Выношу на обсуждение коллег.

[нарколог]

Отыскал в интернете интересную статью.Выношу ее на всеобщее обозрение.Статья интересна хотя-бы тем, что это не "продукт кафедрального творчества", а собственное наблюдение врача-практика к тому же, судя по всему, неизбалованного обилием лекарственных препаратов. Прошу уважаемых коллег высказать свое мнение по существу вопроса.

 

НЕКОТОРЫЕ НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В НЕВРОЛОГИИ.

(практика анестезиолога-реаниматолога)

С. А. Деревщиков, зав.ОАР.

г.Горно – Алтайск. Республиканская больница, отделение анестезиологии – реаниматологии.

E-mail:dsa@mail.gorny.ru

 

Консервативное лечение нарушений мозгового кровообращения в острейшем периоде

 

Острый период, при большинстве видов острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК), длится приблизительно три недели. Острейший период – первые трое суток.

 

1. Первоочередные мероприятия:

 

Примечание: Смотри так же раздел «Лечение острого периода ЧМТ (1 период)». Ведение больных этих групп во многом схоже.

 

Оценить уровень сознания. Адекватность самостоятельного дыхания и кровообращения, следить за проходимостью дыхательных путей. При необходимости, принять срочные меры к устранению имеющихся нарушений;

Обеспечить мониторинг ЭКГ, пульсоксиметрию, регистрацию АД;

Начать инфузию 0,9% натрия хлорида (100 мл/ч);

Начать ингаляцию кислорода через носовые канюли;

Провести общее физикальное и неврологическое исследование;

ЭКГ (Инфаркт миокарда развивается у 20% больных), рентгенография грудной клетки, общий анализ крови (включая число тромбоцитов), уровень фибриногена, ПВ, ЧТВ, электролиты, глюкоза плазмы, газы артериальной крови;

Устранить гипо, и гипергликемию

2. Для установления характера поражения мозга необходимо:

 

Консультация невропатолога и/или нейрохирурга;

Проведением срочной КТ (без введения контраста);

3. Меры общего характера

 

Если диагноз ОНМК установлен, то применять при всех формах ОНМК:

 

Уложить больного в горизонтальном положении лежа на спине. С конца вторых суток головной конец кровати надо приподнять на 20-30 градусов;

Путем инфузии 0,9% натрия хлорида устранить гиповолемию;

Гипотензивная терапия в подавляющем большинстве случаев не показана.

И только, если АДдиаст > 120 – 130 мм рт. ст., есть признаки сердечной недостаточности – показано назначение гипотензивных средств.

Давление снижать с большой осторожностью, не более чем на 15-20% от исходного уровня, и не быстрее чем за два часа.

Проще всего использовать инфузию сульфата магния. Если эффект недостаточный, то добавить мочегонные. При необходимости - β – адреноблокаторы или ингибиторы АПФ;

 

При АДсист < 100 –120 мм.рт.ст, церебральном перфузионном давлении < 60 - 70 мм.рт.ст, следует при помощи инфузии катехоламинов (допамин, адреналин, норадреналин) в максимально короткие сроки повысить АД сист. до уровня, который на 20-25% превышает вероятный уровень рабочего давления данного пациента. Через 2-3 часа снизить артериальное давление до рабочего уровня. В некоторых случаях (отек мозга, шок), введение катехоламинов целесообразно сочетать с инфузией 7,5% раствора хлорида натрия. А при необходимости – с коллоидами;

 

Сульфат магния.

 

Введение начинают с момента поступления больного в стационар. Как нейропротектор, сульфат магния эффективен только в первые сутки (а возможно, только в первые 2-4часа). Но как гипотензивное, седативное и противосудорожное средство, его можно применять на любом этапе оказания помощи больным с инсультом.

 

Противопоказан:

 

при Ад.сист. ниже 110 мм рт. ст., гиповолемии, почечной недостаточности.

 

Cульфат магния: 20 мл 25% раствора (5г) вводят внутривенно в течение 15–20 минут, затем внутривенная инфузия со скоростью 1 г в час. Путем проведения инфузионной терапиии постараться поддержать АД на исходном уровне.

 

При хорошей переносимости (нет снижения АД сист >, чем на 10 –15%), скорость увеличивают до 2–2,5 г в час, при снижении АД на 15% скорость инфузии уменьшают.

 

Продолжительность инфузии – 24 часа при среднетяжелом течении ОНМК, 48 часов – при тяжелом. Поддерживать концентрацию магния в плазме в пределах 2,5–4 ммоль/л.

 

При признаках интоксикации (угнетение коленных рефлексов, брадикардия, снижение АД) инфузию прекратить. В тяжелых случаях использовать антидот – хлорид кальция 10% – 10,0 внутривенно медленно.

 

Судорожный синдром (см. так же главу «Эпилептический статус») купируется внутривенным введением диазепама. При неэффективности диазепама используют тиопентал натрия.

Для уменьшения двигательного возбуждения использовать мидазалам или пропафол в виде непрерывной инфузии. При их отсутствии - диазепам, усилив контроль за параметрами легочной вентиляции.

Отек мозга достигает своего максимума на 2-3 сутки. Лечение – см. главу «Черепно-мозговая травма», раздел 8. Чаще встречается при обширных ишемических инсультах. К сожалению, эффективность терапии невысока;

Купирование рвоты. Метоклопрамид 10 мг в.в., при неэффективности дополнительно дексаметазон 8 мг внутривенно. Иногда эффективен дроперидол, 1-2 мг в.в;

Головная боль – нестероидные аналгетики, при недостаточном эффекте – наркотические аналгетики в малых дозах, с максимальной осторожностью;

Питание – см. главу «Лечение ЧМТ», раздел 4.2.

4. Провести дифференциальную диагностику различных видов (наиболее часто встречающихся) ОНМК,

 

поможет табл 1*.

