Медикаментозная терапия аритмий на ДГЭ

[Dr.Guevara]

А новокаинамид, кстати, просто отнесен теми же указивками к недостаточно изученным препаратам. Т.е. нормальный, не брынцаловский - вполне эффективен по собственному опыту.

 

Конечно, эффективен! Вот только пропал куда-то.

[MYG]

Ну, CAST, он про хронический прием, а не про одну инъекцию. Соталол вообще не эффективен (даже в указивках на эту тему прописано - класс III). А новокаинамид, кстати, просто отнесен теми же указивками к недостаточно изученным препаратам. Т.е. нормальный, не брынцаловский - вполне эффективен по собственному опыту. А эффективность амиодарона в востановлении синусового ритма в течение 3-х часов после введения и впрямь невелика. Вот в течение 12 часов - до 70-80%.

[Palmovod]

И всё же столь презираемый Вами личный опыт подсказывает мне несколько иное мнение по данному вопросу.

 

Да не презираю я личный опыт, просто отношусь к нему с большим недоверием. Ведь обмануться в медицине ой как легко, история примеров знает не мало. Я и спрашивал насчёт верапамила и кардиоверсии, потому что это мне было действительно очень интересно (думал, может я чего не знаю?). Всё-таки астматиков в том регионе, где я работаю пруд пруди, а у них к сожалению ПМА тоже случаются.

 

Что касается организация неотложной помощи в Эстонии (в том числе при оказании помощи больным с аритмиями), то они все зафиксированы в документе, изданном министерством социальных дел:

 

https://www.riigiteataja.ee/ert/act.jsp?id=975205

 

Во главе бригады могут стоять:

 

kiirabiode - сестра скорой помощи (фельдшер по старому)

arst - врач

errakorralise meditsiini arst ja anestesioolog - врач неотложной помощи и анестезиолог (работают на реанимобилях)

 

У нас в чемодане 6 разных антиаритмиков (они обязаны там лежать по закону): Аденозин, Амиодарон, Лидокаин, Верапамил, Метопролол (парентеральный и в таблетках), Пропафенон (Ритмонорм), из которых три последних официально сестра скорой помощи использовать не имеет права. Но это только официально . Документ, регламентирующий порядок оказания медицинской помощи бригадами скорой помощи, безбожно устарел (он был издан в 2001 году). За эти 5 лет утекло немало воды, количество врачебных бригад, обслуживающих население, очень сильно сократилось. В моём регионе последние врачебные бригады исчезли 2-3 года назад, что в первую очередь связано со вступлением Эстонии в Европейский Союз и с массовым оттоком врачей и медсестёр в скандинавские страны. Поэтому даже на курсах по повышению квалификации (они проводятся в основном в Таллине и в нашей медицинской мекке - в Тарту, где и находится единственный в стране медицинский университет) никто нам эти препараты применять не запрещает, а наоборот их использование в нашей практике активно обсуждается и поощеряется (последнее в первую очередь касается Метопролола при ОКС). Другие препараты, которые я не имею права использовать: Дигоксин, Окситоцин, Натрия-Оксибутират, Пропофол (последние два и не видел даже). Линейный врач не имеет права использовать Пропофол, всё остальное как говорится законом не возбраняется.

 

Что касается процедур, то с электрической кардиоверсией у нас дела обстоят несколько иначе, чем у вас (всё зависит от региона). Многие врачебные линейные бригады (но не все) к ней прибегнут с неохотой даже в случае крайней необходимости. На моей памяти одна фельдшерская бригада привезла больного с желудочкой тахикардией, осложнившейся кардиогенным шоком, не попытавшись даже провести кардиоверсию (у фельдшера не было опыта в проведении подобной процедуры), хотя у пациентов с аритмогенным кардиогенным шоком эл. кардиоверсия врачебной процедурой официально не является, ею обязана владеть и сестра скорой помощи. На курсах по оказанию неотложной помощи её изучение входит в программу-минимум (с трудом представляю себе бригаду без дефибриллятора ). В Тарту, насколько я знаю, некоторые сёстры скорой помощи её активно применяют в случае острой необходимости, из других лечебных процедур мы не имеем права использовать: эндотрахеальную интубацию на миорелаксантах, пунктирование центральной вены, перикардиоцентез, дренировние плевральной полости (пунктирование плевральной полости катетером в случае напряжённого пневмоторокса сюда никак не относится - официально эта процедура относится и к обязанностям парамедика). В этом смысле различия между нами и обычными врачебными бригадами небольшие (дренирование плевральной полости, если это в кои веки понадобится, им не возбраняется ).

