Медикаментозная терапия аритмий на ДГЭ

[Е.Спиридонов]

Рискну предположить, что речь о пароксизмальной тахикардии. Или я не прав?

[Kosta]

Рискну предположить, что речь о пароксизмальной тахикардии. Или я не прав?

Ну вот хотя бы один человек догодался, что речь идет о пароксизмальной тахикардии. Верапамил в таких случаях за милу душу. Можно еще АТФ попробывать.

Зачем тахикардию снимать Новокаинамидом.

Слушайте, а если на Новокаин аллергия, новокаинамид можно использовать?

[Kosta]

Вчера на вызове был больной, у которого мерцательная аритмия тахисистолическая форма плюс еще и экстросистолы проскакивают, полный набор короче. Начал с Панангина, а потом еще Новокаинамида, и все замечательно снялось. Экстросистолы конечно, продолжали проскакивать, но единичные.

А потом, еще одна бабка была, у которой на фоне выского давления, еще и параксизмалка перла на 120 в минуту. Ввел ей Верку, урядился ритм до 100, давление снизилось, что больше Верку вводить было нельзя, так и оставил ее.

А вообще, вчера сутки были те еще! Днем одни СП (сердечные приступы), а ночью одни БЖ (болит живот), а работал, как и в большинстве случаев один.

[антабус]

Вчера на вызове был больной, у которого мерцательная аритмия тахисистолическая форма плюс еще и экстросистолы проскакивают, полный набор короче. Начал с Панангина, а потом еще Новокаинамида, и все замечательно снялось. Экстросистолы конечно, продолжали проскакивать, но единичные.

А потом, еще одна бабка была, у которой на фоне выского давления, еще и параксизмалка перла на 120 в минуту. Ввел ей Верку, урядился ритм до 100, давление снизилось, что больше Верку вводить было нельзя, так и оставил ее.

А вообще, вчера сутки были те еще! Днем одни СП (сердечные приступы), а ночью одни БЖ (болит живот), а работал, как и в большинстве случаев один.

А у вас еще и панангин есть!!!, у нас ни новокаинамида нет , ни верапамила, один деф, и тот по нацпроэкту, мы фельдшера, боимся , однако)))!!!

[Dr.Guevara]

А если больной "фибрильнёт" у вас на глазах - тоже "побоитесь"?

[Kosta]

Выбранная нами профессия не позволяет нам бояться... иногда нужны решительные действия. Кардиобригада у нас одна, и если каждый будет вызывать на себя, когда на вызове встречается аритмия, и он боится купировать ее, получится очень даже не хорошо. Если есть препараты, то почему бы ими не пользоваться.

К тому же, какое ты получаешь удовлетворение, когда самостоятельно получается купировать аритмию. Словами передать это сложно. Может быть, еще и из-за этого, аритмия один из моих любимых вызовов.

[Dr.Guevara]

Выбранная нами профессия не позволяет нам бояться... иногда нужны решительные действия. Кардиобригада у нас одна, и если каждый будет вызывать на себя, когда на вызове встречается аритмия, и он боится купировать ее, получится очень даже не хорошо. Если есть препараты, то почему бы ими не пользоваться.

К тому же, какое ты получаешь удовлетворение, когда самостоятельно получается купировать аритмию. Словами передать это сложно. Может быть, еще и из-за этого, аритмия один из моих любимых вызовов.

Тогда уникальный Вы человек. Гораздо чаще приходится слышать (причём не только от фельдшеров, но и от некоторых врачей!) заявления типа: "Да я в жизни антиаритмиков никому не буду вводить!". В Москве, особенно в последнее время - время засилья гастарбайтеров - несмотря на наличие практически на каждой фельдшерской бригаде ЭКГ-передатчиков, большинство вызовов фельдшерских бригад к пациентам с пароксизмальными нарушениями ритма сердца заканчивается вызовом "на себя" кардиологической/БИТ/линейной врачебной бригады.

