Сотрясение головного мозга, тактика

[IgorAnatolyevich]

Добрый день, хочу поинтересоваться у Вас по поводу принципов ведения и лечения ребенка с сотрясением головного мозга.

Ситуация такова: девочка 7 лет, осматривается около полудня. Травма получена накануне вечером-каталась на велосипеде, упала, ударилась головой. Момента падения никто не видел, но няня, услышав звук падения, подошла сразу. С ее слов ребенок был в сознании, так что о длительной потере сознания речь не идет. Тем не менее, у ребенка есть элементы ретро-антероградной амнезии ( не помнит момента травмы и того как подошла няня и как оказалась дома), в первые часы после травмы была довольно яркая общемозговая симптоматика ( головная боль, многократная рвота не приносящая облегчения, вялость, сонливость).

В местной больнице ребенка полечили парентерально магнезией, обезболивающими ( дело было в подмосковье ) Ночь прошла спокойно. Утром привезли дитя в Москву.

На момент осмотра, ничего особенного за исключением того что ребенок более вялый и слабый чем обычно. Проведены КТ головного мозга - без патологии, осмотрена офтальмологом - без патологии.

Таким образом, исключены тяжелые травмы головного мозга, окончательным диагнозом остается: ЗЧМТ, сотрясение головного мозга.

Далее, встает вопрос о тактике ведения. Ребенка госпитализировали, первые сутки все таки, острый перод травмы. Невролог ( консультация была по телефону, на момент осмотра очный осмотр был невозможен) настаивал на необходимости ноотропной и сосудистой терапии, по крайней мере, Актовегин в/в 5мл на 250 физа в течении 2 часов был настоятельно рекомендован.

Совместно с врачом стационара, мы все же решили ребенка не трогать. Не брали даже никаких анализов, во избежании психотравмирующих ситуаций для ребенка. Сошлись на том, что главное- покой, сон и Нурофен при головной боли, по крайней мере, до очного осмотра невролога. Да... дали таблетку Глицина.

ВОПРОС: в подобной ситуации, когда ребенок с сотрясением, гемодинамически стабилен, с положительной динамикой... Надо ли лечить? Оправдано ли применение препаратов типа Актовегина, Кавинтона, ноотропов? Какова польза от них в данной ситуации? Есть ли какие либо протоколы касательно их использования? Особенно интересно мнение практикующих неврологов, нейрохирургов, а также наших заграничных коллег, а как у них? Заранее всем спасибо.

[земский_врач]

Терапия симптоматическая: анальгетики ,седативные ,снотворные. При головной боли дополнительно используют в качестве венотоника -эуфиллин.

Ноотропы не нужны.

[Граф]

Эуфиллин ребенку в качестве "венотоника" - клинический бред. Никакой специальной терапии не нужно. Ноотропы в остром периоде ЧМТ противопоказаны. Только симптомаческая терапия без увлечения.

[земский_врач]

Эуфиллин ребенку в качестве "венотоника" - клинический бред.

Пусть будет "бред" .

Но помогает.

[Граф]

Это еще не является основанием для того, чтобы рекомендовать эуфиллин к применению у детей.

[drkris]

Это еще не является основанием для того, чтобы рекомендовать эуфиллин к применению у детей.

+1, Антон

[IgorAnatolyevich]

Доктора, хотелось бы более основательных ответов. Оказывается кто то использует эуфиллин при головной боли в качестве венотоника. А почему? Чего такого ожидаете от эуфиллина при ЧМТ, основываясь на патогенезе данного состояния? Хотелось бы узнать есть ли какие либо протоколы ведения у нас? То же относительно других препаратов. Спасибо.

[Bembis]

http://tbiguidelines...lHome.aspx?gl=4

[igmillmd]

Покой и наблюдение

[IgorAnatolyevich]

Спасибо Bembis за ссылку. Согласно этим рекомендациям, при тяжелой ЧМТ лишь использование седативных препаратов, анальгетиков, барбитуратов, гипервентиляции ... имеет какое то положительное терапевтическое действие на повышенное внутричерепное давление, циркуляцию цереброспинальной жидкости, потребление кислорода поврежденными тканями мозга, излишнюю стимуляцию ЦНС при тяжелой ЧМТ, что в целом, при внимательном мониторировании, позволяет добиться положительного исхода. И то, данные рекомендации не носят характер обязательных и, по всей видимости, в каждом госпитале используются свои принципы ведения таких пациентов....

Но, что бы хотелось отметить, нигде ни одного слова про использование ноотропов и сосудистых препаратов, так горячо любимых нами!!!

В частности, Актовегин, насколько я понимаю, обладает неким инсулиноподобным действием, то есть, увеличивает потребление глюкозы клетками, что идет в разрез с целью терапии указанной выше, где одной из задач является как раз уменьшение потреления оного...