 

Сидеть на ДГЭтапе и заниматься вот этим:

 

Поэтому в основном приходится сидеть капать кордарон на глюкозе с калием.

 

я 100% не буду . Найду дела поинтереснее: поеду на станцию, где есть возможность вкусно пообедать, поиграть на компе и посмотреть телевизор (рабочая нагрузка у нас небольшая). Больных с неосложнённым ПМА стараюсь отпинывать. Если и везу, то только когда человек особо скандальный попадётся (как я уже говорил, это касается в основном очень пожилых людей) или когда есть сомнения, что человек понял, что от него требуется, ибо опять же глубоким старикам с признаками надвигающейся деменции довольно тяжёло втолковать, что надо сделать завтра. Последний раз восстанавливал ритм на ДГЭтапе при ПМА летом (хотя больные с ПМА попадаются гораздо чаще - практически каждую неделю). Ввёл 105 мг Ритмонорма - ритм восстановился через 45 минут. А вообще я не любитель засиживаться у больного.

 

Никаких таблеток, акромя аспирина и коринфара, на СМП нет. Да если бы и были - разбалованные обязательными, зачастую бессмысленными, инъекциями больные в массе своей отказались бы их принимать

 

Укольчики любят везде. Правда за 3 года работы я припоминаю только несколько случаев, чтобы больной активно просил сделать ему препарат в инъекционной форме. Этим летом одна бабуля с давлением 190/100 слёзно умоляла меня сделать ей клонидин в мышцу (хотел предложить нифедипин в таблетках), отказать не смог. Визиты, где я оставляю больному таблетки - не редкость, благо в таблетированной форме есть и Метопролол (есть и Соталол, хотя официально он не требуется), и Верапамил.

[eddyv]

кордарон (у нас - прокор) рулит по моему. а верапамил не любю потому что много раз у больных начинается отек легких на фоне тахиарритмии - он противопоказан. уже встречал таких больных которые были несогласны на кардиоверсию...пришлось лечить кордароном а в придачу и отек...

[Palmovod]

Поэтому в основном приходится сидеть капать кордарон на глюкозе с калием.

 

Кстати, я так увлёкся описанием нашего скоропомощного бытия в Эстонии, что забыл спросить, какие дозы Кордарона вы используете для восстановления синусового ритм при ПМА, как долго (в смысле времени) в среднем приходится капать на одном визите и с каким результатом? Я лично никогда не исползовал Кордарон для восстановления ритма при ФП и опыта его использования в этом качестве у меня нет.

[eddyv]

Кордарон - 150 мг на 100 cc глюкозы

обычно надо повторить еще 150. между прочим он почти не возвращает в синус а только замедляет. я бы не хотел возвращать в синус больного с фибрилляцией предсердий более 48 часов

[Geka]

Кордарон - 150 мг на 100 cc глюкозы

обычно надо повторить еще 150. между прочим он почти не возвращает в синус а только замедляет. я бы не хотел возвращать в синус больного с фибрилляцией предсердий более 48 часов

 

 

Вы не правы: примерно в 70-80% восстанавливается синусовый ритм.

 

Кстати, я так увлёкся описанием нашего скоропомощного бытия в Эстонии, что забыл спросить, какие дозы Кордарона вы используете для восстановления синусового ритм при ПМА, как долго (в смысле времени) в среднем приходится капать на одном визите и с каким результатом? Я лично никогда не исползовал Кордарон для восстановления ритма при ФП и опыта его использования в этом качестве у меня нет.

 

 

Использую фармакологическую кардиоверсию: 150 мг. кордарона до 20 мл. 40% глю, в/венно очень медленно 15-20 мин, под контролем ЭКГ (монитор), предварительно - аспирин (тромбоасс), панангин...,ждем минут 30-40, если ритм не восстановлен, то еще 150 мг. на 250 мл. 5% глю в/в капельно и в стационар. Часто, по приезду в больницу - синусовый ритм.

