ЗЧМТ

[DrHeart]

Пациент 40 лет, с ЗЧМТ, ушибом головного мозга 3-дневной давности. Произошло авто - машина,которой управлял пациент вылетела в кювет и несколько раз перевернулась.

Был доставлен в ОРИТ в состоянии комы 3. Не исключено,что прошло уже несколько часов от момента травмы (причины поздней доставки - удаленностьместа авраии от больницы, позднее обнаружение - все произошло ночью на небольшой дороге).

При поступлении-признаки шока (АД-7040, ЧСС-110,холодные бледные конечности), отека мозга,зрачки одинаковые.

В ОРИТ начата ИВЛ, терапия отека мозга (маннит,дексазон, лазикс),антибиотики,инфузионная терапия.

По РГФ- шейный отдел позвоночника не поврежден.

Однако,за несколько часов явления отека мозга нарастали. Проведена декомпрессионная трепанация черепа. Данных за гематому не получено.

Состояние стабилизировалось. Показатели гемодинамики нормализовались. ИВЛ адекватна. 2-ды отмечались эпизоды психомоторного возбуждения,в связи с чем вводились феназепам и ГОМК.

Запланирован перевод пациента в специализированное нейрохирургическое отделение.

Осмотр до транспортировки: общее состояние тяжелое. Кожные покровы физиологической окраски. Ссадины лица. Подкожная клетчатка и костно-мышечная система - без особенностей. В легких-дыхание проводится симметрично,везикулярное,хрипов нет. Дыхание аппаратное 20 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД-13580 мм рт ст,ЧСС-76 в мин. Живот мягкий. Печень и селезенка-не увеличены. Область почек без особенностей. По мочевому катетеру выделяется моча обычного цвета, без патологических примесей. На момент осмотра в мочеприемнике около 400 мл мочи. Диурез в ОРИТ адекватный. ЦНС - кома 3 (реакция на речь и болевые раздражители отсутствует,зрачки обычного размера и симметричные,р-ия на свет сохранена), сухожильные рефлексы несколько ослаблены симметричные.

ИВЛ - FiO2- 40%, ЧД-20 в мин, МО - 16л.мин (вес пациента примерно 75 кг). Сатурация кислорода - 98-99% по монитору.

Анализы крови - легкая анемия 120 гл.

До перевода был осмотрен нейрореаниматологом - пациент признан транспортабельным.

Перед транспортировкой наблюдался в ОРИТ еще около часа - показатели были прежними и стабильными.

Транспортирован в машину на ИВЛ на мягких носилках по лестнице (неработающий лифт). Шейный воротник не надевался. В машине - показатели прежние (АД-13080 мм рт ст,ЧСС-80 в мин), сатурация кислорода - 99%. ЭКМ в машине не позволяля вести мониторинг сердечного ритма.

Вв введен феназемап 1 мл, начала инфузия ГОМК 20млна 200 ф.р-ра, преднихолон 120 мг. Показатели гемодинамики после терапии - прежние.

Дорога неровная. Расстояние более 100 км.

Через 20-30 мин в машине на фоне стабильного состояния и адекватной ИВЛ - неожиданная остановка сердечной деятельности.

Реанимационные мероприятия - без эффекта. Констатирована смерть больного.

 

Аутопсия - отек мозга, внутримозговая гематома справа, биопсия-признаки смерти клеток продолговатого мозга. Признаков вклинения нет. Пневмония справа (небольших размеров). Шейный отдел позвоночника интактен.

 

Вопросы:

-что недооценил врач при осмотре в ОРИТ

-обсуждение терапии

-санкции врачу за смерть больного.

 

Будут вопросы по состоянию пациента - задавайте.

[ВладВ.Корн]

Я правильно понял, мы говорим об изолированной травме черепа?

Укажите, пожалуйста, данные нейрохирургического обследования.

[DrHeart]

Да, мы говорим об изолированной травме черепа.Без повреждения позвоночниа и других травм.

Данные нейрохир.осмотра - см. данные осмотра ЦНС, КТ пациента не проводилось.

Задайте конкретные вопросы по нх осмотру

[DrHeart]

Еще один момент - часто ли вы видели гипертензию на струйное введение преднизолона.

Доп из неврологии пациента - М-ЭХО симметричное, на РГФ черепа - костных повреждений нет,косвенные признаки внутричерепной гипертензии.

[DrHeart]

По порядку:

-транспортировка проводилась на 3 сутки ЧМТ

-показания - только перевод в более крупное специализированное нх отделение при наличии отделения нейрореанимации

-нейрохирург в больнице был (нейрокойки в травматологическом отделении больницы со штатом врачей)

-нейрореаниматолог - консультант из клиники,куда переводился пациент,решение о транспортабельности было принято им за примерно 2ч до транспортировки

-повторюсь-дыхание везикулярное

-последнее М-ЭХОКГ проведено в день перевода

-120 гл у молодого мужчины-это анемия !!!! И не убеждайте в обратном

-возможно,76-это брадикардия на фоне ИВЛ. Но ведь это не достоверный и небесспорный факт

-ЧСС во время транспортировки - 80-84 в мин

-мероприятия по предотвращению отека - гипервентиляция - ИВЛ в машине - ЧД-24 в мин с 02-50%

-0.4 - содержание 02 в ОРИТ (не могу сказать почему)

-ГОМК (20мл - 4г) и феназепам вводились с целью профилактики психомоторного возбуждения

-введение ГОМК не закончено полностью на момент смерти пациента.