Как понять? Откуда вообще эта страсть к подобной терапии у нас? Это ведь вообще наиболее часто назначаемые неврологами препараты?

[Geka]

 

Как понять?

 

Умом Россию не понять..(с)

[IgorAnatolyevich]

Умом Россию не понять..(с)

 

Geka, в этом я согласен) но мы все таки не хомячков лечим...не подходит тут принцип " померла...так померла" )

Какие то разумные обоснования должны быть?

[orion]

При головной боли дополнительно используют в качестве венотоника -эуфиллин. Ноотропы не нужны.

 

А с каких пор эуфиллин стал венотоником, просветите невежду пожалуйста, просто я считал, что эуфиллин вазодилятатор, спазмолитик, бронходилятатор, ну и немножко диуретик - может вот это последнее и использовалось раньше при ЧМТ (встречается в старой литературе)

Если исключены такие неприятности как гематомы всякие внутри черепа, то вполне достаточно медикаментозная седация и нейропротекция с целью уменьшения потребности нейронов в кислороде (глицин,транквилизаторы,В1,В6,препараты магния,семакс,мексидол). При подозрении на повышение ВЧ-давления : осмотические диуретики и глюкокортикостероиды,наблюдение нейрохирурга.

Ноотропы действительно нежелательны, так как сыграют роль кнута, за счёт повышения потребности О2

[Geka]

Какие то разумные обоснования должны быть?

 

Их нет. Есть объяснения, основанные на "собственном мнении","мнении кафедры" или просто потому, что " у нас ничего больше нет," либо личная финансовая заинтересованность. (делаем вид, что лечим дорогими и, следовательно,эффективными препаратами).

Это касается не только ТЧМТ у детей. Хотя в этой проблеме, нет единого мнения и в высоко научных кругах. Точнее, мнение есть - все препараты, которые рекомендованы/применяются у детей при этой патологии не прошли ни одного серьезного исследования (максимум - класс С). что не может служить основанием для их назначения при этой патологии.

Кстати, ваш случай, к тяжелой ЧМТ отнести нельзя.

 

Вот вам пример еще одного распространенного взгляда на эту проблему:

то вполне достаточнои нейропротекция с целью уменьшения потребности нейронов в кислороде (глицин,,препараты магния,семакс,мексидол). При подозрении на повышение ВЧ-давления глюкокортикостероиды,

[IgorAnatolyevich]

 

Кстати, ваш случай, к тяжелой ЧМТ отнести нельзя.

 

Без сомнения! В моем случае, действительно, медикаментозная терапия не нужна... Мы уже говорим о подходах в целом. И здесь, как то все непонятно...

 

Кстати, о стероидах, упомянутых выше...

Современные данные говорят что их применение при ЧМТ, тяжелой прежде всего, ни как не сказывается на течении и исходах. Но, при открытой травме например, увеличивают риск инфекционных осложнений, видимо за счет иммуносупресии.

 

Все таки уже не те времена, когда можно опираться на "собственное мнение" или "мнение кафедры". Все же мы стараемся пользоваться ресурсами доказательной медицины. Понятно, что медицина, это не наука. Но все же, несмотря на то, что в разных клиниках, на разных кафедрах, действительно существуют свои взгляды, в целом, принципы должны быть едиными и основанными на международном опыте, а никак ни на "мнении кафедры".

А здесь есть неврологи и нейрохирурги? Может они в педиатрию не заходят? Может смогут модераторы скопировать тему в неврологию или еще куда? Хотелось бы услышать доктора, который вот каждый день лечит ЧМТ...

[orion]

и всё таки эуфиллин как то мягко опустили... ))) может всё таки кто скажет каким "изомером" он венотонизирует ?

[Граф]

Оказывается кто то использует эуфиллин при головной боли в качестве венотоника.

В мировой медицине использование эуфиллина в качестве "венотоника", да еще и у детей - нонсенс. Если уважаемый Земский врач сможет привести авторитетные ссылки с подобными рекомендациями - буду рад ознакомиться.

 

по всей видимости, в каждом госпитале используются свои принципы ведения таких пациентов....

Общие принципы ведения таких пациентов - едины. Они и обозначены в упомянутом гайде. Если интересно, можете ознакомиться с "Рекомендациями по ведению тяжёлого травматического повреждения головного мозга, третье издание", в переводе и редактировании которых я имел честь принимать участие. Про ноотропы и всякого рода церебропротекторы там тоже нет ни слова - во всем цивилизованном мире вопрос с этими "чудо-препаратами" решен раз и навсегда.

 

Как понять? Откуда вообще эта страсть к подобной терапии у нас?

Коллега, ответ лежит на поверхности. Причина повального применения всего этого - безграмотность значительной части отечественных врачей и нежелание в своей практике следовать общемировым тенденциям, ссылаясь на пресловутый "собственный путь", который уже привел нас сами видите куда...