[MYG]

У нас используют 300 мг в/в струйно медленно + 600 мг в/в тоже медленно. Перед кардиоверсией - 5000 гепарина в/в. Аспирин с панангином внутрь, на мой взгляд не обязательны.

[Дима.Ru]

2 MYG. 900 мг - это за сколько (времени)?

[Geka]

У нас используют 300 мг в/в струйно медленно + 600 мг в/в тоже медленно. Перед кардиоверсией - 5000 гепарина в/в. Аспирин с панангином внутрь, на мой взгляд не обязательны.

 

 

Михаил, в стационаре можно, конечно, никто не спорит, насчет панангина - согласен - рутина, а вот аспирин...я бы поспорил, Вы же все-таки гепарин вводите перед кардиверсией, не так ли? Да и присоединяюсь к Диме ру: за какое время и на каком разведении???

[MYG]

2 Дима

Получается почти за 12 часов. 600 разводят на 400 глюкозы и через дозатор. Мы ж в лечебнице...

Это несколько отклоняется от стандартного протокола: 150 мг за 10 мин, далее 1мг/мин 6 часов и далее 0,5 мг/мин 18 часов

2 Жека

Жень, стреляй меня, но аспирин за это время не то что подействовать, всосаться не успеет. Потому и гепарин... Официально же вообще на этот счет никаких четких рекомендаций.

[Palmovod]

Вы не правы: примерно в 70-80% восстанавливается синусовый ритм.

Использую фармакологическую кардиоверсию: 150 мг. кордарона до 20 мл. 40% глю, в/венно очень медленно 15-20 мин, под контролем ЭКГ (монитор), предварительно - аспирин (тромбоасс), панангин...,ждем минут 30-40, если ритм не восстановлен, то еще 150 мг. на 250 мл. 5% глю в/в капельно и в стационар. Часто, по приезду в больницу - синусовый ритм.

 

Уважаемый Гека, как говорил Станиславский “не верю”. Не верю не в то, что у 70-80% ваших пациентов ПМА прошёл “на кордароне”, не верю в то, что кордарон помог ему пройти, ибо свежий пароксизм фибрилляции предсердий обладает свойством купироваться самостаятельно, поэтому делать объективные выводы на основании личной практики о эффективности кордарона – занятие бесперспективное. Так что давайте разграничим наши фантазии и реальность. Я нашёл несколько весьма объёмных обзоров исследований (а их проведено немало), посвящённых эффективности внутривенного Кордарона при ПМА. Авторы этих обзоров на редкость единодушны:

 

“Восстановление синусового ритма при ПФП при использовании амиодарона колеблется от 34%-95%, завися от дозы амиодарона, продолжительности пароксизма, размеров левого предсердия.... По эффективности амиодарон превышает плацебо, только если используется в высоких дозах (<1500 мг/день) интравенозно или перорально” (Ijaz A.Khan, Nirav J.Mehta, Ramesh M.Gowda. Amiodarone for pharmacological cardioversion of recent-onset atrial fibrillation. International Journal Of Cardiology, 89 (2003), 239-248).

 

“Основываясь на лучших доказательствах, полученных в исследованиях первого уровня, стандартные дозы амиодарона (<1500 мг/день) эффективны не более чем плацебо в восстановлении синусового ритма при ПФП в течении первых 24 часов” (Richard S.Slavik, James E.Tisdale, Steven Borzak. Pharmacologic Conversion of Atrial Fibrillation: A Systematic Review of Available Evidence. Current Problems in Cardiology, June 2003).

 

Можно рассмотреть подробнее некоторые из исследований, рассматриваемых в этих обзорах. Например, исследование 95 года, посвящённое эффективности внутривенного амиодарона в сравнении с плацебо и флекаинидом. Вот оно:

 

НАЗВАНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Intravenous Flecainide Versus Amiodarone for Recent-Onset Atrial Fibrillation

ГОД

1995

ИСТОЧНИК

Karl D.Donovan, Bradley M.Power, Bernard E.F.Hockings, Geoffrey J.Dobb and K-Y Lee. Intravenous Flecainide Versus Amiodarone for Recent-Onset Atrial Fibrillation. Am J Cardiol 1995;75:693-697.

ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ

Проспективное, рандомизированное, двойное слепое, контролируемое исследование

ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ

Пациенты (n=98) с ФП давностью более 30 минут – менее 72 часов и ЧСС более 100 уд/мин. Проводилось сравнение:

флекаинида (n=34; 2мг/кг, максимальная доза 150 мг)

амиодароном (n=32; 7мг/кг)

плацебо (n=32).

Возраст пациентов:

59 +/- 16 (группа флекаинида);

56 +/- 13 (группа амиодарона);

59 +/- 12 (группа плацебо);

Критерии исключения из исследования:

1)калий плазмы >5.5 или <3.5 ммоль/литр (пациенты с гипокалиемией считались годными для включения в исследование после коррекции уровня калия плазмы);

2)значительная дисфункция левого желудочка (фракция изгнания <0.35);

3)выраженная СН, потребовавшая инотропной поддержки;

4)нестабильная стенокардия;

5)необходимость в пейсмекере (pacemaker dependence);

6)синдром слабости синусового узла;

7)АВ-блокада высокой степени;

8)недавняя терапия антиаритмиками (включая амиодарон в предыдущие 3 месяца);

9)заболевания щитовидной железы;

10)интоксикация дигиталисом;

11)чувствительность к амиодарону и флекаиниду;

12)беременность и лактация;

13)возраст < 18 лет;

14)неспособность или нежелание дать информированное согласие;

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Контроль через 2 часа после начала терапии (восстановление стабильного синусового ритма):

в группе флекаинида – у 20 (59%) пациентов;

в группе амиодарона – у 11 (34%) пациентов;

в группе плацебо – у 7 (22%) пациентов.

Контроль через 8 часов после начала терапии (восстановление стабильного синусового ритма):

в группе флекаинида – у 23 (68%) пациентов;

в группе амиодарона – у 19 (59%) пациентов;

в группе плацебо – у 18 (56%) пациентов.

Побочные эффекты терапии:

Выраженная гипотензия (в рамках исследования снижение давления >1/3 от начального или САД < 85 мм.рт.ст.) наблюдалась:

в группе флекаинида – у 8 (24%) пациентов;

в группе амиодарона – у 5 (16%) пациентов;

в группе плацебо – у 8 (25%) пациентов.

Выраженная гипотензия часто носила транзиторный характер и разрешалась сама до начала какой-либо медикаментозной терапии (например, при помощи придания телу пациента положения с опущенным головным концом).

У одного пациента из группы плацебо (в анамнезе у которого имелась неустойчивая желудочковая тахикардия) во время терапии развилась регулярная тахикардия с широкими желудочковыми комплексами, которая привела к падению САД до 80 мм. рт. ст. И потребовала неотложной электрической кардиоверсии.

ВЫВОДЫ

Наше исследование подтвердило высокую частоту спонтанного восстановления синусового ритма. Спустя приблизительно 18 часов после возникновения пароксизма (т.е. спустя 8 часов после начала медикаментозной терапии) у 56% пациентов, получавших плацебо, у 59% - амиодарон и у 68% флекаинид произошло восстановление синусовго ритма. Эти цифры не демонстрируют значительной разницы. Таким образом лекарственная терапия может быть ненужной у гемодинамически стабильных пациентов с пароксизмом ФП при отсутствии выраженной симптоматики. Если всё-таки лечение предпринимается, внутривенный флекаинид приводит к более раннему восстановлению синусового ритма, нежели внутривенный амиодарон или плацебо. В свою очередь амиодарон позволяет более эффективно контролировать ЧСС, нежели флекаинид или плацебо.

 

 

Вообщем не впечатляет. В конечном счёте вывод для скоропомошников печальный: Амиодарон = плацебо. По крайне мере в доступных для нас дозах (мы же не можем целый день сидеть у постели пациента и “капать”, как это делают в больнице) одни расстройства от него и побочные эффекты. Плацебо правда проявило себя как-то необычно в плане побочных эффектов (интересно, что они использовали в его качестве ?).

