Дурак я или "само случилось"?

[alison]

Повод к вызову "T-38,озноб".Больная - бывшая старшая м/с(65 лет возраста)нашей Свердловки (в Питере!)Что беспокоит-НИЧЕГО,кроме температуры,повышающейся в течение суток,хорошо снижающейся парацетамолом и анальгином.13 дней назад лапароскопическая операция холецистэктомии.Шмотрим живот - все места введения троакара совершенно спокойные,без инфильтратов,без отделяемого,без кожной гиперемии.Давление - норма,130/90,без тахикардии.Сатурация-99%,в лёгких дыхание слегка ослаблено в нижних отделах с обеих сторон(в анамнезе пневмонии,сторонности не помнит).Рекомендации выполнять не хочет,собирается через день к хирургу,который оперировал на осмотр.Стула нет 2 дня,что является обычной обстипацией для данной пациентки.Уезжаем.оставляем рекомендации и актив поликлиники.

В 2.30 поступает повторный вызов на "озноб,плохо".Диспетчер,видя повтор,зовёт меня к телефону.Звоню на адрес,спрашиваю,что таки стряслось.

-трясёт,плохо,говорить не может.

Измерили температуру по моей просьбе-37,2.Говорю,что скорее всего поедем в больницу,слышу голос больной "в какую?".

Приезжаем.

Лежит тело:глаза открыты,на вопросы не отвечает,бледная,голова мокрая ,в квартире пахнет жидким дерьмом.Спрашиваю у мужа о запахе - ничего не знает,ничего не чувствует.Открыли одеяло-мочеиспускание и дефекация присутствуют!Больная под одеялом,курткой и пледом.Со слов мужа(мы уехали где-то в 18.30):

после вашего отъезда всё было хорошо.В 21 час её снова затрясло,попили чай ,выпили парацетамол и анальгин - стало лучше,уснула.В 0.30 появились резкие боли в желудке,приняла "желудочные капли" (смотрели состав:валериана,пустырник,красавка - 20 капель),стало лучше.в 2.30-стало хуже.Потрясающий озноб,слабость,холодный пот,заторможенность.

Смотрим тело:АД-140/90,PS-120,сатурация 91%,T-37,2.

Снимаем ЭКГ..Ооо-паньки..Передне-боковое повреждение по сравнению с ЭКГ 3-х недельной давности.АД тем временем падает до 90/60,тётка всё потеет ,бледная и писо - жидкокакает в кроватку.Жалоб на боли таки нет,только безликое "плохо".Дышать не тяжело."Я ,наверное,сейчас умру.."..

Делаем анальгин на всякий случай,гепарин,ставим допмин в нужной дозировке на физрастворе,оксигенируем.На кислороде сатурация поднялась до 99%.Ждём вызванных кардиологов.

Приехали.Сдали с АД-110/70,сат-98%,PS-130.На повторной ЭКГ - некоторое уменьшение депрессии ST во втором,AVL,V3-V5.От помощи в переноске тела или иной помощи коллеги отказались.

Это мы слажали или ОНО случилось в 0.30?На первом вызове в 18 часов КГ,ессно,не снимали,ибо жалобы только на повышение T и....всё..

[venensihoito]

Интересный случай. Прямо хоть на всех вызовах снимай ЭКГ. Даже с субфебрилитетом.

[земский_врач]

Снижение температуры тела по типу кризиса. Изменения на ЭКГ- вторичны.

Причина лихорадки - возможно, какой-то гнойник в брюшной полости.

[Dr.Suvorowww]

Согласен с земским врачом. В первую голову надо исключать постоперационное абсцедирование.

[doctor_Livcy]

Пару похожих случаев припоминаю. Но поражение миокарда было первичным.

Впрочем, учитывая, что пациентка - медсестра, можно ожидать любых сюрпризов. Во всяком случае, от вызовов к коллегам ничего хорошего не жду. Как правило, всегда сюрпризы. И, как правило, неприятные.

[MYG]

Похоже на какое-то септическое состояние. Изменения ЭКГ вторичны (кстати, жаль, что Вы не разместили саму ЭКГ). Мне представляется излишним гепарин. Правильнее, наверное, было бы ее наливать (нет хрипов, пот обильный. жидкий стул). Допмин тут тоже не особо, при гиповолемии-то предполагаемой.

[alison]

Снижение температуры тела по типу кризиса. Изменения на ЭКГ- вторичны.

Причина лихорадки - возможно, какой-то гнойник в брюшной полости.

