Два диагноза, какой на первом месте?

[doctorSP]

"А может,Гае-Вернике+ОНМК?".

Г-н Trepalcin, против постановки вопроса (т.е. 2-х DS) таким боком ничего не имею, печеночною кому к Гейе-Вернике цеплять и не думал. Сдавал бы в стационар с DS:гипергликемическая кома, б-нь Гейе-Вернике? ОНМК?

[Medik57]

Уровень глюкозы в венозной крови на несколько процентов ниже, чем в капиллярной.

ну обычно на пару миллимолЕй выше.

 

гей-верник, конечно коварен. Но в любом случае, корень зла тут один - перепел. Думаю нет особого смысла заморачиваться с диагнозами типа алкогольная кома ( много времени прошло, много воды утекло), печеночная кома (фульминантный гепатит, чтоли??? ну так будет исчо какая нибудь печеночная симптоматика), гипергликемическая кома (он же не диабетик какой то. и не глядите на ВЫСОЧЕНННЫЙ сахер крови - есть такая чтука как стрессовый сахер. а что - кома не стресс?). Итого остается острая церебральная патология (средне вероятно - у таких алкоголоидов давольно редко случается всякий САК или ОНМК. а если случается - то очень тяжелый (наш случай)), чемнибудьотрава (его подруга вполне могла иметь и коварный умысел нам с вами неведомый. учитывая ее медицинские замашки - вполне вероятно) и, сверху упомянутый гей-вернике (вполне могет образоваться если алкоголиков лечить сахаром без витаминок). выбирайте сами.

[Geka]

Ой, сколько тут всего понаписали, да с анализами!!! Коллеги, не забывайте - мы в квартире у больного в коме приблизительно 6 баллов, как просит Медвед81, с синдромом гиповлемии (шок) и гипергликемии с отягчающим алкогольным анамнезом в течении последнего месяца, состояние которого ухудшилось за последнюю неделю - б/ж, рвота, понос, развившейся энцефалопатией(???), с которой несколько дней безуспешно боролись реланиумом и когда больной перестал отвечать на раздражители (вопрос - сразу ли вызвали?), попросили 03. Так что будем делать и какие диагнозы поставим для стационара?

Пы.Сы. наводка - все банально просто. Пока кроме ув.ЧумНик никто из врачей ПО не высказался, помойму! Что, без всяких там амилаз-УЗИ-шмези и прочих электрлитов, никак? *20 А мужика-то спасать надо и везти из Внуково и ведь не хочется по "летальным" в ближайшую (17), хочется боле-мене по профилю.

Да, и коллег-спецов - ни-ни! Пусть ОКСы лечать!

[medved81]

Здаёмсу!!!ОНМК...и к невролохам...

[Trepalcin]

Пробное лечение предлагаете?Тиамин? ( Здаёмсу...сдаться легче всего...)

[medved81]

давло 40 ,пульс 120-шоковый индекс пусть будет 3...Вопрос не в том чем лечить ,а в том что лечить...

[Geka]

Ну, поскольку сайт у нас в какой-то мере учебный, давайте помогу: ведь уже прозвучало - гиповолемический шок. Никакой другой. Чем лечим? ........ А чем он вызван?.......А глюкоза 25 откуда? тут два варианта, но в обоих надо что делать? правильно.....Заполните многоточия и возможно, мы приблизимся к ответу!

[Trepalcin]

разводить...Но не врачей приёмного покоя,а кровь... И Тиамин...

[Злобный]

Залезу не в свой огород, но не может ли это быть Меллори-Вейса (или ГДК)+ панкреатит?

На ОНМК или Гае-Вернике по описанию как-то не очень похоже

[Видящий_ясно]

Ну разведём физ.раствором кровя, а доставлять в негодующий приёмник всё равно придётся.

[Geka]

Не, а пока мы тут все разглогольствуем насчет витаминов и неврологии, АД уже 30, пульс не определяется на периферии..Я не вижу пока ни одного пошагового, так сказать "тупо по стандартам" действия.

С-м гипергликемии (кома) - лечим как, чем?

С-м гиповолемии (кома) - лечим как, чем?

Вместе они могут какой входной диагноз для стационра (кстати, мы что, в ПО больного везем???) подсказать с учетом анамнеза, жалоб в анамнезе и всего прочего????

может мексидол мг 200, а???

[Lastochka13]

так глюкоза 15 или 25 ммоль/л при измерении Вашим-нашим глюкометром?

 

СД, впервые выявленный?. О.панкреатит?. гипергликемическая кома. гиповолемический шок.

 

интубация трахеи, ИВЛ

катетеризация 2 периферических вен, инфузия - крахмалы, физ р-р

допмин ч/дозатор 10 мкг/кг/мин.

также через дозатор инсулин 0,1 Ед/кг до уровня гликемии 13 ммоль/л.

[Geka]

так глюкоза 15 или 25 ммоль/л при измерении Вашим-нашим глюкометром?

подруга намеряла 25, но то утром вроде, а мы 15, но уже в обед. Но утром Ад было вроде 110/70, а у нас уже 30!

СД, впервые выявленный. гипергликемическая кома. гиповолемический шок

ну да, но енто просто+ профильная больница аж в Мневниках ближайшая, а нам быстрее надо и чтоб все было, ведь господа стационарные врачи, особенно узкие спецы, так разбросаны по мегаполису, что нам - ######скоропомщникам их объять просто бывает невозможно в одном диагнозе (сопроводке), вот и приходится изгаляться!