Вот другое исследование, уже без плацебо. Данные пациентов не переводил – лень было.

 

 

НАЗВАНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Rapid loading of sotalol or amiodarone for management of recent onset symptomatic atrial fibrillation

ГОД

2004

ИСТОЧНИК

Stuart P.Thomas, Duncan Guy, Elisabeth Wallace, Roselyn Crampton, Pat Kijvanit, Vicki Eipper, David L.Ross, Mark. J.Cooper. Rapid loading of sotalol or amiodarone for management of recent onset symptomatic atrial fibrillation: a randomized, digoxin-controlled trial. Am Heart J 2004 Jan; 147(1).

ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ

Проспективное, рандомизированное, контролируемое исследование

ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ

Пациенты (n=140), поступавшие в отделение неотложной помощи со свежей, симптоматической фибрилляцией предсердий (recent symptomatic atrial fibrillation), были рандомизированы на 3 группы:

группу соталола (инфузия со скоростью 1,5 мг/кг в течении 10 минут; n=45);

группу амиодарона (10 мк/кг в течении 30 минут; n=52);

группу дигоксина (500 мкг в течении 20 минут; n=43);

Электрическая кардиоверсия предпринималась, если синусовый ритм не удавалось восстановить в течении 12 часов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При помощи быстрой инфузии соталола или амиодарона контроль над ЧСС достигался значительно быстрее, нежели при помощи дигоксина. Все три стратегии привели к схожим результатам в плане фармакологической конверсии ФП в синусовый ритм:

амиодарон, 51%;

соталол, 44%;

дигоксин, 50%;

(p=разница статистически недостоверна).

Полная частота восстановления синусового ритма после использования лекарственных препаратов и последующей электрической кардиоверсии была высокая во всех трёх группах:

амиодарон, 94%;

соталол, 95%;

дигоксин, 98%;

(р=разница статистически не достоверна).

Но при этом имелась тенденция к более высокой частоте серьёзных побочных реакций в группе амиодарона (n=7), включавших гипотензию (n=5, p=0,035).

ВЫВОДЫ

Быстрая инфузия больших доз соталола или амиодарона у пациентов со свежей фибрилляцией предсердий (recent-onset atrial fibrillation) позволяла достичь быстрого контроля над ЧСС, однако все три задействованных в исследовании препарата были ассоциированы с низкой частотой восстановления синусового ритма.

 

Вообщем таже сажа-лажа: амиодарон = дигоксин. С той лишь разницей, что ЧСС он контролирует более эффективно, чем могли бы пользоваться мы (скорая помощь) в некоторых ситуациях: например, какой-нибудь пожилой пациент с хронической фибрилляцией предсердий в анамнезе, у которого в силу тех или иных причин вышла из под контроля ЧСС (ну, например 120-130 пульс) и возникли тяжёлые ангинальные боли на фоне тахикардии, а в нижних отделах лёгких мелкопузырчатые влажные хрипы... Верапамил, Беталок – здесь не годятся. Дигоксин, как я уже говорил, самая настоящая черепаха, проявит себя в лучшем случае через пару часов.

[lanela]

При неэффективности верапамил

 

А у нас его вообще запретили. При стабилнои гемодинамике И регулярном ритме больше 150 исполzуем следующее :

 

Начнем с Аденазина 6мг, если не поможет, то потом 12мг, 12мг. Если не поможет - кардиоверсия

 

Если ритм не регулярныи и более 150 в минуту со стабильной генодинамикой, то тут намного все труднее и зависит от истории болного. В некоторый случаях - дадим амиодарон для кардиоверсии, в других - дигогсин, в других начнем с гепарина (если симпромы больше 12 часов, а иногда антибиотики и парацетамол - так как у болного тахикардия - результат сепсиса, а ритм нерегулярный у него может уже лет 20). Короче с нелегулярным ритмом лучше иметь дело в стационаре

[Geka]

Ув Пальмовод, Вы задали вопрос - я ответил, как я понял, Вас интересовал т.н. "личный опыт" (судя по Вашему сообщению), что Вам и было представлено, кстати, речь шла не о "впервые возникшем пароксизме трепетания".....Не так ли?