[Микрон 57]

Тогда уникальный Вы человек. Гораздо чаще приходится слышать (причём не только от фельдшеров, но и от некоторых врачей!) заявления типа: "Да я в жизни антиаритмиков никому не буду вводить!". В Москве, особенно в последнее время - время засилья гастарбайтеров - несмотря на наличие практически на каждой фельдшерской бригаде ЭКГ-передатчиков, большинство вызовов фельдшерских бригад к пациентам с пароксизмальными нарушениями ритма сердца заканчивается вызовом "на себя" кардиологической/БИТ/линейной врачебной бригады.

Пока всегда справлялся ,даже паршивым брынцаловским новокаинамидом ,видно когда работал один осложнения меня обходили. А с врачом достаточно часто встречали и аритмические шоки и обмороки и т.д.

[Dr.Guevara]

Пока всегда справлялся ,даже паршивым брынцаловским новокаинамидом ,видно когда работал один осложнения меня обходили.

Осложнения обычно обходят того, кто умеет сделать так, чтобы они его обходили!

[Микрон 57]

Осложнения обычно обходят того, кто умеет сделать так, чтобы они его обходили!

Пасиб,за комплимент Главное делать все по опыту прошлых обращениий и засчет багажа знаний стараюсь этот багаж постоянно пополнять

[Доктор_Бандюк]

Выбранная нами профессия не позволяет нам бояться... иногда нужны решительные действия. Кардиобригада у нас одна, и если каждый будет вызывать на себя, когда на вызове встречается аритмия, и он боится купировать ее, получится очень даже не хорошо. Если есть препараты, то почему бы ими не пользоваться.

К тому же, какое ты получаешь удовлетворение, когда самостоятельно получается купировать аритмию. Словами передать это сложно. Может быть, еще и из-за этого, аритмия один из моих любимых вызовов.

 

Похвально! Единственное к чему в последнее время стал скептически относиться - это купирование пароксизма МА на дому. Это мы делать не обязаны. Можно уредить и госпитализировать. Это нарушение ритма (при стабильной гемодинамике) не является столь жизнеугрожающим, чтобы была необходимость немедленно его купировать. Будут осложнения (асистолия, например - а такие случаи бывали), кикнет больной, а потом родственники предъявят претензии. И будут правы, т.к. в ОРИТ делать это безопаснее. Рук хотя бы больше. А в одиночку реанимировать - можно, но несерьезно. Раньше и в одиночку, без помощников этим баловался, а сейчас перестал, даже работая в БИТ. Ни один больной не оценил стараний на дому, а также того, что в результате ему не надо в больницу ехать. (я не про деньги)

 

Интересно, а тем, кто боится вводить антиаритмики, обязательно в помощь вызывать? Неужто нельзя уредить мерцалку сублингвальными БАБ или верапамилом и свезти в больничку?

 

А вот с пароксизмальными тахикардиями - другое дело. Тут уж надо немедленно купировать. А то пока помощь приедет - давление (если оно было) потеряешь и останется только кардиоверсия.

[Ирушка]

Пароксизм МА на дому купируем всегда,и никуда не везем.Возим только некупирующийся приступ.И то,иногда,пока довезем,приступ купируется,врач в приемнике:Чё приперли,здесь ничего нет!И,бывает,не снимая ЭКГ,отфутболивает больного домой.

[Kosta]

В любом случае, нужно пытаться купировать дома, а вот если еще есть и ЭКГ-передатчики (у нас кардиографы не везде новые, не говоря уже о передатчиках), тогда вообще грех не попользоваться ситуацией.

По идеи, осложнения можно получить не только при купировании аритмии, но и при многих други состояниях. И что, тогда вообще ничего не лечить. Заниматься тотальной перевозкой всех больных в больницы, где рук больше... Если даже загнулся при тебе больной, продолжай соответствующее лечение дальше...

Я помню вводил бабке Новокаинамид, а как известно, действие этого препарата происходит через асистолию. Фонендоскоп на ее сердечке, сижу, ввожу потихоньку, слушаю. Бабка со мной разговаривает. А потом слышу, сердечко бац, и не бьется. А бабка как сидела, так и сидит. У меня начинается тахикардия, чуть ли не паника. А потом, толчек, и все нормально, ритм как часы.

А если остановка затягивается, резкий удар в грудину, и все также легко восстанавливается.