 

Геморрагический инсульт

Ишемический инсульт

 

Кровоизлияние в мозг

Субарахноидальное кровоизлияние

Тромбоз сосудов мозга

Эмболия сосудов мозга

 

Возраст

Чаще 45-60 лет

Чаще 20-40 лет

Чаще после 50

Любой при наличии источника эмболии

 

Продромальные явления

Может быть выраженная головная боль

Могут быть преходящие сосудистые головные боли

Часто преходящие очаговые неврологические симптомы

Нет

 

Вид больного

Гиперемия лица, инъекция склер

Гиперемия лица, блефароспазм

Бледность

Бледность

 

Начало болезни

Внезапное, чаще днем после физического или психоэмоционального напряжения

Внезапное, часто с ощущением “удара” в голову

Постепенное, чаще ночью, под утро

Внезапное

 

Нарушение сознания

Часто, быстро развивается до глубокой комы

Часто, кратковременное

Постепенное развитие, коррелирует с нарастанием очаговой симптоматики

Часто в дебюте заболевания или может быстро развиться впоследствии, коррелирует с тяжестью очаговой симптоматики

 

Головная боль

Часто

Часто

Редко

Редко

 

Двигательное возбуждение

Часто

Часто

Редко

Редко

 

Рвота

70-80%

более 50%

Редко (2-5%)

Часто (25-30%)

 

Дыхание

Аритмичное, клокочущее

Часто ритм Чейна-Стокса, может быть бронхорея

Редко нарушено при полушарных очагах

Редко нарушено при полушарных очагах

 

Пульс

Напряженный, бради-, реже тахикардия

Учащен до 80-100 в мин

Может быть учащен, мягкий

Зависит от заболевания сердца

 

Сердце

Границы расширены, акцент II тона на аорте

Патологические изменения редки

Нередко постинфарктный кардиосклероз, признаки “гипертонического” сердца

Пороки сердца, эндокардиты, сердечная аритмия

 

АД

Артериальная гипертензия

Чаще повышено (может быть не изменено)

Может быть любым

Может быть любым

 

Параличи, парезы конечностей

Гемиплегия с гиперрефлексией, горметонии

Могут отсутствовать, часто угнетены коленные рефлексы

Неравномерный гемипарез, может нарастать до гемиплегии

Неравномерный гемипарез, чаще гемиплегия

 

Патологические симптомы

Часто двусторонние, более выраженные контралатерально очагу

Нередко двусторонние

Односторонние

Чаще односторонние

 

Темп развития

Быстрый

Быстрый

Постепенный

Быстрый

 

Судороги

Нечасто

У 30%

Редко

Часто как дебют заболевания

 

Менингеальные симптомы

Часто

Практически всегда

Редко

Легкие

 

Плавающий взор

Часто

Часто

Редко

Редко

 

Ликвор

Кровянистый или ксантохромный, давление повышено, в осадке эритроциты и макрофаги

Кровянистый или ксантохромный, давление повышено, в осадке эритроциты и макрофаги

Бесцветный, прозрачный, без выраженных изменений

Бесцветный, прозрачный, без выраженных изменений

 

Глазное дно

Редко кровоизлияния, измененные сосуды

Часто кровоизлияния

Склеротические изменения сосудов

Различные изменения сосудов (атеросклероз, васкулиты)

 

ЭхоЭС

М-эхо смещено в сторону непораженного полушария, признаки отека мозга и внутричерепной гипертензии, могут наблюдаться сигналы от ограниченной гематомы

М-эхо не смещено, признаки отека мозга и внутричерепной гипертензии

М-эхо, как правило, не смещено, может быть межполушарная асимметрия до 2 мм - в первые дни инсульта

М-эхо, как правило, не смещено, может быть межполушарная асимметрия до 2 мм - в первые дни инсульта

 

 

* Примечание: таблица взята с сайта http://www.fbm.msu.ru

 

5. Лечение ишемического инсульта

 

Ишемический инсульт (на его долю приходится приблизительно 80% от общего числа инсультов)

 

Тромбоз сосудов мозга (30%)

Тромбоэмболия сосудов мозга (45%)

Шок (5%)

 

Аспирин 300 - 500 мг/сут. При невозможности энтерального приема использовать растворимые формы (аспизол 1,0 в/в. 1 р/сут), или ректально в свечах (100 - 500 мг/сут.). Если есть непереносимость аспирина, то используют тиклопидин по 250 мг 2 раза в сутки.

 

При тромбозе артерий среднего и крупного диаметра, использование тканевого активатора плазминогена в первые 3 ч от начала заболевания, позволяет добиться быстрой реканализации пораженного сосуда. Внутриартериальное введение этого тромболитика в дозе 0,9 мг/кг массы тела приводит к значительному улучшению состояния больных и прогноза заболевания.*

 

 

 

*Мы не располагаем собственным опытом применения тканевого активатора плазминогена. Но совершенно очевидно, что без выполнения предварительной КТ, без хорошей нейрохирургической и лабораторной службы в ЛПУ, этот метод не должен применяться. В самые последние годы, оптимизм по поводу применения тромболитиков при инсультах, заметно уменьшился. Считается, что преимущества и недостатки при использовании этого метода, сопоставимы.

 

6. Лечение геморрагического инсульта

 

Геморрагический инсульт (20% от общего числа инсультов)

 

Субарахноидальное кровоизлияние (10%)

Внутримозговое кровоизлияние (8%)

Субдуральное, эпидуральное кровоизлияние (2%)

 

Консультация нейрохирурга и решение вопроса о необходимости оперативного вмешательства.

 

 

С конца вторых суток нимодипин 30 мкг/кг/час в/в в течение 5 суток, или энтерально, по 60 мг через 4 часа в течение 3 недель.

С первых суток нимодипин 30 мкг/кг/час в/в в течение 5 суток, или энтерально, по 60 мг через 4 часа в течение 3 недель, но его эффект не доказан.

Нимодипин не показан.

 

Рекомендуется оперативное вмешательство. Но в настоящее время нет доказательств, что это улучшает прогноз.

