ОКС

[Geka]

М.52 с поводом "кардилагия" в 2.00.

Предъявляет жалобы на загрудинные боли, давящего-жгучего характера с иррадиацией в правую кисть (онемел мизинец и 4-й палец), возникшая при привычной физической нагрузке, не купируются нитроглицерином.

Из анамнеза стало известно, что давно страдает стенокардией, что подтвердили выписки (ИБС:стенокардия 3 ФК), СД 2 тип (таблетки), лекарства не принимает...

Около 13.00 накануне, пошел в магазин, когда и появились указанные жалобы, боли сопровождались профузным липким холодным потом. Вынужден был остановиться, сесть, применил нитроспрей (Нитроминт). Боли уменьшились, но не прошли, с помощью друга добрался домой. Дома боли носили волнообразный, "накатывающий" характер. По 10 бальной шкале оценивает их на момент приезда скорой в 5-6 баллов. Со стенокардитическими болями знаком, но они, в прошлом,носили не такой интенсивный характер.

АД 70/40, ПС=ЧСС=110 в минуту. Последний раз применял нитроспрей 5-6 часов назад. Таким образом, боли беспрерывно длятся более 12 часов.

Казалось-бы, что еще нужно для диагноза ОИМ??? Подтвердить его на ЭКГ.

На ЭКГ синусовая тахикардия с ЧСС 110 в/мин., в отведениях V3-V5 малюсенький отрицательный Т. ГЛЖ, ЭКГ для сравнения нет.

Снимаю правые отведения - ничего. Снимаю V" - ничего. Снимаю V7-V9 - без патологии. Я задумался......

Гемодинамику стабилизировали быстро, обезболивание 10 мг Морфина. Дали аспирин, Гепарин 4 т.е. . Гемодинамика стабильна - АД 120/80.

В общем я позволил себе выставить диагноз: ИБС: острый не Q-инфакрт миокарда передней стенки ЛЖ полусуточной давности и повез его в спецблок.

Там ему выставлен диагноз ОКС, проведены КГ и ЭХО.

 

ЭКГ без динамики.

На КГ - многососудистое поражение коронарных артерий со стенозом более 75%, ФВ- в пределах нормы, Тропонины - <0,01.

 

Выставлен диагноз "нестабильная стенокардия".

 

Вопрос вот в чем: встречался ли кто-нибудь со столь длительным характерным болевым синдромом,который не вылился в ОИМ, ФЖ...?

Свои соображения, я изложу позже...

[MicDoc]

АД 70/40, ПС=ЧСС=110 в минуту.

Гемодинамику стабилизировали быстро, обезболивание 10 мг Морфина.

Кагбе морфин при низком АД... не показан, не отекает дядя. Показан промедол-фентанил.

 

Такие боли не встречал.

[Geka]

Кагбе морфин при низком АД... не показан, не отекает дядя. Показан промедол-фентанил.

 

Когда было начато введение Морфина,давление уже было стабилизировано. На ЭКГ ничего страшного нет. Кстати, купирование ангинозной боли часто приводит к стабилизации гемодинамики.

Промедол не является препаратом выбора для купирования боли при ОКС. Да и нет его у нас, слава Богу....

И еще, раз уж начались разборки - я не боюсь обрушить гемодинамику введением 10 мг Морфина, в/венно, болюсно, без разведения у больных с ОКС с гипотонией без явлений шока.

[MicDoc]

Простите, а как вы гемодинамику стабилизировали? Аспирином гепарином?

Болюсно морфин... минус не мой.

[Geka]

Простите, а как вы гемодинамику стабилизировали? Аспирином гепарином?

 

А что, она от этих препаратов как-то меняется?

Болюсно морфин

страшно стало?

[MicDoc]

А что, она от этих препаратов как-то меняется?

Нет. Но вы описали что гемодинамика стабилизирована была, не описывая иных препаратов.

страшно стало?