Поэтому, коллеги, не бойтесь, и смело снимайте аритмии!

[Dr.Guevara]

Похвально! Единственное к чему в последнее время стал скептически относиться - это купирование пароксизма МА на дому. Это мы делать не обязаны. Можно уредить и госпитализировать. Это нарушение ритма (при стабильной гемодинамике) не является столь жизнеугрожающим, чтобы была необходимость немедленно его купировать. Будут осложнения (асистолия, например - а такие случаи бывали), кикнет больной, а потом родственники предъявят претензии. И будут правы, т.к. в ОРИТ делать это безопаснее. Рук хотя бы больше. А в одиночку реанимировать - можно, но несерьезно. Раньше и в одиночку, без помощников этим баловался, а сейчас перестал, даже работая в БИТ. Ни один больной не оценил стараний на дому, а также того, что в результате ему не надо в больницу ехать. (я не про деньги)

Безусловно, в условиях ОРИТ купировать пароксизмы МА безопаснее. Но в Москве, где стационары и так всегда переполнены, а госпитализация пациентов, часто в другой район города, через страшные пробки, превращается иной раз в многочасовое утомительное путешествие - ей-Богу, если есть возможность восстановить ритм на месте, лучше это сделать на месте. А уж если не получается - тогда тащим, конечно, ничего не поделаешь.

Кроме того, московские стационары в большинстве своём настолько ужасны, что многие пациенты наотрез отказываются от госпитализации - с ними как прикажете поступать?

 

 

Интересно, а тем, кто боится вводить антиаритмики, обязательно в помощь вызывать? Неужто нельзя уредить мерцалку сублингвальными БАБ или верапамилом и свезти в больничку?

К сожалению, есть люди,которые боятся вообще лечить пациентов - от чего бы то ни было и чем бы то ни было. А ещё есть люди, которые только косят под дурачка, а на самом деле либо просто не хотят работать, либо не хотят работать с пациентами, которые не платят денег. А ещё бывает, такие люди, наоборот, с пациентами, заплатившими деньги, переоценивают свои возможности, а в результате теряют больного. Всё это всегда очень видно.

 

Я помню вводил бабке Новокаинамид, а как известно, действие этого препарата происходит через асистолию. Фонендоскоп на ее сердечке, сижу, ввожу потихоньку, слушаю. Бабка со мной разговаривает. А потом слышу, сердечко бац, и не бьется. А бабка как сидела, так и сидит. У меня начинается тахикардия, чуть ли не паника. А потом, толчек, и все нормально, ритм как часы.

Действие новокаинамида не обязательно происходит через асистолию. Скорее всего, у Вашей больной был синдром слабости синусового узла (СССУ), при котором отмечаются эпизоды асистолии в момент восстановления синусового ритма. Слава Богу, в Вашем случае период асистолии был кратковременным и приступ МЭС у больной не развился.

[Доктор_Бандюк]

Я помню вводил бабке Новокаинамид, а как известно, действие этого препарата происходит через асистолию.

 

Наверно, вы немного перепутали. Через асистолию идет восстановление ритма аденозином.

 

 

в Москве, где стационары и так всегда переполнены, а госпитализация пациентов, часто в другой район города, через страшные пробки, превращается иной раз в многочасовое утомительное путешествие - ей-Богу, если есть возможность восстановить ритм на месте, лучше это сделать на месте.

 

Раньше и мы так рассуждали. Но после принятия закона о возмещении ущерба (материального и морального), нанесенного пациенту и волне миллионных исков от "благодарных пациентов", стали думать не об их благе, а о своем спокойствии. Когда думаешь, ЧТО ставишь на карту (потеря лицензии - аналог сертификата в России, материальные компенсации и т.д.) восстанавливая мерцалку на дому, сразу отпадает желание этим заниматься. Теперь у нас этого даже спецбригады практически не делают.

[Kosta]

Без Верки конечно сильно не наработаешь...

Не знаю, мы параксизм мерцалки дома снимаем, и нормально. Как-то еще все обходилось. Всякое, конечно, бывает. Ну, что делать, если попалась такая вот фигня.

