ПНМК

[Tishina_ n]

Неврология наука интересная, но неточная. Пациенты с ОНМК как правило стабильны и как говорят мои коллеги на станции с завистью в голосе:"При инсульте делать ничего не надо, грузи и вези". Но при мне не раз больные проходили ШКГ сверху вниз и наоборот (что было приятно) снизу вверх И самое опасное - это лишний раз шевелить больного с ОНМК. По поводу налоксона недавно прочитала, что он обладает антиоксиданстной активностью в условиях дефицита мозгового кровотока, активно тормозит дезорганизацию клеточного метаболизма, при назначении в ранние сроки снижает уровень неврологического дефицита. Буду ли я упражняться с налоксоном на ДГЭ? Что-то я сомневаюсь в том, что антиоксиданты дюже помогут при геморрагическом инсульте. А при стабильном ишемическом у меня хватает других мексидолов. При тяжелой транспортировке и в интересах больного что ж, если придется попробую и налоксон.

[Neuron]

Неврология наука интересная, но неточная. ...

 

Что именно Вы имели в виду под "неточная"?

[drkris]

Пациенты с ОНМК как правило стабильны и как говорят мои коллеги на станции с завистью в голосе:"При инсульте делать ничего не надо, грузи и вези".

В чем их стабильность можете рассказать? Особенно боголеповцев?

[Tishina_ n]

Ну конечно же неврология точная наука, при наличии томографа )) Я это о своем, о догоспитальном, в подвальных помощениях, темных гаражах и узких коридорах ну и в прочих интересных условиях.

 

В чем их стабильность можете рассказать? Особенно боголеповцев?

Это я все со своей колокольни уже мыслю, я с пациентом как правило не больше часа (от момента прибытия на вызов, до передачи дежурному врачу в приемный покой). А первые 72 часа, да-да, помню про них.

[Neuron]

Ну конечно же неврология точная наука, при наличии томографа ))

И кардиология без кардиографа, эхо и ангио тоже может показаться не точной. И конечно же гастроэнтерология без своих гастроскопов и ректороманоскопов тоже будет не точая наука. Или вы не согласны?

 

Ну конечно же неврология точная наука ..... Я это о своем, о догоспитальном, в подвальных помощениях, темных гаражах

В подвальных помещениях, темных гаражах и узких коридорах все "науки" на этом этапе будут не точными.

[Tishina_ n]

И кардиология без кардиографа, эхо и ангио тоже может показаться не точной. И конечно же гастроэнтерология без своих гастроскопов и ректороманоскопов тоже будет не точая наука. Или вы не согласны?

 

 

В подвальных помещениях, темных гаражах и узких коридорах все "науки" на этом этапе будут не точными.

 

Я согласна, и 2*2 тоже 4. И в психиатрических больницах если поискать на самом деле много пациентов с нарушениями мозгового кровообращения и демиелинизирующими заболеваниями с якобы душевными болезнями, осмотреных неврологами, которые свою патологию исключили. И дежурные врачи доказывающие мне что это вовсе не инсульт, а хроническая церебральная ишемия и "мерцающая неврологическая симптоматика" на фоне гиперкриза, а на томографе потом очаг, ммм....

Я убеждена что оценка неврологического статуса несет определенную долю субъективизма, в отличии от нейровизуализации. В этом неточность. Да, я неверно выразила свою мысль относительно науки.

[Neuron]

... Я убеждена что оценка неврологического статуса несет определенную долю субъективизма, в отличии от нейровизуализации. В этом неточность. ....

 

Я уважаю ваше мнение, но позвольте мне сдесь с вами не согласиться.

Очень часто бывает так, что молоточек, офтальмоскоп, иголка и камертон, а также хорошие скилзы неврологического осмотра и владения знаниями топической диагниостики будут больше информативны чем любая нейровизуализация. Нейровизуализация не дест вам ответы на все вопросы. Неврология / неврологическая патология не замыкается только в рамках структурных повреждений / изменеий. И совешенно не обязательно что на вопрос что вызвало кому и/или грубую неврологичeскую катину выпадений вы получите ответ на снимаках KТ или МРТ.

 

Я не знаю елси эта книга есть на русском языке, но я очень вам рекомендую поиметь "Neurologic Examination" автор которой был мой куратор в резидентуте по нерологии в Филадельфии Др. Робэрт Швартзман. Почитайте его мнение на сей счет. Он довольно известный и уважаемый невролог в американсоком обществе неврологов. Он профессор неврологии и шеф кафедры клинической неврологии в медицинском колледже университета Дрэксл.

