отек легких у беременной

[MYG]

<br>Дорогие коллеги, отек легких у беременной и у сердечника - это совершенно разные вещи. Лечатся также по-разному и купируются с разной скоростью. Невозможно лечить отек легких у беременной без нормализации оксигенации, т.е. ИВЛ с ПДКВ. <br><br>Раймо совершенно прав. СРАР (если можете устроить), седация, интубация (полный желудок!), ИВЛ с ПДКВ, кортикостероиды, магнезия, коррекция АД и на всех парусах в ближайший акушерский стационар. Заниматься купированием отека легких на дому - дело крайне неблагодарное, которое может закончиться крайне печально как для матери, так и для ребенка. А если вам, не дай Бог, придется поучаствовать в разборе материнской смертности в качестве обвиняемого, вы это запомните очень надолго.<br>

<br>Честно говоря, я видел отек легких у беременных всего три раза и все три раза это была КМП беременных. Тут дело такое... Во-первых, оксигенация сама по себе отек не лечит. Надо понимать, что лежит в основе отека. Мне видятся три потенциальных механизма и подход всякий раз будет различен. 1) Острая левожелудочковая недостаточность на фоне высокого АД - BiPAP (он лучше, чем просто CPAP), снижаем АД, при необходимости - мочегоннные, 2) Острая левожелудочковая недостаточность на фоне снижения сократительной функции ЛЖ (та самая КМП беременных или иная сердечная патология) - опять же BiPAP, но на втором месте - мочегонные, на третьем, если позволяет АД - нитраты, возможно применение инотропов и 3) острая почечная недостаточность (этот механизм больше теоретический) - все тот же BiPAP и... не знаю точных рецептов. Морфин - универсальная штука, снимающая тягостные ощущения нехватки воздуха. Может, думаю, использоваться при любом механизме. Магнезия - только при сильно высоком АД. Зачем кортикостероиды, я вообще не понимаю.<br><br>

[redbird]

Глюкокортикоиды это для ребёнка больше? И в какой дозе?

[земский_врач]

Морфин - универсальная штука, снимающая тягостные ощущения нехватки воздуха. Может, думаю, использоваться при любом механизме.

Морфин не рекомендован беременным :

1) Угнетает дыхание плода. А тут ещё и 28 недель и родится плод без сурфактанта с угнетённым дыханием.

2) Морфин противопоказан при эпилепсии. В данном случае наравне с КМП , думаем о преэклампсии и вероятной судорожной готовности .

[чУмNick]

...Зачем кортикостероиды, я вообще не понимаю...

Про себя - это походу атавизмы. Знать можно что угодно, но веришь душой в то, что вложилось в детстве (К. Лоренц et al.)... В частности в медицинском детстве.

Слышал и доверяю, что фигня, но вот осталось там в глубине, что ГКС снижают проницаемость всякого... А некоторые некардиогенные ОЛ, это в т.ч. и повышенная альвеоло-капиллярная (вернее наоборот) проницаемость.

Поскоку точно не знаю патомеханизм текущего ОЛ, а потенциального вреда (даже при непоказанности!) разового введения ГКС немного, то вот... Раздумываю однако!

(по жизни все-таки скорее всего бы втихаря ширнул)...

[земский_врач]

Глюкокортикоиды это для ребёнка больше? И в какой дозе?

Должно пройти не менее суток-двух , пока сурфактант будет синтезироваться.

А здесь всё-равно будет экстренное родоразрешение.

Поскоку точно не знаю патомеханизм текущего ОЛ,

Гипоальбунемия.

Уменьшение ОЦК

Периферический вазоспазм.

Артериальная гипертензия.

Протеинурия

[Граф]

Слышал и доверяю, что фигня, но вот осталось там в глубине, что ГКС снижают проницаемость всякого... А некоторые некардиогенные ОЛ, это в т.ч. и повышенная альвеоло-капиллярная (вернее наоборот) проницаемость.