[Dr.Nathalie]

Аппаратное дыхание не бывает везикулярным - значит, речь идет о самостоятельном дыхании. На мой взгляд, какая-то несостыковка фактов - кома-3, при этом эпизоды возбуждения. Значит, либо не кома 3, либо декортикация/децеребрация.

Можно данные электролитов и газы? Доза ГОМК в мг/кг/час?

[DrHeart]

Дыхание аппаратное.

Ни декортикационной ни децеребрационной поз у пациента не было. Эпизоды возбуждения были в первые сутки. Паицент переводился на 3 сутки.

Электролиты: калий-4.4 ммоль.л, натрий-140 ммольл.

сатурация кислорода крови-98-99 %. рН - 7.37. рСО2 - 38%.

ГОМК - 4г вводилось вв капельно медленно (без дозатора) в машине СМП.

[tat]

Что на ЭКГ?

[ВладВ.Корн]

1. На мой взгляд, все-таки, неврологический статус описан очень не полно (может, конечно, я что-то прозевал).

2. Меня могут поправить нейрохирурги или реаниматологи, но перевод более, чем за 100 км в период нарастающего отека крайне опасен! Надо было выдержать сроки.

3. Какая необходимость переводить пациента в коме 3, находящегося в профильном отделении при наличии реаниматолога за 100 верст, да еще и на таких ранних сроках? Такая дальность поездки состояния в любом случае не улучшит, а на стол в коме 3 его все равно нейрохирурги не возьмут.

Я думаю, что ошибка была именно тактическая, а не лечебная (простите за корявую фразу)

[DrHeart]

На ЭКГ- ритм синусовый, без патологических изменений.

По поводу организационных вопросов перевода-не буду подробно. К сожалению,это не имеет отношения к медицине.

По поводу невр.статуса - думаю,что написал все самое значительное.

Почему вы считаете,что отек мозга был НАРАСТАЮЩИМ?

[Dr.Nathalie]

Кстати, а каким аппаратом вентилировали больного в пути? Что-то говорит мне о том, что больного везла не реанимационная бригада... Инфузатора нет, монитора нет...

[DrHeart]

Бригады формально реанимационная. Врач-реаниматолог.

Просто не было в машине инфузомата и монитора.

Аппарат ИВЛ- Medumat (стандартный для СМПшных Мерседесов в Москве). Есть выбор FiO2 , ЧДД и МО.

[Dr.Nathalie]

Ок. Резюмирую свои мысли по этому поводу.

1. настораживает уровень гемоглобина - источник кровопотери так и не был найден, люмбальная пункция не проводилась, по М-Эхо и клинически данных за гематому нет, но все равно, что-то должно было засвербить. Сколько гематокрит?

2. зато сделана декомпрессионная трепанация - зачем, непонятно? То ли так принято, то ли не справлялись медикаментозно и респираторно. А пытались ли справиться? Маннит, дексазон, лазикс. Не указаны дозы. Не указан объем инфузии в сутки. Сколько?

3. Параметры ИВЛ. Обычно в таких случаях показана умеренная гипервентиляция. Уровень рСО2 стоило держать около 25%.

4. Пациента лечили "на глаз", "на глаз" его оценивал и врач перед переводом. На мой взгляд, больной находился в отеке мозга, с однократной нелоцированной кровопотерей. Нужно было продолжить терапию, уточнить диагноз (по возможности, КТ, люмбальная пункция). В "условно реанимационную" машину таких больных брать нельзя. Данный пациент был нетранспортабелен для данной бригады и с данным объемом обследования и уровня лечения.

[DrHeart]

уровень Нв можно связать с частыми заборами крови. Гематокрит 34%. Люмбальняа пункция - без примеси крови (прощу прощения, что не написал сразу).

Декомпрессионная трепанация черепа проводилась по причине нарастания отека мозга. Дозы препаратов сейчас точно назвать не могу (амннит - 1лсутки, дексазон 32 мгсутки).

Провести КТ возможности не было (собственно говоря,это был один из поводов для перевода).

[DrHeart]

Смерть при отеке мозга наступает по причине вклинения мозга. Как Вы объясните тот факт, что борозды вклинения не было на аутопсии?

[Dr.Nathalie]

Смерть при отеке мозга не обязательно от вклинения. Нарушение ритма, рефлекторная остановка сердца... Вариантов-то много.

 

Частые заборы крови? Господи, по сколько же ему крови-то брали????

[DrHeart]

Итак, причина смерти-отек мозга.

А какие признаки могли дать возможность врачу подумать об этом?