 

Постепенное снижение артериального давления до Адсист, не выше 160 – 180 мм рт. ст. Давление снижать с большой осторожностью, не более чем на 15-20% от исходного уровня, и не быстрее, чем за два часа. Проще всего использовать инфузию сульфата магния. При недостаточном эффекте, - добавить мочегонные. При необходимости - β – адреноблокаторы или ингибиторы АПФ. Если при снижении АД неврологическое состояние больного ухудшилось, то гипотензивную терапию необходимо прекратить при любом уровне АД.*

 

 

* Изложена наиболее популярная точка зрения. Данные противоречивы. С одной стороны, при повышенном АД возрастает частота повторного инсульта, с другой, снижение АД в остром периоде инсульта может усугубить ишемию мозга и ухудшить прогноз.

 

7. Если вид инсульта точно установить не удалось

 

Рекомендуется проводить общие мероприятия (раздел 4), провести дополнительные консультации со специалистами.

 

8. Другие подходы и препараты, применяемые для лечения тяжелых форм ОНМК

 

Ухудшают прогноз

 

Снижение артериального давления при ишемическом инсульте (особые случаи оговорены в пункте 3 данной главы);

 

Назначение гепаринов (в том числе, и низкомолекулярных) при ишемическом инсульте Гепарин (и в том числе и низкомолекулярные гепарины) существенно повышает риск внутричерепных кровоизлияний и кровотечений другой локализации;

 

Назначение нимодипина при ишемическом инсульте (часто вызывает гипотонию);

 

Назначение гемостатиков при геморрагическом инсульте;

 

Установлено, что применение гемостатиков (аминокапроновая кислота, апротинин, этамзилат и др.) при геморрагическом инсульте не дает положительного эффекта.

 

Более того, при их применении достоверно возрастает частота ТЭЛА, венозных тромбозов, вторичных инсультов, возможно – инфарктов миокарда.

 

Тем не менее (?), многие отечественные ведущие невропатологи рекомендуют их назначение при геморрагическом инсульте;

 

Назначение препаратов ноотропного действия при всех формах ОНМК (ухудшают отдаленный прогноз);

 

Растворы глюкозы (ухудшают неврологический прогноз);

 

Неэффективность доказана

 

Дезагреганты, спазмолитики

 

При тяжелом инсульте, который в большинстве случаев протекает с явлениями отека мозга, приенение препарата этой группы, может усилить мозговое повреждение (повышение ВЧД, феномен обкрадывания и тд);

 

Кортикостероиды;

 

Препараты из других групп

 

Доказана неэффективность глицина, тирилазада мезилата (фридокса), лубелузола (антагонист NMDA-рецепторов);

 

Эффективность сомнительна или изучается

 

Гемодилюция

 

Проводится активная инфузионная терапия с использованием различных коллоидов (реополиглюкин, инфукол и т.д.) до снижения гематокрита до 30-35%. в течение нескольких

 

(5-7) дней. Такой подход рекомендуют многие отечественные руководства по лечению тяжелых форм ОНМК.

 

Нам он не кажется логичным, и чреват серьезными осложнениями (повышение ВЧД, уровня глюкозы, риск развития сердечной недостаточности и тд).

 

С точки зрения современных представлений об инфузионной терапии, у больных с инсультом, если и использовать гемодилюцию, то применять ее следует в течение одних, максимум (при тяжелом течени заболевания), двух суток. И использовать при этом смеси коллоидов и гипертонических растворов хлорида натрия (например: реополиглюкин 200 - 400 мл в смеси 200 мл 7,5% хлорида натрия). А суточную потребность в жидкости покрывать либо введением 0,9% хлорида натрия, либо приемом ее энтерально или через зонд. Однако это положение нуждается в серьезной клинической проверке. Нейропротекторы, в том числе и сульфат магния, применяются, но эффективность их не считается доказанной

 

Черепно-мозговая травма

 

1. Общие принципы ведения больных с ЧМТ

 

При нарушении функций жизненно важных органов обследованию должны предшествовать неотложные мероприятия – интубация трахеи, проведение ИВЛ, введение вазопрессоров.

 

1.1. Сбор информации.

 

проводить по схеме: Кто? Где ? Когда ? Что произошло? Из - за чего, после чего? Что было раньше?

 

1.2. Определение глубины нарушения сознания.

 

по шкале Глазго.

 

Характер активности

Реакции

Баллы

 

Открывание глаз

самостоятельное

4

 

на словесную команду

3

 

на боль

2

 

отсутствует

1

 

Двигательная реакция

выполнение словесной команды

6

 

локализация боли

5

 

отдергивание конечности

4

 

сгибание конечности на боль

3

 

разгибание конечности на боль

2

 

отсутствует

1

 

Словесный ответ

определенный

5

 

спутанный

4

 

неадекватный

3

 

непонятный

2

 

отсутствует

1

 

 

Всего 3–15 баллов.

 

Соответствие характеристик по шкале Глазго с традиционными методами.

 

15 ясное сознание

13–14 оглушение.

9–12 сопор.

4–8 кома.

3 терминальная кома

1.3 Наблюдение.

 

Больные, с диагнозом ЧМТ, должны подвергаться динамическому неврологическому наблюдению и инструментальным методам обследования:

 

сразу при поступлении в отделение;

повторно через 3 часа;

затем ежесуточно;

в случае ухудшения состояния – незамедлительно.

1.4 Объем обследования:

 

неврологическое обследование (невропатолог);

рентгенография грудной клетки и черепа в двух проекциях;

эхоэнцефалоскопия;

компьютерная томография – при неясном диагнозе;

люмбальную пункцию, если другие методы не дают достаточной информации;

лабораторное обследование по принятой в ЛПУ схеме;

консультация хирурга.

2. Анестезиологическое пособие

 

Использовать:

 

полуоткрытый контур;

режим умеренной гипервентиляции;

тиопентал натрия, мидазолам, наркотические аналгетики, бензодиазепины;

оксибутират натрия при нестабильной гемодинамике;

фторотан до 1 об.% – если нет выше перечисленных анестетиков.

Не использовать:

 

Калипсол, эфир, закись азота, р-ры глюкозы, декстраны (если нет шока, гиповолемии).