Вот и я склоняюсь к тому же. В основе ОЛ у беременных лежит избыточная сосудистая проницаемость. Отсюда и кортикостероиды. Доза? Лучше дексаметазон и не менее 12 мг.

[земский_врач]

Лабеталол в данном случае является оптимальным решением. При отеке легких у беременных он не противопоказан, так как в этом случае в развитии отека играют роль несколько иные патофизиологические механизмы, нежели у сердечников.

 

Labetalol (Normodyne, Trandate)

Nonselective beta-blocker.

Available in IV and PO preparations. Used as an alternative to hydralazine in eclampsia. Uteroplacental blood flow appears to be unaffected by IV labetalol.

 

Contraindications

Documented hypersensitivity; cardiogenic shock; pulmonary edema ; bradycardia; atrioventricular block; uncompensated congestive heart failure; reactive airway disease; severe bradycardia

 

http://emedicine.medscape.com/article/253960-treatment

[MYG]

Кстати, токолитики - одна из причин отека легких у беременных. Поэтому магнезию, возможно, использовать не стоит...

Две таблички из статьи "Acute pulmonary edema in pregnancy" (переводить лень, но там все понятно)

 

Оказывается и морфин не такой вредный...

[земский_врач]

Оказывается и морфин не такой вредный...

Однако роды обезболивают промедолом.

[Ляличка]

Однако роды обезболивают промедолом.

А отек легких всетаки предпочтительней лечить морфином. Да и по поводу кортикостеройдов, меня кардиолог с интервалом в неделю ругала: сначала за то, что сделала на отеке легких, потом, что не сделала! Оба раза аргументы не внятны. Типа: "Книжки надо читать, девушка!" ( видимо книжки были разные)

[ЛВС]

Я бы подумал о кардиомиопатии беременных, хотя срок маловат. Лечил бы обычно: кислород+морфин+нитраты+фуросемид. Неинвазивная вентиляция легких тоже, кстати показана, если она есть.

Умным иностранным руководствам не верить сложно. Спасибо, MYG, за посты.

С такой ситуацией сталкиваться не приходилось. Впечатление тяжелого сочетанного гестоза (гестоз + ранее недиагносцированная кардиальная патология)(по МКБ - тяжелая преэклампсия), осложненного отеком легких.

Своей целью на ДГЭ вижу стабилизацию состояния беременной и доставка в ПИТ роддома при многопрофиле (в Москве идеально роддома при 15 и 70 гкб). Со стороны матки в этой ситуации интересовал бы только один момент - не проморгать отслойку плаценты. В остальном состояние плода волновало бы мало. Из анамнеза уточнить до каких сроков доносила предыдущие беременности (если недавно были хотя бы одни срочные роды без кардиальных осложнений беременности, то больше склоняешься к чистому тяжелому гестозу).

Лечение:

1. Положение женщины, как по гайдлайнам, 2 периферические вены.

2. В первую - струйно фуросемид, следом морфин.

3. Во вторую - магнезию (учитывая преэклампсию) 20 кубов 25% на 250,0 физраствора примерно за полчаса.

4. Оксигенотерапия

5. Пульсоксиметрия, мониторинг тонуса матки, диуреза.

6. От таблеток, бета-блокеров, кортикостероидов воздержусь.

7. Дальше по динамике состояния.

 

Хочу спросить совета у анестезиологов...как быть в этой ситуации с инфузией. С одной стороны при гестозе априори внутрисосудистая гиповолемия, гемоконцентрация и прочее, а с другой - отек легких. Что посоветуете на ДГЭ?

