Всё, что вы хотели знать, но стеснялись спросить, Для студентов

[Граф]

Леш, мы о разных вещах говорим.

 

Контроль гемодинамики при расслаивающей аневризме аорты преследует две цели. Первая - не допустить роста постнагрузки и СВ, так как их рост приведет к росту АД и непосредственному увеличению давления на стенки аневризмы. Вторая - не допустить значительного роста ОЦК, так как это аналогично приведет к росту давления на стенки аневризмы согласно закону Лапласа. Для решения первой задачи используются короткодействующие бета-блокаторы (лабеталол) в виде постоянной инфузии. С целью недопущения роста ОЦК инфузию таким пациентам проводят в минимальном для поддержания гемодинамики объеме. Использование нитратов поддерживается далеко не всеми вследствие их малой управляемости в такой ситуации и не очень высокой эффективности.

 

Разумеется, я говорю о ситуациях, когда мы имеем гипердинамию. Если же гемодинамика рушится, то поддерживать ее следует вазопрессорами (фенилэфрин или норадреналин), но никак не жидкостью до момента наложения зажима на аорту. Трансфузия только в том случае, если больной теряет сознание, но держать сист. АД не выше 80 мм рт. ст.

 

Упоминая о введении обзидана, gusya говорила о его введении именно с целью коррекции компенсаторной тахикардии, вызываемой нитратами. Это есть клинический бред в чистом виде, подобный назначению того же обзидана, например, при геморрагическом шоке, с той же целью. Понятно, что нитраты хорошо сочетаются с бета-блокаторами при их совместном назначении, когда есть показания для воздействия обеими группами средств, и успешно применяются совместно, но это совершенно отдельная тема.

 

В российских рекомендациях по лечению ФП у новокаинамида для купирования ФП класс/уровень IC.

Да, я знаю. Но, Михаил, он там далеко не на первом месте. А что касается не российских рекомендаций?

[Фонендоскоп]

Возьмём, к примеру, расслаивающую аневризму аорты, когда показано предварительное введение бета-блокаторов перед началом инфузии нитратов.

В московских "Алгоритмах" при расслаивающей аневризме аорты остались только нитраты, в бета-блокаторы убрали.

[чУмNick]

Не могу не отметить виртуозную технику подмены тезиса

Начав (но не закончив) обсуждение вопросов применения соды при избыточном действии новокаинамида, невзначай переключиться на обоснованность назначений новокаинамида. Это хоть и пересекающиеся, но разные тезисы!

[Граф]

Не могу не отметить виртуозную технику подмены тезиса

Ага На самом деле, это вещи взаимосвязанные. Если перестать вводить всем подряд новокаинамид только потому, что он эффектно восстанавливает ритм, глядишь, и сода реже понадобится

 

Петр, ну а ты что думаешь по поводу соды? Есть ли опыт ее применения при уширении QRS и в каких дозах?

[чУмNick]

Ага На самом деле, это вещи взаимосвязанные. Если перестать вводить всем подряд новокаинамид только потому, что он эффектно восстанавливает ритм, глядишь, и сода реже понадобится

Петр, ну а ты что думаешь по поводу соды? Есть ли опыт ее применения при уширении QRS и в каких дозах?

Ну, исходно не спрашивалось "что делать чтоб реже сода требовалась", спрашивалось "что делать если все же понадобилась"...

 

О рекомендации введения соды при расширении QRS на фоне введения новокаинамида я узнал еще от М.С. Кушаковского. И вроде как даже видел разок (в чужом исполнении), но деталей уже не помню.

Сам на практике соду (да и мезатон) не вводил - ни разу не потребовалось. Вводил н/амид меееедленно, лишку не загонял, на QRS и АД поглядывал. Если чо не так - просто прекращал введение и этого хватало.

 

Разок правда как-то сильно ляпнулся с н/амидом (на недосыпном автопилоте), но обошлось.

[Граф]

О рекомендации введения соды при расширении QRS на фоне введения новокаинамида я узнал еще от М.С. Кушаковского.

Меня, как я уже писал Земскому врачу, сильно смущает доза и скорость введения:

Подобные нарушения внутрижелудоч ковой проводимости необходимо устранять без промедления: прекращают введение новокаинамида и вводят в/в струйно 100,0 мл 5% раствора гидрокарбоната натрия, который нейтрализует воздействие новокаинами да на клетки Гиса-Пуркинье и сократительные кардиомиоциты желудочков.

Ввести соду в такой дозе и таким образом - однозначно загнать пациента в хороший метаболический алкалоз. Лично у меня тоже никогда не было серьезных проблем с НА. И действительно, при должном контроле за процессом, достаточно просто прекратить введение препарата.

[Taravan]

.......... он же - индерал...

Забыл, забыл я фарму.

 

И вовсе не бред.

Но очень похож на бред всётки........

[чУмNick]

Не наезд, но наблюдение. Нередко призывает на предмет побороться с вторичной синусовой тахикардией общая реанимация, которой просто не нравится высокая ЧСС. Ну вот батхерт такой от самого вида цифры на мониторе. Предложения поднять Hb, обезболить, долить, снизить t⁰ и т.п. выслушиваются вполуха, после чего вновь начинаются намеки на введение пропранолола, изоптина, еще чего-нить. Самый радикальный как-то весьма настаивал на проведении ЭИТ!

 

...очень похож на бред всётки........