ВНИМАНИЕ:

 

избегать гипотонии;

гиповолемия должна быть устранена;

при систолическом АД ниже 90 и отсутствии эффекта от инфузионной терапии использовать катехоламины (допамин, адреналин);

после окончания вмешательства не переводить больного на самостоятельное дыхание до восстановления сознания;

перевод в палату интенсивной терапии осуществлять на управляемом дыхании.

3. Лечение острого периода ЧМТ (первый период)

 

3.1. Первоочередные мероприятия.

 

Выполняются в максимально короткие сроки. Их выполнение должно быть закончено в течение 2 часов с момента поступления.

 

3.1.1. Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей.

 

При наличии признаков аспирационного синдрома, нарушения сознания по типу комы, глубокого сопора – немедленная интубация трахеи.

 

При наличии в аспирируемой жидкости твердых частиц пищи, прогрессировании острой дыхательной недостаточности, показана экстренная лечебно-диагностическая бронхоскопия.

 

3.1.2. искусственная вентиляция легких.

 

Любое из нижеперечисленных состояний является показанием к ИВЛ:

 

коматозное состояние (3–8 баллов по шкале Глазго);

гипер- и гиповентиляционный синдром;

нарушение ритма дыхания;

признаки нарастания внутричерепной гипертензии;

сопутствующие повреждения грудной клетки;

травматический шок II–III ст.;

признаки декомпенсированной дыхательной недостаточности любого генеза.

ПРИ ЛЮБЫХ СОМНЕНИЯХ В СОСТОЯНИИ БОЛЬНОГО ВОПРОС РЕШАТЬ В ПОЛЬЗУ ИВЛ!

 

Если предполагается длительная ИВЛ – желательна назотрахеальная интубация. Интубационную трубку дополнительно фиксировать лейкопластырем.

 

При нарушении синхронизации больного с аппаратом ИВЛ в раннем периоде целесообразно использовать мышечные релаксанты.

 

ВНИМАНИЕ!

 

Если нет возможности проводить ИВЛ, откажитесь от введения больному седативных и наркотических препаратов.

 

3.1.3. стабилизация гемодинамики.

 

Устранить гиповолемию. Стремиться к нормодинамическому или умеренно гипердинамическому состоянию гемодинамики. При наличии у больного травматического шока, инфузионную, и другую противошоковую терапию проводить в полном объеме.

 

3.2. Базисные мероприятия.

 

Проводятся до выхода больного из тяжелого состояния. При этом необходимо поддерживать параметры гомеостаза в указанных пределах:

 

РаО2 не ниже 70 мм.рт.ст., а SрО2 не менее 92%;

РаСО2 в пределах 35–40 мм.рт.ст.;

систолическое АД в пределах 100–160 мм.рт.ст.;

водный баланс ±500 мл.;

натрий крови 135–145 ммоль/л.;

осмолярность 280–295 мосм/л.;

Нb не ниже 100 г/л.;

гематокрит в пределах 30–35 процентов;

температура тела не более 37,50 С;

церебральное перфузионное давление не менее 60 мм.рт.ст.

Внимание:

 

больному придается положение с приподнятым головным концом (30–40 градусов);

манжетку для измерения артериального давления не накладывать на конечность на стороне пареза.

3.2.1. При тахикардии

 

Если ЧСС больше 110 уд.в мин, и АД выше 100 мм рт. ст. используют анаприлин (обзидан) внутрь по 20–40 мг до четырех раз в сутки или другие b -блокаторы.

 

Внимание! Если больной получает нимотоп, b -блокаторы не назначать.

 

3.2.2. При повышении температура тела

 

Если гипертермия превышает 37,50 С используют нестероидные аналгетики в обычных дозах (например анальгин 50% по 2 мл в/в до четырех раз в сутки. При неэффективности – проводится физическое охлаждение больного (например – влажное обертывание и обдувание потоком воздуха, обкладывание конечностей пузырями со льдом и т.д) на фоне нейровегетативной блокады диазепам (седуксен).

 

3.3 антибактериальная терапия.

 

Начать не позднее трех часов с момента поступления.

 

3.3.1. Закрытая травма

 

Используют пенициллин 2,0 или ампициллин 1,0 через 4 часа в/в, в/м.

 

3.3.2. Открытая травма

 

Проникающая, открытая ЧМТ, состояние после трепанации черепа, необходимость проведения ИВЛ, аспирационный синдром.

 

Пенициллин 3,0 через 4 часа в/в , в/м в сочетаниии с клафораном или цефтриаксоном или другими цефалоспоринами третьего поколения (кроме цефопиразона).

 

Рассмотреть целесообразность профилактического субарахноидального введения антибактериальных средств, используют канамицин 1 мг/кг или гентамицин 0,1 мг/кг.

 

4. ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ЧМТ ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ

 

(первый период)

 

Критерии: 3–8 баллов по шкале Глазго. Поражаются верхние и нижние отделы головного мозга, продолговатый мозг.

 

Клиника: кома, реже сопор, нормотермия или гипертермия, снижение или повышение АД и ЧСС, нарушение ритма дыхания. Нейродистрофические изменения внутренних органов, кожных покровов, асимметрия АД. Ориентировочная продолжительность этого периода 7–14 дней.

 

4.1 Медикаментозная терапия.

 

Внимание! Гиповолемия должна отсутствовать. Не допускать снижения АД менее 100 мм.рт.ст!

 

4.1.1 Седативная терапия

 

2–4 мг/кг в/в болюсом. Затем по 0,5–3 мг/кг в час непрерывно дозатором или болюсом. Дозу тиопентала натрия подбирать, ориентируясь на клинику: нормализацию температуры тела, уменьшение тахикардии, нормализацию АД, купирование двигательного возбуждения, синхронизацию больного с аппаратом ИВЛ. Поддерживать достаточную седатацию (так, чтобы сохранялась произвольная двигательная умеренная активность пациента, реакция на болевые раздражители, кашлевой рефлекс. Со вторых суток дозу снизить приблизительно на 50%. На четвертые сутки прекратить введение препарата и назначить барбитураты длительного действия, например бензонал по 0,2 до двух раз в сутки.

 

При нестабильной гемодинамике вместо тиопентала натрия используют атарактики (диазепам по 10 мг в/в три–пять раз в сутки). Если есть сочетанная травма, то дополнительно используют наркотические аналгетики.

