Кардиалгия для линейной бригады

[newzevs]

От того ли,что работаю в роддоме,где все всегда перестраховываются и меня этому научили,но помыслил я так,что раз есть "-ит",значит нужны АБ, а какой он этиологии будет время разобраться потом,когда "созреет" кровь(бакпосев,нейтрофилёз/лимфоцитоз).

[MYG]

Я не думаю, что подобная тактика верна в отношении перикардита или миокардита. Бактериальная этиология этих состояний редка, превалирует вирусная. Поэтому назначение антибиотиков без четких указаний на бактериальную природу заболевания не оправдано. Не в каждом -ите виноваты микробы.

[Kinchev]

Коренфар.Кислород, морфий дробно, кислород. Доступ в вену - баночка (можно нитратов добавить - под контролем АД). Госпитализация.По пути мониторить... Зачем врачей вызывать,да еще и кардиологов. Где то осложнения ?

[ДОКТОР1]

...при сухом перикардите болевой синдром сильнее и положение с наклоном вперед облегчает боли...

Перикардит в этом смысле несколько отличается от плеврита.

«Перикардит может быть сухим или экссудативным (выпотным). При сухом перикардите основными признаками являются тупые постоянные боли в области сердца, при аускультации шум трения перикарда. На ЭКГ возможны изменения зубца Т.

Экссудативный перикардит имеет более тяжелое течение, кроме болей наблюдается одышка в покое, больные часто занимают вынужденное положение: сидят, наклонившись вперед (жидкость в этой позе меньше сжимает сердце); характерно значительное расширение границ сердца и глухие тоны признаки недостаточности кровообращения. Рентгенологически определяются измененные размеры сердца, на ЭКГ — значительное снижение амплитуды зубцов во всех отведениях.» [Федюкевич Н.И. 2001 «Внутренние болезни», стр.197]

«Объективное исследование позволяет обнаружить признаки выпота в полости П. в большем или меньшем количестве в зависимости от тяжести заболевания. При осмотре может быть отмечена характерная поза больного в случае обильного пери-кардиального выпота. Боли, затруднение дыхания, тяжесть в области сердца облегчаются иногда только при определенном положении тела: больной сидит на постели склонившись; заснуть он может только согнувшись вперед, положив руки на подушку, лежащую на коленях (рис. 4), либо стоит на коленях, низко склонив туловище вперед [коленно-локтевое, или грудное положение — признак Хирца].»[Перикардит. БМЭ 1961 / Под ред.А.Н.Бакулева, том 23, стр.990]

Сердечная сумка имеет троякое значение: 1) она облегчает работу сердца, так как ее серозная поверхность дает сердцу возможность беспрепятственно (скользящими движениями) изменять свою величину, положение, конфигурацию и относительную величину своих отделов, т. е. дает возможность совершать поверхности сердца беспрепятственно те движения, которые необходимы при его работе, 2) она препятствует чрезмерному острому растяжению сердца, так как ее растяжимость в четыре раза меньше растяжимости миокарда (необходимо, однако, здесь же оговориться, что постепенному, длительному растяжению сердечная сумка не оказывает существенного сопротивления) и 3) сердечная сумка фиксирует положение сердца в грудной полости, дает ему некоторую опору.

Быстро происходящее скопление жидкости в полости перикарда легко создает известное давление на наружную поверхность сердца и той части больших сосудов, которая лежит в полости околосердечной сумки. Это давление тем сильнее, чем количество жидкости в перикарде больше и чем быстрее она там накапливается.

Нормально давление внутри грудной полости отрицательное и соответствует приблизительно 8-10 см водяного столба. Это давление через мягкий податливый перикард действует и на наружную поверхность сердца и на большие сосуды. В верхней и нижней полой вене, а также и в правом предсердии во время его диастолы давление также отрицательное, но в меньшей степени - около 3-4 см водяного столба.

