Тромболитики при ишемических инсультах.

[MYG]

кстати, а когда используют гепарин на ДГЭ?(имею ввиду онмк)

Никогда. Гепарин при ОНМК противопоказан.

Источник: Guidelines for the Early Management of ######s With Ischemic Stroke.

 

Stroke 2007;38;1655-1711

 

1. Urgent anticoagulation with the goal of preventing early recurrent stroke, halting neurological worsening, or improving outcomes after acute ischemic stroke is not recommended for treatment of patients with acute ischemic stroke (Class III, Level of Evidence A). This recommendation may change if additional data demonstrate the usefulness of very early intravenous administration of anticoagulants for treatment of patients with infarctions secondary to large-artery thrombosis or cardioembolism. Urgent anticoagulation should not be used in lieu of intravenous thrombolysis for treatment of otherwise eligible patients (Class III, Level of Evidence A).

2. Urgent anticoagulation is not recommended for patients with moderate to severe strokes because of an increased risk of serious intracranial hemorrhagic complications (Class III, Level of Evidence A).

3. Initiation of anticoagulant therapy within 24 hours of treatment with intravenously administered rtPA is not recommended (Class III, Level of Evidence B).

алкаксест: а КТ, как говорят неврологи из НИИ инсульта (у них база в 31 как раз), не годится, типа только МРТ. так-то. в Москве их много, но для этих целей используют только 1.

В тех же рекомендациях, говорится, что для исключения геморрагического инсульта достаточно КТ

[росомаха]

понял, спасибо. еще немного флейма. давление обязательно снижать? нам грят, что по новым стандартам, можно оставить на уровне "привычное+15/10мм рт ст", а если привычное неизвестно, то до 180/90.

[Шмель]

Принцип "сохранения повышенного АД" исходит из необходимости поддержания церебрального перфузионного давления (ЦПД). Которое равно

ЦПД=АДср.-ВЧД. Если в черепе повышается ВЧД (отёк мозга, гиперкапния с расширением сосудов из-а неадекватного дыхания, гематома от ЧМТ или разрыва сосуда и т.п.), то организм сам пытается поднять АД (см. формулу) для сохранения ЦПД. Т.е. бороться надо за снижение ВЧД, тогда АД снизится само. При ОНМК вообще рекомендуют умеренную артериальную гипертензию, вроде бы для того, чтобы улучшить перфузию мозга и "продавить" кровь в поражённые участки. Уровень такой гипернтензии в разных источниках разный, видел сист.: 160,170,180,200 и др. Главное, понимать суть, и решишь сам. Если много лет адаптированное 180, можно и 200 не снижать. С другой стороны, есть противопоказания, типа : НК - сердце то не виновато в проблемах мозга, чего ему бедному страдать против такого ОПСС, может и в ЛЖН сорваться. Вот и выбирай Вообще, рекомендую книги и мастер-классы (лекции) Царенко С.В. Он там хорошо про всё это говорит.

[росомаха]

спасибо. вот ручками бы поучился... а книги-только что с лекции гусева е.и.(акад., из 1 градской, ага). кстати.его первые неврологические бригады умели в 80% отличить онмк иш от геморр....

 

 

да, еще вопрос. если выполнена мрт и ангиография сосудов г м, нужна ли эхо-энцефалоскопия?

[Alkaxest]

росомаха, подумайте. Что нам вообще дает эхоэнцефалография? Такого, что не даст КТ? Вооот. Ничего. Единственный плюс - простота, дешевизна и доступность наблюдения ЭхоЭГраммы в динамике.

 

 

поправочка - "эхоэнцефалоСКОПИЯ"

[росомаха]

мрт, простите. в режиме Т2 или ELLE. ничего не даст, так в книжке написано было... (нет, ну что вы, я книг не читаю- я на лекции хожу, зачем они мне, они не для правополушарных студентов написаны и вщ, есть же фельдшер.ру...)вот иб пишу, афигеваю. о5 топик пригодился...

[росомаха]

уважаемые коллеги, прибейте меня тапком, но объясните, как правильно пишется общеневрологический статус?

ну там ориентирована в месте, времени и пространстве, тараканы в полном здравии...а дальше как?

*49

[Alkaxest]

Про "тараканы" это, видимо, статус психический и/б, рядом лежащие, возьмите. Для начала, в сознании/нет, контакту доступен/нет, команды выполняет/нет, речь сохранена/смазана/отсутствует... в поиск киньте, мигом выйдете на какой-нть хороший статус )

[росомаха]

вокруг меня лежит хренова куча иб, но там всё отрывочно, по 1 фразе. поиск не катит-многабукоф, похожих на утюги. дело в том, что врач имеет право не написать того, что он не нашел, а студент не имеет. хотел бы полную формулировку, а то до "стула не было, был обход профессора" дописаться можно. я однажды в пол-третьего ночи про "левостороннюю нижнедолевую бронхопневмонию язычковой доли правого легкого" настрочил...ессно не со зла, и про виды пневмоний знал...

