь не идет о стандартных дозировках в таких случаях. Хотя, слово "стандартных" я не люблю - все индивидуально. Но - 100 мкг - это дозировка, заниженная в 4 раза (усредненно) для пациента весом в 70 кг. Куда уже меньше?

Есть разница, кто перед нами - бабушка 80 лет или "кровь с молоком" 20-и летняя? Наверное, есть. Введение Кетамина надежно вырежет из памяти все неприятные моменты операции...

[Граф]

Кетамин сам по себе обладает хорошим анальгетическим эффектом, но в субанестетических дозах. Т.е. не 2 мг/кг.

 

Неоднократно участвовал в обсуждении этой проблемы на других форумах, например, на том же Русанесте. Мнение западных коллег однотипно - гемодинамика однозначно имеет приоритет перед возможным сохранением сознания и недостаточной анальгезией во время операции. Фентанил и прочие прелести (вроде бензодиазепинов и ингаляционных анестетиков) - только после ее стабилизации и устранения источника кровотечения. Мой собственный опыт работы с сочетанной травмой только подтверждает эту точку зрения.

[Geka]

Кетамин сам по себе обладает хорошим анальгетическим эффектом, но в субанестетических дозах. Т.е. не 2 мг/кг.

 

Кстати, положительный гемодинамический эффект у Кетамина дозонезависимый.

Фентанил и прочие прелести (вроде бензодиазепинов и ингаляционных анестетиков) - только после ее стабилизации и устранения источника кровотечения. Мой собственный опыт работы с сочетанной травмой только подтверждает эту точку зрения.

Т.е.,ты позволишь войти в брюхо хирургам на 25 мг Кетамина?

[Граф]

Кстати, положительный гемодинамический эффект у Кетамина дозонезависимый.

Зато отрицательный инотропный, который очень хорошо проявляется при декомпенсированной гемодинамике, очень дозозависимый

 

Т.е.,ты позволишь войти в брюхо хирургам на 25 мг Кетамина?

Все зависит от ситуации, исходного состояния гемодинамики, степени сохранности сознания у пациента, объема перелитого, темпа инфузии и т.д. Если гемодинамика в хлам и еле держится на уровне сист АД 50-60 на фоне массивной инфузии в 2-3 вены (кстати, в таких ситуациях интродьюссер от Сван-Ганца или ВЭКС, вставленный во внутреннюю яремку - вообще весчь!), то вводить фентанил, рискуя получить остановку сердца, точно не стану.

[Philips]

Было бы неплохо перенести сей нуачный спор ученых мужей и жен э-э-э-э... скажем в тему "шоки" или её подобие

[Geka]

то вводить фентанил, рискуя получить остановку сердца, точно не стану.

 

Незначительный бради-эффект фентанила компенсируется тем же Кетамином. Кстати, у Кетамина дозозависимый обезболивающий эффект.

в таких ситуациях интродьюссер

Интродъюссер - это расширитель. Что даст его введение в указанные тобой сосуды?

то вводить фентанил, рискуя получить остановку сердца, точно не стану.

На 25 мг Кетамина провести индукцию, интубацию, разрез кожи, брюшины, и ревизию брюшной полости ?

[Граф]

Незначительный бради-эффект фентанила компенсируется тем же Кетамином. Кстати, у Кетамина дозозависимый обезболивающий эффект.

Дело не в бради, а в собственном кардиодепрессивном действии фентанила, плюс срыве им механизмов компенсации кровопотери.

 

Интродъюссер - это расширитель. Что даст его введение в указанные тобой сосуды?

Наверное, будет точнее - проводник. Примерно такой. Он используется для заведения Свана или электрода для ВЭКС. Скорость инфузии через него потрясающая!

 

На 25 мг Кетамина провести индукцию, интубацию, разрез кожи, брюшины, и ревизию брюшной полости ?

Жень, 25 кета - это только начало. Я, кажется, нигде не писал, что собираюсь провести на этом всю операцию

[SVD]

Кетамин в небольших дозах дает хороший анальгетический эффект и часто выручает в таких ситуациях.

А что у автора этой истории был данный препарат? Порой в сумке из анальгетиков может быть анальгин и какой либо наркотический анальгетик.

ИМХО: В данном случае: жгут, массивная инфузионная терапия и одновременное введение наркотических анальгетиков , это правильно. Ну не анальгином же обезболивать данную травму!