Эээ..с 38 до 37,5 - это гемодинамически значимый лизис температуры??

ИМХО ,гнойник в брюхе - это как-то боли в оном..Болей не было.Болезненность при пальпации в точке ЖП была,но со дня операции непрерывная и уменьшающаяся.

 

Интересный случай. Прямо хоть на всех вызовах снимай ЭКГ. Даже с субфебрилитетом.

Да уж..у нас на станции что ни смена - то сюрпризис..((

"Молитеся,братья и сестры.."((

 

 

Впрочем, учитывая, что пациентка - медсестра, можно ожидать любых сюрпризов. Во всяком случае, от вызовов к коллегам ничего хорошего не жду. Как правило, всегда сюрпризы. И, как правило, неприятные.

О,да..рыжие,медики и люди с "птичьими " фамилиями ничего хорошего не сулят..всё нестандартно и плохо..

[Детский хирург]

Очень похоже на абсцесс в пузе: субфебрилитет, жидко гадит, операция в анамнезе, давленьице уронила. Прям очень уж похоже.

[alison]

Похоже на какое-то септическое состояние. Изменения ЭКГ вторичны (кстати, жаль, что Вы не разместили саму ЭКГ). Мне представляется излишним гепарин. Правильнее, наверное, было бы ее наливать (нет хрипов, пот обильный. жидкий стул). Допмин тут тоже не особо, при гиповолемии-то предполагаемой.

Не осмелюсь спорить с авторитетами,но всё же..

Откуда гиповолемия? АД снизилось при нас,в течение 20 мин.

Да,если забыла написать,то вот:больная с вечера ( в 21.30 )приняла слабительное по поводу привычного отсутствия стула в течение 2 дней(бисакодил).Неужели такое ужосскакоесильное обратное всасывание?Или все слабительные вызывают гиповолемию такого толка?

Думаю,что всё же был синдром малого выброса при ишемическом повреждении миокарда.

MYG,большое спасибо за комментарии,надеюсь.что с вашей помощью истина всё же найдётся..

ЭКГ-шка "живая" она,каэш,лучше,чем 10 описаний.Но тем не менее скажу,что нарушений ритма,блокад,аномальных позиций,поворотов и т.п. не было.Почти изоэлектричный SТ в 1,депрессия на 1.5 во 2 и AVL,симметричный подъём в 3,депрессия на 2,0-2,5 в V2-V5.ГЛЖ.

[Dr.Suvorowww]

ИМХО ,гнойник в брюхе - это как-то боли в оном..Болей не было.Болезненность при пальпации в точке ЖП была,но со дня операции непрерывная и уменьшающаяся.

Не обязательно. Дефанс минимальный локально может быть, болезненность невыраженная, субфебрилитет, операция недавно - п/о абсцесс совершенно не исключен.

[alison]

Очень похоже на абсцесс в пузе: субфебрилитет, жидко гадит, операция в анамнезе, давленьице уронила. Прям очень уж похоже.

Она гадила явно гипоксично,ей -Богу..Также гадил у меня дедушка на острейшем ИМ,через 20 мин фибрилльнувший..

Тётечка медсестра ,к слову,перестала гадить при повышении данных оксигенации крови..

[земский_врач]

Эээ..с 38 до 37,5 - это гемодинамически значимый лизис температуры??

Температура 38 была в 18.00

Затем знобило ( повышение температуры!) и она приняла парацетамол и анальгин + питьё.Какая она была в перерыве между визитами СМП, кто скажет ?

А в 2.30 - когда температура рухнула - увидели 37.2 .

[doctor_Livcy]

В 0.30 появились резкие боли в желудке,приняла "желудочные капли" (смотрели состав:валериана,пустырник,красавка - 20 капель),стало лучше.в 2.30-стало хуже.Потрясающий озноб,слабость,холодный пот,заторможенность.

 

Сдаётся мне, коллеги, что миокард-с первичен.

[alison]

Не обязательно. Дефанс минимальный локально может быть, болезненность невыраженная, субфебрилитет, операция недавно - п/о абсцесс совершенно не исключен.

Лан,я на связи с кардешами и больничкой,куда ея отвезли...и даже в знакомстве с на самом деле замечательным доктором - зав.отделением,где её оперировали.Отпишусь,когда что-либо узнаю!!!

А поборники версии абсцесса брюшной полости согласны съесть свои шляпы?)))

[doctor_Livcy]

А поборники версии абсцесса брюшной полости согласны съесть свои шляпы?)

