Тромболитики при ишемических инсультах.

[Geka]

Уже критерии ВОЗ 1999 успели пересмотреть?

Да нет, ничего не пересматривали...

 

"В рекомендациях ВОЗ-МОГ 1999 года под АГ понимается уровень систолического АД, равный 140 мм рт. ст. или более, и (или) уровень диастолического АД, равный 90 мм рт. ст. или более, у людей, которые получают антигипертензивных препаратов. Учитывая значительные спонтанные колебания АД, диагноз АГ должен основываться на результатах многократного измерения АД во время нескольких визитов к врачу."

[docent]

Операция будет производится по следуюххему протоколу.

Таки это в стационаре, а не на ДГЭ. Видали, у нас в ГКБ№31 такое тоже есть.

 

Норма, это когда больному хорошо Вот единственный критерий.

Позвольте с Вами не согласиться. Есть больные, которые субъективно чувствуют себя превосходно и при АД 280/120 мм.рт.ст.

А вообще по этому поводу есть старый анекдот:

Пятничный обход профессора в отделении хирургии. На одной койке лежит больной в кахексии, близкой к состоянию скелета, лицо у него накрыто газетой. Ординатор докладывает про него:

- Больной Иванов - рак желудка 4 стадии...

- Понятно, пошли дальше. - обрывает его профессор.

- Профессор, у него еще инсульт вчера случился с правосторонней гемиплегией...

- Ну все понятно, пошли дальше!

- Профессор, ночью еще было профузное кровотечение...

- И между прочим, великолепно себя чувствую! - говорит больной, снимая левой рукой с лица газету.

[росомаха]

уважаемые, так по каким признакам на дгэ можно различить ишемический и геморрагический инсульт ? (аййй!!! только не ногами!!! ..)

[Alkaxest]

росомаха, поиск рулит )

 

Критериев много. Начиная с обстоятельств возникновения, заканчивая температурой тела Единственное и бесповоротное "но": все эти критерии позволяют лишь предполагать природу инсульта. Не берите на себя слишком много, это очень страшно - знать, что от твоей самоуверенности и раскирдяйства погиб человек. Я даже не об уголовном аспекте, от совести-то не отмажешься...

 

docent: вы правы как всегда ) но если человек чувствует себя замечательно, нам с ним негде пересечься ) разве только с профосмотра его погонят )

[Geka]

уважаемые, так по каким признакам на дгэ можно различить ишемический и геморрагический инсульт ?

У лиц молодого возраста, НЕ страдающих атеросклерозом, изначально предполагаем геморрагический и везем в нейрохирургию.

[Усталый]

Операция будет производится по следуюххему протоколу. Актилаза вводится толко в течении первых 3 часох как появились симптомы. А теперь как это проишодит.

 

Человек с унсултом вызвал скорую, скорая оповеххает больницу (приемное или емергенси), что они везут больного с инсултом

 

V ideale procedura zanimaet 1 chas.

У нас под это дело заставили составить схемы доезда до ООКБ, там неврология и нейрохирургия, с указанием времени.

А тромболитики на догоспитальном этапе при инсульте, росомаха, не советую - правы коллеги, классической клиники практически не встретишь, а к прокурору попадёшь не докажешь!

[nurse_112]

Тактика для скорой на Ischemic stroke, Hemorrhagic stroke, или transient ischemic attack

 

-Быстрое прибытие на вызов если симптомы свежие. Скорость движения - 1km/min город, 2km/min вне города.

-Кровообращение, дыхание, осмотр, сбор витальных показателей, SpO2, давление, B-gluk, t, анамнез (! ВРЕМЯ !)

-O2, интравенозный подход, ЭКГ-монитор, симптоматическая терапия по необходимости,

-Извещение в больницу,

-Транспортировка. Срочная - если можно уложится в 4-5часов от начала симтомов, несрочная если выше 4-5 часов.

-Если срочная транспортировка / По прибытию передача пациента вне очереди ожидающему персоналу, для последующего обследования и вопросов терапии.

 

Бригада выполнения - базовая.

Вызов на себя - нет

[lanela]

V nazvanii temy ne govoritsja o trombolitikah na DGE. Jto kak kim zhe aferistom nuzhno byt' choby bez skanirovanija nazna######' trombolitiki.

Krome ishemicheskogo insultat kucha drugih boljachek v go###### mozhet byt'. Po satistike tol'ko 10% pacientov s klinikoi insul'ta v jetoge polu###### trombolitik.

Видали, у нас в ГКБ№31 такое тоже есть.

 

A teper' popodrobnee docent, kriterii, protokoly, ramki vremeni, i glavnoe pomogaet li vashim bol'nym jeti trombolitiki

[docent]

Ланела, прежде всего потрудитесь пожалуйста перейти на кирилицу, так как начертая латиницей, Вы грубо нарушаете Правила форума.

Во-вторых, я не работаю в 31-й лечебнице, посему протоколов и прочего привести не моу, мало того, по роду и специфике моей работы я с инсультами дело имею крайне редко. Просто это Лекарь писал, про ТЛТ при инсультах в ГКБ№31. А я знаком с этой темой исключительно по литературе.

