Шок неясного генеза.

[Искатель]

Приезжем вечером на вызов к дедушке за 80 лет с поводом "без сознания". На пороге нас встретила его дочь. Объяснила, что сегодня утром ему внезапно стало плохо, потерял сознание, а до этого нормально ходил, разговаривал. При осмотре: Сопор. Диффузный цианоз. В лёгких на фоне жёсткого дыхания единичные сухие хрипы. ЧД=26 в мин. Тоны сердца глухие. PS-нитевидный. АД=60/0. (нормальное АД=150/90). ЧСС=140 в мин. Стул - без признаков кишечного кровотечения. На ЭКГ синусовый ритм. Вольтаж резко снижен во всех отведениях. Отрицательный Т в II, III, aVF, V1-V3. В анамнезе инфаркт. Анамнестических ЭКГ нет.

Я задумался: в чём причина шока? Признаков кровотечения нет, значит - не геморрагический. И не анафилактический (аллергии никогда не было, да и клинически не похож на анафилаксию). Стало быть, кардиогенный. Но на ЭКГ явных признаков инфаркта не было. Учитывая цианоз и хрипы в лёгких, поставил диагноз: "ТЭЛА? Кардиогенный шок". Доставили в блок.

В больнице выяснилось: гематокрит у дедушки - 80%. Когда ему в реанимации прокапали через систему 9 литров растворов, сознание и речь восстановились. Правда остался гемипарез.

Эти сведения поставили под сомнение рассказ дочери, что якобы ещё утром больной нормально ходил. Вероятнее всего, дедушка много дней лежал парализованный, и его не поили. Он просто умирал от жажды в центре Москвы. Но предположить такое, находясь на вызове, я не мог.

[kristi]

Мда... Вот и верь после этого людям... Хотя уже давно сомневаюсь во всем, что говорят больные и их родственники

[docent]

Но предположить такое, находясь на вызове, я не мог.

А стоило бы, потому как это наши граждане - они и "не пьют, ну или рюмочку по праздникам", и не понятно с чего вдруг у их родного белая горячка, или еще утром в магазин ходили, а к обеду имеют гигантские пролежни до кости, и имея грыжу, в которой лежит весь кишечник уверяют, что только вчера вскочило, и до ущемления думают, что само пройдет.

Слизистые то смотрели? Тургор кожный?

[eps]

я чего то пропустил?

 

Что значит стало плохо? На что пожаловался до того как упал?А чего на вызове из неврологической симптоматики было? Про сопор, я вроде увидел, а параличи, парезы, рефлексы?А зрачки у дедули одинаковые?а на свет как реагируют? а мордочка не косая?

Какие таблетки кушать изволит? В каких дозировках?

Что значит стул без признаков кровотечения? Вы стул видели?Если со слов, то когда был стул? А пальцем в попу ?

Вероятнее всего, дедушка много дней лежал парализованный, и его не поили. Он просто умирал от жажды в центре Москвы. Но предположить такое, находясь на вызове, я не мог..

Почему не мог? что дед пухлый и сыто выглядит? и мочой не пахнет и пролежней нет?

Изменено 10 Января, 2011 в 14:20 пользователем eps

[medikkkkk]

Для такой дегидратации должен был бы заметно снижен тургор ...

[Chopper]

Для такой дегидратации должен был бы заметно снижен тургор ...

 

И запавшие глазные яблочки

 

А родственникам слепо верить не стоит, у них бабушки и дедушки, которые ужо в трупную пятнушку пошли, продолжают и пить, и кушать, а порой ещё и разговаривать

[Граф]

Для такой дегидратации должен был бы заметно снижен тургор ...

Да, уже была такая совершенно справедливая мысль. Дегидратация лечится совершенно по-другому, нежели кардиогенный шок. А не диагностировать дегидратацию и вести больного как пациента с КШ - весьма существенный косяк и повод для топикстартера заняться самообразованием.

[bosonojka]

Честно сказать, не могу согласиться с логикой в постановке диагноза. Смотрите, что мы имеем:

...сегодня утром ему внезапно стало плохо, потерял сознание, а до этого нормально ходил, разговаривал. При осмотре: Сопор.

Когда ему в реанимации прокапали через систему 9 литров растворов, сознание и речь восстановились. Правда остался гемипарез.

 

Диагноз:

диагноз: "ТЭЛА? Кардиогенный шок".