 

Не надо есть шляпы. Нас и так только что "Дустом" не посыпают...

[alison]

Температура 38 была в 18.00

Затем знобило ( повышение температуры!) и она приняла парацетамол и анальгин + питьё.Какая она была в перерыве между визитами СМП, кто скажет ?

А в 2.30 - когда температура рухнула - увидели 37.2 .

Когда нас вызывали,в 18.00 - был озноб,но не трясло.В 37.2 - так трясло ,что "не могла говорить" (это со слов мужа вызывающего ОСМП) и держать градусник (как мы видели не могла держать не от озноба,а от лёгкой "несознанки").Не странно,что на 38 не трясло,а на 37,2 - трясло?

Хотя мы при обоих визитах особого (или хоть мало-мальски заметного)знобливого подпрыгивания не заметили..

[Dr.Suvorowww]

А поборники версии абсцесса брюшной полости согласны съесть свои шляпы?)))

Где это видано, чтобы анестезиолог за хирурга шляпу ел? Наше дело заставить хирурга помыться в "нуный" момент. Дело в том, что стандартная хирургическая засада - очень сложно решиться на релапаратомию у того пациента, которого ты оперировал. По классике такого рода решения должны приниматься в присутствии оперирующего хирурга, но другими врачами.

 

В общем, острый живот исключать надо, потому что настоящая засада возникнет, если вы будете лечить ИБС, а там окажется перитонит. Как говорится, хрен отмоисся.

[doctor_Livcy]

острый живот исключать надо... Как говорится, хрен отмоисся.

 

И всё-таки, останусь при своём мнении.

 

Ну да ладно, утро вечера мудренее.

 

Надеюсь, истину узнаем не из уст лучшего диагноста...

[alison]

очень сложно решиться на релапаратомию у того пациента, которого ты оперировал

о,да..также,как ехать на повторный вызов..Особенно, когда есть "одно место из блаженного Августина, по поводу которого мы не сошлись во мнениях.." с больным..))

[Dr.Suvorowww]

И всё-таки, останусь при своём мнении. ...

Да я ж не спорю, просто я стою намного ближе к абдоминальной хирургии, чем к кардиологии. Поэтому есть настороженность. Может, и пустая в данном случае.

 

Катамнез, конечно, интересен. Ждем...

[alison]

 

Катамнез, конечно, интересен. Ждем...

Я прошу прощения,но информация будет когда я выйду после отпуска..То есть к новому году - наверняка!!

[Philips]

В нашей далекой губернии регистрация ЭКГ - стандарт при возрасте 45 и более, не важно что за повод вызова. По началу конечно роптали, но вот такие примерно засады убедили, что дело это нужное. Наш начмед сказал бы в таком случае - виноват...

[doctor_Livcy]

Я прошу прощения,но информация будет когда я выйду после отпуска...

 

Ну, вот, как всегда, на самом интересном месте...

[shalunish]

 

Снижение температуры тела по типу кризиса. Изменения на ЭКГ- вторичны.

Причина  лихорадки - возможно, какой-то гнойник в брюшной полости.

Ага, это первое, что приходит в голову по ходу чтения задачки. А вот ОИМ очень может быть и вторичен. Представьте себе пожилая м/сестра температурит после операции. Она понимает, что тут что-то не так и волнуется, накручивает себя - чем не провоцирующий фактор? 

 

Это мы слажали или ОНО случилось в 0.30?На первом вызове в 18 часов КГ,ессно,не снимали,ибо жалобы только на повышение T и....всё..

Я бы, конечно,  настоял сразу на госпитализации мотивируя возможным абсцесом. Думаю как м/с она поняла бы весь возможный риск и согласилась. Перед госпитализацией пришлось бы сделать ЭКГ. Вот в этом Вы слажали. 

[Алекс-53]

Можно без конца, долго спорить, живот или миокард. Даже если подтверждается миокард, (хорошо бы снять V7,8,9 и V3,4R), то живот не получается исключить. На предмет лить или допмин, на ДГЭ можно сориентироваться только по ЦВД, а по скольку у автора такой возможности не было, то как говорится, победителей не судят. В её ситуации, она сделала всё, что смогла. Ну разве что ЭКГ на первом визите... Да и то, о сердце как то не думалось. А теперь дорога больной, по идее, в общую реанимацию, так как не исключив живот, ей положено там находится. Даже если кардиомаркеры положительны, то УЗИ, КТ и наверное лапароскопию, делать всё равно надо.