[medikkkkk]

Согласен что обезболивать пациента с декомпенсированной гемодинамикой дело опасное, но как быть если пациент с политравмой (переломы костей и т.д.) , его ведь надо иммобилизировать , транспортировать , да по российским дорогам . Ведь при травматическом шоке и сам болевой синдром усугубляет состояние гемодинамики.

[docent]

Так как тема остается актуальной всегда, регулярно возникают вопросы про адекватную аналгезию при шоке, то поднимаю тему вверх списка, сделав пометку "важная".

[Граф]

Ага, Саш, отличная идея!

 

SVD, Вы меня извините, но Вы уверены, что успеете восполнить ОЦК прежде чем начнет действовать НА? Одновременное назначение здесь не прокатит, коллега. Только в строгой последовательности: восполнение ОЦК (хотя бы частичное) и лишь затем обезболивание.

 

Не забывайте про эндорфины и охранительное торможение, коллеги. Плюс неизбежное угнетение сознания при нестабильной гемодинамике. Такому больному реально становится больно только со стабилизацией АД. И вот тут нужно осторожно подключать обезболивание.

 

Сразу оговорюсь - никаких регионарных блокад в условиях СМП и при нестабильной гемодинамике!

 

Не воспринимайте кетамин как панацею, он способен сносить остатки компенсации очень даже впечатляюще. Недавний пример: больная 30 лет, внематочная. На столе АД 90/60, пульс 124 в минуту. Индукция: кетамин 50 мг, дитилин 100 мг на фоне струйной инфузии в две вены. АД свалилось до 50/30, потом незначительно поднялось до 60/40 и окончательно стабилизировалось только после устранения источника кровотечения.

[vedmed]

Предлагаю немного разделить дискуссию на две ветки:

1)Догоспитальный этап (уровень асфальта если угодно)

А) Догоспитальный этап / кровотечение вследствии травмы / шок

Б) Догоспитальный этап /внутренние кровотечения /шок

2)Госпитальный этап...

И проанализировать с точки зрения действий бригады смп (исключительно в целях обезболивания ) такую ситуацию: муж. 35 лет ДТП->открытый перелом с/3 бедра со смещением, ранением бедренной артерии-> шок.Для упрощения других травм и сопутствующих заболеваний нет. Оснащение КСМП стандартное(согласно приказам МЗиСР).

[Граф]

И проанализировать с точки зрения действий бригады смп (исключительно в целях обезболивания ) такую ситуацию: муж. 35 лет ДТП->открытый перелом с/3 бедра со смещением, ранением бедренной артерии-> шок.

Хорошо. Исходно: сознание спутано, заторможен. Кожные покровы бледные, конечности сухие, холодные. АД 60/40, пульс 130 в мин. Ваша тактика в отношении обезболивания? Что, когда и сколько?

[vedmed]

Рассмотрим варианты

А) Наложение кровоостанавливающего жгута в/3 бедра (сломанного) катетеризация 2х вен массивнаяинфузионная терапия, О₂терапия, ( а как же с раной-то нам быть, тело не обезболено, и перелом шинировать надо?А блокад, будь они неладны делать низзя, да и не надо ) А давленьице-то поднимается, мужик начинает орать(правда тихонько пока) и надо бы с транспортировочкой решать чего-то... А АД всего 80/40 (ну это пока, катетеры то 1,3 мм, пропускная способность 180 мл/мин)Лично я обезболю максимально возможно (мы всё таки в России и кетамина может и не быть, не смотря на приказы МЗ и СР, а морфин то есть практически всегда) асептическая повязка, транспортная иммобилизация, госпитализация . А в приемнике "ты чо, какой шок, давление 130/80..."

Вариант Ваш?

[земский_врач]

А в приемнике "ты чо, какой шок, давление 130/80..."

А Вы их ласково берёте за пуговку пиджака и спрашиваете : "Какая кровопотеря характерна для перелома диафиза бедренной кости ?".

[Граф]

Рассмотрим варианты

А) Наложение кровоостанавливающего жгута в/3 бедра (сломанного) катетеризация 2х вен массивнаяинфузионная терапия, О₂терапия, ( а как же с раной-то нам быть, тело не обезболено, и перелом шинировать надо?А блокад, будь они неладны делать низзя, да и не надо ) А давленьице-то поднимается, мужик начинает орать(правда тихонько пока) и надо бы с транспортировочкой решать чего-то...

Все правильно, коллега, обезболивание только после начала ИТ и хотя бы относительной стабилизации гемодинамики. Я бы поступил так же. Что и в какой дозе будете вводить?