 

Далее:

...в чём причина шока? Признаков кровотечения нет, значит - не геморрагический. И не анафилактический (аллергии никогда не было, да и клинически не похож на анафилаксию). Стало быть, кардиогенный.

Каково? Почему не спинальный? Вот убивает эта логика: плохо человеку (пил) - значит сердце; плохо человеку (потерял сознание) - тоже сердце; плохо человеку (судороги) - и это опять сердце... Всё сердце, других проблем не бывает просто.

 

И, уж если на то пошло, если на неврологический статус не обращать внимания в принципе (а по тому, что написано выше, я так поняла, что неврология волновала автора в последнюю очередь) или допустить мысль, что с неврологией там полный порядок, то давление 60/0 и ЧСС 140 при исключении острой кровопотери, потери жидкости, медикаментозной "поддержки" в виде любимых нитратов например и т.д и т.п. наводят на мысли о пароксизме некой тахиаритмии (ТП, ЖТ, НЖТ, к примеру). И тогда шок представляется мне аритмогенным. Или нет? Вольтаж резко снижен, ЧСС 140 - так уж явно синус там прослеживался?

Да, придётся ещё допустить мысль о том, что ни о каком обезвоживании при осмотре больного мысли закрасться было неоткуда... С трудом такая мысль допускается, чесслово...

 

Я просто своими мыслями по поводу поделилась.

Про гематокрит ведь мы намного позже узнали, а диагноз ставили на основании того, что на вызове имело место быть? И лечили соответственно (???)...

 

Искатель, не обижайтесь, но вот цепочка жалобы-анамнез-объективный статус-диагноз-лечение в данном случае нарушена. И очень сильно. А это не в вашу пользу. Не в пользу больного. Это даже не ничья. Это, как правило, плохой финал...

[Граф]

Про гематокрит ведь мы намного позже узнали, а диагноз ставили на основании того, что на вызове имело место быть?

Дело в том, Ань, что при таком гематокрите клинические признаки дегидратации однозначно должны были иметь место.

[bosonojka]

Я в шоке...

Антон, я, как бы, чуть выше написала, "если даже допустить мысль о том, что этого не было"...

Не, спасибо, конечно, что сказал. За ликбез спасибо

 

Ладно, продолжать не буду

[Граф]

Антон, я, как бы, чуть выше написала, "если даже допустить мысль о том, что этого не было"...

Анечка, не обижайся Мысль о дегидратации должна была закрасться уже при первом взгляде на пациента. И, кстати, она весьма типична для пациентов, находящихся на длительном постельном режиме в домашних условиях.

[bosonojka]

Я не обижаюсь, я удивлена очень - это да. Расстроена - тоже есть, но это всё к теме мало отношения имеет.

Искатель описал нам вполне сохранного пару часов назад мужчину, который внезапно "затяжелел". Ни о каком длительном постельном режиме речи не шло. Нам описывали больного, который сам с утра ходил, ел и себя обслуживал, если я правильно помню. И я лишь попыталась для себя ситуацию смоделировать. Вызов. Анамнез - тот, что есть. В объективном статусе - то, что есть. Нет пролежней, нет запаха, нет никаких намёков на то, что больной страдает длительное время. Я пыталась просто рассуждать о больном, поверив тому описанию, что было нам всем предоставлено. Причин врать у автора не было. Да, он не заметил некоторых очевидных вещей. Меня насторожило то, что даже увиденное было несколько странно интерпретировано. Об этом я написала.

[eps]

 

Каково? Почему не спинальный? Вот убивает эта логика: плохо человеку (пил) - значит сердце; плохо человеку (потерял сознание) - тоже сердце; плохо человеку (судороги) - и это опять сердце... Всё сердце, других проблем не бывает просто.

 

Тут всё просто

Сказать , что сосед,родственник,друг,знакомый или ты сам болеешь-помираешь от :пьянки, голода, жажды, кровавого поноса и т.д... Это не гуд. Это стыдно и не достойно. А скончаться от " плохо с сердцем" , это уже круто и благородно и вызывает только сочувствие....

[Граф]

Да, он не заметил некоторых очевидных вещей. Меня насторожило то, что даже увиденное было несколько странно интерпретировано. Об этом я написала.