Давайте все суммируем:

-относительная брадикардия (76 в мин) - но это вопрос спорный

-легкая анемия - но и это вопрос спорный

-кома 3 - но со стабильными показателями гемодинамики (наблюдали за пациентом около часа)

-психомоторное возбуждение - но его не было уже 2 суток (а за это время проведена операция декомпрессии)

-признаков внутримозговой геморрагии не было (пункция, невр статус - отсутствовали и менингеальные знаки и на операции не найдено ничего).

 

Продолжите...

[DrHeart]

Кстати,внутримозговая гематома была очень небольшая и(согласитесь) не могла быть причиной анемии)

[Dr.Nathalie]

А про размеры гематомы Вы не написали

[DrHeart]

Гематома 1.2-1.3 см

[denis_doc]

Коллега, простите, но у меня складывается впечатление, что вы не совсем разобрались пациентом. Налицо явная недооценка состояния больного, неготовность специалиста, взявшегося за его транспортировку. Что касается ЛИЧНО МЕНЯ, то я бы взял такого пациента в машину только в присутствии того специалиста, который настаивает на переводе. С моих позиций - острый период нарастания ОГМ - противопоказание для транспортировки больного.

 

 

Кстати, какую терапевтическую нагрузку несет КТ? Больному стало бы легче?

(Если, конечно, эта транспортировка не выполнялась коммерческой скорой...)

 

Очаговости после декомпрессионной трепанации может не быть.

Смерть на фоне ОГМ - бывает не только из за вклинения.

Кома 3. Сколько по Глазго? Почему реаниматолог из нереанимационной машины не оценивает такие вещи?

Почему вы переписали (и неполностью) КЩС только после вопроса?

Везикулярное дыхание .... откройте учебник пропедевтики внутренних болезней.

"анемия" 120 всвязи с "частыми забрами крови" - смешно. Укажите показатели кр. крови в динамике! Или вам дали ознакомиться только с переводным эпикризом?

Что такое психомоторное возбуждение? Как оно выглядит у больного в коме 3ст? И что вы собирались купировать?

 

Ubi nil vales, ibi nil velis.

[MR112]

Книжка - Неврология

Читаем.

http://www.medicum.nnov.ru/doctor/library/.../Samuels/12.php

[papaR]

Здесь не недооценка, а, возможно, неправильная интерпретация. Во - первых, отек мозга уже давно не лечится диуретиками (применение маннита возможно только под контролем ВЧД, либо в случае неконтролируемой декомпенсации (клинически) - "терапия отчаянья"; гипервентилляция - не лучший способ борьбы с отеком - развивается гипокапния и вторичный вазоспазм, т.е. нарастание ишемии. Нв 120 г/л у трехсуточного больного с пневмонией - обычно, но то, что больной поступает с нарушением гемодинамики говорит об одном из трех: невыявленный источник кровотечения (разрыв печени/селезенки?); ДАП (а оно здесь было - некроз клеток продолговатого мозга); закрытая травма сердца. (Я не думаю,что 3 реаниматолога просмотрели гемопневмоторакс).

В плане терапии 03: нецелесообразно применение седативных средств на фоне комы 3 (напомню - кома 3 - это т.н. "запредельная" кома; показана инфузионная терапия из расчета до 45 мл/кг*сут преимущественно кристаллоидными растворами, целесообразна поддержка сипатомиметиками (допмин). Если аутопсия исключает разрыв печени и т.д., а доктору в плане описания мы верим, следует думать о нарушении ритма - трудно сказать, центрального или чисто кардиального генеза - моноторинг ЭКГ не проводился, описание ЭКГ в клинике недостаточно.

Транспортировка больного из больницы, не имеющей специализированной помощи (несколько коек в травме и травматолог с курсами по нейрохирургии - это не специализированная помощь) в профильную клинику показана, но эти больные имеют некоторую специфику, которую надо знать, если хочешь их транспортировать.

Если случай был на городской "скорой", то наказания, скорее всего, не будет (кроме выговора от Лисы); если на коммерческой - зависит от руководства фирмы.

[denis_doc]

papaR простите, вы тоже "реаниматолог" ?

[DrHeart]

Коллега Денис, а что,если бы я взял того специалиста, то что-то изменилось бы? У пациента - некроз продлолговатого мозга. Объясните, что бы изменилось.

КТ в данном случае помогла бы выявить наличие внутримозговой гематомы и решить вопрос о нетранспортабельности больного.

Сосласен по поводу отсутствия очаговости после трепанации и причинах смерти на фоне отека мозга.

По поводу шкалы Глазго - да,я не привел данные в баллах. Но обратите внимание,что описаны основные параметры ооценки состояния по данной шкале. Что это меняет?

А вот смешон не факт анемии у пациента ОРИТ, а Ваше,коллега заявление. Боюсь, что работа в стационаре - это несколько иное занятие и такие анемии мы видим сплошь и рядом. Не рубите сгоряча.

По поводу возбуждения - еще раз повторяю - возбуждение было не в день перевода. Факт возбуждения зафиксирован врачами ОРИТ. Врач СМП больного в этот момент не видел.

Врач СМП не собирался ничего купировать,препараты вводились профилактически.