[BoB]

Читаль и плакаль... Есть оооочень неприятный недуг. Называется Артериальная Аневризма Сосудов Головного Мозга.Они бывают большими и маленькими. Ну оооочень манленькие. Ну прямо менее 2 мм в диаметре. И в любом возрасте, как правило, внезапно, они рвутся. (клиникой САК я, вас, уважаемые коллеги, грузить не буду, вы все и так знаете.) Возникновение САК в следствии разрыва АА может быть связанно с любой причиной повышения АД, поэтому оно так и названно - СПОНТАННОЕ СУБАРАРАХНОИДАЛЬНОЕ КРОВОИЗЛИЯНИЕ... Теперь, вспомним анатомию, физиологию, и немного неврологию с биохимией и патфизом, так же учтем менталитет и склонность народа к самолечению.

1.В мозге артерио-артериальных анастомозов (кроме Велизиевого круга) нет.

2. При разрыве микроАА и подтекании малого количества крови типичной клиники, связанной с раздражением оболочек может и не быть, пациент может не обратить на неё внимания, связывая с др. причинами (например, повышением АД, похмельем итд), или не оценивать их критически(всё-таки мозг поражен).

3. В кровь выбросит факторы воспаления, коие приведут к ВАЗОСПАЗМУ,(конечно, не сразу, но всё-же) с развитием характерной клиники ИИ, на которую обратит внимание и пациент, и врач. И к тромбообразованию в месте разрыва.

4.Формирующийся тромб, затыкающий дырочку в АА мы начинаем понужать тромболитиками, спазм при этом, сохраняется, клиника ИИ прогрессирует.

5.Делаем МРТ. Крови мало, она расположенна в виде сгустков паравазально, и практически, не видна. АА тоже очень маленькая.Смещения из-за этого нет. Сосудистое русло оценили, но как вазоспазм интерпретировать не смогли (допустим, уровень А3-А4),

6.В отделении(больной узнал диагноз и испугался, АД подпрыгнуло, но ему стало легче, ибо перфузия через зону вазоспазма увеличилась)- По законам гидродинамики в зоне сужения и разрыва давление возросло многократно, и "выбило"тчательно пролеченный на догоспитальном этапе тромб.

Итого: Повторное САК, с офигенной летальностью, "врачи - Кааазлы", такого молодого сгубили...

Вывод: "золотой стандарт" диагностики сосудистых недугов головного мозга - не УЗИ/КТ/МРТ, а Церебральная Ангиография. ДО её проведения , на мой взгляд, необходимо ограничиться симптоматической терапией.

Кто не согласен, пинайте, я в отпуске, и настроение зашибись!!!

PS/nurse_112 - бурные апладисменты, переходящие в овации!!! Целую\жму руку в зависимости от пола!!!

[feldsher199]

Церебральная Ангиография.

И потом тромболизис?

[Alkaxest]

ВоВ: Блестяще, доступно. Спасибо! Есть ряд вопросов, на которые не нашла ответа:

1. Возможно ли сочетание ангиографии сосудов головного мозга и КТ? Если возможно, будет ли выше информативность исследования?

2.Велик ли риск неврологических осложнений при проведении ангиографии у б-го с ОНМК, независимо от его природы?

3.Почему же все-таки зарубежные коллеги делают упор в дифдиагностике инсультов на КТ и МРТ?

Есть и еще вопросы, но боюсь, будут меня опять тереть мордой об стол

 

feldsher199, да. через тот же катетер

 

feldsher199, да. через тот же катетер

 

Коряво задан первый вопрос. имелось в виду - КТ головного мозга с рентгеноконтрастом.

[BoB]

По порядку:

1. КТ/МРТ или ЦАГ... - В современных аппаратах КТ/МРТ содержат заложенное ПО для реконструкции сосудов, только имеется одно НО - суть этих методик в МАТЕМАТИЧЕСКОМ построении реконструкции изображения по типу "пироговского среза" - Пироговский томограф - это пила(шутка), и соответственно, информативность зависит от толщины "среза", АА малых размеров вполне может попасть между витками томографа, или быть удалена машинными фильтрами как досадный артефакт, или прикрыта близлежащим сосудом. ЦАГ же даёт обективную картинку состояния внутреннего просвета сосудов. Оптимальным является сочетание ЦАГ и МРТ...

2. Риск при выполнении ЦАГ по классической методики (с катетеризацией бедренной артерии) и применении неионных рентгенконтрастных ср-в незначителен, в цифрах где-то 0,1%, (точно не помню) там всё от постпункционной гематомы до аллергических реакций на контраст...

причем, при САК, чем раньше, тем лучше...РЕЗУЛЬТАТ лечения. На высоте вазоспазма( 5-7 сутки) вооще нифига не видно.

3. ЦАГ известна очень давно, в отличии от КТ/МРТ, поэтому, и отсутствует в большинстве современных статей. Это примерно, как у нас сейчас писать о роли ЭКГ в диагностики инфаркта.