[crazykanash]

То что такой вызов врагу не пожелаешь это точно.Хоть самому помощь оказывай.Честное слово.Из длительного и настойчивого опроса больной конкретного ничего выяснить не удалось кроме того что все таки во время второй беременности давление бедняжку мучила,из вредных привычек только курение сигарет под торговой маркой Бонд стрит лайт.На вид ассоциальной барышни впечатление не производит.С шумами сердца нет ничего.Про сердцебиение скажу честно даже мысль не возникла прослушать бедного ребенка.Дальше по делу:зарядили капельницу с физ раствором да магнезией в количестве 20 мл. 25% раствора,фуросемид пустили по вене 60 мг.,дали кислорода.Появились фибрильные поддергивания мимической мускулатуры лица,затем паралич взора вправо,быстренько набрали реланиум а у больной начались клонико-тонические судороги.Наступил п....ц(извиняюсь за слово).Дальнейшая тактика??????????

[ЛВС]

Дальше по делу:зарядили капельницу с физ раствором да магнезией в количестве 20 мл. 25% раствора,фуросемид пустили по вене 60 мг.,дали кислорода.Появились фибрильные поддергивания мимической мускулатуры лица,затем паралич взора вправо,быстренько набрали реланиум а у больной начались клонико-тонические судороги.Наступил п....ц(извиняюсь за слово).Дальнейшая тактика??????????

Нарочно не придумаешь.

1. Вена есть - реланиум туда же. Магнезию продолжить (думаю, много ввести не успели), если банка с физухой большая, лучше струйно (у нас в роддоме были специальные аптечные заготовки на стартовую дозу магнезии - баночки с физраствором по 50 мл. Разводили 4 г (16 мл) магнезии в этой баночке и прокапывали за 10-15 минут, чтобы со шприцем над веной не висеть).

2. После разрешения судорожного припадка: санация ВДП, решение вопроса о способе респираторной поддержки.

А что у вас было дальше?

[Граф]

Хочу спросить совета у анестезиологов...как быть в этой ситуации с инфузией. С одной стороны при гестозе априори внутрисосудистая гиповолемия, гемоконцентрация и прочее, а с другой - отек легких. Что посоветуете на ДГЭ?

На ДГЭ в данной ситуации определить оптимальный состав инфузионной терапии очень сложно. Необходимо определить степень гиповолемии, гемоконцентрации и точную причину отека. Если нет признаков выраженной гиповолемии, проводите медленную инфузию физиологического раствора. При наличии дефицита внутрисосудистого объема и в том случае, когда причиной отека будет являться повышенная капиллярная проницаемость, припаратами выбора будут являться ГЭКи, но, опять-таки, под строжайшим контролем состояния пациентки.

[Trepalcin]

.Появились фибрильные поддергивания мимической мускулатуры лица,затем паралич взора вправо,быстренько набрали реланиум а у больной начались клонико-тонические судороги.Наступил п....ц(извиняюсь за слово).Дальнейшая тактика??????????

 

Меня особливо интересует финский подход...Всё равно ведь небось повезут...

[ЛВС]

На ДГЭ в данной ситуации определить оптимальный состав инфузионной терапии очень сложно. Необходимо определить степень гиповолемии, гемоконцентрации и точную причину отека. Если нет признаков выраженной гиповолемии, проводите медленную инфузию физиологического раствора. При наличии дефицита внутрисосудистого объема и в том случае, когда причиной отека будет являться повышенная капиллярная проницаемость, припаратами выбора будут являться ГЭКи, но, опять-таки, под строжайшим контролем состояния пациентки.

Спасибо. А что бы лично Вы решили в этой ситуации: капать/ не капать/ с чего начать, если начинать, и как быстро? Извините, если занудствую, но это не праздный интерес. Эклампсия с отеком легких...бррр Уважаемые форумчане, кто-нибудь еще с таким сталкивался? Поделитесь опытом.

[Граф]

Contraindications

Documented hypersensitivity; cardiogenic shock; pulmonary edema ; bradycardia; atrioventricular block; uncompensated congestive heart failure; reactive airway disease; severe bradycardia

Коллега, я нисколько не отрицаю, что бета-блокаторы (и лабеталол в том числе) противопоказаны при отеке легких у кардиологических пациентов. Речь идет о беременной, у них иные патофизиологические механизмы отека легких, в основе которого лежит не столько снижение сердечного выброса, сколько повышенная проницаемость мембран легочных капилляров. Данные, представленные топикстртером, склоняют меня к мысли, что мы имеем дело именно с таким отеком.