 

Если экономические возможности позволяют, то тиопентал натрия заменяют мидазаламом или пропафолом. Оба препарата обладают меньшим влиянием на гемодинамику, позволяют получить более управляемую седатацию.

 

4.1.2 Сульфат магния.

 

Внимание! Назначать в максимально ранние сроки, через три – шесть часов после травмы указанная ниже терапия менее эффективна!

 

Противопоказан:

 

при АД ниже 100 мм рт. ст., гиповолемия должна быть устранена;

при наличии у больного явлений почечной недостаточности.

Cульфат магния: 20 мл 25% раствора (5г) вводят внутривенно в течение 15–20 минут, затем внутривенная инфузия со скоростью 1 г в час. Путем проведения инфузионной терапиии постараться поддержать АД на исходном уровне.

 

При хорошей переносимости (нет снижения АД сист > на 10 –15%), скорость увеличивают до 2–2,5 г в час, при снижении АД на 15% скорость инфузии уменьшают. Продолжительность инфузии – 48 часов. Поддерживать концентрацию магния в плазме в пределах 2,5–4 ммоль/л.

 

При признаках интоксикации (угнетение коленных рефлексов, брадикардия, снижение АД) инфузию прекратить. В тяжелых случаях использовать антидот – хлорид кальция 10% – 10,0 внутривенно медленно.

 

4.1.3 Глюкокортикоиды.

 

Внимание! Назначать в наиболее ранние сроки, через восемь часов после травмы указанная ниже терапия менее эффективна!

 

При назначении учитывать противопоказания: наличие гнойной инфекции, огнестрельных ранений, язвенная болезнь в обострении и др.

 

Препарат выбора – метилпреднизолон натрия сукцинат. Другие глюкокортикоидные препараты, возможно, менее эффективны.

 

Метилпреднизолон 30 мг/кг болюсом в течение 10–15 минут. Затем по 5 мг/кг/час дозатором или болюсом в течение суток. В последующие 48 часов – по 2,5 мг/кг в час. Другие глюкокортикоидные препараты – в эквивалентных дозах. При отсутствии достаточного количества препарата – использовать в меньших дозировках.

 

4.1.4 Дексанабинол (dexanabinol)

 

Эффективен в первые шесть часов после травмы. Вводят 150 мг в/в в течение 15 минут однократно.

 

Если его нет, то витамин Е в/м 30 % – 2,0 раз в сутки в течение 8 дней.

 

4.2 Инфузионная терапия и кормление.

 

Первые сутки.

 

0,9% хлорида натрия в/в. Равномерно в течение суток – 2,0–2,5 литра, (30–35 мл/кг/сут).

 

Вторые сутки.

 

0,9% хлорида натрия в/в. Равномерно в течение суток – 1, 5–2,0 литра, (25 - 30 мл/кг/сут).

 

Третьи сутки.

 

С конца вторых или в начале третьих суток переход на зондовое питание с калорийностью 1–1,5 Ккал/сут в общем объеме до 1,5–2.5 л/сут.

 

Последующие дни.

 

Постепенно калорийность питания доводим до реальных метаболических потребностей больного.

 

5. Особенности лечения ЧМТ средней степени тяжести в остром периоде

 

(первый период)

 

Критерии: 9–12 баллов по шкале Глазго. Поражаются большие полушарии, экстрапирамидная система

 

Клиника: сопор, гипокинезия, гипомимия, повышение тонуса мышц конечностей, каталептическое состояние, гипертермия от 37°С до 38,5°С, АД, ЧСС нормальные или умеренно повышены, асимметрия рефлексов.

 

5.1. Седативная терапия.

 

Внимание! Гиповолемия должна отсутствовать. Не допускать снижения АД ниже100мм.рт.ст!

 

Подбор дозы и кратность введения седативных препаратов осуществляется индивидуально для каждого больного. Стремиться к нормализации АД, ЧСС, температуры тела, купирования психомоторного возбуждения, судорожного синдрома. Рекомендуется: мидазалам или пропафол, в виде непрерывной инфузии, или диазепам.

 

Альтернативный метод – барбитураты длительного действия, например бензонал, в среднем, по 0,2 г два раза в сутки.

 

Если эффект седативной терапии недостаточен, или отмечаются эпизоды психомоторного возбуждения – нейролептики (ориентировочные дозы – аминазин 12–50 мг или галоперидол 12–25мг два, три раза в сутки в/в или в/м.).

 

5.2. Дексанабинол (dexanabinol)

 

Эффективен в первые шесть часов после травмы. Вводят 150 мг в/в в течение 15 минут однократно.

 

Если нет указанного препарата, то витамин Е 30% – 2,0 в/м раз в сут в течение 5–8 дней.

 

5.3. Инфузионная терапия и кормление.

 

Первые сутки.

 

0,9% хлорида натрия в/в. Равномерно в течение суток – 2,0–2,5 литра, (30–35 мл/кг/сут).

 

Вторые сутки и последующие дни.

 

Прием жидкости и пищи РER OS в объеме 1,5–2,5 литра с калорийностью 2–3 Ккал/сут.

 

6. Особенности лечения ЧМТ в условиях неспециализированного отделения

 

В больницах, где отсутствуют специалисты, нет аппаратуры для ИВЛ и мониторинга, нет возможности интенсивного лечения:

 

терапия носит симптоматический характер;

у больных с тяжелой ЧМТ рекомендуется ранняя трахеостомия;

не назначать наркотические аналгетики, и очень осторожно, в минимальных дозировках, используются седативные средства;

глубокой седатации у больного быть не должно;

большинство пациентов со вторых – третьих суток нуждаются в назначении осмотических диуретиков для снижения внутричерепного давления (см. раздел 8);

7. Второй период

(ранней компенсации)

 

7.1. "Активизирующая терапия”

 

ВНИМАНИЕ! Указанную терапию применять при восстановлении уровня сознания до сопора, оглушения, или при наличии стабильного, непрогрессирующего в течение трех суток, неврологического дефекта.

