Боли за грудиной

[Bembis]

О..., уже интереснее. СДЛА 41 - это после начало адекватной инфузии или до? И в прошлый раз 40 - это значит при прошлой эхо? Т.е. у больного хроническая лёгочная гипертензия? Интересно почему имеем гипертензию ЛА в условиях гиповолемии? (кроме того неплохо исследовать конечно - диастолическую функцию) Следует обратить внимание на межжелудочковую перегородку. Неужели сочетание двух патологий? Но в любом случае сначало всё разборы с эрозивным кровотечением (стрессовым?). Интересно во сколько оцениваем кровопотерю? И сколько скомпенсировали кардиологи? И сколько ендоскопическая находка?

[docent]

СДЛА 41 - это после начало адекватной инфузии или до?

И в прошлый раз 40 - это значит при прошлой эхо?

Интересно во сколько оцениваем кровопотерю?

И сколько скомпенсировали кардиологи?

И сколько ендоскопическая находка?

После.

Да.

Трудно сказать...

ЦВД мала-мала подрастает, за 0 перевалило.

Нисколько - все, что они увидели - желудочный сок с гематином и вишневые тромбики на эрозиях, а в дуоденум залезть не успели.

И всетаки - что за шок? Кардиогенный отметаем? Тогда какой и почему??? А что делать с десятикратным повышением тропонина Т?

[ФОРМАлин]

Вот в этом сложность ситуации и есть. ЭГДС для "сердешников" - тоже не так уж и безобидна... Ну, да ладно, сделали и сделали. Хирургию зато исключили. Вот у меня вопрос. А бывает расслоение аневризмы на низком давлении? На высоком видел. Там и тактика заключается в его снижении. А на низком?

Ещё. мысли в слух. Шок, конечно, может быть и некардиальной природы, но у такого скомпрометированного больного он может и к гипоперфузии (ишемии) миокарда привести, что мы увидим, как ОКС(ОИМ). Тогда какова же причина шока?

[Bembis]

После ответа про septum ventriculi, и утренней ЭКГ версию КШ можно отмести - (не сразу потому что мне лг не понравилась). Какое было конечно диастолическое давление в ЛЖ? Смотрим признаки асцита (УЗИ?), размеры печени?

Но лечим гиповолемию и следим за гемодинамикой ЛА. Мож кавографию сделать? Потом пора разобратся со смещением медиастинума и жидкостю в плевральной полости. Запунктируем?

 

 

 

А что делать с десятикратным повышением тропонина Т?

 

Упс - пропустил: 1 не, кардиогенный отметать полностю нельзя.

2 Во чёрт - прочитал где конец катетра подключички. А переместить нельзя?

[Bembis]

ИМХО - вот ответ (правда про выброс не верю):

На ЭхоКГ – ... фракция выброса без динамики, за левым предсердием выявлено гипоэхогенное образование размерами 6х6 см без признаков кровотока в нем (жидкость в перикарде? образование в средостении?).

[MYG]

Повышение уровня тропонина говорит о некрозе миокарда. Вопрос только в причинах некроза. Наиболее вероятная у такого пациента - атеросклероз, т.е. чистой воды инфаркт. ТЭЛА не слишком вероятна: нет одышки, низкое ЦВД, на варфарине опять же... Сильно хотелось бы Сван-Ганц... И КТ грудной клетки с контрастом.

[docent]

Запунктируем?

А стоит? Ведь жидкости по фотке не очень много. А смещение, больной неудобно лежит, аппарат мобильный... Может и нет смещения?

конец катетра подключички. А переместить нельзя?

Все в наших руках. Куда?

образование размерами 6х6 см без признаков кровотока в нем

И что это такое?

 

Михаил, а почему тогда тропонин-тест отрицательный, ферменты не повышены?

Сван-Ганца... Э-хе-хе - "съесть то он съест, но кто ж ему даст"...

КТ в ангиографическом режиме возможно, но больной не перенесет транспортировку до аппарата...

И о сцинтиграфии миокарда даже подумали (и записали в истории , но опять таки - больной плох, а лучи в другом корпусе.

[Фонендоскоп]

А образование 6х6 см это не онкология? Мож онкомаркеры взять?

[Trepalcin]

В образовании нет кровотока?Затромбировалось,вот и нет.А потом разорвётся снова .

[Bembis]

Нам же хотится минимум правопредсердное давление замерить, вот и давайте катетер продвинем для замера хотя бы в смежных венозных кровях. Образование - если бы это были признаки разрывов и жидкость в перикарде с тампонадой - то цвд имела бы высокие цифры. Давайте уж всё таки определимся средностение сдвинуто или нет? Шумов над сердцем нет?

[docent]

Давайте уж всё таки определимся средностение сдвинуто или нет?

Шумов над сердцем нет?

Ну пусть будет сдвинуто, все же написано в расшифровке рентгенограммы - создается впечатление, что средостение несколько смещено влево.

Да какие то наверное есть, но как то никто ничего на этом не акцентировал.

 

Мож онкомаркеры взять?