Стало очевидно, что написанное про морфин болюсно-это или попытка пошутить не умно, или попытка рассказать как можно получить выговор, а при удачном стечении обстоятельств-и увольнение по статье.

Или, что куда менее вероятно, подсказка к этой ... задаче.

 

Если есть цель пококетничать-так и напишите, мне и др пользователям будет понятно что это ваш бенефис, и спрашивать конструктивно никто не будет, все будут радоваться, умиляться и хлопать в ладоши.

[Geka]

Нет. Но вы описали что гемодинамика стабилизирована была, не описывая иных препаратов.

Я не ставил своей целью подробно описывать лечение на ДГЭ

Стало очевидно, что написанное про морфин болюсно-это или попытка пошутить не умно, или попытка рассказать как можно получить выговор, а при удачном стечении обстоятельств-и увольнение по статье.

Если вы это напишите в карте вызова - это будет не умно.

Вам нечего сказать по существу заданного вопроса - так воздержитесь от обсуждения или вас прет поучаствовать везде, хоть лишь бы как,а?

есть цель пококетничать

ну, раз вы это допускаете, вы это..нормальной ориентации?

[MicDoc]

По существу я уже написал, а вот дальше принимать участие воздержусь, ибо имхо пока больше похоже на трололо и бред.

Если внезапно все всё поняли и правильно продолжат эту не вполне мне понятную тему-почитаю, м.б. и интересно получится.

[alextrofimov]

Встречал и более длительную боль, костати недавно, у женщины 42 лет. Типичная клиника стенокардии. Работает уборщицой, так что физ. нагрузки много. Кто-то посоветовал пользоваться нитроглицерином, но боль полностью не купировалась. Через сутки двое вызвала СМП.

Повторюсь, клиника соответсвтует стенокардии, с болями за грудиной сжимающего характера и ирродиацией в плечо левое, а потом и в левую руку до мезинца. Связывает с физ. нагрузкой. Особенно при подъеме на 2, 3 этаж.

На ЭКГ кроме тахикардии синусовой, ничего. где-то около 120 в минуту, точно не вспомню. Боль купировалась морфином. Т.к. нести было некому, на дворе глубокая ночь, предложил при моей поддержке до лифта, это пару метров. На 1 этаже помог водитель. За эти пару шагов боль вернулась с такой же силой. Добре, что было еще полшприца морфина в розведении. Доделали, боль ушла.

Поставил впервые возникшую стенокардию. В больничке диагноз подтвердили.

Вот вам и синусовая тахикардия. Без всяких там депрессий и подъемов.

 

На мой взгляд, порой клиники достаточно, пусть и на ЭКГ не все однозначно.

[земский_врач]

На мой взгляд, порой клиники достаточно, пусть и на ЭКГ не все однозначно.

Климактерическая кардиопатия.

[alextrofimov]

Утверждать не буду, но, по ее словам, с месячными у нее все было нормально. И ранее ничем не болела. Даже остеохондроза нет в анамнезе. Хотя пару раз жаловалась на боли в пояснице, как стала уборщицей работать. До этого была кондитером.

[Geka]

по ее словам, с месячными у нее все было нормально.

 

Пока женщина менструирует, и не страдает гиперхолестеринэмией, вряд ил она будет страдать ИБС. Этим они (бабы) выгодно отличаются от мужчин.

[alextrofimov]

Если женщина пашет всю жизнь, потому что ее "мужчина" когда-то бросил с детьми, я не удивлюсь, что у нее в таком возрасте появится ИБС.

Просто во время женщины не обращаются к врачу. Тем более. если так научены. Что по любому поводу врача не беспокоить. Она то и вызвала, потому что терпеть уже не могла. И появилось чувство страха. Даже родственницу свою попросила приехать к ней на квартиру, потому что страшно было оставаться с сыном-подростком дома ночью.