 

Противопоказана:

 

в острый период ЧМТ;

в периоде ранней компенсации при наличии у больных симптомов “раздражения”;

при повышенном внутричерепном давлении.

Методика:

 

Назначают, обычно, с 4–5 суток при ЧМТ средней степени тяжести, и с 8–14 суток у больных с тяжелой ЧМТ:

 

Кавинтон 20 мг три раза в сутки.

 

Эуфиллин 2,4% – 10,0 три раза в сутки.

 

Пирацетам 20% – 5,0 четыре раза в сутки.

 

Инстенон 4мг три раза в сутки.

 

Нимодипин 30 мкг/кг/час в течение пяти суток.

 

Цереребролизин 10,0 раз в сутки.

 

Цинаризин 0,05 (2т) четыре раза в сутки.

 

Актовегин, Солкосерил 10–1000 мл раз в сутки. в/в кап. (Но не превышать суточный объем инфузионной терапии. Шутка!).

 

Чаще всего используется внутривенное введение, но если больной в сознании, возможен и энтеральный путь приема. Как правило, назначают одновременно два препарата с разным механизмом действия в зависимости от состояния больного (возраст, АД, и т.д). При необходимости производят смену препаратов через 7–10 дней.

 

При развившимся акинетическом состоянии (функциональная декортикация, акинетический мутизм), вегетативном состоянии, дополнительно назначают селегелин гидрохлорид (юмекс) по 5 мг два раза в сутки. Со вторых–третьих суток (от начала приема) дозу препарата увеличивают до 20 мг/сут. Если в течение 4–5 суток эффекта нет, то дополнительно калипсол (кеталар) 1 мг/кг в/м раз в сутки. При необходимости введение калипсола повторяют один раэ в трое суток.

 

При отсутствии селегелина гидрохлорида (юмекса) используют препараты леводопы (наком, синемет и т.д) – 1,0–4,0 г в сутки, однако клиническая эффективность препаратов этой группы заметно ниже, а частота побочных эффектов выше.

 

При наличии сиптомов “раздражения” (судорожный синдром, вегетативные кризы) используют преимущественно седативную терапию: бензонал 0,1–0,2 г один, два раза в сутки, аминазин 12–50 мг два, три раза в сутки в/м (при психомоторном возбуждении), реланиум 10 мг два, три раза в сутки в/м. и т.д. Дозы препаратов даны ориентировочные, их сочетание необходимо подобрать индивидуально.

 

При двигательных нарушениях галантамин 5–10 мг два раза в сутки в/в, в/м, если нет, то прозерин 0,5–1 мг в/в, в/м, три раза в сутки.

 

8. Терапия повышенного внутричерепного давления

 

8.1. Клиника, неспецифические признаки:

 

головная боль, тошнота, рвота, повышение АД, брадикардия, отек сосков зрительных нервов, парез VI черепномозгового нерва, преходящие нарушения зрения и колебание уровня сознания.

 

8.2. Клиника, по локализации патологического процесса:

 

Вклинение обусловлено давлением, выывающим смещение тканей головного мозга. Проявления зависят от локализации патологического процесса, приведшего к повышению ВЧД.

 

8.2.1. Диэнцефальное вклинение

 

возникает при поражении медиальной супратенториальной локализации и состоит в смещении промежуточного мозга через вырезку мозжечкового намета.

 

Этот процесс вызывает:

 

дыхание Чейн-Стокса;

сужение зрачков с сохранением их реакции на свет;

паралич взора вверх

изменения психического статуса.

8.2.2. Вклинение медиальных отделов височной доли

 

возникает при поражении латеральной супратенториальной локализации и состоит в смещении медиальных отделов височной доли через вырезку мозжечкового намета. Возникающее вследствие этого давление на структуры среднего мозга проявляется:

 

нарушением сознания;

расширенным, не реагирующим на свет зрачком на стороне вклинения, что связано со сдавленном III черепномозгового нерва;

гемипарезом на противоположной стороне. Движения глазных яблок нарушаются не всегда.

8.2.3. Вклинение миндалин мозжечка

 

вызвано давлением, выталкивающим нижнюю часть мозжечка через большое затылочное отверстие, что ведет к сдавлению продолговатого мозга. Это вызывает:

 

нарушения сознания и

нарушения ритма дыхания или апноэ.

8.3. Показания для проведения противоотечной терапии:

 

при развитии дислокационных синдромов;

на операционном столе по просьбе хирурга;

при повышении внутричерепного давления больше 15 мм. рт. ст (200 мм. водного ст.);

при быстром (в течение нескольких часов) ухудшении неврологической симптоматики.

8.4. Методика проведения противоотечной терапии:

 

маннитол (маннит) вводят быстро (за 15–20 минут) из расчета 1 г/кг массы тела. После этого вводят 3–4 раза в сутки из расчета 0,25 –0,3 г/кг.;

при недостаточном эффекте или гидроцефалии, дополнительно используется лазикс 1мг/кг, при необходимости два, три раза в сутки;

при осмолярности более320мосм/л, осмодиуретики не использовать;

при отсутствии эффекта от указанной терапии показан перевод больного на ИВЛ и назначение тиопентала натрия, как это указано в разделе 4.1.1., но в этом случае первую (нагрузочную дозу) тиопентала натрия увеличивают до 10–15 мг/кг (ввести за 30 минут), а поддерживающую дозу до 3-6 мг/кг/час в течении трех часов. А затем в течении суток по 2–4 мг/кг/час, при гипотонии и гиповолемии этот метод противопоказан;

ликворный дренаж через желудочковый катетер показан при гидроцефалии, но он не всегда выполним, повышает риск гнойных осложнений;

умеренная гипотермия (31–33°С), выполняемая в течение нескольких часов, достаточно эффективна, но требует специального оборудования и пока малодоступна;

в наиболее тяжелых случаях: при быстром ухудшении неврологической симптоматики (часы и минуты) и отсутствии эффекта от проводимой терапии другими методами, при невозможности использовать другие методы (например, низкое системное АД), можно использовать гипертонический раствор хлорида натрия, производится быстрая инфузия (4–5 мин) 7,5% раствора хлорида натрия из расчета 6 мл/кг.

