Кома

[Е.Спиридонов]

В связм с появлением у нас учебного раздела решил поднять из небытия старую тему :

http://www.feldsher.ru/index.php?name=PNph...&t=501&start=20

 

Скажу сразу - диагноза мне неизвестен и по настоящее время, поэтому давайте ломать голову вместе!

 

Осенью 2004 года, под утро, работая на 46 бригаде в фельдшерском варианте, получаю вызов:

м,25, бс на остановке, вызывают менты.

 

На месте: мужчина, лежит без признаков сознания. Одет бедно, но чисто. При нем - паспорт гражданина РФ с пропиской в Чечне, выглядит соответственно прописке. Сумка-пакет, полная различных объявлений и клея (вероятно, работает расклейщиком).

От больного посторонних запахов нет, так же, как и следов дефекации и непроизвольного мочеиспускания. Питание пониженное. Повреждений кожи и инъекций нет. Лежит на спине, изо рта стекает струйка подсохшей слюны. Глаза широко открыты, склеры сухие, зрачки максимально расширены, корнеальных и фоторефлексов нет. Патологических неврологических симптомов нет. На болевые и вербальные раздражители реакции нет. ЧД - 8 в минуту, АД 5010, ЧСС-70 в минуту. По монитору - признаков ишемии и нарушений ритма нет, сатурация - 88-90%, ЭКГ не сняли - сел аккумулятор. Мышечный тонус - расслаблен, как очень пьяный человек.

Терапия - интубирован (без релаксантов, не сопротивлялся совершенно, только 0,7 мг атропина сделали и лидокаин в глотку шприцом брызнули), переведен на ВВЛ со 100 кислородом - через 2 минуты сатурация 98%, переведен на равнопроцентную кислородно-воздушную смесь (аппарат ТМТ). ЧД на ВВЛ - 14 в минуту. Пунктирована и катетеризирована правая подключичная вена, введена стандартная эмпирическая терапия при КНЭ - 100 мг тиамина, 16 граммов глюкозы, 120 мг преднизолона и 8 мг дексазона. Флумазенила не было, налоксон не стал вводить. Склеры смочены физраствором и альбуцидом, закрыты веками и заклеены пластырем. Введено 800 мл 0,9% хлорида натрия.

Кроме подъема АД в ответ на инфузионную терапию до 10050, никакого результата (уменьшение степени расстройства сознания, активные движения и т.д.) не получено.

Доставлен в ОТР 33 ГКБ с КНЭ (в общей реанимации мест не было).

К великому стыду и сожалению, проследить больного не смог по объективным причинам - уезжал на неделю.

 

Итак, ваш диагноз, коллеги? Был ли я прав с терапией?

[docent]

А не была ли это тяжелая гипогликемия. Не особо отреагировал на лечение - долго лежал без помощи. Другую терапию на ДГЭ я бы не предложил.

[Е.Спиридонов]

Не похоже. Сухой был. И на глюкозу с глюкокортикоидами не отреагировал никак.

[docent]

Не настаиваю. Но как вариант - несколько часов лежал в тяжелой гипогликемии, вот и такая картина, вот и не ответил на введенные препараты. Хотя конечно без лабораторных исследований, в том числе токсикологии, не разобраться...

[Онейроид]

Думал еще в прошлый раз над этим вопросом.... Может экзогенная интоксикация?? Нейролептики или транки...

[Dr.Snaut]

Больше смахивает на "колёса".

[Онейроид]

Больше смахивает на "колёса".

Колеса?? Хммм.... Какие?? Если циклуха и прокапан, то тонус мышц резко повышен...

[нарколог]

Может ОНМК в стволе???

[docent]

Нижней частью спины чувствую - не отрава это. Жалко, что нет возможности получить ответ на этот вопрос...

[Онейроид]

А мне кажется все-таки отрава... мышечный тонус, стекающая слюна из-зо рта, отсутствие очаговых знаков.... хотя...

Не_СМП, где вы?? )

[Е.Спиридонов]

Я тоже не думаю, что отравление.

[Фил]

Отсутствие неврологической симптоматики и телесных повреждений не исключает тяжелую ЧМТ...

[MicDoc]

Больше смахивает на "колёса".

. Не вопрос, больше смахивает. С чего бы такому гастарбайтеру среди работы колеса кушать? Да и термин исключительно домохозяйско-наркоманский.

Барбитураты?

[Dr.Snaut]

А я всё-таки больше склоняюсь к нейролептикам. Отрава это, господа, отрава! Так аккуратно дерябнуть по башке и уйти у нас в народе просто не могут - уж бьют, так бьют.