С данными исследования, которые Вы представили, я, в принципе, знаком, но ведь и там - 35-95%,что не расходится с моими (с позволения сказать ), наблюдениями...

Вчера на сутках: из 8 пароксизмов купированы 7, некупированный (кстати впервые возникший), поехал в больницу, остальные все дома! Дозы от 150 до 300 мг, кстати, тот который 150 - ритм восстановлен, что называется "на игле".

И последнее - с исследованиями, да еще 1 класса - ну никто не спорит, я в том числе, но вот уже несколько лет успешно работаю с кордароном, кстати, а Вы не слышали такую фразу: "антиаритмики делятся на две группы: кордарон и не кордарон", а ?

Если Вы задаете вопрос на форуме и сами же на него отвечаете....а был ли вопрос???

[Palmovod]

Вчера на сутках: из 8 пароксизмов купированы 7, некупированный (кстати впервые возникший), поехал в больницу, остальные все дома! Дозы от 150 до 300 мг, кстати, тот который 150 - ритм восстановлен, что называется "на игле".

И последнее - с исследованиями, да еще 1 класса - ну никто не спорит, я в том числе, но вот уже несколько лет успешно работаю с кордароном, кстати, а Вы не слышали такую фразу: "антиаритмики делятся на две группы: кордарон и не кордарон", а ?

 

Вопрос я задавал не ради спора, интересовали дозы, что вы используете рутинно в своей практике. К тому же доктор Чегевара бросил мельком слово "капать", я и подумал, что речь идёт о достаточно больших дозах за короткое время, попытался представить, как это выглядит в повседневной практике (учитывая немалую рабочую нагрузку в Москве), потому и спросил. 7 из 8 пароксизмов - это очень даже хорошо, остаётся удивляться вашему Кордарону, наши врачи его используют редко даже в больнице (в основном или Ритмонормом, или электричеством). Я, как уже говорил, для восстановления ритма при ФП его никогда не использовал, только один раз ввёл что-то около 100 мг, пытаясь уредить пульс у больной с постоянной формой ФП (точнее давность аритмии была неизвестна) и обострением ХСН (хрипы в нижних отделах лёгких, сатурация где-то 92%, одышка 23-25), родственники которой вызвали меня к ней, поскольку она жаловалась на сильную боль в груди (бабуля от госпитализации наотрез отказалась). Теперь наверно буду делать это очень осторожно, скажем так "содрогаясь от творимого" .

[Geka]

Palmovod, 100мг - маловато,это следует из Вашего-же материала, кстати, ангинальные боли, что интересно, проходят у больных еще до урежения ритма, не говоря уже о восстановлении.... ,

а рутинно я использую все, что есть (НА, кордарон, лидокаин, дигоксин, АТФ, Обзидан, изоптин (верапамил), магнезия...вроде ничего не забыл), по показаниям! Ритмонорма у нас давно нет (на "городе" его вообще не было, по-моему, никогда). Вот так, я ответил на Ваш вопрос?

[Игорь-ОИТ]

При впервые возникшем пм,сначала капаем глюкозу с калием,затем 450 кордарона на 200 физа в течении примерно 2 часов(в стац. Есть на это время),и практически всегда восстанавливаем...

[Geka]

При впервые возникшем пм,сначала капаем глюкозу с калием,затем 450 кордарона на 200 физа в течении примерно 2 часов(в стац. Есть на это время),и практически всегда восстанавливаем...

 

 

Поначалу, не обратил внимания на то, что кордарон нужно разводить глюкозой, разводил NACL, эффект - 0.

[Doctor_Pechka]

при пароксизме монжно Нибентану махнуть 0,125/кг

Не, не надо, очень часто дает желудочковою тахикардию (клинически)...А если теоретически, то можно (сам принимал участие в статье по нибентану, Чел+и+_лек-Ство_2006)

[MYG]

сам принимал участие в статье по нибентану, Чел+и+_лек-Ство_2006

И Вы туда же... Мы тоже его пользовали и сильно жалеем, что он исчез. У нас получилось, что эффективность нибентана при устойчивой мерцалке - процентов 80.

