Коллапс неясной этиологии: нитроглицерин или что-то другое?

[alextrofimov]

Доброго времени суток, коллеги.

 

На последней дежуре столкнулся с непонятным до конца случаем.

 

Вызов в д. Полонечка, это 40 км. от города. Мужчина, 63 года. Вызывает местная медсестра. Говорит, что низкое АД.

По приезду встречает сын.(приехали в 22.20) Говорит, что вечером пришел к отцу домой - он лежит "мокрый" (в холодном липком поту). Дал ему таб. Нитроглицерина, + Пирацетам. Вызвал медсестру. Последняя померял Ад, сказала низкое, 80/50 мм.рт.ст. Дала еще пожевать нитроглицерина, вызвала скорую.

Оказывается этот дядька 2 недели бухал. А на деревне это совсем засада, т.к. пьют всякое..."г". Сегодня тоже похмелился, сын сказал, что 200 гр. вина. и в обед 50-100 гр. Но до этого был нормальный. Ел, ходил. Ничего не предвещало к такому состоянию.

 

При осмотре:

Лежит на спине, состояние возбужденное. В сознании. Приглушенный. На вопросы отвечает с трудом. Сказал как зовут, сколько лет. Спросил, что беспокоит, что болит. Ответил ничего не болит.

Зрачки широкие, реакция на свет вялая. Пулься на переферии не нашел. Давление не определяется. На ЭКГ - тахикардия 113 в минуту, остольное все нормально. Дыхание везикулярное. Пер ректум - без особенностпей. Слизистые розовыек. запаха алкоголя изо рта нет.

Переферич. катетЕр еле поставили, вены пустые. С нашей стороны инфузия 1000мл. физ р-ра, в дпугую капалку дофамин 4%-5,0 на 250мл. (20-30 капель в минуту).

Болусно преднизалона 120мг.

Через полчаса вызываем на себя БИТов, т.к. АД не поднимается, дядька ушел в сопор. Зрачки на свет не реагируют, широкие. Дыхание везикулярное, 20 в минуту. Пульс около 100 в минуту. На ЭКГ все то же самое.

В это время время капаем ему все вышеперечисленное.

По приезду БИТов, дядька стал опять возбужден, АД около 50 мм.рт.ст. Они решили его транспортировать в каком есть состоянии. Донесли до машины, там ему стало хуже, начали его качать, адренали+атропин, интубация, ИВЛ, с мигалками повезли в больничку. Мы следом за ними.

В реанимации довезли живым.

в 6.30 утра помер.

 

От чего так упало АД? И почему нет положительной динамики на инотропы?

Причина ли в нитроглицерине?

 

Да, забыл написать, сахара у него 5,0 ммоль/л.

 

Или здесь все в куче: и ОАИ, обезвоживание, нитраты?

[пан]

экг не снимали?

[alextrofimov]

Я ж написал, что снимали. читайте внимательнее.

[Neuron]

..... встречает сын ... Говорит, что вечером пришел к отцу домой - он лежит "мокрый" (в холодном липком поту). Дал ему таб. Нитроглицерина, + Пирацетам. Вызвал медсестру.

 

А что сын его вам поведовал кроме того, что отец пил? Почему сын дал ему Нитроглицерин? Отец чем-то "сердечным" болел? Почему именно Нитроглицерин + Пирацетам? Мне кажется, что это не просто так у сына (или у больного) оказались эти лекарства. Значит что-то "хроническое" всётаки у больного было (я так предпологаю).

 

... Спросил, что беспокоит, что болит. Ответил ничего не болит.

 

Или уже ничего не болит? Но возможно болело!

Вы спросиле его (пока он был контактен) с чего все началось?

[alextrofimov]

Спросил у сына почету тот дал именно нитраты. Сказал, что ему показалось, что отцу плохо, вот и дал. Я спросил жаловался ли на болит за грудиной или в обл. сердца, сын говорит,, что нет. А почему он его дал - сын и сам не знает. А про пирацетам - подумал, что не плохо дать что-то для сосудов мозга. Вот не с просил я, кто сын по образованию. Но упорно предлагал нам капалки или шприцы, если нужны. Я уже чет думаю, может он ветеренар? Но точно не доктор, не фельдшер...Т.к. сам бы давление мерял, а не ызывал бы медсестру.

Ну мжет ему и было плохо, да не сказал. Как сейчас определить? Как только пришли, он был слегка возбужден. Все воемя хотел повернуться на левый бок. Сын сказал, что отец постоянно спит и лежит на левом боку. Т.е. он постоянно от нас отворачивался и не давал руки, чтобы поставить ему катетор. Вырывался.

Когда все же начали капать, через мин. 10 после того, как начали капать, стал уходить. Физ. р-р, в объеме 1 литр и дофамин капали одновременно.