Отталкиваться следовало от факта нарушения сознания. Аня, скажи, как часто у пациентов с КШ, даже при АД 60/0 (что, кстати, уже не совсем характерно для КШ, правда? ) бывает сопор? Беглый неврологический и клинический осмотр многое бы прояснил. Автор темы предпочел же отталкиваться от анамнеза, добытого из показаний родственников - самого необъективного критерия. Вот и вся причина ошибки.

[bosonojka]

Отталкиваться следовало от факта нарушения сознания. Аня, скажи, как часто у пациентов с КШ, даже при АД 60/0 (что, кстати, уже не совсем характерно для КШ, правда? ) бывает сопор?

Антон, а ты перечитай мой пост - первый в этой теме, и скажи мне: я не от того же ли самого предложила автору отталкиваться? Не этот ли факт вызвал мои сомнения в диагнозе кардиогенного шока? Нет?

[Граф]

Антон, а ты перечитай мой пост - первый в этой теме, и скажи мне: я не от того же ли самого предложила автору отталкиваться? Не этот ли факт вызвал мои сомнения в диагнозе кардиогенного шока? Нет?

Действительно, писали об одном и том же, я невнимательно прочел. Прошу прощения, Ань

[Искатель]

Коллеги, это со стороны легко рассуждать: как это не поставили правильный диагноз, если сухие кожа и слизистые? Они могут быть сухими и при других видах шока. Имея ложный анамнез + наличие инфаркта в прошлом + изменения на ЭКГ, исключить кардиогенный шок было нельзя ни в коем случае. Неврологические нарушения? Любой шок вызывает острую ишемию мозга с вероятными неврологическими нарушениями. Я предполагал возможность ОНМК, но как определить, что первично? Шок или ОНМК вследствие шока?

Уважаемая bosonojka. Вы, пишете, что предположили у дедушки аритмогенный шок. И тоже ошиблись. Я написал, что на ЭКГ был синус. А ЧСС = 140 в мин - это компенсаторная реакция.

А вообще непросто поставить правильный диагноз больному в сопоре при ложном анамнезе и при дефиците времени. Мы опасались, что дедушка вот-вот отдуплится, поэтому всё нужно было делать очень быстро: осмотр, снятие ЭКГ, установка системы в вену, запрос места в стационар (потом всё таки повезли по витальным), решение проблемы транспортировки в машину.

Кстати, реаниматолог, когда принимал у нас больного, тоже согласился с моим диагнозом.

[eps]

Мы опасались, что дедушка вот-вот отдуплится, поэтому всё нужно было делать очень быстро........

 

Скорость нужна при ловле блох и при поносе(с) Соображать надо быстро, но " Хватай вокзал - мешки отходят!!!" это чёт не то, что хочется видеть-слышать от врача СМП ИМХО

 

 

 

 

.Кстати, реаниматолог, когда принимал у нас больного, тоже согласился с моим диагнозом.

диагноз: "ТЭЛА? Кардиогенный шок". ??????

Может дядя - реаниматолог пошутил????

 

А вообще непросто поставить правильный диагноз больному ........

 

Согласен)))))) А кто поспорит?

[docent]

Искатель, никто не спорит, что здесь нам гораздо проще рассуждать, нежели Вам там на месте рядом с тяжелым больным и давящими родственниками. Критический больной выжил и это главное, и, безусловно, не без Вашей помощи. Но согласитесь, что парализованный дед, которому не давали воды дня три-четыре, а стало быть вообще не ухаживали все это время, и пожилой больной с кардиогенным шоком или массивной ТЭЛА, который действительно утром занимался обычными для себя делами и только что слег, выглядят несколько по разному, и даже пахнут, наверное, по разному

[Граф]

Коллеги, это со стороны легко рассуждать: как это не поставили правильный диагноз, если сухие кожа и слизистые? Они могут быть сухими и при других видах шока.

Ну уж при кардиогенном шоке кожа и слизистые сухими точно не будут

[bosonojka]

Уважаемая bosonojka. Вы, пишете, что предположили у дедушки аритмогенный шок. И тоже ошиблись. Я написал, что на ЭКГ был синус. А ЧСС = 140 в мин - это компенсаторная реакция.