[др.Эвтаназова]

Женщина, 71 год. Жалобы на сердцебиение. Давление 180\100. Единичные влажные хрипы слева внизу. Одышка при нагрузке. В анамнезе гипертония и пароксизмальная МА. Сердцебиение, со слов, началось накануне вечером. В октыбре лежала в больнице, забирали по 03 с пароксизмом мерцания, в стационаре никак не могли ее выписать-то мерцала она, то нет.

На экг -мерцание, ЧСС 160. пульс 84. Чем купируется у нее приступ, не знает. В стационаре давали ей верапамил, но со слов, не очень помогало.

Делаю ей дигоксин в вену и даю 40 мг анаприлина, урежается до 120, говорит, ей получше. Беру ее и едем в кардиоблок. В кардиоблоке крик:

1. Почему не купировали пароксизм дома?!!! (оправдываюсь-типа, она не знает, что помогает, у меня дефибриллятора нет)

2. Как вы посмели сделать дигоксин,лучше бы ничего не делали (а у нее и одышка меньше и ей получше)

Короче, господа, собственно говоря, не лучше ли купировать пароксизм в стационаре, и разве введение дигоксина может помешать кардиоверсии? А также разве не необходимо ей наблюдение в стационаре , так как возможен переход МА в постоянную форму и подбор соответствующей терапии, раз у нее частые пароксизмы? Короче, я хочу знать, может , это была действительно ошибочная тактика или просто очередной наезд из серии "как нас встречают в стационарах"?

[Palmovod]

Хорошо бы знать частоту дыхания и сатурацию. Есть ли ортопное? Отёки? Какие препараты принимает? Насколько я понимаю больная всё-таки более-менее стабильна и дыхательной недостаточности в покое у неё нет (или я ошибаюсь?).

 

На экг -мерцание, ЧСС 160. пульс 84.

 

Как это? Это у неё такой дефицит пульса?!

 

1. Почему не купировали пароксизм дома?!!! (оправдываюсь-типа, она не знает, что помогает, у меня дефибриллятора нет)

 

Если ритм восстанавливать, то чем? Ритмонорма у вас нет (не так ли?), кордарон малоэффективен (по крайне мере в тех дозах, что мы можем позволить себе на скорой). Вот и всё... Дома её не оставишь (а можно было бы, учитывая высокую вероятность спонтанного восстановления синусового ритма), ведь пароксизм начался сутки назад.

 

2. Как вы посмели сделать дигоксин,лучше бы ничего не делали (а у нее и одышка меньше и ей получше)

Короче, господа, собственно говоря, не лучше ли купировать пароксизм в стационаре, и разве введение дигоксина может помешать кардиоверсии?

 

Я бы ей вообще ничего внутривенно не делал, при условии, что она стабильна. Анаприлин в рот, канюлю в вену и в больницу. Что касается дигоксина, то я уже говорил, единственная ниша этого препарата на скорой – урежение пульса у больных с хронической фибрилляцией предсердия и декомпенсацией СН (там, где эффект ”сейчас и немедленно” не нужен, а можно и подождать 60 минут). Насчёт кардиоверсии после дигоксина:”Кардиоверсия противопоказана в случае дигиталисной интоксикации, поскольку вентрикулярные аритмии, спровоцированные ею в этом случае, могут быть резистентны к лечению. Терапевтические уровни дигиталиса в плазме крови не исключают клинической токсичности, но в целом не ассоциированы со злокачественными желудочковыми аритмиями после кардиоверсии, поэтому нет необходимости рутинно прерывать использование дигоксина перед кардиоверсией, если его уровень в плазме крови не превышает терапевтический. Важно исключить клинические и ЭКГ-признаки передозировки дигиталиса и в случае их наличия отложить эл. кардиоверсию более чем на 24 часа” (это свободный перевод рекомендаций от 2001 года Американской Коллегии Кардиологов и Американской Ассоциации Сердца ”Руководство по ведению пациентов с фибрилляцией предсердий”).

Насчёт того, где лучше купировать пароксизм - согласен с вами , стационар (ну или приёмный покой) - идеальное место. На мой взгляд, всё что не купировалось спонтанно в течении первых суток (а это в среднем около 40% всех ПМА) - лучше лечить там.