[Neuron]

... А про пирацетам - подумал, что не плохо дать что-то для сосудов мозга. Вот не с просил я, кто сын по образованию. Но упорно предлагал нам капалки или шприцы, если нужны. Я уже чет думаю, может он ветеренар? Но точно не доктор, не фельдшер...Т.к. сам бы давление мерял, а не ызывал бы медсестру.

 

Я думаю, что и не то и не другое. В ветеринарной практике Пирацетам (за изкючением фарма-био-лабораторных животных) не используется. А сами ветеринары умеют людям измерять АД хотябы потому, что проходят курс общей физиологии где на практических занятиях по сердечно-сосудистой физиологии мерят друг-другу АД.

 

Думаю, что всётаки больной ваш был как алкогольным хроном, так и хроном с какой-то соматикой (сердечной возможно).

Я предпологаю, что у вашего больного был острый коронарный синдром с тяжелым кардиогенным шоком. То, что он не жаловался на боли, это не иключает такую вероятность. Возможно боль где-то и была изначально, но альтерация сознания из-за шока + притупление болевой рецепции по ходу прогрессирования шока могло повлеять на реальную оценку больным своих ощущений. Возможно я не прав.

Мои рассуждения чисто гипотетические. Я не видел этого больно очно так что сказать что-то определенное мне сложно. Возможно кардиологи не согласятся с моей версией.

[alextrofimov]

Я тоже не исключаю того, что была какая-то патология сердечная. Т.к. соседка, кот. пришла в то время, когда у нас был самый расцвет оказания помощи умирающему, все причитала, что зачем сын потворствует тому, что отец пьет. "Я же тебе говорила, что он не выдержит второй пьянки". Она в прошлом медсетсра. Но не та, что давала нитраты.

Я только спросил про инфаркты и инсульты, ничего такого у него не было. давлением тоже не страдал.

Если честно, не до родни уже было. Скакали с фельдшером перед этим мужиком. То АД мерял, ЭКГшки постоянные. Пульс, дыхание. Веки не закрывал, приходилось постоянно смачивать физ. р-ром. Потом держать его, чтобы катетор не вырвал, т.к. были периоды возбуждения. На смачивания роговицы реагировал закрыванием глаз.

 

Интересно. но на ЭКГ так и ничего не поменялось. Врач из БИТов по приезду в больничку снял последнюю - такая же, как и у нас там. Не странно ли? При сердечной патологии?

ЭОС горизонтальная. Признаков гипертрофии левого желудочка нет, QRS нормальные, все интервалы тоже. Придраться не к чему.

 

Вот что делать в таких случаях? Может кто-то поступил бы иначе?

 

Мне врач из БИТов сказал, что могли бы и мы везти его. Но довезли бы? У нас то и кислорода нет. Руки, головы, укладка. Кардиограф, кот. не всегда пишет и только от сети работает.

[Highlander]

Панкреонекроз.Панкреатогенный шок.ОССН.

[Neuron]

.... но на ЭКГ так и ничего не поменялось. Врач из БИТов по приезду в больничку снял последнюю - такая же, как и у нас там. Не странно ли? При сердечной патологии?

ЭОС горизонтальная. Признаков гипертрофии левого желудочка нет, QRS нормальные, все интервалы тоже. Придраться не к чему. ...

 

Да. Возможно это и не кардио. Сложно так что-то сказать. Я так же не исключаю возможность какой-то интоксикации.

[alextrofimov]

Может это была реакция нитро данного на и без того пустые сосуды.

 

А возможен паралич сосудодвигательного центра? Ведь по большому счету реакции на инотропы не было. и на инфузию тоже. Постораюсь узнать, что там на секции было.

 

А что думаете в этом случае о кортикостероидах? Стоит? С целью улучшения микроциркуляции и перфузии тканей?

 

Стоит ли пробовать норадреналин? Чтобы немного выиграть время?

[KDE]

Да, был подобный пациент с деструктивным панкреатитом. На боли явные в животе не жаловался. Из физикальных: парез явный кишечника, т.е. вздутие живота.

(нитраты, возможно, и усугубили гипотонию, но скорость их распада свела бы на нет действие их довольно быстро...)

 

пэ. эс. "...лежит такой окоченелый на перевязочном пункте неподвижно; он не кричит, не вопит, не жалуется; тело холодно, лицо бледно, как у трупа; взгляд неподвижен и обращен вдаль; пульс как нитка, едва заметен под пальцами и с частыми перемежками. На вопросы окоченелый или вовсе не отвечает, или только про себя, чуть слышным шепотом; дыхание также едва заметно. Рана и кожа почти совсем не чувствительны...." т.е. у Вашего пациента был шок, раз не кардиогенный, то скорее всего гиповолемический (септический тож исключаем - нет других данных). Острая гиповолемия могла быть вызвана либо секвестрацией (панкреатит) либо внутреним кровотечением. Наверное так....