Следовательно просвет этих полых вен и правого предсердия держится открытым в результате отрицательного давления, более низкого снаружи, чем внутри этих сосудов и предсердия. Эти числа показывают, что достаточно небольшого лишь повышения давления в околосердечной сумке, чтобы затруднить приток крови к правому сердцу. При остром накоплении жидкости (например крови) в полости перикарда достаточно повышения давления в околосердечной сумке до 16 см водяного столба (что соответствует накоплению в ней около 200 см3 жидкости), чтобы вызвать такое уменьшение притока крови к сердцу {а следовательно и к периферии, и в частности к центральной нервной системе), которое становится опасным для жизни. В этих случаях говорят о «тампонаде сердца». Если давление в полости перикарда нарастает менее сильно и быстро, то в полых венах - выше места их перехода в полость перикарда - развивается застой крови и повышается давление. Это повышенное давление в полых венах может преодолеть препятствие внутриперикардиального давления и восстановить приток крови в правое сердце в степени, достаточной для поддержания жизни. При медленном хроническом накоплении жидкости в полости перикарда давление в нем может достигнуть значительно большей высоты - приблизительно 35-40 см водяного столба - без опасного для жизни затруднения кровообращения. При более значительном или более быстром накоплении экссудата в полости перикарда при вертикальном положении больного прежде всего получается сдавление нижней полой вены и печеночных вен у их устий, расположенных, как правило, над диафрагмой и в полости перикарда. Это происходит потому, что при вертикальном положении больного жидкость в перикардиальной сумке в силу тяжести накапливается в наиболее низко расположенной ее части. При горизонтальном положении больного экссудат накапливается преимущественно в области устья верхней полой вены и вызывает ее сдавление.

При дальнейшем увеличении количества жидкости в перикарде развиваются явления застоя и в сфере верхней и нижней полых вен и в особенности в печеночных венах и системе воротной вены.

Застойных явлений в легких нет, так как из-за затруднения наполнения правого предсердия поступление крови в малый круг понижается. Кроме сдавления устий полых вен и правого предсердия, в происхождении недостаточности кровообращения при экссудативном перикардите, может быть, играет роль и затруднение диастолы желудочков вследствие повышения давления в околосердечной сумке, т. е. затрудняется и наполнение желудочков кровью.

[MYG]

А кто такой Федюкевич Н. И.?

[Фонендоскоп]

морфий дробно

 

Он-то зачем здесь нужен?

[Kinchev]

Он-то зачем здесь нужен?

Человеку больно -мне нежалко(Cвое в кормане есть). Или мы путаемся ?

[Фонендоскоп]

Как написал ув. Формалин - тут и Кеторола хватило-бы...

[Kinchev]

Как написал ув. Формалин - тут и Кеторола хватило-бы...

А хватило ли там ? Предпологатьможно долго.

Увидев такую пленочку ,да еще с болями... нлс бы заделал .

Судмедэксперту (в худшем случаи) и ст.врачу впринципе всеравно что написал на фруме ув. Формалин.

[Dr.Guevara]

Кстати, как в данном случае выявили факт того, что перикардит экссудативный, а не сухой? Неужели по ЭКГ?

 

"Скорая" узнала об экссудативном характере перикардита у даннного пациента ретроспективно, в следующий приезд расспросив о нём врачей стационара, куда его отвезли. Везли с направительным диагнозом "острый перикардит", без указания характера (сухой или экссудативный).

[Кай Лауканнен]

Поэтому назначение антибиотиков без четких указаний на бактериальную природу заболевания не оправдано. Не в каждом -ите виноваты микробы.

А какие есть чёткие указания?

[MYG]

Наверное, выраженный лейкоцитоз, повышенный прокальцитонин и, конечно, положительный посев выпота и его гнойный характер.

[Кай Лауканнен]

Наверное, выраженный лейкоцитоз, повышенный прокальцитонин и, конечно, положительный посев выпота и его гнойный характер.

Спасибо,убедили.Хотя опять же,-если это произошло не в кардиоцентре а в ЦРБ,-там вряд ли будут определять прокальцитонин и делать посев,а лейкоцитоз не всегда специфичен для бак.воспаления.Моё сугубо личное мнение-уж лучше"пере-".

[MYG]

А если б это случилось на необитаемом острове, где нет ЭКГ? Доктор не надо пере... Лекарства надо назначать по показаниям. Вероятность бактериального перикардита крайне мала, поэтому лечить всех подряд антибиотиками неоправдано.

[Фонендоскоп]

Увидев такую пленочку ,да еще с болями...

 

Ну так клиника-то перикардита была - вынужденное положение, уменьшение болей при его принятии. Достаточно молодой возраст, анамнез (температура и т.д...).

[drkris]

С введением НЛС не согласен в силу абсолютной ИМХО неочевидности их назначения, антибактериальная терапия на ДГЭ тоже не показана, т.к. принято решение о госпитализации...