 

По-поводу ваших убеждений на счет нейровизулаизации Vs. оценка неврологического статуса.

Решите вот эту задачу.

 

Больной мужчина, 68 лет. Находился на стационарном лечинии (получал химотерапию -> Винкристин + Доксорубицин + Дексаметазон) в многопрофильном госпитале по поводу множественной миеломы. Больной так же страдает почечной недостаточностью и получает гемодиализ 3 раза в неделю.

 

Утром (6:30), за несколько часов до гемодиализа, больной пожаловался медсестре что у него сильно болит поясница. После консультации с дежурным врачем-резидентом отделения больной получил 4 mg Леворфанола. В 11:00 больной начал получать гемодиализ, но из-за развившейся гипотензии процедура была остановлена и пренесана на следующий день. Больного вернули в отделение и месестра назначила постельный режим.

 

В 12:30 во время обхода медсестра обратила внимание, что больной выглядит как-бы "оглушенным". Отвечает на вопросы не сразу и только после нескольких раз повтора вопроса громким голосом. Обратило на себя внимание то, что правый глаз больного немного отведен кнаружи и вверх. Медсестра вызвала врача отделения. Врач в этот момнет работал с другим больным и смог подойти только через минут 20. На момент прихода врача и осмотра больной выглядел гиперсомнолентным и открывал глаз только после тормошения или громких хлопков. Осматривающий больного врач отделения обратил внимание на апнейзис и брадипноэ дыхание.

 

После консуилтации по телефону с дежурным реаниматологом больной был переведен с подозрением на ОНМК в отделение интенсивной терапии для осмотра неврологом-интенсивистом.

 

При осмотре больного в отделении интенсивной терапии бращает на себя внимание следующее:

- На момент осмотра: сознание -> глубокое оглушение (GCS: 10 баллов)

- Кожные покровы бледные с землянистым оттенком и слегка влажные.

- Дыхание: Брадипноэ + атаксический тип

- Кардио: Ослабленные тоны.

- ЖКТ: Ослабленный перистальтический шум.

- АД: 100/70

- Т: 36.2

- ЧСС: 56 в минуту

- SpO2: 92%

- Глюкоза 118 мг/дЛ

- ЭКГ мониторинг - Ритм синусовый / без особенностей

 

----------------Лаб---------------

WBC: 1,100/mm3

Hb 9.3 g/dL,

Tromboc. 21,000/mm3,

d-dimer концентрация - повышено

 

NaCl 130 mEq/L,

BUN 82 mg/dL,

Creatinin 5.7 mg/dL,

Тotal protein 8.1 g/L

Аlkaline Phosphatase: 106 U/I

 

---------- Нейровизиализация ------------------

На KT и MPT никаких структурных изменений.

 

----------- Неврологический осмотр ---------------

Сознание: Глубокое оглушение (GCS: 10 баллов)

Дыхание: Атаксического типа.

Зрачки одинокой величины и формы. Размер 1.5 мм. Реакция на свет слабая и визуально определятся при помощи увеличительной лупы.

В прямом положении головы отмечается девиация правого глаза кнаружи и вверх. Левый глаз интактен. Патологические окуломоторные осцилляции отсутствуют.

Конеальный рефлекс сохранен и определяртся одинакого D=S.

Отмечается общая мышечасся гипотония с выраженний флаксидностью нижних конечностей.

Рефлекс Бабинского положительный с обоих сотрон.

При сохраненной возможсти "разбудить" больного и выполнении им команды вытянуть рики и максимально разогнуть кисти выявляется астериксис с обоих сторон.

Остальнное неврологическое обследование без особенностей.

 

Что случилось с этим больным? Какой Ds и что будем дальше с ним делать в рамках оказания неотложной/интенсивной помощи?

[alextrofimov]

Помогите разобраться.

 

Был не так давно у меня случай.

Вызов к мужчине, 52 года. Повод - "кровотечение из ЖКТ"

По приезду, на кровати лежит мужчина, желтоватый, с не маленьким животом и желтыми глазами (первое, что заметил).

 

В анамнезе цирроз печени утановлен чуть больше месяца назад. Сформировавшееся стадия, алиментарно-токсического генеза. Портальная гипертензия.

На момент осмотра жалоб не предъявляет. Постоянно шутит и разряжает обстановку.

На вопрос почему вызвали, жена ответила, что муж ее напугал. когда пришел домой.