 

А также разве не необходимо ей наблюдение в стационаре , так как возможен переход МА в постоянную форму и подбор соответствующей терапии, раз у нее частые пароксизмы?

 

Сами по себе подобные рассуждения не могут быть показанием для госпитализации по линии скорой помощи. Но это так к слову, потому что я бы, например, всё-равно эту пациентку госпитализировал бы. Однако, решать вопрос о госпитализации в стационар (для подбора антиаритмической терапии) и консультации с кардиологом должен семейный врач.

[Dr.Guevara]

К тому же доктор Чегевара бросил мельком слово "капать", я и подумал, что речь идёт о достаточно больших дозах за короткое время, попытался представить, как это выглядит в повседневной практике (учитывая немалую рабочую нагрузку в Москве), потому и спросил.

 

Вводим 300 мг медленно струйно на глюкозе, потом капаем ещё 450 мг опять же на глюкозе в течение 1,5 ч. Параллельно в другую вену капаем калий-магний аспарагинат. Время на купирование пароксизма спецбригадой при отказе пациента от госпитализации не очень ограничивается. Результаты очень неплохие: что бы ни говорили исследования доказательной медицины о кордароне и плацебо, а всё же при такой методике практически всегда синусовый ритм восстанавлмвается либо к концу инфузии, либо позже (если больной с некупированным пароксизмом МА продолжает отказываться от госпитализации, заезжаем к нему ещё раз часа через 2 - 3 - как правило, обнаруживаем синусовый ритм). У пациентов, ранее получавших кордарон, дозы меньше: для восстановления ритма может хватить 150 - 300 мг, причём "на игле" или очень скоро после инъекции. Такой методикой много лет пользуются все врачи нашей бригады, случаи осложнений в виде брадиаритмий, конечно, были, но единичные и нефатальные.

[Geka]

Хорошо бы знать частоту дыхания и сатурацию.

 

 

Palmovod

 

а что, без показаний SaO2 никак? Кроме приборчиков, типа пульсоксиметра, существует еще и клиника: бледность, цианоз, ЧД, одышка...Кроме того, пульсоксиметрия далеко не всегда реально отражает реальное положение дел с насыщением Hb кислородом. С таким дефицитом пульса я бы не назвал гемодинамику "стабильной".

[Palmovod]

а что, без показаний SaO2 никак?

 

Уважаемый Гека, прошу прощения, но сейчас вы сказали глупость. К чему эта фраза? Пульсоксиметры во многих странах мира являются одним из обязательных девайсов в бригадах скорой помощи. У нас все бригады скорой помощи оснащены ими. Я спросил у доктора Эвтаназовой о показателях сатурации, потому что думал, что и в России на скорой помощи пользуются пульсоксиметрами. По всей видимости я ошибался.

 

Кроме того, пульсоксиметрия далеко не всегда реально отражает реальное положение дел с насыщением Hb кислородом.

 

Я в курсах и что дальше??? Это, кстати, не в последнюю очередь (скорее в первую очередь) касается и клинической картины. Бледность может быть от чего угодно и даже в относительно специфической ситуации (больной с одышкой) не является достоверным признаком ДН. Цианоз можно и не увидеть у больного с анемией. Гиперпноэ нередко наблюдается при психических нарушениях (приступы панической атаки я думаю вы наблюдали не раз), одышка – понятие субъективное и часто наблюдается в отсутствии ДН и т.д. Может ещё обойдёмся без тонометров, будем определять величину давления по напряжению пульса и клинической картине (головные боли, тошнота и т.д.)?

 

С таким дефицитом пульса я бы не назвал гемодинамику "стабильной".

 

Потому я и поставил знак вопроса после своей фразы. Скорее всего доктор Эвтаназова писала ночью и в чём-то ошиблась, с кем не бывает.

 

Вводим 300 мг медленно струйно на глюкозе, потом капаем ещё 450 мг опять же на глюкозе в течение 1,5 ч. Параллельно в другую вену капаем калий-магний аспарагинат.

 

Что ж при случае попробую подобную методику у подходящего пациента. Калия-магния аспарагинат, насколько я понимаю это тот же самый "Панангин"? У нас его заказать в инъекционной форме вроде как не проблема.