Нейропротекторы при инсульте (обзор)

[Граф]

Вообще, к сожалению, многие случаи чудесного улучшения ситуации после применения нейропротекторов укладываются в следующую схему...

В точку, коллега!

[MYG]

Вы уж слишком категоричны в своих утверждениях о неэффективности нейропротекторов, все не так очевидно. Дискуссии и исследования еще продолжаются. Положительный эффект даже у одного пациента из десяти уже является оправданием применения этих препаратов. Только не надо снова говорить о совпадениях и случайностях, также можно сказать, что случайность, что видимого эффекта нет. Значение тут имеет и время применения препарата, доза, вид препарата, подтип инсульта и т. д.

Понимаете, назначать лекарство по принципу "хуже не будет" не надо. Если эффект у 1 из 10 и у плацебо - у 1 из 10, такой препарат не нужен. Нормальных испытаний по мексидолу не было, и пока препарат не доказал свою эффективность в нормально спланированных РКИ, использовать его не стоит.

[NBNB]

Понимаете, назначать лекарство по принципу "хуже не будет" не надо. Если эффект у 1 из 10 и у плацебо - у 1 из 10, такой препарат не нужен. Нормальных испытаний по мексидолу не было, и пока препарат не доказал свою эффективность в нормально спланированных РКИ, использовать его не стоит.

 

Если назначать не будешь, как оценишь эффект?

 

 

Вообще, к сожалению, многие случаи чудесного улучшения ситуации после применения нейропротекторов укладываются в следующую схему:

 

Два мужика обсуждают чудеса нетрадиционной медицины:

- Кашпировский сказал мальчику: "Брось костыли и иди!" Мальчик бросил и

пошёл.

- А чем он болел?

- Простудой.

- А костыли зачем?

- Да бабушке нёс.

 

Анекдот смешной конечно. Но с чего вы сделали вывод, что схема улучшений именно такая? Собственный опыт или прочли где? Ваша фамилия не Кашпировский, случайно?

[NBNB]

Никто не горячится. Каждый высказывает своё мнение ссылаясь на свой собственный опыт. Мой личный опыт с инсультными больными не позволяет мне верить в чудо-действие "нейроптотекторов".

Ваш опыт, возможно, инной.

 

Не горячится, имелось в виду, не делать скоропалительных выводов. А "верить" это вы в церковь пожалуйста, в медицине не верить нужно, а проверять. Почему, например, по нейропротекторам такое расхождение между теорией и практикой. В лабораториях все работает, а у вас на практике нет. Может в вашей практике чего поправить надо, а не отбрасывать сразу все новое как негодное?

[drkris]

Но с чего вы сделали вывод, что схема "улучшений" именно такая? Собственный опыт или прочли где? Ваша фамилия не Кашпировский, случайно?

1. Про собственный опыт я уже писал выше - читайте внимательно.

2. Приведите десяток РКИ с нормальными конечными точками и нормальным дизайном, доказывающих эффективность нейропротекторов хотя бы в качестве вспомогательных средств при лечении ОНМК, и я соглашусь с Вашей точкой зрения.

3. Раз уж Вы так защищаете нейропротеторы, поделитесь своим опытом: вид исследования (продольное и т.д.), величина выборки, величина опытной и контрольной группы, проводные и конечные точки, достоверность полученных результатов, в частности статистические методы их оценки и т.д. Полагаю ,всем форумчанам это будет интересно.

[NBNB]

1. Про собственный опыт я уже писал выше - читайте внимательно.

2. Приведите десяток РКИ с нормальными конечными точками и нормальным дизайном, доказывающих эффективность нейропротекторов хотя бы в качестве вспомогательных средств при лечении ОНМК, и я соглашусь с Вашей точкой зрения.

3. Раз уж Вы так защищаете нейропротеторы, поделитесь своим опытом: вид исследования (продольное и т.д.), величина выборки, величина опытной и контрольной группы, проводные и конечные точки, достоверность полученных результатов, в частности статистические методы их оценки и т.д. Полагаю,всем форумчанам это будет интересно.

 

1. Хорошо, ознакомлюсь внимательно, может и вправду чего упустил. Проштудирую.

 

2. Взаимно, господин Кашпировский, давайте тогда уж сами "приведите десяток (а чего мелочится, давайте сотню, иначе не поверю) РКИ с нормальными конечными точками и нормальным дизайном" доказывающих НЕэффективность нейропротекторов.