[feldsher199]

Alkaxest, это-то понятно. Просто, я тут попутно работу делаю, поэтому не оч. корректно пост составил.

Я к тому, что лично меня больше интересует состояние дел с внедрением системного тромболизиса при ИИ, как требующего "менее специализированных" условий в сравнении с в/артериальным - Вы ж понимаете, что ИИ случается и у людей, которые живут не только в крупных городах.

[Alkaxest]

ВоВ: большое спасибо! Вопросов больше не имею.

Пы.Сы. А в самом деле, так и буду называть - "виртуальная пила"... Гыыыы

[BoB]

Я к тому, что лично меня больше интересует состояние дел с внедрением системного тромболизиса при ИИ, как требующего "менее специализированных" условий в сравнении с в/артериальным

 

Однако, процесс селективной катетеризации по Сельдингеру общей сонной артерии ( несказанно прост, даже и в сравнении с подключичной веной, ) а из спец условий нужны высокий потолок и возможность повесить на него инфузомат. Я думаю, что сложности с в\а инфузией в большинстве, не привысят возможного вреда от системного применения тромболитиков...

[Geka]

ВоВ: большое спасибо! Вопросов больше не имею.

а вы все не оставляете попыток получить базисные знания по медицине из инета???

[Alkaxest]

Geka: а давайте вы просто будете меня игнорировать!

Ответ на вопрос: мне это ИНТЕРЕСНО. Но ни тромболизис ИИ, ни церебральную ангиографию, ни тем более МРТ в моей родной МСЧ не проводят. Спросить не у кого.

Базисными знаниями медсестры в своей области я владею в полной мере, что подтверждено сертификатом и квалификационной комиссией. Чем так уж порочно желание иметь ну совсем чуть-чуть более широкий кругозор?

[лекарь]

ту Lanela: попытался найти протокол, НО нашлась только титульная страница: http://www.nabi.ru/articles/article.aspx?id=97 попробуйте связаться с господами из НАБИ или из НИИ инсульта РГМУ.

[basilica]

а вы все не оставляете попыток получить базисные знания по медицине из инета???

Извините, что влезла, но так учатся не только мед сестры, но и студенты. И училищ, и институтов. Да, да. Все именно так, прекрасно и замечательно. А что поделаешь

[Alkaxest]

Оффтопие.

basilisa: заметьте, коллега, lanela - тоже медсестра. Из Великобритании, правда. И какова разница в роли наших сестер и их... Тамошние сестры - не девочки на побегушках, не бессловесные неразмышляющие роботы-исполнители (высокую степень выраженности этого пренебрежения мы наблюдали здесь на примере Geka), а полноправные участницы лечебного процесса. Они скорее сами врачами помыкают Как у нас, пожалуй, только некоторые операционные сестры могут себе позволить.

[docent]

Уважаемая Алкахест, я очень хорошо отношусь к медсестрам, уважаю их и люблю, и только ЗА за их полноправное участие в лечебном процессе, но когда сестре по барабану, что вместо Кеторола она ввела Кетонал - она даже разницы не видит, когда шандарахнула в больного 300 мг Тиопентала - чтобы не пропадал, когда вместо р-ра Рингера ставит капать "физ.раствор", а вместо Волювена Стабизол - ей тоже все равно, разницы на её взгляд нет; вместо 4-х грамм Цефотаксима воодит 4 грамма Цефтриаксона, вместо 200 мг Ципрофлоксацина вводит 200 мл; когда при подсчете баланса она "ошибается" на 2 литра, когда при пищащем инфузомате/перфузоре, вместо того, чтобы позвать врача, она его просто выключает... И при предъявлении претензий (а я человек мягкий, и высказываю их спокойно, без криков, стараюсь, чтобы человек понял, в чем не прав), эта сестра (а таких не единицы) делает личико колуном, фыркает и обижается, вместо того, чтобы сказать - доктор, а расскажите что и почему. Согласитесь, что таких делать полноправными участницами лечебного процесса опасно.

[Alkaxest]

docent: однозначно не следует. И вы имеете все рычаги для того, чтобы отправить такого работника на место, полностью соответствующее его выдающимся способностям. Санитарок катастрофически не хватает

[BoB]

Коллеги, хорошо когда спрашивают... Вот когда нет - тогда жопа. В нынешней трудовой деятельности стараюсь, чтоб в работе "глаза горели" и было интересно не только мед.сестре, но и санитарке, и даже технику - инженеру. Глубокого уважения заслуживает только тот, кто искренне переживает за исход обшего дела. Снимаю "шляпу" перед , пусть даже и английской, коллегой и её учителями. На то, чтобы средний и младший мед. персонал начал задавать вопросы уходят годы. К сожалению,не все это понимают. Извиняюсь за сумбур, после суток, первый день В ОТПУСКЕ!!!!

[Alkaxest]

Шляпа это, бесспорно, хорошо, уважаемый ВоВ но все-таки английская nurse это не российская медицинская сестра. Совершенно разные должности, с разными задачами, разным уровнем подготовки и ответственности.