[Доктор_Бандюк]

По идеи, осложнения можно получить не только при купировании аритмии, но и при многих други состояниях. И что, тогда вообще ничего не лечить. Заниматься тотальной перевозкой всех больных в больницы, где рук больше...

 

Верно. Но есть ситуации, когда ты ОБЯЗАН оказывать помощь у постели больного, немедля (ИМ, жизнеопасные нарушения ритма) и другой альтернативы у тебя нет. А в ситуации, когда у тебя есть альтернатива свезти в больницу, а ты ей не воспользовался и благодаря игре во всемогущего доктора нарвался на компликации - дело совершенно другое. Родственникам этого не объяснишь.

 

Не надо забывать, что и медицина на месте не стоит. Лет 20 тому назад был куда меньший разрыв между возможностями стационара и "скорой". Тогда и томографов не было. Так что, теперь, как и 20 лет назад, продолжать дифференцировать только по клинике геморрагический инсульт от ишемического у постели больного и по пути в больницу соответствующе пролечивать?

 

Надо думать только о благе больного. И представить своего родственника на его месте. Я бы не хотел, чтобы моей матери пароксизм мерцательной аритмии восстанавливал на дому фельдшер или врач с одним набором рук. Кроме того, те, кто делают это на дому как правило не удосуживаются притащить к постели больного деф, реанимационную укладку, установить в/в катетер, а также подключить больного к монитору. Оно и понятно - с двумя руками на 5 этаж всего не утащишь.

 

Kosta, а как вы проводите медикаментозную кардиоверсию на дому?

[Marik]

От вопроса КАК - к вопросу А НАДО ЛИ.

 

Случай 1. Бабушка 86 лет, гипертоник с многолетним стажем, в течение последних нескольких дней высокое давление, голова побаливает, за грудиной дискомфорт. Аритмии не чувствовала. На последней ЭКГ (10-летней давности) - синусовый ритм. Приехавшая н/п меряет АД - за 200/100, тахиаритмия с частотой около 120 в мин, на пленке - фибрилляция предсердий. Зачем понадобилось вводить новакаинамид - осталось неизвестным. Итог - ВЭКС.

На мой взгляд, бабушку можно было спокойно уколоть клофелином и оставить дома.

 

Случай 2. Мужчина 49 лет, в течение недели страдающий болями в животе рвотой, тошнотой, в анамнезе - веселый пикник с шашлыками и обильным возлиянием. АД 80/40, на ЭКГ - ФП с частотой около 150. Доктор н/п лечит ее новокаинамидом и взывает о помощи СКБ, ибо не купируется, а комплекс уширяется. А у больного - панкреонекроз, от которого они и умер в стационаре спустя примерно 12 часов. Зачем понадобилось вводить новокаинамид - неизвестно.

 

Случай 3. Молодой человек 23-х лет тяжелой пневмонией и лихорадкой до 40... На ЭКГ - ФП. Слава Богу, до амида не дошло.

 

Ничего нового я, естественно, не сообщу, но это просто примеры для наших молодых коллег, которые (разумеется, из благих побуждений) иногда активно пользуют больного антиаритмиками на ДГЭ, а то и не одним.

 

Антиаритмики потенциально очень опасны, и вреда наделать ими проще простого.

 

И очень прошу - не делайте антиаритмиков при аритмиях, возникших в остром периоде инфаркта миокарда! Гемодинамика рухнула - ЭИТ. Остальное оставьте стационару.

[Dr.Guevara]

после принятия закона о возмещении ущерба (материального и морального), нанесенного пациенту и волне миллионных исков от "благодарных пациентов", стали думать не об их благе, а о своем спокойствии. Когда думаешь, ЧТО ставишь на карту (потеря лицензии - аналог сертификата в России, материальные компенсации и т.д.) восстанавливая мерцалку на дому, сразу отпадает желание этим заниматься. Теперь у нас этого даже спецбригады практически не делают.

Такой закон есть и в России. Но тогда вообще никого и ничем не следует лечить? Почему именно нарушения ритма? Любой пациент может уйти в доски от анафилактического шока после инъекции, скажем, но-шпы, сделанной по поводу почечной колики. Так давайте и это лечить не будем? Давайте устроим тотальную госпитализацию с минимальной терапией или вообще без таковой - как парамедики. Только ведь тогда могут засудить, к примеру, за неоказание медицинской помощи...