 

3. Я не защищаю, так уж, нейропротекторы, просто коробит от однобокости суждений местных обывателей, поэтому и обращаю внимание всех, что есть и альтернативные мнения, есть объективные обстоятельства, препараты относительно новые и выводы делать еще рано.

 

А запросики у вас еще те, как к НИИ. Проштудировал ваши посты и ничего подобного "против" не обнаружил. Получается, мол я мнение высказал, давайте сочините целый свой научный труд ради его опровержение. Крруто, крруто живете уважаемый...

[drkris]

Взаимно, господин Кашпировский, давайте тогда уж сами "приведите десяток (а чего мелочится, давайте сотню, иначе не поверю) РКИ с нормальными конечными точками и нормальным дизайном" доказывающих НЕэффективность нейропротекторов.

Если Вы не умеете читать или не способны понять прочитанное, то могу привести хотя бы вот эти данные:

 

гавестенил – нет эффекта

2 РКИ III фазы1, 2: 1-е РКИ (GAIN International, n=1804), 2-е РКИ (GAIN Americas, n=1367)

Через 3 месяца функциональный исход (Barthel index) не улучшался, смертность не снижалась

 

1. Lees KR, Asplund K, Carolei A et al. Glycine antagonist (gavestinel) in neuroprotection (GAIN International) in patients with acute stroke: a randomised controlled trial. GAIN International Investigators. Lancet. 2000; 355(9219):1949-54

 

2. Sacco RL, D######a JT, Haley EC Jr et al; Glycine Antagonist in Neuroprotection Americas Investigators. Glycine antagonist in neuroprotection for patients with acute stroke: GAIN Americas: a randomized controlled trial. JAMA. 2001; 285(13):1719-28 [Abstract]

 

тирилазад – может ухудшать первичный исход.

Смертность + инвалидность на 20% выше в группе тирилазада. (мета-анализ 6 РКИ n=1757 пациентов)

 

Bath PM, Iddenden R, Bath FJ, Orgogozo JM; Tirilazad International Steering Committee. Tirilazad for acute ischaemic stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(4):CD002087 [Abstract]

 

NXY-059

РКИ (SAINT I study) n=1722 (в анализ включено 1699 пациентов)

Через 90 дней улучшение основного исхода по modified Rankin scale на 1.20 (95% ДИ 1.01 - 1.42)

Нет эффекта по шкале NIHSS и Barthel index

Начато новое исследование SAINT II

 

Lees KR, Zivin JA, Ashwood T, Davalos A, Davis SM, Diener HC, Grotta J, Lyden P, Shuaib A, Hardemark HG, Wasiewski WW; Stroke-Acute Ischemic NXY Treatment (SAINT I) Trial Investigators. NXY-059 for acute ischemic stroke. N Engl J Med. 2006 Feb 9;354(6):588-600[Abstract][Full Text]

 

Моносиалоганглиозид GM-1

Уменьшает чувствительность к ишемии в экспериментальных моделях

Механизм действия неизвестен

Мета-анализ 12 РКИ n=2265:

Нет эффекта: смертность (ОШ 0.91, 95% ДИ 0.73 - 1.13), инвалидность: разница по Barthel Index 2.1; 95% ДИ - 4.8 - 8.9

1 случай синдрома Guillain-Barré

Будущие исследования не планируются

 

Винпоцетин

- полусинтетический дериват винкамина, алкалоида Vinca minor (борвинка малого)

- в США доступен только как пищевая добавка

 

При инсульте 2 РКИ:

1-е РКИ: n=40, данные о 33 пациентах. Нет разницы в исходах

2-е РКИ: n=30, 15 в группе винпоцетина, 15 – плацебо. Нет статистически значимых различий в неблагоприятный исходе через 3 месяца по Barthel Index (ОР 0.7; 95% ДИ 0.1 - 3.4, по Rankin score ОР 0.4, 95% ДИ 0.1 - 1.7)

 

1. Bereczki D, Fekete I. Vinpocetine for acute ischaemic stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2000; (2):CD000480[Abstract]

 

2. Feigin VL, Doronin BM, Popova TF, Gribatcheva EV, Tchervov DV. Vinpocetine treatment in acute ischaemic stroke: a pilot single-blind randomized clinical trial. Eur J Neurol. 2001;8(1):81-5 [Abstract]

 

Семакс

- синтетический аналог фрагмента АКТГ4-10

 

1 РКИ при деменции (n=20) - нет эффекта

 

АКТГ4-9: 1 РКИ при деменции (n=77) - нет эффекта

 

Ну и напоследок:

 

Рекомендации American Heart Association/American Stroke Association 2005

 

«В настоящее время нет агентов с предполагаемым нейропротективным эффектом, которые могут быть рекомендованы для лечения пациентов с ишемическим инсультом. (grade A)»

1. Adams H, Adams R, Del Zoppo G, Goldstein LB; Stroke Council of the American Heart Association; American Stroke Association. Guidelines for the early management of patients with ischemic stroke: 2005 guidelines update a scientific statement from the Stroke Council of the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2005; 36(4):916-23

 

Рекомендации European Stroke Initiative (EUSI) 2004

 

«В настоящее время лечить пациентов с инсультом нейропротективными препаратами не рекомендуется. (level I)»

2. Hacke W, Kaste M, Skyhoj Olsen T, Bogousslavsky J, Orgogozo JM. Acute treatment of ischemic stroke. European Stroke Initiative (EUSI). Cerebrovasc Dis. 2004;10 Suppl 3:22-33

 

просто коробит от однобокости суждений местных обывателей

 

Kidwell CS, Liebeskind DS, Starkman S, Saver JL. Это Вы их назвали местными обывателями ?

Поделитесь с форумом своим опытом изучения нейропротекторов или хотя бы опытом работы врачом-неврологом. Может быть у вас есть степень д.м.н. по неврологии? Или хотя бы парочка монографий на тему нейропротекции? Вообще, обозначьте свою квалификацию, а то как-то сразу вспоминается Референтум...

[Граф]

препараты относительно новые и выводы делать еще рано

Вот именно. Поэтому мы подождем, пока накопятся более-менее серьезные данные, свидетельствующие об их эффективности, а уж потом будем их применять на больных, ОК? А то мне ставить опыты над своими пациентами совсем не хочется.

[NBNB]

Если Вы не умеете читать или не способны понять прочитанное, то могу привести хотя бы вот эти данные:................

 

 

Чем хорош интернет, быстро можно надергать вырванных из контекста цитат, как "за" так и "против", любых утверждений. Хотя вы здесь халтурите, цитаты старые за 2004-2005 год, воды уже много утекло, а все цитируют, семакс нет эффекта при деменции, так вроде про ОНМК речь шла и т. д.

 

И вообще, что за снобизм. Если ты не д.м.н. по неврологии, то мол и заглохни. Мои мнения окончательны и только д.м.н., по неврологии оспаривать их могут. Ну-ну... Все понятно с вами.

 

Ладно, если вы перешли на уровень, "а ты кто такой", предлагаю закончить дискуссию и каждому остаться при своем.

 

Вот именно. Поэтому мы подождем, пока накопятся более-менее серьезные данные, свидетельствующие об их эффективности, а уж потом будем их применять на больных, ОК? А то мне ставить опыты над своими пациентами совсем не хочется.

 

Вы тут о бесполезности вроде говорили, о вреде речь не шла не в одном исследовании. Высокой токсичностью эти препараты не обладают. Но, навредить можно и не применив нейропротекторы там, где это могло бы помочь.

[drkris]

цитаты старые за 2004-2005 год, воды уже много утекло, а все цитируют

 

Это как-то влияет на достоверность приводимых в них результатов РКИ?

 

И вообще, что за снобизм. Если ты не д.м.н. по неврологии, то и заглохни.

 

Ничего личного, но у нас тут первокурсник на прошлой недели пытался учить жизни трех к.м.н.

Дело не в формальном наличии ученой степени, а в том, насколько хорошо человек владеет предметом дискуссии...Пока что я не услышал от Вас аргументированного доказательства пользы нейропротекторов...

[Neuron]

... А "верить" это вы в церковь пожалуйста, в медицине не верить нужно, а проверять. ...

Я уже проверяю 18 лет. По-этомy и веры моей в эти препараты нет.

 

.... В лабораториях все работает, а у вас на практике нет. Может в вашей практике чего поправить надо ...

Ну да. Наверно в Вашей практике всё идеально.

 

Mеня не интересует что у них там в лаборатории работает, а что нет. Это их хлеб и чтоб его иметь на обеденном столе они мне расскажут "о сотни дохлых арестантов". Если Вы верите во всё что Вам втюхивают фарм. производители - ну это Ваши проблемы (вернее это уже проблемы у ваших больных, к сожелению).

 

Еще раз повторю, что я ссылаюсь на сугубо свой опыт. Вы моё мнение услышали. Ваше мнение, как опонента в данной дискуссии, я уважаю, но позвольте мне остаться при своём.