Во-первых, с сигаретой в зубах. (ранее такого не было. обычно выкуривал возле подъезда) Во-вторых, начал делать однообразные движения. Достает из пакета хлеб и обратно его туда суют. И так раза 3. Сказать ничего не может. Попыталась достать сигарету, не отдает. Сильно сжаты губы.

Через некоторое время начал отходить, жена уложила на кровать, померяла АД, оказалось 80/60 мм.рт.ст. Вызвала СМП.

 

По приезду: мужчина повышенного питания, кожные покровы желтые, склеры иктеричные, на теле сосудистые звездочки. Язык сухой, не обложен, по средней линии. ассиметрии лица нет. Зрачки на свет реагируют содружественно, нистагма нет. Сила в руках и ногах одинаковая. При аускультации в легких везикулярное дыхание с двух сторон. В сердце тоны ритмичные. Около 70 в минуту. дефицита пульса нет. АД 90/70 мм.рт.ст. Адаптированное - 120/80 мм.рт.ст.

Живот мягкий, безболезненный. Печень +10-12 см. Увеличен в объеме за счет асцита, поддут. Перестальтика прослушивается. Н/конечности отекшие.

По неврологии все спокойно.

 

Тошноты, рвоты не было. Стул был утром желтого цвета. Мочеиспускание - без особенностей.

Потом немного поговорили, выяснили как он заработал цирроз. Оказывается в этом году активно выпивал с друзьями. Которых у него оказывается много, но все занимают высокие посты в праивительстве, в нашем городе, в силовых структурах. В жоме очень прилично, аккуратно. Жена работает мед. сестрой в кож.вен.диспансере.

 

Говорю, что нужно проверить прямую кишку, АД все же низковатое, при этом меряю его на правой руке, так же - 90/60. Тут мужчина разволновался и напрочь отказался от данной процедуры. Уверяя, что утром был жидкий стул.

После чего меряю АД на левой руке - 120/80 мм.рт.ст. Такое оно осталось и до нашего отъезда.

 

Затем он повел беседу про НКВД, своего отца, кот. там работал. Начал цетировать русских классиков, Шопенгауэра.

 

В это время его жена принесла персиков, затем чай, лимон, сыр.

Спрашиваю у него, может вы так же хорошо осведомлены о ситуации у нас в стране и что будет этой осенью.

Тут он повел речь о экономике и чего ожидать нам этой осенью.

 

Говорит, что месяц лежал в больнице, т.к. в июле поставили только цирроз печени. После чего вышел с больници и сегодня пошел в магазин.

Цены его прилично удивиди. РЕМАРКА: кто знает ситуацию в нашей стране, РБ, тот поймет. Цены растут каждый день дикими темпами.

И тут у него отнялась ресь. Не может ни слова сказать. Нижняя губа дрожит, но ничего произнести не может.

 

Меряю АД - все нормально, снимаем ЭКГ - так же, как и было. Делаем в/в эмоксипина 3%-5,0 речь восстанавливается. Начинате говорить и сразу рассказывает анекдот. Как и не было ничего.

Говоит, что разволновался.

В итоге договорили. В больницу он ехать отказался. Распрощались.

 

Пока сделали еще 3 вызова, диспетчер возвращает нас снова к этому дядечке. Приходим, опять молчит. Слова сказать не может. Осматриваю - все нормально. Жена говорит, что снова разволновался. На фоне чего пропала речь.

Предлогаем ехать в больницу, уже соглошается. К этому времени речь уже восстановилась. Тоже после эмоксипина.

 

Пока ехали в машине, фельдшер говорит. что снова пропадала речь. Начал рассказывать, как лежал в реанимации. А с ним еще двое. Так эти двое в течении часа и ушли на тот свет. Потом перевели в палату, где снова рядом лежавший, ушел через полчаса в его присутвсвии в мир иной. И в это время у него отнялась речь.

Спрашиваю, что чувствует он еще в этой ситуации?

Говорит, что ничего. Просто язык не слушается. Умом понимает, что хочет сказать. а язык не слушается, как деревянный. Никогда ранее такого не было.

 

Что это может быть.

В направлении ставил ТИА под ???

Или это все же дисметаболическая энцефалопатия на фоне цирроза? Но тогда почему он теряет речь, когда начинает думать о чем-то негативном?

 

У вас что-то подобное было?

 

Или все же это нервы? Но ведь и раньшще он нервничал. Но речь не нарушалась.

[markmayorov]

Неврология наука интересная, но неточная.