 

нейропротекция с целью уменьшения потребности нейронов в кислороде (...В1,В6,...семакс, мексидол). При подозрении на повышение ВЧ-давления : осмотические диуретики и глюкокортикостероиды

Коллега, как указанные Вами витамины, семакс и мексдол уменьшают потребление кислорода головным мозгом?

 

Насчет кортикостероидов просмотрите указанный мною выше гайд по ведению тяжелой ЧМТ. В большинстве современных исследований они достоверно увеличивали летальность.

 

Все таки уже не те времена, когда можно опираться на "собственное мнение" или "мнение кафедры". Все же мы стараемся пользоваться ресурсами доказательной медицины. Понятно, что медицина, это не наука. Но все же, несмотря на то, что в разных клиниках, на разных кафедрах, действительно существуют свои взгляды, в целом, принципы должны быть едиными и основанными на международном опыте, а никак ни на "мнении кафедры".

Я здесь полностью с Вами согласен, и очень жаль, что значительная часть коллег даже с этого форума не хочет этого осознавать.

[IgorAnatolyevich]

и всё таки эуфиллин как то мягко опустили... ))) может всё таки кто скажет каким "изомером" он венотонизирует ?

Просто эуфиллин вообще ни в какие ворота тут не лезет) " мнение кафедры"... думаю ))

[orion]

Без сомнения! В моем случае, действительно, медикаментозная терапия не нужна... Мы уже говорим о подходах в целом.

Кстати, о стероидах, упомянутых выше...

Современные данные говорят что их применение при ЧМТ, тяжелой прежде всего, ни как не сказывается на течении и исходах. Но, при открытой травме например, увеличивают риск инфекционных осложнений, видимо за счет иммуносупресии.

 

Вот именно : в целом, упомянуто было о комплексной терапии.

Естественно ни один препарат не может быть панацеей и речи не было о примении ГКС при открытых ЧМТ

 

Коллега, как указанные Вами витамины, семакс и мексдол уменьшают потребление кислорода головным мозгом?

 

На счёт уменьшения потребности нервной ткани О2 я имел ввиду транквилизаторы - вы ещё скажите что это не так ! Остальное нейропротекторы , знаете лучше поделитесь

 

Транквилизаторы, оксибутират(ГОМК),барбитураты - уменьшают потребность О2, противосудорожное действие,уменьшение выброса катехоламинов

[Граф]

Транквилизаторы, оксибутират(ГОМК),барбитураты - уменьшают потребность О2, противосудорожное действие,уменьшение выброса катехоламинов

С этим никто не спорит. Я вел речь о витаминах и прочей гадости.

[casper]

на мой взгляд - симптоматическая терапия и постельный режим минимум неделю!!!! любой сотряс,даже легкий должен отлежаться...(с)

[IgorAnatolyevich]

Доктора, всем спасибо. Для меня вопрос ясен. Спасибо за ссылки.

[Bembis]

1. Я категорически против применения какой либо рутины, не имеющей серёзных обоснований доказательного уровня.

2. Я категорически против индивидуального разширения терапии, если она в конкретном случае не имеет видимых или доказуемых обоснований.

3. Я не имею ничего против эуфиллина, однако его назначение должно иметь особые показание, не имеющие к терапии "стандартной средней" ЧМТ, никакого отношения. Обозначение препарата как "венотоник" к сожалению не является серёзным обоснованием для применения в конкретном случае.

На самом деле я слабо представляю необходимость воздействия на объёмы, ВЧД и ЦПД при СГМ.

 

ПыСы.

Про гормоны - отвергать их следует как рутину. Абсолютный отказ от них - скорее такой же бред, как и их рутинное назначение. Но Главное высказано Графом - ЧМТ само по себе не есть показание для назначения кортикостероидов.

Тем не менее. Чисто из личного опыта. Наблюдал несколько пациентов с повторными СГМ у которых были сильные головные боли, не купирующиеся аналгетиками, но великолепно купирующиеся ноотропилом.Сам лично вводил в/в, по 20мл, без разведения . Воoooт .... Не зря существует мнение, что тот, кто говорит, что мы знаем всё и всё уже написали в гидах - на самом деле даже больший фантаст, чем тот, кто ищет на реальном опыте. Правда во втором случае это путь через трупы и ошибки. Ну это так, к слову.

[orion]

мммда сплошные противоречия: и рутинно негоже и рутинно може...

[KDE]

а коллега эффективно купировал головную боль смесью эуфиллина и аналгина. ПРо то что он там тонизировал или дилятировал, правда, даже не размышлял. Так что... (собственно я ранее уже выразил свое мнение- гайды знать и неукоснительно соблюдать надо, но всякие "анти- научные гайдовские штучки отметать сразу сходу не буду..)