[Neuron]

Панкреонекроз.Панкреатогенный шок.ОССН.

 

Скорей всего тогда у него должна была быть картина перитонеального синдрома и Dr. alextrofimov должен был это заметить (или БИТ бригада). Хотя при уже развившмся тяжелом шоке вся картина могла быть "смазанной".

[alextrofimov]

И еще по поводу Дофамина в подобном случае. Как считаете лучше его ввести, в меньших дозах и как больше скорее от падения АД? Или к примеру 200 мг. но медленно?

Где эффект лучше будет?

 

И еще один факт, может он вам покажется не суть важным, но это то, что мне запомнилось. Когда вначале мы пробовали поставить катетор - искололи ему левую руку. так и не поставив его. Крови там не было. Но, когда уже через другой катетор, на другой руке, после введения 1000 мл. физ. р-ра, стала сочиться кровь из тех дырок, куда тыкали первый катетор на левой руке.

Если был бы разрыв сосудов брюшной полости или другое скрытое кровотечение, выступала бы ли кровь из "дырок" на исколотой руке?

[Палома]

Можно поумничать? А скока в итоге нитроглицерина дали?

[Dream]

Похоже на какоето экзогенное отравление ...

 

На ЭКГ - тахикардия 113 в минуту, остольное все нормально...

Хотелось-бы посмотреть на эту нормальную ЭКГ ...

[Катямба]

А не было ли у него каких либо телесных повреждений? Факт травмы накануне?

[alextrofimov]

Можно поумничать? А скока в итоге нитроглицерина дали?

сын дал 0.5 мг. и сказал. что медсестра дала. Но 1 таб. она дала или 2-3...не знаю ни я, ни он.

 

Похоже на какоето экзогенное отравление ...

 

 

Хотелось-бы посмотреть на эту нормальную ЭКГ ...

 

ЭКГ у меня нет. не сохранил. Там на самом деле ничего особенного. Если врач БИТ бригады, а он опытный врач, ничего на ней не нашел, тем паче я, безопытный молодой специалист.

 

А не было ли у него каких либо телесных повреждений? Факт травмы накануне?

нет, не было. Посмотрел. где можно...ссадин, синяков не было. Сын про какие либо травмы не говорил. Соседка и сын подтвердили, что он сегодня был еще нормальный, как и прошлые дни. Ел, ходил, разговаривал.

[Катямба]

И еще по поводу Дофамина в подобном случае. Как считаете лучше его ввести, в меньших дозах и как больше скорее от падения АД? Или к примеру 200 мг. но медленно?

Где эффект лучше будет?

Ну ИМХО, надо за ЧСС следить, дозировать максимум 20мкг/кг/мин

И еще один факт.. Если был бы разрыв сосудов брюшной полости или другое скрытое кровотечение, выступала бы ли кровь из "дырок" на исколотой руке?

Типа ДВС

[Highlander]

Крови там не было...после введения 1000 мл. физ. р-ра, стала сочиться...

Шок-централизация кровообращения.Нагрузка объемом и как результат-кровотечение в местах уколов.По тактике ведения в вашем случае было всё сделано,инфузионная терапия,допмин в прессорных дозах,у битов-респираторная поддержка,остальные действия за стационаром.Судя по клинике-ареактивный шок,так что исход закономерен.

[medikkkkk]

Информации для дифдиагноза очень мало, налицо шок , но этиологию можно предполагать совершенно разнообразную: гиповолемия (рвота, диарея, внутреннее кровотечение), интоксикация, электролитные нарушения, кетоацидоз, травма, ОКС или нарушения ритма (т.к. саму пленку не видел,а описание недостаточное ), медикаментозный коллапс (сомнительно) и т.д. и т.п. Гадание на кофейной гуще .

[alextrofimov]

ну что еще по диагностике. На ЭКГ нарушения ритма не было. Ритм синусовый, правильный. частоту уже писал.

Рвоты и диарей накануне не было.

[Палома]

Что на вскрытии? Причина смерти какова по данным врачей?

[alextrofimov]

На вскрытии еще не знаю что. Завтра у меня выходной. Обещали коллеги узнать. Так что, завтра возможно узнаем точный диагноз.

[Фонендоскоп]

Возможно какое-то экзогенное отравление.

А может просто декомпенсация какого-то хронического заболевания.

Кстати, если больной ничем таким хроническим не болел, то откуда нитраты и пирацетам в доме?

[alextrofimov]

Да, хороший вопрос. Только за всей суматохой я его не задал сыну.

 

Еще не понятно, что он там пил. По словам соседки я понял, что у них в деревне есть тетушка, кот. готовит некое зелье. Его и продает слабым мужчинам, которые не могут устоять перед запахом алкоголя. А что за зелье? Кто его знает. Соседка спросила у сына, может он (отец) ходил к той тетушке за зельем? Сын не знает. Видно, что то зелье значит было не высшего качества.