9. Профилактика и лечение пневмоний:

 

санационно-диагностическая фибробронхскопия – желателен осмотр трахео-бронхиального дерева в первые часы после травмы. Кратность бронхоскопий при ИВЛ определяет индивидуально, повторно назначаются при прогрессировании бронхо-обструктивного синдрома;

повороты в постели каждые два часа;

туалет ротовой полости каждые шесть часов;

антибиотики см. главу лечение пневмоний;

наложение трахеостомы показано, если через неделю после интубации больной не может самостоятельно и произвольно откашливать мокроту;

наложение трахеостомы показана в ранние сроки, если предполагаемая длительность нарушения сознания превышает 2 недели.

10. Травматический менигит

 

Возникает чаще на 2 и 6 сутки с момента травмы. Для диагностики показана субарахноидальная пункция, бактериоскопия ликвора.

 

Лечение начинать сразу после установления диагноза. Если больной ранее не получал лечения:

 

Пенициллин 3 г двенадцать раз в сутки в/в + цефалоспорины третьего поколения (кроме цефопиразона), например цефотаксим (клафоран) 2 г шесть раз в сутки, или цефтриаксон 2 г два раза в сутки в/в + субарахноидально гентамицин 0,2 мг/кг, или канамицин 2 мг/кг. один раз в сутки.

 

При отсутствии эффекта от указанной терапии в течение двух суток – рассмотреть возможность применения одного или нескольких из приведенных ниже препаратов: меронема 3–4 г в сутки, ципрофлосацина 1,2–1,8 г/сут.

 

При пенициллинрезистентной кокковой микрофлоре – рифампицин 0,9–1,2 г/сут или ванкомицин 3–4 г в сутки. Суточную дозу всех перечисленных препаратов вводят внутривенно за 3–4 введения.

 

При подозрении на анаэробную инфекцию, при наличии абсцесса мозга в антибактериальную терапию дополнительно включают метрогил, 500 мг четыре раза в сутки.

 

ВНИМАНИЕ:

 

• не вводить пенициллин субарахноидально (очень часто развивается тяжелый судорожный синдром).

 

• проводить субарахноидальные пункции ежедневно (при тяжелом менингите), или через день (при устойчивой положительной динамике), до санации ликвора.

 

11. ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ после операций, связанных с трепанацией черепа на фоне сохраненного сознания.

 

При вдавленном переломе, перелом свода, компенсированных эпи- и субдуральных гематомах и т. д.:

 

экстубацию больного проводить на фоне полностью восстановленного сознания, обычно не ранее чем через 2 часа после окончания вмешательства;

в послеоперационном периоде не использовать наркотические аналгетики. При необходимости (сочетанная травма), допускается использование их в уменьшенных дозах, организовав непрерывное наблюдение за больным;

использовать 0,9% раствор хлористого натрия для восполнения суточных потерь жидкости;

больной должен находиться в кровати с приподнятым головным концом (30–40 градусов);

медикаментозное лечение, как и при лечении ЧМТ средней степени тяжести (раздел 5).

Неотложное медикаментозное лечение при травматическом повреждении спинного мозга.

 

Если с момента травмы прошло менее 8 часов

 

Стабилизация гемодинамики

 

Устранить гиповолемию. При снижении АД сист (вне зависимости от причины) < 100 – 110 мм.рт.ст, инфузионную терапию целесообразно начать с быстрой инфузии 7,5% раствора хлорида натрия из расчета 4 – 6 мл/кг и коллоида (реополиглюкин), 5-8мл/кг. Затем продолжить инфузионную терапию путем введения 0,9% раствора хлорида натрия, в общем объеме 2,5-3л, со скоростью 100-200 мл в час. Если в течение 30 минут артериальное давление не достигло уровня рабочего давления больного, то при помощи инфузии катехоламинов (допамин, адреналин, норадреналин) в поднять АД сист. до 130 - 150 мм.рт.ст. Поддерживать повышенный уровень артериального давления в течение 3-4 часов. При наличии у больного травматического шока, инфузионную, и другую противошоковую терапию, проводить полном объеме.

 

Сульфат магния

 

Введение начинают с момента стабилизации гемодинамики. Как нейропротектор, сульфат магния эффективен только в первые сутки (а возможно, только в первые 2-4часа).

 

Противопоказан:

 

при АД сист. ниже 110 мм рт. ст, гиповолемии, почечной недостаточности.

 

Cульфат магния: 20 мл 25% раствора (5г) вводят внутривенно в течение 15–20 минут, затем внутривенная инфузия со скоростью 1 г в час. Продолжительность инфузии – 24 часа.

 

Метилпреднизолон 30 мг/кг болюсом в течение 10 - 15 минут. Затем по 5 мг/кг/час дозатором или болюсом в течение суток. Другие глюкокортикоидные препараты - в эквивалентных дозах. При отсутствии достаточного количества препарата - использовать в меньших дозировках. При назначении учитывать противопоказания: наличие гнойной инфекции, огнестрельных ранений, язвенная болезнь в обострении и др.

 

Симптоматическая терапия

 

Если с момента травмы прошло более 8 часов

 

Проводится инфузионная терапия, направленная на стабилизацию гемодинамики. Объем инфузионной терапии определяется индивидуально, обычно растворы кристаллоидов, в среднем в сутки 2,5-3,5 литра. Возможен энтеральный прием жидкости.

 

Симптоматическая терапия.

 

ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЙ СТАТУС.

 

Критерии: эпилептические припадки повторяются один за другим, от 2 до 20 и более в течение часа. Сознание больного в промежутках между припадками нарушено.

Лечение:

 

Предупредить травматизацию головы и туловища;

 

Востановить проходимость ВДП;

 

Начать противосудорожную терапию:

 

седуксен (реланиум) 10 - 20 мг в/в медленно, при необходимости повторить через 5 минут (контролировать параметры легочной вентиляции).

 

При отсутствии эффекта - тиопентал натрия 1% - 100,0 дробно в/в до достижения эффекта.