 

Спасибо. А что бы лично Вы решили в этой ситуации: капать/ не капать/ с чего начать, если начинать, и как быстро?

Мне очень сложно сказать, так как я не вижу больную. Начал бы с медленной инфузии физ. р-ра, постоянно контролируя состояние пациентки и наблюдая ее реакцию на увеличение внутрисосудистого объема. Реакция положительная - отлично, можно осторожно присоединить ГЭКи. Сразу начинать с ГЭКов не стал бы - можно получить увеличение внутрисосудистого объема, что в условиях возможной сердечной недостаточности приведет к нарастанию отека.

[MYG]

Однако роды обезболивают промедолом.

В США или в Германии? Да и между обезболиванием и лечением отека легких есть разница в подходах.

[чУмNick]

...Начал бы с медленной инфузии...

Кардиолог-кун с содроганием слушает предложения инфузии кристаллоидов объемов (без контроля хотя бы ЦВД!) на отек легких...

Кто на что заточен!

[Laukannen]

Речь идет о беременной, у них иные патофизиологические механизмы отека легких, в основе которого лежит не столько снижение сердечного выброса, сколько повышенная проницаемость мембран легочных капилляров. Данные, представленные топикстртером, склоняют меня к мысли, что мы имеем дело именно с таким отеком.

 

 

 

У данной беременной причиной отёка является переферический вазоспазм!И наша главная задача ликвидировать этот вазоспазм,и ничего не придумывать.

-Кислород

-Пентамин 0.5-1.0(не люблю его,но придётся)или нитраты

-Лазикс 40-60 мг.

-Морфин 10 мг.

-Магнезию капельно(за первые 20 мин.-5 г.,затем по 1-2 г/час)

-Гормоны(как профилактика РДС)для самоуспокоения.

-бензодиазепины по ситуации

[Referentum]

Да, есть в Питере такой.

Но после того как я узнал, что для полного анест. обеспечения кесарева сечения больной с отеком легких вызывали СКБ (бригаду кардиоспецов скорой помощи! sic!!!) туда вызывали, я теперь уж и не знаю, стоит ли туда больных отправлять?

 

Типа, скоровяки не катят для поддержки (не важно какой - консультативной, либо ординаторской) при анест.пособии, - туповаты?!((( Обижаете! Есть такие специалисты (конечно, это редкость), что не грех воспользоваться их опытом и знаниями! Собсна, вам виднее!

[чУмNick]

Типа, скоровяки не катят для поддержки...

Референтум, Вы почему-то с точностью до наоборот восприняли смысл моего поста.

И специалиста Питерской СКБ, которая осуществляла все это, я безмерно уважаю.Впрочем как и многие на этом форуме.

[Referentum]

Референтум, Вы почему-то с точностью до наоборот восприняли смысл моего поста.

И специалиста Питерской СКБ, которая осуществляла все это, я безмерно уважаю.Впрочем как и многие на этом форуме.

 

Беру пример с вас!((( Ваша бескомпромиссная манера истолковывать смысл произнесенного мной не то, чтобы на 180 градусов, а порой вообще, завинчивая смысл в такое головокружительное фуэте, не раз заставляла мои мозги кипеть от всего этого недоразумения!(((

[чУмNick]

Референтум, успокойтесь. Это тема про ОЛ у беременных, а не про поводы для закипания Вашего мозга.

[земский_врач]

В США или в Германии? Д

В Украине.

И всё равно буду говорить о сибазоне( седация и профилактика судорг ), а не о морфии . Отёк лёгких и без морфина купируем, а получить осложнения - можно запросто.