Да нет же, Искатель, я не ошиблась. Объясню: обладая той информацией, что обладаем мы сейчас, просто странно даже, мягко выражаясь, говорить о шоке кардиогенном. Вы не совсем верно уловили мою мысль. Объясню ещё раз. Я пыталась смоделировать себе описанную Вами ситуацию, и попытаться рассуждать исходя из представленных Вами данных: не зная ничего о показателях гематокрита и даже ДОПУСТИВ мысль, что больной действительно выглядел так, будто только что вынырнул из воды здоровым. Я допустила мысль на секунду, что обезвоживания нет - понимаете для чего допустила? Для того, чтобы Вашими глазами на больного взглянуть - Вы этого НЕ увидели, а увидели лишь то, что описали: ЧСС 140, низкое давление, сниженный вольтаж. Ваша логика была не безупречна, согласитесь? Сопор, гемипарез - и диагноз "ТЭЛА. Кардиогенный шок". Я попыталась объяснить Вам, что при такой логике этому диагнозу просто неоткуда взяться.

Предложила свой вариант. Опять же исходя из того, что ни проблем с тургором, ни проблем неврологических мы у пациента действительно не видим. Хотя, как абсолютно верно вчера заметил уважаемый Граф, просто не может быть, чтобы при ТАКИХ показателях гематокрита дегидратация пациента не была бы очевидной.

 

Антон, прости, вчера не смогла ответить тебе на

пасиба...

[Bembis]

Подкину и я свои 5 копеек критики - я вот чаго подумал - работайте конечно как хотите, но здесь пациента представляйте по правилам. По всем системам A capite ad calcem. Как у студентов. Данные по инспекции, пальпации, перкусии, аускультации - где они? Где инструментальные исследования, сахар вообще смотрели?

И уже тогда, когда у Вас будет наработанный "комплексный взгляд" систематичным подходом, то вот тогда можно себе позволить такие вольности в описании и представлении (в первую очередь самому себе) пациента.

[kuligin]

Эти сведения поставили под сомнение рассказ дочери, что якобы ещё утром больной нормально ходил. Вероятнее всего, дедушка много дней лежал парализованный, и его не поили. Он просто умирал от жажды в центре Москвы. Но предположить такое, находясь на вызове, я не мог.

 

Оснований не верить дочери дедушки тут нет (по крайней мере по приведённому описанию ситуации).

 

Человек с плавно нарастающим обезвоживанием может "ходить и разговаривать" достаточно долго, пока в какой-то момент не потеряет сознание. Подобные ситуации с путешественниками, вынужденными много дней экономить запасы воды и пить буквально по глотку в день, хорошо известны.

 

С дедушкой за 80 лет такое вполне может случиться. Пожилые люди запросто забывают принимать пищу и жидкость в необходимом количестве. При этом они не осознают проблемы и не понимают, что с ними происходит.

 

Родственники при этом тоже могут вовремя не заметить тревожных симптомов. Человек же не отказывается от пищи и воды совсем. А также ходит и разговаривает. И на жажду не жалуется. А если родственники его не наблюдают круглосуточно (например, ходят на работу и оставляют дедушку дома одного), то тут вообще трудно понять, сколько жидкости он выпил (в отличие от еды, которую можно проследить по количеству).

[Искатель]

Уважаемые коллеги. Благодарю за замечания. Хочу заметить, что врач должен не только выявить патологический процесс, но и установить его патогенез. То есть, если ставится диагноз: дегидратация, то обязательно должна быть выявлена и её причина. А какое может быть обезвоживание организма, если дедушка, со слов дочери, и вчера, и позавчера, и утром в день обращения был здоров, ел и пил? При таком анамнезе обезвоживание само по себе наступить не может. Поэтому я и предположил кардиогенный шок.

Таким образом, главная моя ошибка - это излишняя доверчивость к словам родственников.

[docent]

...врач должен не только выявить патологический процесс, но и установить его патогенез...

Да, но Вы его то не выявили, точнее выявили, но не совсем правильно. А это имеет решающее значение, так как стратегия и тактика лечения этих двух состояний - истинного кардиогенного шока и гиповолемического шока - абсолютно разная. А насчет патогенеза - Вы приехали к пациенту в критическом, можно даже сказать почти в терминальном состоянии, и неужели Вас будет тревожить в первую очередь патогенез?

 

дегидратация...обязательно должна быть выявлена и её причина.

Да, но не сразу, а как нибудь, когда будет угроза жизни устранена и параллельно с этим процессом. А то получается, что раз у Вас не состыковываются причины для гиповолемии, стало быть её и быть не может.