Не согласен. Ещё в институте на кафедре нервных болезней меня поражало, как, часто без инструментальных исследований, с помощью несложных приспособлений (игла, молоточек), скрупулёзного изучения анамнеза и тщательнейшего осмотра можно ставить развёрнутые клинические диагнозы, с топической детализацией. Естественно,при надлежащем профессиональном уровне доктора.

[земский_врач]

На момент осмотра жалоб не предъявляет.Постоянно шутит и разряжает обстановку.

Или это все же дисметаболическая энцефалопатия на фоне цирроза?

Эйфория при печёночной энцефалопатии.

Астериксис нужно было проверить.

[alextrofimov]

Жена говорит, что он всегда такой, юморист. Так что, не думаю, что это как-то связано с циррозом.

[Neuron]

..Или это все же дисметаболическая энцефалопатия на фоне цирроза? Но тогда почему он теряет речь .....

 

Я лично согласен именно с этим, а не с ТИА (хотя конечно сложно о чем то судить заочно). Его психический статус (периодическая спутанность сознания, мутизм, негaтивизм и.т.д.) результат медленно, но уверенно нарастающего metabolic derangement. Следующий шаг в патофизиологической эволюции его болезни будет переход больного в делириозное или в ступорозное состояние. В итоге больной войдет в кому.

[alextrofimov]

Кстати, только вчера отобрал свои сопроводиловки...попался и этот мужчина. Оказывается выписался он уже с гастроэнтерологии, хотя мы первоночально отвезли его в неврологию, и пролежал там 10 дней. Выписан с улучшением состояния. Конечный диагноз "цирроз печени алиментарно-токсического генеза". Про ТИА ни слова.

Теперь еще больше склоняюсь к тому, что это была дисметаболическая энцефалопатия.

[MicDoc]

Очень часто бывает так, что молоточек, офтальмоскоп, иголка и камертон, а также хорошие скилзы неврологического осмотра и владения знаниями топической диагниостики будут больше информативны чем любая нейровизуализация

К нам недавно приходил один из ведущих СМПшных неврологов, рассказывал и показывал что и как смотреть.

Было интересно, но, увы-лично мне неврологический молоток не нужен, ибо попадать им туда, куда надо и так, как надо, я не научусь на СМП, даже если и буду прекрасно знать как оценивать результаты. В этом и видится проблема, всё какбы знаем, и оснащены-но скилзов нету и видимо не будет.

[Neuron]

.... но, увы-лично мне неврологический молоток не нужен, ибо попадать им туда, куда надо и так, как надо, я не научусь на СМП, даже если и буду прекрасно знать как оценивать результаты. ...

 

Почему нет?

Лично я именно на СМП приобрел практические скиллзы неврологического осмотра и оценки невро / психо - статусов. Правда это было еще в середине/конце 80х работая еще фельдшером на специализированной неврологическойской бригаде. Мы выполняли задачи теперешних Нейро-ОИТ на ДГЭ (кроме конечно всяких там вентрикулярных пункций/шунтов и измерения ВЧД). Возможно сейчас таких уже "спец" бригад нет и остались только БИТы. Но я думаю что инсульты и ЧМТ как были так и есть. Есть и будет возможноть всему этому научиться если есть желание. Тем более, что сейчас, в век интернета и мултимедия технологий, всему можно научиться посмотрев на инете видео как это делают/проводят другие коллеги. Посмотрите YouTube. Там масса образовательного видео материала посвещенное неврологической диагностике.

[MicDoc]

Neuron, стукнуть молотком точно туда, куда надо с первого раза, да и точно так, как надо... мультимедия и интернеты не покажут, нужны сотни б-х и комментарии того, кто умеет делать правильно.

[Neuron]

.... мультимедия и интернеты не покажут, нужны сотни б-х и комментарии того, кто умеет делать правильно.

 

А куда они (те, кто умели/умеют это делать правельно и могут показать/научить) подевались? Неужели отечественная неврология вымерает?

[MicDoc]

Neuron, у нас ОСМП.

Ближайший невролог, теоретически-владеющий молотком и весьма занятый своими неврологическими поликлиническими б-ми, находится в описанном статусе метров за 40 и этажа за 2.

 

А вот умеющий это в совершенстве специалист СМП был раз. Я его за 8 лет работы видел в этой роли впервые.

И никому, по сути, не надо результата, понятно что получить устойчивый навык неврологических смотрин (скилз)-это часы, и немалые, стало быть и деньги тоже.

А результат в формате "как есть" кагбе устраивает...

[Neuron]

Я вас понял MicDoc.

Да. Скорей всего у вас много чего изменилось и, к сожaлению, не в лучшую сторону.