[NBNB]

Это как-то влияет на достоверность приводимых в них результатов РКИ?

 

Разумеется, за пять лет многое может измениться. Например, могли появиться новые исследования с прямо противоположными результатами. Наука не стоит на месте.

 

Ничего личного, но у нас тут первокурсник на прошлой недели пытался учить жизни трех к.м.н.

Дело не в формальном наличии ученой степени, а в том, насколько хорошо человек владеет предметом дискуссии...Пока что я не услышал от Вас аргументированного доказательства пользы нейропротекторов...

 

Ну и пускай учит, чего тут страшного. Думаю к.м.н это сильно не повредило, если они были правы и тем более пошло им на пользу, если они были неправы.

 

Кстати, замечу, что наличие ученой степени еще не говорит о владении предметом дискуссии, и наоборот...

 

По поводу аргументов, да тут вроде никто особо убедительным не был, личный практический опыт, да пара цитаток из переводов научных статей 5-6 летней давности. А с меня вы чего-то требуете каких-то особых аргументов. Вроде я и ссылочку давал и не убедил. Еще 10 ссылок дам и думаю тоже в пролете буду. Какие еще аргументы, если вы такой убежденный. Да и бог с вами...

 

О вас, я кстати тоже ничего не имею чести, знать. О себе могу сказать следующее, практикую уже 16 лет, в том числе постоянно возглавляю кардиологическую бригаду СМП, высшая категория. Научных степеней нет. Обслуживаем население численностью 200 тысяч. По сути на СМП выполняю функции БИТ, нет в нашем городке других спецбригад, с инсультами увы дело имею регулярно. Надеюсь, что вы удовлетворены.

 

....Еще раз повторю, что я ссылаюсь на сугубо свой опыт. Вы моё мнение услышали. Ваше мнение, как опонента в данной дискуссии, я уважаю, но позвольте мне остаться при своём.

 

Разумеется, оставайтесь и удачи вам.

[drkris]

О вас, я кстати тоже ничего не имею чести, знать.

13 лет врачебного стажа, к.м.н. (кардиология), порядка двух десятков научных печатных работ, количество популярных не считал, но их явно больше ...Хотя в рамках сетевой психологии лучше, наверное, Вам походить по сайту, почитать мои посты, т.к. одно лишь перечисление регалий, полагаю, малоинформативно...

[Neuron]

...Разумеется,... удачи вам.

 

И вам того же коллега!

[NBNB]

13 лет врачебного стажа, к.м.н. (кардиология)...

 

Два кардиолога рассуждали на тему нейропротекторов при ОНМК.... Чудно, однако... или вы и невропатолог по совместительству?

[drkris]

Два кардиолога рассуждали на тему нейропротекторов при ОНМК....

Ну, так ничего странного в этом нет, т.к. механизмы кардио- и нейропротекции схожи во многом, хотя и не идентичны, да и с кардиотропной метаболической терапией тоже нет никакой ясности... в том плане, что нет доказательств эффективности всех этих предукталов, инозие и т..

[Neuron]

Два кардиолога рассуждали на тему нейропротекторов при ОНМК.... Чудно, однако...

 

Я не кардиолог. Я невролог неотложник/интенсивист. Если Вас интересует мение невролога, то пожалуста.

 

Несмотря на очень многообещающие результаты в нескольких исследованиях на животных пока еще никакой "нейропротектант" при инсульте не подтвердил своего предпологаемого действия рандомизированными плацебо-управляемыми иследованиями на human subjects. Ишемический каскад - динамический процесс и эффективность работы препаратов, чтобы защитить ишемизированную полутень имет временную зависимость.

Теоретически, кпримеру, я могу согласиться, что Нимодипин (как антагонист кальция) можно отнести к "ранним" "нейропротекторам" так-как имеет узкое окно терапевтической возможности в первый час инсульта. Инфлюкс Са2+ один из самых ранних патофизиологических процессов в ишемическом каскаде и Нимодипин сдесь будет очень к стате. Но из-за его потенциальной возможсти усугублять сердечную недостаточность и вызывать отек легких плюс аритмии и инфаркт, мы его применяем очень осторожно.