 

В наиболее короткие сроки необходим переход к базисной противосудорожной терапии: бензонал 0,2 - 0,3 через желудочный зонд три раза в сутки. В последующие сутки уменьшить кратность введения препарата.

 

При отсутствии эффекта от проводимой терапии в течение 2 часов, или при наличии признаков острой дыхательной недостаточности, показан перевод больного на ИВЛ в режиме нормо или умеренной гипервентиляции. Перед интубацией вводится тиопентал натрия в дозе 10 – 15 мг/кг. После интубации продолжается инфузия указанного препарата со скоростью 1 – 5 мг/кг/час.

 

Если судорожная активность сохраняется, то последовательно пробуют:

 

лазикс 1 мг/кг в/в (наиболее эффективен при травматическом и воспалительном генезе основного заболевания);

 

сульфат магния 4 – 6 г в/в кап (особенно, если есть указания на алкогольную природу судорожного синдрома);

 

лидокаин 1мг/кг в/в, затем по 1 - 3 мг/кг каждый час.

 

Revised: июля 21, 2002

Copyright © 1999 - 2000 [RSA]. All rights reserved.

[MicDoc]

Начать инфузию 0,9% натрия хлорида (100 мл/ч);

Начать ингаляцию кислорода через носовые канюли;

Провести общее физикальное и неврологическое исследование;

ЭКГ (Инфаркт миокарда развивается у 20% больных),

Про инфузию 0,9% натрия хлорида (100 мл/ч)-это, как я понял, подготовка доступа на случай ухудшения?

Про ОИМ в 20% автор ничего не перепутал? Раз в 15-20?

[нарколог]

2MicDoc: По поводу инфузии 0,9%натрия хлорида - автор пишет:"коррекция гиповолемии".Ну и вобще- наличие сосудистого доступа. :lol:

ОИМ в 20%случаев - ИМХО,опечатка наверное.

[Dr.Guevara]

ЭКГ (Инфаркт миокарда развивается у 20% больных),

В 20% случаев развивается не инфаркт миокарда, а "инфарктоподобные" изменения сегмента ST и зубца Т, напоминающие интрамуральный ИМ, но никакого отношения к нему не имеющие. Диффдиагностика - биохимическая (тропонин. КФК-МВ), ультразвуковая).

[papaR]

Согласен со многим, однако есть ряд спорных моментов:

1. Эффективность нимодипина более-менее доказана только для профилактики ангиоспазма при САК.

2. АД целесообразно поддерживать на 20-30% выше нормы больного (улучшение церебральной перфузии).

3. Энтеральное питание можно (и нужно!) начинать в 1 сутки сразу же после купирования гиповолемии и нормализации кислородного статуса - т.о. восстанавливается моторно-эвакуаторная функция кишечника, предупреждается бактериальная транслокация через кишечную стенку, имеется профилактика стресс-язв, восстанавливается нормальный путь усвоения нутриентов.

4. Пенициллин для профилактики интракраниальных (а тем более экстракраниальных) гнойных осложнений в современных условиях как правило не работает, а флору кишечника выбивает (правда, данные только по Москве. М.б., в Горно-Алтайском округе госпитальная флора неизболованная).

5. На мой взгляд (чисто личные асюсения!) слишком активно применяются седативные средства (не при судорогах, конечно) - возможно поэтому и питание начинается с 3 суток - формируется застой. целесообразней было бы синхронизировать с помощью режима ИВЛ.

6. Эффективность кортикостероидов при ЧМТ не доказана.

7. Лазикс бы при эпистатусе я применять не стал.

[нарколог]

Для адекватной седации я предпочел бы реланиум,бензонал или ГОМК, аминазин в данном случае излишне токсичен.

[shumm]

Для адекватной седации я предпочел бы реланиум,бензонал или ГОМК, аминазин в данном случае излишне токсичен.

Извините за оффтоп. А разве бензонал проявляет активный седативный эффект? Возможно ли его применять как альтернативу фенобарбиталу?

Каково Ваше соображение по этому поводу?

[нарколог]

2shumm: Бензонал является,какбы " предтечей" фенабарбитала.Единственное его отличие - седативный эффект менее выражен. Как противосудорожный препарат работает превосходно. Вобщем Вы правы, для седации лучше использовать фенобарбитал.

[Дима.Ru]

Ничего не сказано относительно антигопоксантов при ОНМК. Или я не заметил!?

[Mixa]

Анитигипоксанты это что? Чудо-панацеи от отечественных ученых? мексидол, глицин и т.п.? так?

 

По поводу сабжа: хотел бы добавить ровно то, что сказал уважаемый рараR, но теперь в этом уже нет необходимости .

Особенно важен пункт о не снижении АД (если оно не превышает 200мм.рт.ст.)

[Geka]

Откуда гиповолемия при ОНМК? Эффективность, т.е. неэффективность кортикостероидов давно доказана, как при ЧМТ, так и при ОНМК.

[Дима.Ru]

Анитигипоксанты это что? Чудо-панацеи от отечественных ученых? мексидол, глицин и т.п.? так?

 

По поводу сабжа: хотел бы добавить ровно то, что сказал уважаемый рараR, но теперь в этом уже нет необходимости .

Особенно важен пункт о не снижении АД (если оно не превышает 200мм.рт.ст.)

 

Это такая группа препаратов. Про панацею никто и не говорил. Лично пользуюсь актовегином (препарат не отчественный).

И чуть не забыл: -Мишенька, ты маме своей язви.

[denis_doc]

В принципе, достаточно толково... до пункта 7.1

 

О "активизирующей терапии" уже писалось здесь:

http://www.feldsher.ru/forumtopic-713-page-45.html

 

И, что интересно, я приводил данные 2000-2004 года, а уважаемый НАРКОЛОГ предлагает статью 1999-2000.

 

Убедительные просьбы:

 

1. Ссылаясь на источник, обнаруженный в сети - оставляйте прямую ссылку, а не копирайт

2. Не ленитесь сначала искать информацию на том сайте (в данном случае здесь, на feldser.ru), где вы ее собираетесь выкладывать ... а то как-то неловко получается