[docent]

И, вероятно, не ЧМТ. Хворь тут какая то нутренная. Неврология, эндокринология или еще чего...

[Dr.neSMP]

Не знаю. Из описания понятно одно, что случилась определенная "первичная катастрофа". После этого пошел каскад:

1. Гипотермия (общее переохлаждение). – Осень, дело было ближе к утру, по всем признакам человек пролежал так не мало времени.

2. Гипотония – А/Д – 50/10. , которая может быть следствием как "первичной катастрофы", так и гипотермии.

3. Возможно нарушение дыхания по механическому типу (н-р. западение языка) и/или аспирация желудочным содержимым, гиперсаливация и т.д.

4. Как следствие всего этого - отек мозга. (Максимально расширенные зрачки, думаю без реакции на свет. Глухая кома…).

А уж если дело дошло до отека мозга с атонической комой, то на фоне такой грубой неврологии определить на ДГЭ что являлось этой самой "первичной катастрофой" крайне затруднительно. Это могло быть все от банального алкогольного опьянения, до разрыва аневризмы в голове. Вполне возможна и гипогликемия и отравление (хотя маловероятно, разве что алкоголь или наркота).

Таким больным при поступлении сразу берем все анализы – Клиника, Биохимия, КЩС, обязательно ЭКГ, сразу вызываем на консультацию нейрохирурга (а это, как обычно, заканчивается КТ – головы и люмбальной пункцией), ну и обязательно токсикологический анализ крови и мочи и т.д. Но даже при самом полном объеме исследований среди таких больных есть определенный процент, у которых определить, что было причиной этого состояния, не удается. Тогда просто лечим отек мозга.

Терапия на ДГЭ на 5+. Даже очень круто для фельдшерской бригады. 8)

[Е.Спиридонов]

Даже очень круто для фельдшерской бригады. 8)

 

Это как раз легко объяснимо. 46 бригада - это 66 (травматологическая реанимация) без врача. Так что и оборудование и лекарства у меня имелись.

[docent]

А нет возможности как нибудь, при заезде в 33-ю, спросить про него? Хотя сомневаюсь, чтобы помнили.

Я видел подобного больного лет 10 назад, когда еще студентом ходил в реанимацию дежурить. Очень все похоже. При лабораторном исследовании - все в норме, за исключением глюкозы. Глюкоза была менее 1,0 ммоль/л. Молодой мужик, работал сторожем, со слов жены - не алкаш, даже скорее наоборот, "колесный" анамнез тоже отметался. Да и при исследовании крови на алкоголь и все тогда доступные психоторпы - все было отрицательно. Только гипогликемия. Когда ушел в кому - никто не знает, заступил вечером на смену - был здоров, нашли утром. Умер через несколько дней. На секции - отек мозга, ну и пневмонийка небольшая, к-рая была расценена как внутрибольничная.

[Е.Спиридонов]

Нет.Тот, кто принимал, уволился.

[Dr.neSMP]

Я видел подобного больного лет 10 назад, когда еще студентом ходил в реанимацию дежурить. Очень все похоже. При лабораторном исследовании -  все в норме, за исключением глюкозы. Глюкоза была менее 1,0 ммоль/л. Молодой мужик, работал сторожем, со слов жены - не алкаш, даже скорее наоборот, "колесный" анамнез тоже отметался. Да и при исследовании крови на алкоголь и все тогда доступные психоторпы - все было отрицательно. Только гипогликемия. Когда ушел в кому - никто не знает, заступил вечером на смену - был здоров, нашли утром. Умер через несколько дней. На секции - отек мозга, ну и пневмонийка небольшая, к-рая была расценена как внутрибольничная.

 

А вот это уже похоже на отравление сахоропонижающими препаратами, например Манинилом. Тут нужен более полный анамнез. Кстати, он случайно не занимался бодибилдингом? А то эти ребята могут принять инсулин, для лучшего усвоения глюкозы. Иногда попадают к нам, случаются и летальные исходы.

[Е.Спиридонов]

Не только бодибилдеры, но и стриптизеры - они тоже качаются и "сушаться" инсулином. НЕ всегда угадывают с дозой.

[docent]

Никакого анамнеза, кроме того, что на работе не пил, а дома был обычным мужиком, без особых зависимостей.

[E-na]

У меня подход изначально токсикологический...психотропы???Можт покаопаться в архиве?Нужны данные...С каким диагнозом сдавал?

[Koma]

Отсутствие неврологической симптоматики и телесных повреждений не исключает тяжелую ЧМТ...

Согласна абсолюдно!

[Timur]

Вполне может ЗЧМТ или кровоизлияние в ствол. Если известны данные пациента, то вполне реально проследить его судьбу и без "того" доктора, который принимал.