 

У меня мама такая, всегда терпит. У нее терпения на целый легион хватит. Утрирую, но это близко к правде. Мне уже через долгое время признается, что вот тогда ей сильно болело сердце или еще что-то. Но терпела.

У нас же народ терпеливый.

 

Так что не соглашусь с вами. (-) устный, т.к. форумские закончились.

 

П.С. что косается мужиков и возраста, летом забрал 27 лет парня с стенокардией впервые возникшей. Трудяга. Или наследственность? Клиника была. АД немного повышено. На экг - синусовая тахикардия. На нитроминт выдавал полное исчезновение боли. При не большой физ. нагрузки (прогулка по квартире) боли возобновлялись. Давали снова нитроминт - боль купировалась. Думал в больнице засмеют. Ан..нет, положили. Диагноз подтвердился.

Всю свою жизнь сознательную трудился в деревне. Было много физ нагрузки. Вот вам и возраст. Ах да, это уже не женщина с менструациями.

[Bembis]

Т.к. нести было некому, на дворе глубокая ночь, предложил при моей поддержке до лифта, это пару метров. На 1 этаже помог водитель. За эти пару шагов боль вернулась с такой же силой. Добре, что было еще полшприца морфина в розведении. Доделали, боль ушла.

 

Это конечно зря. Такая тактическая ошибка могла повлечь за собой не только восстановление ангинозных болей но и ФЖ.

 

Пока женщина менструирует... вряд ил она будет страдать ИБС.

 

Тоже верное замечание...

[земский_врач]

Так что не соглашусь с вами. (-) устный, т.к. форумские закончились.

П.С. что косается мужиков и возраста, летом забрал 27 лет парня с стенокардией впервые возникшей.

Инфаркт миокарда бывает и у школьников. И что с того ?

Женщины в 42 года болеют стенокардией редко. Стенокардия не длится 2 суток кряду.

[Geka]

Если женщина пашет всю жизнь, потому что ее "мужчина" когда-то бросил с детьми, я не удивлюсь,

 

Образ жизни, конечно, влияет на заболеваемость - где-то 60%, если мне память не изменяет. Дело в том, что организм женщины детородного возраста (менструирующей) продуцирует Экстрогены, который защищает ее от атеросклероза, который в свою очередь, является субстратом ИБС. ИБС без атеросклероза не бывает.

И появилось чувство страха. Даже родственницу свою попросила приехать к ней на квартиру, потому что страшно было оставаться с сыном-подростком дома ночью.

такое бывает у брошенных, никому не нужных женщин....

 

. Стенокардия не длится 2 суток кряду.

 

А больше 12 часов????

[Bembis]

ИБС без атеросклероза не бывает.

 

 

Оooo..., думаю, что сейчас придёт сюда MYG.

Я таки предложил бы использовать понятие - "коронарная болезнь". А про атеросклероз немного забыть.

На самом деле поражение коронаров может быть сифилитическим например.

[Geka]

Я таки предложил бы использовать понятие - "коронарная болезнь". А про атеросклероз немного забыть.

На самом деле поражение коронаров может быть сифилитическим например.

 

Ну да, сейчас немного по другому смотрят на эту проблему, но тем не менее - атеросклероз является морфологическим субстратом ИБС. "Коронарная болезнь" - понятие более широкое. Может быть ОИМ без ИБС? Может, но это казуистика, отчасти.

так меня все-же очень интересует ответ на главный вопрос - что там с приступом стенокардии давностью больше 12 часов, Иво? Встречались ли вы с такой клиникой в своей практике?

 

Оooo..., думаю, что сейчас придёт сюда MYG.

Он вроде в отпуске...................

[Bembis]

что там с приступом стенокардии давностью больше 12 часов, Иво? Встречались ли вы с такой клиникой в своей практике?

 

 

 

 

Несколько приступов следующих друг за другом как прогрессирующая стенокардия - а почему бы и нет ?

