отдифференцируй это

[kuper2048]

Как известно некоторые фельдшера и врачи путаются с дифференцировкой диагноза. Данная тема создается для того что бы можно было обсудить тонкости дифдиагностики некоторых заболеваний на ДГЭ. Предлагаю сопоставлять те или иные заболевания, писать симптомы и синдромы, помогающие в диагностике, делится своим личным опытом.

Итак, первое. Отдифференцируйте пожалуйста субарахноидальное кровоизлияние и менингит, когда там и там есть температура.

[BIOTIN]

при субарахноидальном к менингеальным присоединяются патологические рефлексы. решающее значение все же играет пункция.

[Гость pass59]

Башка трещит. Нис того, ни с его. Человек с этой болью не похож на "отсиженную ногу", а заметно страдает. В этой ситуации больше склоняюсь к субарахноидальному. А, в качестве оффтопа, для нас, скоропомощников, есть замечательная книга. Автор Манжони, называется "Секреты клинической диагностики". Достаточно набрать в любом поисковике.

[pozharsky]

Итак, первое. Отдифференцируйте пожалуйста субарахноидальное кровоизлияние и менингит, когда там и там есть температура.

Попытаться собрать анамнез -- если головная боль возникла ВНЕЗАПНО, а температура присоединилась позже, то это САК, если постепенно и лихорадка была сразу, то это менингит. А так прав BIOTIN -- пункция и только пункция. Правда я не понял о каких "патологических рефлексах" идёт речь?

[doctor-4ert]

Итак, первое. Отдифференцируйте пожалуйста субарахноидальное кровоизлияние и менингит, когда там и там есть температура.

а еще забыли добавить они оба без сознания так может при САК больной внезапно его потеряет и нам про это расскажут, например, окружающие или родственники

[Гость pass59]

а еще забыли добавить они оба без сознания так может при САК больной внезапно его потеряет и нам про это расскажут, например, окружающие или родственники

Да нет, при менингите он тоже может моментально влететь в инфекционно-токсический. А родственники не помогут, - у них восприятие времени другое.

[doctor-4ert]

Да нет, при менингите он тоже может моментально влететь в инфекционно-токсический.

ну насчет моментально я б конечно поспорила!!!

[BIOTIN]

Попытаться собрать анамнез -- если головная боль возникла ВНЕЗАПНО, а температура присоединилась позже, то это САК, если постепенно и лихорадка была сразу, то это менингит. А так прав BIOTIN -- пункция и только пункция. Правда я не понял о каких "патологических рефлексах" идёт речь?

ну например симптом Бабинского при поражении пирамидных путей и др.

[pozharsky]

...а еще забыли добавить они оба без сознания...

Совершенно необязательно.

ну например симптом Бабинского при поражении пирамидных путей и др.

Коллега, извините, но это немного из другой оперы. Поясню: поражение пирамидных путей при САКе возможно только в одном случае, если кровоизлияние субарахноидально-паренхиматозное, то есть к клинической картине САКа добавляется очаговая симптоматика, которая вряд ли будет ограничена только симптомами поражения пирамидных путей. С другой стороны не стоит забывать и при менингите, если он имеет бактериальную этиологию о возможности абсцесса головного мозга, также проявляющегося очаговой симптоматикой.

[Bembis]

Однако для ДГЭ - наличие очаговой симптоматики, имхо, более вписывается в клинику САК. Подход к такой диф. диагностике комплексный.

Поддержу коллегу - у менингококковой инфекции нередко встречаема молниеносная форма. В прочем как правило много скажет анамнез, если его возможно собрать. Если нет - то диференцируйте церебральную кому от ИТ шока. Осмотр больного б/с, оценка гемодинамики - в том числе характер гипертермии, перфузии тканей, шкала Глазгоу поможет.

[pozharsky]

Однако для ДГЭ - наличие очаговой симптоматики, имхо, более вписывается в клинику САК.

Субарахноидально-паренхиматозного кровоизлияния, прошу заострить на этом внимание, а не чистого САКа. Потому что при таковом нет никаких причин для появления очаговой симптоматики.

...у менингококковой инфекции нередко встречаема молниеносная форма...

Стоп, стоп, стоп. Менингококковая инфекция, менингококковой инфекции рознь. Вы что имеете ввиду менингококцемию или имеющий по сравнению с ней гораздо более доброкачественное течение -- менингококковый менингит?

[Bembis]

Естественно Вы правы, но с/а - паренхиматозная к.и. одна из вариантов САК. Однако менингит с выраженной очаговостю, имхо, скорее редкость. Но может ошибаюсь?