Бредовость многих тестов связана с тем, что в них надо не проявить свои знания чего-либо, а угадать чего имел в виду аффтар теста.

 

...Возьмём, к примеру, расслаивающую аневризму аорты, когда показано предварительное введение бета-блокаторов перед началом инфузии нитратов...

Кстати, а зачем при расслаивающей аневризме надо снижать ЧСС?

Реже ЧСС - больше СВ - больше систолическая нагрузка на Ао...

[Граф]

Не наезд, но наблюдение. Нередко призывает на предмет побороться с вторичной синусовой тахикардией общая реанимация, которой просто не нравится высокая ЧСС.

Есть такое у некоторых коллег, чаще у тех, кто не работал в неотложной кардиологии, ага.

 

Кстати, а зачем при расслаивающей аневризме надо снижать ЧСС?

С целью контроля гемодинамики при расслаивающей аневризме, если того требует ситуация (значительные цифры АД и тахикардия), при условии, что исключены другие причины (боль, например), обычно используют постоянную инфузию короткодействующих бета-блокаторов с дополнительными альфа-блокирующими свойствами (лабеталол), что позволяет обеспечить вазодилатацию и снижение ОПСС, приводя к снижению системного АД без существенного уменьшения сердечного выброса и развития тахикардии. Расслоение с декомпенсацией гемодинамики требует совершенно иных подходов, я об этом писал выше.

[чУмNick]

Лабеталол (увы мне - в руках его не держал!) вообще-то не самый типичный бета-блокер. Потому и сдается мне, что вдруг Формалин имел в виду что-то другое?

 

Собственно говоря, если иметь в виду изолированно расслойку аневризмы Ао, то необходимость к снижению ЧСС я никак не придумаю.

Другое дело, когда есть (а чаще она есть) и другая значимая патология - коронаростенозная стенокардия, например. Тогда канешна, даже вторичная тахикардия может неслабо добросить проблем.

Не знаю, что имели в виду авторы теста , но я б "симптоматически" предпочел бы в/в изоптин...

[Geka]

 

Не знаю, что имели в виду авторы теста , но я б "симптоматически" предпочел бы в/в изоптин...

 

Видимо, имеется в виду, реакция на применение нитратов при ОИМе.

[чУмNick]

Догадки, все догадки...

[Geka]

Догадки, все догадки...

 

Не, ну это в другом контексте рассматривать и нельзя, по-моему.

[земский_врач]

Собственно говоря, если иметь в виду изолированно расслойку аневризмы Ао, то необходимость к снижению ЧСС я никак не придумаю.

"Бета-блокаторы замедляют расширение аневризмы и снижают риск её разрыва в экспериментах на животных. Это же было подтверждено в небольших клинических испытаниях.Они не только снижают dP/dt( и тем самым силу сдвига), но и неизвестным пока способом препятствуют разрушению стенки аорты."

 

" Дозу подбирают таким образом, чтобы ЧСС не превышала 60 в мин, а среднее АД было от 60 до 70 мм.рт.ст.

При непереносимости бета-адреноблокаторов можно использовать антагонисты кальция ( дилтиазем, верапамил)"

 

Цитируется :"Кардиология" под редакцией Б.Гриффина Э.Тополя, изд."Практика" М.2008 ( перевод 2-го издания книги изданной Кливлендской школой кардиологов )

[чУмNick]

...снижают dP/dt...

Земский врач, спасибо!

[смерш]

А что такое dP/dt?

[земский_врач]

А что такое dP/dt?

"Еще один параметр глобальной сократимости ЛЖ, значение которого может быть измерено при допплеровском исследовании, — скорость увеличения давления в полости ЛЖ в начале периода изгнания ( dP / dt ). Значение dP / dt можно вычислить только при наличии митральной регургитации (рис. 5.3). Необходимо зарегистрировать струю митральной регургитации в постоянно-волновом режиме и измерить интервал между двумя точками на прямолинейном участке спектра митральной регургитации. Обычно таким участком является расстояние между точками, имеющими скорости 1 и 3 м/с. Вычисление dP / dt возможно только при допущении, что давление в левом предсердии в это время не меняется. Изменение давления между точками, имеющими скорости 1 м/с и 3 м/с, равно 32 мм рт. ст. Разделив 32 на интервал между точками, получаем dP / dt ." ©

 

http://serdce.com.ua/?p=333

 

http://www.vasotens.ru/dpdt.php

[чУмNick]

А что такое dP/dt?

Проще говоря напор струи изгнания.

[смерш]

спасибо.

[земский_врач]

Может ли нерегулярная форма трепетания предсердий 4:1 - 6:1 , являться указанием на синдром слабости синусового узла ( по аналогии с брадиформой ФП )?

[Капризуля]

добрый день!кто знает о токсичности местных анестетиков? не могу найти(((

[docent]

не могу найти(((

В инструкциях. F.E. - http://amt.allergist.ru/bupivacain_l.html

[земский_врач]

добрый день!кто знает о токсичности местных анестетиков? не могу найти(((

Где искали ?

Любой учебник по клинической фармакологии.

Из журнального:

http://urgent.mif-ua.com/archive/issue-6542/article-6637/

 

http://urgent.mif-ua.com/archive/issue-3664/article-3705/

 

http://urgent.mif-ua.com/archive/issue-7308/article-7394/

[Капризуля]

спасибо)))но мне нужны по степеням системные токсические эффекты...преподаватель реаниматолог задал...

[docent]

По каким степеням?