 

Некоторые товарищи с учеными степенями в нашей области предлогают, что Любелузол может давать положительный эффект пациентам с острым ишемическим инсультом в течение первых 4-6 часов. Но пока всё это теоретически и только крутится на уровне научных дебат. Такой препарат как Aptiganel (я не знаю как его называют в России) также кажется многообещающим в первых 6-12 часах ишемического инсульта. Что касается всеми любимый Магнезии Сульфат, то недавнии исследования "IMAGES" не подтвердили его "нейропротекторного" действия в курсе лечения инсульта. Пока только продолжаются иследования его целесообразности использования на ДГЭ как симптоматическая терапия в протоколе не дифференцированного лечения.

 

Что касается "подзних" нейропротекторов, то в настоящий момент активно обсуждается целесообразноть при инсультатх таких препаратов как Цитиколина, Cerovive и Enlimomab (и эти я не знаю как называют в России). Много слышал вских разных контроверсий об эффективности этих препаратов. Ниодно из них пока не вошло в установленные стандарты / протаколы лечения. Личного наработанного с ними опыта нет, а то с чем имел дело в моей практике не показало себя эффективным.

 

Надеюсь что для Вас это информативно.

[MYG]

"приведите десяток (а чего мелочится, давайте сотню, иначе не поверю) РКИ с нормальными конечными точками и нормальным дизайном" доказывающих НЕэффективность нейропротекторов.

 

 

На мой взгляд, вполне подробная информация по эффективности нейропротекторов:"Нейропротекторы при инсульте. Досье."

 

Два кардиолога рассуждали на тему нейропротекторов при ОНМК.... Чудно, однако... или вы и невропатолог по совместительству?

 

Я тоже в базе своей кардиолог, но поработав 13 лет в ОРИТ, некий опыт лечения ОНМК имею. И на тему того, как их (ОНМК) лечить стараюсь руководствоваться гайдлайнами. Так вот, гайдлайны по лечению острого инсульта указаний на использование нейропротекторов не содержат.

[Граф]

Так вот, гайдлайны по лечению острого инсульта указаний на использование нейропротекторов не содержат.

Более того, в американских рекомендациях по лечению ишемического инсульта 2008 года есть прямое указание на неэффективность каких-либо нейропротекторов, за исключением магния сульфата.

[Neuron]

Североамериканские рекомендации по ишемическому инсульту для отделений неотложной помощи. Информация за Июль этого года. Я слегка убрал "воду" и оставил только основные моменты.

 

 

 

 

 

[Neuron]

Вот еще информация:

 

Guide to Critical Care Pharmacotherapy

(Acute Cerebrovascular Accident)

 

 

 

 

[NBNB]

Североамериканские рекомендации по ишемическому инсульту для отделений неотложной помощи. Информация за Июль этого года. Я слегка убрал "воду" и оставил только основные моменты.

 

 

Спасибо, весьма позновательно.

[sihi]

На ДГЭ при инсульте поддержание витальных функций. АД снижать Нитроглицерином нельзя. Быстро в больницу если инсульт "свежий".

 

Нейропротективное действие имеется у анестети4еских препаратов. Если пациент в коме нп. или ЧМТ или послереанимационный период - седатация/наркоз снижают потребление кислорода в мозге (наверное как Метопролол при ИМ?). Анестетики снижают и внутричерепное давление нп. Тиопентал, в больших дозах и Мидазолам.

[Гость darlingd]

Магнезия-нейропротекция для ДЭП и то без особого эффекта, хотя может у диабетиков эффект и есть, особенно при повышенном АД. Эуфиллин-спазмолитик (бронхолитик), но помогает при ПНМК в ранние сроки, при этом может дать рикошет (повтор). У ученых вопрос о нейропротекции остается открыт, а на ДГЭ практически эффект отсутствует. Глицин-назначают на ГБ некоторые врачи. Очень что-нибудь про глюкозу 40% услышать, кроме того, что ее применяют для алкашей и при гипогликемии (если честно последнее лекарство мне кажется ИМХО). Врачи -исправляйте, если что не так. Хотя, что-то может быть эффективным периодически.

[Mikhail]

Ну! Открыли Америку, елки-палки! Давно известно - Бог хранит дураков, детей и пьяниц...

Обладает фазовым действием, например, после приёма несколько часов наблюдается тахикардия. Эффект весьма индивидуален: кто спит, а кто буйствует. Часто усиливает или провоцирует воспалительные реакции, обостряет хроническую инфекцию. Помните о "полном желудке" у пьяных и склонности к рвоте. Повышает риск аспирационного синдрома. Потеря критики часто приводит к вторичным повреждениям. Короче, в действии алкоголя можно найти всё, что угодно, вот, только применять его при ЧМТ категорически не рекомендую, в том числе из-за возможных юридических последствий.