[andrey]

От вопроса КАК - к вопросу А НАДО ЛИ.

И очень прошу - не делайте антиаритмиков при аритмиях, возникших в остром периоде инфаркта миокарда! Гемодинамика рухнула - ЭИТ. Остальное оставьте стационару.

 

Именно поэтому аритмии обычно не трогаю, показываю кардиологу. А в общем по области ф-ра любят колоть лидокаин, и 2 и 10 % . Говорят что у него в книжках противопоказаний нет.

Изменено 6 Сентября, 2007 в 18:09 пользователем Доктор_Бандюк
При цитировании, если нет необходимости приводить полностью, укорачивайте исходный текст. Др. Бандюк.

[Dr.Guevara]

Антиаритмики потенциально очень опасны, и вреда наделать ими проще простого.

В неумелых руках - да, безусловно. Так же как и любые другие сильнодействующие препараты. Так же как автомобиль, сварочный аппарат, дрель, "болгарка", топор, мясорубка... да просто кухонный нож, наконец! А если пользоваться всем вышеперечисленным умеючи и строго по показанием - риск осложнений, поверьте, не так уж и высок. В перечисленных Вами случаях противоаритмическая терапия проводилась не по показаниям - отсюда последствия. ИМХО, на дому можно и нужно купировать только привычные неосложнённые недавно начавшиеся пароксизмы мерцательной аритмии, когда общее состояние пациента удовлетворительное, имеется полная уверенность, что это действительно пароксизм (на руках у больного есть свежие ЭКГ с синусовым ритмом) и положительный опыт купирования пароксизмов МА у данного пациента тем или иным препаратом. Если хотя бы одно из этих условий не соблюдается - тогда, разумеется, лучше уредить и в стационар.

 

 

А в общем по области ф-ра любят колоть лидокаин, и 2 и 10 % . Говорят что у него в книжках противопоказаний нет.

И какие же нарушения ритма сердца они лечат 10%-ным лидокаином, если не секрет?

[andrey]

Я конечно понимаю что звучит это несколько дико, но фельдшер на перифирии особо в аритмиях не разбирается поэтому лечат практически все непонятные, этим чудо препаратом. Вот.

[Доктор_Бандюк]

Я конечно понимаю что звучит это несколько дико, но фельдшер на перифирии особо в аритмиях не разбирается поэтому лечат практически все непонятные, этим чудо препаратом. Вот.

 

Ужас какой!

 

 

Такой закон есть и в России. Но тогда вообще никого и ничем не следует лечить? Почему именно нарушения ритма? Любой пациент может уйти в доски от анафилактического шока после инъекции, скажем, но-шпы, сделанной по поводу почечной колики. Так давайте и это лечить не будем? Давайте устроим тотальную госпитализацию с минимальной терапией или вообще без таковой - как парамедики. Только ведь тогда могут засудить, к примеру, за неоказание медицинской помощи...

 

Отчасти согласен... Но уважаемый Др. Гевара немного гиперболизировал мою точку зрения. Я не агитирую всех везти в стационар. Я лишь осторожно отношусь к восстановлению мерцалки на дому. Большинство прочих аритмий НАДО купировать на дому. Раньше лечили всё на дому и не боялись, но таковы сегодняшние реалии. С другой стороны вероятность развития анафилактического шока все-таки меньше, чем компликаций при восстановлении мерцалки.

 

Опять таки представляю родственника на месте больного. Мысль о том, что ему на дому введут но-шпу у меня опасений не вызывает. А вот с МА - не очень приятно.

 

на дому можно и нужно купировать только привычные неосложнённые недавно начавшиеся пароксизмы мерцательной аритмии, когда общее состояние пациента удовлетворительное, имеется полная уверенность, что это действительно пароксизм (на руках у больного есть свежие ЭКГ с синусовым ритмом) и положительный опыт купирования пароксизмов МА у данного пациента тем или иным препаратом. Если хотя бы одно из этих условий не соблюдается - тогда, разумеется, лучше уредить и в стационар.