Давайте возьмем. Какие? А потом - ну получим мы их, и чего? Больной то плох, ухи уже просит.

 

Затромбировалось,вот и нет.А потом разорвётся снова

Вы все на аневризму намекаете? Вам же хирурги русским по белому сказали -

Подозрение на расслаивающуюся аневризму восх, дуги, нисх. или грудного отдела аорты хирурги отметают сразу и начисто, говоря, что эти отделы, в отличие от брюшного, рвутся моментально, т.е больной бы уже вмер

[Bembis]

Больной то плох, ухи уже просит.

 

 

Может быть это гематома или опухоль пережимающая возврат в одно из предсердий. Тромб? Учитывая состояние я понимаю вариантов нет. Всё в соседнем корпусе? А опзал?

[docent]

А опзал?

Шо це таке? Ааа, операционная? Не, ну есть, конечно. Но с чем брать то? Не с кардиогенным же шоком, как единственной причиной, оперировать (или мы его сняли?). Явно, что зарежешь, посему тут надо иметь четкие показания, четкую концепцию, а то не поймут. Что вообще с больным то? Кто нить чё нить понимает?

[Bembis]

Кто нить чё нить понимает?

 

Я как диагноз для хирургов предлагаю ложную аневризму сердце с с механическими нарушениями гемодинамики. А далее пусть торакальные открывают и смотрят. Также кстате - смещение медиастинума с шоком - достатчное показание для медиастинотомии.

[docent]

Торакальных нет.

Уважаемый Бэмбис, по большому гамбургскому счету это все предположения (на ЭХо - узость окна, тахикардия, вынужденное положение больного, осмотр затруднен; на рентгене - укладка смущает, а поставить или под ЭОП взять нельзя), нет веских и убедительных данных для того, чтобы больного брать крайне тяжелого больного на стол. Так как окажется, что ничего такого нет - и "пицунда".

Ну так что, коллеги? Что с клиникой на ДГЭ делать - интенсивные боли за грудиной, холодный пот, бледность, гипотония у мальчика с коронарным анамнезом? Инфаркт?

Что с гематином и вишневыми тромбами на ЭГДС? ЖКК?

Ну и дальше по полученной клинике и результатам исследований?

[Фонендоскоп]

Портальная гипертензия??? Только не бейте...

[docent]

Выполнили УЗИ брюшной полости и плевральных полостей - в животе все более-менее нормально, жидкости нет, печень без выраженных проблем.

[Фонендоскоп]

А мужчонка, говорите Варфарин принимал? А не могло ли иметь место передоза варфарина? Я про кровотечение из ЖКК...

[docent]

МНО вроде прилично выглядит.

[andrey]

Паразит какой-то,эхинокок...

[Bembis]

А тогда какая разница - лечим шок и гиповолемию теми методами, что у нас есть. ОИМ тут есть вполне определённо. Про Сван Ганц вовсе и не думаем. Нет и всё. И радуемся. Хотя хорошо понимаем, что ситуацию необяснили по части:

1) Гиповолемии (в её вазогенность мало верится)

2) Образования (и не малого) и жидкости в перикарде найденного в Эхо

3) Трудно обяснимой лёгочной гипертензии на фоне нулевого ЦВД

4) Непонятном смещении средностения и жидкости в плевральной полосте.

5) Ерозий найденных в ФГСК.

P.S.

Не много ли неотвеченных вопросов? По сути - эхо, ртг сделали, а результат не совсем понятен. Тогда повторите. Ибо они дoлжны давать ответы, а не дополнительные вопросы - получается единственное достоверное результативное исследование - узи абдомена и анализ крови?

Интересно что со гемокоагуляцией и гемостазом? И что там с лейкоцитами?

 

 

 

Паразит какой-то,эхинокок...

 

 

Гыыы, кровожадный паразит...

[docent]

Бэмбис, а я написал и свертологию и лейкоциты

И легочная гипертензия с момента предыдущих госпитализаций не изменилась.

Ну повторять исследования можно до бесконечности. Много ли информации это принесет? Ну не все мы здесь сделали из возможного, для разъяснения ситуации.

Кстати, принесли новый анализ - гемоглобин 55 г/л. Да, и от вазопрессоров удалось уйти на фоне адекватной инфузионной терапии.

[земский_врач]

Возможно, имело место кровотечение из пищеводного дивертикула ( образование 6 х 6) ? А кратковременность проведения ЭФГДС не позволила его разглядеть. Хотя, где рвота?

[Alkaxest]

docent: не мучайте народ уже хохмы пошли. Еще немного, и кто-нибудь скажеит, что это волчанка ))) Ну интересно же!

[Bembis]

я написал и свертологию и лейкоциты

 

Сейчас посмотрю. ... да и нет ли признаков емболии большого круга?

 

гемоглобин 55 г/л.

всё таки кровит . И кровит в грудине. Так что...

Получается комбинация ОИМ и какое то его осложнение с кровотечением, или ОИМ и стрессовое жк кровотечение? Кровотечений в паренхиматозых органах по узи небыло и живот отбросили? Отбрасываем также КШ. Душим хирургов - это их больной.