Однако боли без остановки - нет такое я не видел. Вопрос в том - на сколько можно верить анамнезу со слов пациента. Уточнялось ли именно - что боли без остановки? Если да, то это не стенокардия. А что там на ЭХО? Сцинти?

[Geka]

Вопрос в том - на сколько можно верить анамнезу со слов пациента. Уточнялось ли именно - что боли без остановки? Если да, то это не стенокардия. А что там на ЭХО? Сцинти?

 

Да, боли "без остановки", длительностью более 12 часов. Нитраты, оказывали незначительный обезболивающий эффект.

Я все написал в условиях, Иво - Сцинти не делали, вроде, на ЭХо - снижения сократимости нет, ФВ в пределах нормы.

[alextrofimov]

Bembis

Согласен, одно из первых действий, что нужно сделать - это физически покой.

Но и тащить с подростком женщину с 8 этажа - нет большого желания. Вызывать для этого еще 1 бригаду, у нас не приветствуется.

Недвно на вызове нужно было дедушку с инфарктом нести с 4 этажа. Говорю сыну, ищите людей, соседей. Понесем. Он говорит, не понесу, спина болит. И добавляет, а вы зачем здесь?!

Пришлось самим искать прохожих, случайных людей...Хорошо, что день был на дворе.

 

Согласен, что лучше предотвротить, чем нарваться.

 

земский_врач

Но это редко, тоже нам порой поподает. Не так ли? И редких случаев, от которых порой мозг вскипает, я уже видел не мало.

 

в общем, оправдываться не буду, что видел - то рассказал.

 

На вопрос Geka, предположу, что ангинозный приступ более 12 часов имеет место быть.

[земский_врач]

Но это редко, тоже нам порой поподает. Не так ли? И редких случаев, от которых порой мозг вскипает, я уже видел не мало.

Как подтвердили стенокардию в стационаре ? Какие методики использовались ?

[alextrofimov]

Если честно, не уточнял. Просматривал потом свои цетлики (сопроводиловки), где был указан окончательный диагноз при выписке.

[Geka]

Как подтвердили стенокардию в стационаре ? Какие методики использовались ?

Я присоединяюсь к этому вопросу - к сожалению, на периферии, даже в областных больницах, порой, отсутствует Тропонин-диагностика...Чего там говорить Тредмиле..

 

На вопрос Geka, предположу, что ангинозный приступ более 12 часов имеет место быть.

если не трудно, поясните ход своих мыслей и то, как вы понимаете 12-и часовую ишемию с выраженным болевым синдромом и падением АД не вылившуюся ни во что???

[alextrofimov]

Ну, тропонин-тест у нас то есть. Пока еще совсем не обеднели.

 

А по поводу объяснить ход своих мыслей? Боюсь накликать на себя беду (в минусах или даже без них), ибо я косноязычен в этом плане. Не все хорошо у меня с терминалогией.

Но попробую, своими словами, как понимаю.

 

Значит у нас имеется СН 3 ФК. Значит есть поражение атеросклерозом коронарных сосудов, как минимум.

На фоне физ. нагрузки, что может быть при ФК 3, ходба в нормальном темпе, мин. 100 и макс. 500 метров, появились стенокардитические боли. Нитроминт их полностью не купировал.

Произошел вазоспазм в каком-то месте коронарных артерий. Нехватка кровоснабжения участка сердца, следст. нехватка кислорода. Боль. Можно не буду рассказывать патогенез, как там происходит контакт тромбоцитов крови с субэндотелиальным колагеном, адгезию, агрегацию, активацию, и т.д.

Ведь там могут быть анастамозы между основными стволами коронарных артерий, за счет которых может компенсироваться утрата кровоснабжения учатска ишемии?

За счет этого может быть боль волнообразного, как вы говорили, накатывающий характер.

Ну, как-то так.

 

Но у меня к вам вопрос, почему он только 5-6 часов назад только использовал нитроминт? Или он его использовал чаще, на фоне чегои снизилось АД?