Я имел ввиду менингококцемию - ибо тут речь у коллег зашла про ИТ шок.

С диф. разбиранием доброкачественных течений можно повременить, если по простому - то до пункции например. На ДГЭ же следует взвесит преобладают ли признаки интоксикации или напротив чистой симптоматики неврологической и церебральной недостаточности. Кстате менингококковая инфекция не исключает с/а паренхиматозное кровотечение и нередко так осложняется.

[говорящаяголова]

а еще забыли добавить они оба без сознания

Кто сказал? На прошлой неделе вывез два серозных менингита, а сегодня - субарахноидальное кровоизлияние. И - ничего. Все в сознании. Даже ходят сами. ))) Тот, что с субарахноидальным умудрился приехать из Печатников в диагностический центр при ГКБ № 15. Там ему сделали томограмму - и сразу вызвали Скорую. Томограмму я смотрел. Действительно - субарахноидальное.

[doctor-4ert]

Цитата(doctor-4ert @ 9.10.2008, 22:25)

...а еще забыли добавить они оба без сознания...

 

Совершенно необязательно.

соглашусь, что вовсе необязательно!!! просто, когда имеем случай с потерей сознания, тогда я думаю и надо дифференцировать, а так опять таки анамнез

если головная боль возникла ВНЕЗАПНО, а температура присоединилась позже, то это САК, если постепенно и лихорадка была сразу, то это менингит.

и этого будет достаточно на ДГЭ!!! + анамнез на недавние ЧМТ, если таковые имелись!!!

[pozharsky]

Bembis, тут kuper2048 немного нечётко обрисовал ситуацию, поэтому вместо того, чтобы разложить людям в голове всё по полочкам, товарищи форумчане начали валить всё в кучу. Ноги вопроса kuper2048 растут из несвежего САКа. Поскольку при свежем лихорадку ожидать не стоит (не трогаем ситуацию, уже в общем-то и не САКа вовсе с прорывом крови в желудочки). Итак при САКе лихорадка возникает, как результат прямого воздействия на головной мозг продуктов распада крови. При менингите лихорадка результат, как общеинфекционной реакции, так и прямого действия возбудителя на святая святых. И внести сумятицу лихорадка может только при несвежем САКе. Припоминаю подобный случай на моей п/с с участием 5 бригад (в т.ч. невропатологов). Последние облажались, поэтому не будем о грустном. Полностью согласен, что, увы, несмотря на всю мою любовь к понтам в виде чисто клинической диагностики, без пункции не разберёсся.

Тем не менее у меня к Вам возник вопрос:

следует взвесит преобладают ли признаки интоксикации

Если учесть, что при несвежем САКе и менингите они будут, то Вы что имели ввиду под интоксикацией? Миалгии что ли?

Кстате менингококковая инфекция не исключает с/а паренхиматозное кровотечение и нередко так осложняется.

Опять двадцать пять! Коллега, давайте будем точны в формулировках и применении терминов (это читают люди, у которых в голове мешанина и подобное тасование терминов им не пойдёт на пользу). Неужели менингококковый назофарингит осложнятеся САКом? Менингококцемия у нас вряд ли доживает до таких осложнений.

...когда имеем случай с потерей сознания, тогда я думаю и надо дифференцировать...

Согласен. Тут сыграло то, что у меня (и думаю, что у многих также) предательски менингит ассоциируется с менингококковым менингитом. А менингиты и унутри себя надо и ой как сложно дифференцировать.

[doctor-4ert]

Согласен. Тут сыграло то, что у меня (и думаю, что у многих также) предательски менингит ассоциируется с менингококковым менингитом. А менингиты и унутри себя надо и ой как сложно дифференцировать.

стебетесь можно вообще упереться чисто в понятие менингит и сделать заключение, что он имеет место быть в обоих случаях. какая в принципе разница от чего "воспалились мозги" от продуктов распада крови или от действия эндотоксинов....

Поиграю в доброго дядю. А Вы что не слышали про войну с оверквоттингом?

Изменено 9 Октября, 2008 в 21:52 пользователем pozharsky
оверквоттинг

[pozharsky]

Нисколько. Я ж говорю "сыграло", вот и отреагировал так на Ваш пост о бессознанке. А в целом Ваша мысль логична и такая ситуация на ДГЭ опасна последствиями. Также привёл пример того, как ещё с санитарских времён каша остаётся в моей голове.