 

С критериями Др. Гевары согласен. Сам всегда придерживался подобной тактики. Добавлю только, что по моему мнению это должна делать бригада из минимум двух человек, с надежным венозным доступом и дефом под рукой.

 

Но, к сожалению, мне встречается очень мало больных, попадающих под вышеперечисленные критерии. Со свежими ЭКГ - это вообще огромная редкость. Чаще - двухгодичной давности... О том, чем восстанавливался ритм - тоже, как правило, остается загадкой. Хотя, с увлечением таких госпитализировать в последнее время - как правило, говорят, что "капельницами в больнице". Т.е., скорее всего, кордароном. А дома с ним сидеть придется очень уж долго. (за исключением тех, кто его принимает постоянно).

 

И еще - в последнее время бабки с МА сами частенько в больницу просятся (у нас показания к госпитализации сужены, да и с местами проблемы, а им ведь надо "раз в год полежать под капельницей"). А раз хочет - баба с возу...

[Dr.Guevara]

это должна делать бригада из минимум двух человек, с надежным венозным доступом и дефом под рукой.

В Москве кардиологические и БИТ-бригады (а во многих случаях и линейные врачебные) именно так и работают. Хотя в не столь давние времена острой нехватки кадров на СМП лечили мерцалку и "в одно лицо"...

 

 

И еще - в последнее время бабки с МА сами частенько в больницу просятся (у нас показания к госпитализации сужены, да и с местами проблемы, а им ведь надо "раз в год полежать под капельницей"). А раз хочет - баба с возу...

У нас, повторяю, ситуация диаметрально противоположная. В поганой московской больничке валяться желающих очень мало. Причём "мерцальщики", зная, что им теоретически можно помочь на дому, отказываются от госпитализации особенно активно. Да и начальство считает их госпитализацию необоснованной и за это по головке не гладит.

[Доктор_Бандюк]

В Москве кардиологические и БИТ-бригады (а во многих случаях и линейные врачебные) именно так и работают. Хотя в не столь давние времена острой нехватки кадров на СМП лечили мерцалку и "в одно лицо"...

 

А у нас кардиологические бригады (которые не так давно расформировали и сделали линейными), делали это хоть и в две руки (не всегда), без катетера (шприцом с иглой) и зачастую с неработающим дефом в машине. Они у нас по иерархии стояли ниже БИТов (к примеру, сами осложненные ИМ не возили, если нарывались на что-то сурьезное - звали в помощь БИТ), поэтому и был такой балаган.

Я - категорически против такого лечения.

 

У нас, повторяю, ситуация диаметрально противоположная. В поганой московской больничке валяться желающих очень мало. Причём "мерцальщики", зная, что им теоретически можно помочь на дому, отказываются от госпитализации особенно активно. Да и начальство считает их госпитализацию необоснованной и за это по головке не гладит.

 

Видимо, нужно еще и местные особенности учитывать. У нас, например, с ухудшением ГБ и т.п. только через участкового и очереди ждать придется недели две. Резко сократили число койко-мест, считают, что со многими болячками должны семейные врачи справляться (в принципе, правильно). Вот только никто не учитывает, что талона к участковому приходится ждать неделю, а к кардиологу - месяц-два. Поэтому и рвутся при любом удобном случае в больницу. А кроме того там чудодейственные капельницы ставят. Неделю полежишь под капельницами, а потом пол года никакие хвори не клеятся (попробуй в этом бабку переубеди).

 

Кстати, а почему начальству скорой должна болеть голова о необоснованных госпитализациях? От этого стационару хуже, а скорой что? У нас к этому не цепляются. Наоборот, говорят: "не уверен - вези!"

 

Когда бабки сами хотят лечиться на дому - это другое дело. Тут даже в случае неудачи родственники будут на стороне бригады (чаще всего) - доктор как лучше хотел, мы просили и т.п. В том случае, когда они хотят (а у нас они хотят почти всегда), а ты не повез и полечил неудачно, они тебя потом с смешают.

 

Вот мы и пришли к консенсусу