Спасибо коллега, близко-близко, но еще не суть!

[Видящий_ясно]

Неужто в один диагноз уложились? Не томите Geka!

[Dr.Guevara]

А я бы написал: "Токсический отёк головного мозга, кома сочетанного генеза. Энцефалопатия Гайе-Вернике?"

Гипергликемия могла быть обусловлена не диабетом (или не только диабетом), а массивной инфузией р-ра глюкозы. Отёк головного мозга - следствие неумеренной и неумелой инфузионной терапии на фоне длительного запоя. Про Гайе-Вернике уже всё сказали. плюс, опять же, реланиум. Терапия - кортикостероиды (лучше дексаметазон) , тиамин, инфузия жидкости. Интубация, ИВЛ чистым кислородом, назогастральный зонд. Госпитализация в реанимационное отделение многпрофильного стационара.

[Geka]

А я бы написал:

Ну вот, коллеги реаниматологи подтянулись.. Глюкозы ему перилили раза два всего по 500 за три или четыре дня, не помню уже и то 5%. Не критично. Да и общий объем инфузии составил не более 1,5-2 литров за несколько дней. Хорошо, а с животом как? Ну то, что он не доскообразный - факт, ну вот беспокоили же "боли в животе, тошнота, рвота, понос", а потом "крыша съехала"? Да и перистальтики нет - молчит живот!!! Помойму, просится диагноз.......

[Фонендоскоп]

Панкреатит, как следствие ферментативный перитонит?

[Видящий_ясно]

Тоды панкреонекроз...

[pich]

На прошлых сутках был такой же крендель, тока с сахаром 3,2

был сдат в общую ренамацию с д-зом токсический отек мозга, что там с ним дальше было не интересовался

[Фонендоскоп]

Да, да, да... Панкреонекроз. Вот вам и такая гипотензия.

[Geka]

Ладно рубят,хорош - мне завтра на сутки, а за сутки у вас крыша съедет от сшибки! Я же говорю - все просто достаточно, не надо заморачиваться всякими Гайнерами с Верниками. Токсическая энцефалопатия? А куда ж без нее? Пьет наш больной долго, сильно и беспрерывно - месяц! Ну и допился - уже и пить не может - рвет его, поносит что-ли, живот болит. Начала его подруга его отхаживать - то капельницу поставит, то витамин уколет, а ему все не лучше и не лучше, а только хуже. Ну и беспокойство какое-то началось - то видения посетят, то рвется куда-то..Вообщем, начала она ему релаху пользовать. Кстати, суммарная доза реланиума за три дня составила толи 50, толи 60 мг. Не много. Ну, а потом он чего-то совсем стух - замеряла она ему сахер и вот они 25, а потом уже мы приехали. Ну, дык поскольку все плохо, а думать и рассуждать некогда начал интенсивно лечить гиповолемию путем катетеризации 2-х периферических вен и вливания в них изотонического раствора и крахмалов. Дал кислород - не жалко ведь. Кстати, сатурация нормальная 96% без 02, ну а на нем стала 99%. Ну и поднялось Ад до 80-90/40 - гляжу заворочал губами, руками как-то начал шевелить..Измеря Глю - Бог мой - она уже 22! По второму разу смотрю живот - реагирует на пальпацию - аж весь извивается насколько может, гримассы корчит! Вообщем, если до этого были сомнения, то сейчас их почти не осталось - Панкреонекроз, гиповолемический шок, гипергликемия. Это ведь, по сути, один диагноз? Ну, в сопровдке уместился, по крайней мере. Газу до отказу и в больницу. АД держал 80-90, за час с небольшим перелил около двух литров из них крахмалов 500 и кристаллоидов полтора получается, ну может кристаллоидов больше. В стационаре, в РО конечно, сахара 32!!! вылетела железа напрочь! Всяки УЗИ-шмузи пригнали - жидкость в брюхе, а там где железа должна быть - "кошка дохлая". Эхх, вот жалко что ни одного стационарного врача не заглянуло на огонек, а так нормально весело!

Да, забыл сказать - когда у него "крыша съехала" - это делирий интоксикационный начался! Только не от мозгов, а от "дохлой кошки" в животе!

[Lastochka13]

т.е. можно на ДГЭ ставить диагноз "панкреонекроз" в данном случае, а не острый панкреатит, без всяких там прочих исследований, только по клинике, по тяжести состояния?

[Geka]

т.е. можно на ДГЭ ставить диагноз "панкреонекроз" в данном случае, а не острый панкреатит, без всяких там прочих исследований, только по клинике, по тяжести состояния?

а почему, сосбтвенно, нельзя? Только не забывайте - на скорой помощи нет уже как лет 20 инсулина, а инфузоматы только на спецах! А так, ход мысли и возможный расклад действий хороший!

[Фонендоскоп]

Geka, спасибо за интересный клинический случай!

[Lastochka13]

а почему, сосбтвенно, нельзя? Только не забывайте - на скорой помощи нет уже как лет 20 инсулина, а инфузоматы только на спецах! А так, ход мысли и возможный расклад действий хороший!

спасибо, очень приятно это услышать от Вас!

но только это я дома за компом такая "хорошая". а в практике... соображаю туго, могу растеряться, могу элементарные вещи из виду упустить... вот жду,что с опытом придет (кое-что приходит постепенно...)

но главный вопрос: а почему нет инсулина???