[Bembis]

...ну дык - я же написал - собираем анамнез и узнаём всё начиная с возможного эпиданамнеза и пр. мелочи и заканчивая характером гипертермии. Под признаками интоксикации я понимаю класическую симптоматику инфекциозно токсического статуса, начиная с дегидратации, гипертермии, тахикардии (заметьте - тахикардии соответсвующей гипертермии!) и пр. пр. заканчивая другими очагами инфекции - например пневмонии и т.д... . Гнойные же менингиты также будут иметь лор проблемы и опять тому подобное. А сгившая сак не будет в большинстве своём столь обширным процессом чем инфекция. Безусловно большая роль в своевременной диагностике менигококцемии.

Кстате для САК существует прекрасная шкала оценки - автора забыл, правда .

[Mikhail]

Со сказанным pozharsky согласен, поэтому заострю внимание на том, что наблюдал лично:

1. Субарахноидальное кровоизлияние.

Внезапное начало, часто с судорожного припадка, внезапной потери сознания. Наличие "светлого промежутка" - иногда. Связь с травмой головы - иногда. Наличие травматических повреждений тела (туловища, головы, кончностей) - не редко. Артериальная гипертензия в анамнезе( необязательно). Сведения об аневризме сосуда - иногда.

При свежем кровоизлиянии - кровь в ликворе, по результатам люмбальной пункции. При старом - ксантохромия.

Нарушения сознания возникают в самом начале заболевания.

2. Менингит - относительно, постепенное начало, часто с симптомов "ОРЗ", наличие ЛОР - инфекции (средний отит, синуит), гнойничковая сыпь, фурункул лица, например. Неблагоприятная обстановка по менингококковой инфекции в коллективе, городе. Грипп. Случаи туберкулёза в окружении больного. Наличие первичного туберкулёзного комплекса у пациента.

Важно выявление связи с любым из указанных выше заболеваний.

Ну и люмбальная пункция: лейкоцитоз, цитоз.

Эффект от антибактериальной терапии.

[pozharsky]

А сгнивший САК не будет в большинстве своём столь же обширным процессом чем инфекция.

Чуть-чуть подредактировал, чтоб понятнее было. Без обид? Очень мысль понравилась. Кстати, Ваш русский стал намного лучше за время Вашего участия в работе форума.

Кстате для САК существует прекрасная шкала оценки - автора забыл, правда .

Hunt-Hess?

[Bembis]

Ну коли говорим об старой Сак, то антибактериальная терапия также. В этом случае клиника действительно будет смотрется по другому. Ибо до начало процесса гниения пройдёт время. И потеря сознания - внезапная сомнительна по поводу менингита, скорее причиной будет повторное к.и.

Впрочем главное, имхо, - на ДГЭ не пропустить менигококковый менингит.

 

Чуть-чуть подредактировал, чтоб понятнее было. Без обид?

Hunt-Hess?

Спасибо, приятно. А правки принимаются - я извиняюсь, если не понятно написал.

Да, именно так - Hunt Hess.

[Гость pass59]

Со сказанным pozharsky согласен, поэтому заострю внимание на том, что наблюдал лично:...

....

Неплохо, а самое главное, сильно помогает в диагностике "на руках", когда имеешь бессознательного больного и орущих родственников. "Иногда", "возможно" и "нередко" здесь не работает, надо еще с адреса уйти живым. По возможности, еще и клиента утащить, тоже ведь бывают проблемы. Я и написал то, что можно узнать мгновенно, без эстетства (оставим шоу для стационара).

PS. А Вы когда-нибудь на Скорой работали?

[Mikhail]

Да, на скорой работал с 1985 по 1989 в БИТ. Большинство же случаев по данной теме, действительно, связано с работой в стационарах.

[kuper2048]

Мой вопрос возник неслучайно, поскольку я сейчас прохожу сертификационные курсы, а лекции и практику по неврологии у нас ведет Сидоров (для тех кто не знает главный невролог ССиНМП им. А.С. Пучкова. Ну так вот, он говорил, о том что бригады очень часто привозят САК под видом менингита во 2 КИБ, где эти больные успешно загибаются из-за отсутствия экстренной нейрохирургической помощи. Сидоров "Да они их берут, да делают пункцию, но сколько на это уходит времени, а потом такие больные крайне тяжело переносят транспортировку из инфекции в неврологический стационар, и как результат,- смерть в ваших машинах, или в приемном отделении, реанимации." Приводил такую ситуацию, что при САК уже поднялась температура. Давайте поговорим про симптоматику в этом случае, и продолжим про свежий.

Позднее у меня будет вопрос, который нам на курсах задавала главный терапевт станции (нда, попали мы конечно с курсами, почти всё ведут одни главные :-()) .

[Frosty-A]

При САК частенько анизокория и чувство жжения в глазах!