[росомаха]

не хотите помогать нерадивым студентам? правильно!

пысы я уже всё сдал, если че

 

может мои посты сотрете?..

[MYG]

Насчет снижения АД однозначного ответа нет. Для проведения ТЛТнадо ниже 185/120. Если без ТЛТ снижаем то, что выше 210 на 15%.

[pozharsky]

...кстати.его первые неврологические бригады умели в 80% отличить онмк иш от геморр....

Многократно видел подобные высказывания на форуме, а теперь объясните мне пж-ста, а чё там отличать-то?

P.S. А если я в 100% могу отличить, то я кто?

[Lastochka13]

уважаемые коллеги, прибейте меня тапком, но объясните, как правильно пишется общеневрологический статус?

ну там ориентирована в месте, времени и пространстве, тараканы в полном здравии...а дальше как?

*49

 

сначала извинимся перед модераторами за возможный офф-топ. может быть, стоило вынести в отдельную тему.

 

1.уровень угнетения сознания, расстройства сознания

2.общемозговые симптомы

3.менингеальные

4.психический статус: ориентировка, контакт, отношение к своему заболеванию. память. внимание. умственное развитие и соответствие возрасту и образованию. эмоциональный фон. поведение при исследовании: мимика, жетсы, манеры изложения, эмоциональные реакции на беседу с врачом

5. речь, гнозис, праксис

6. Функции ЧМН

7. двигательные функции: мускулатура (атрофии, гипертрофии, фасцикуляции), активные и пассивные движения, тонус, гипотония, ригидность, спастичность, контрактуры. сила мышц. двигательная активность (физиологические синергии, патологические синкинезии), гиперкинезы, судорожные припадки, рефлексы (поверхностные, глубокие), клонусы, патологические рефлексы.

8. чувствительность, боли и парестезии

9. координация движений. точность и плавность, тремор, пробы на промахивание, гиперметрию, диадохокинез. почерк. поза Ромберга. ходьба

10.вегетативные функции. дермографизм, местные изменения окраски и температуры кожи, пото-, слюно- и салоотделение. трофические изменения, пролежни. болезненность при пальпации вегетативных узлов и сплетений. ортоклиностатическая проба, глазосердечный рефлекс.

[росомаха]

спасибо большое

[кэт]

Только сегодня была на первой лекции по тромболизису при ОНМК. Есть у меня нехорошее подозрение, что в родном госпитале хотят внедрить данную методику... И предоставить почётное право первопроходцев неврологам.

 

Скажите, из здесь присутствующих кто-нибудь имеет практический опыт? Со слов лектора всё так гладко и чудесно - практически совершенно без осложнений - как то не верится...

 

Кстати, наличие КТ признали достаточным (ну нет у нас МРТ, нет). Но, вертебробазилярный бассейн можно отсмотреть только на спиральном компьютерном томографе - да и то не всегда. Или уповают на то, что геморрагия в ВББ и так сразу заметна? Надо будет на следующей лекции спросить...

 

В любом случае, я бы не стала безоговорочно верить данным КТ - слишком много было ошибок...

[росомаха]

вертебро-баз. бассейн и др. сосуды посмотреть мона на УЗ картировании с допплером. видно отлично. в Бурденко (нейрохирургия) давняя откатанная методика, теперь вот в массы внедряют..

[кэт]

То есть суммируем: делаем ангиографию, КТ и УЗДГ. Затем везём на УЗИ брюшной полости (стандартная процедура в ВМА - после того, как сделали тромболизис больному с опухолью почки). А затем говорим: увы, мы не уложились в терапевтическое окно

[docent]

А затем говорим: увы, мы не уложились в терапевтическое окно

И очередная статья в СМИ о врачах-убивцах

[кэт]

Да ладно, docent, отмажемся - скажем что скорая поздно привезла!

 

Пытаюсь прикинуть - реально ли это, в родном Питере, доставить больного не позднее 2х часов от момента инсульта... Наткнулась на приказ для скорой помощи (правда для Москвы) об алгоритме действий, в случае вызова к пациенту, соответствующему критериям для тромболизиса при ОНМК. Этот документ "запущен в массы" или просто существует на бумаге? Или он доведён только до специализированных бригад?

[kapoten]

Гепаринопрофилактика целесообразна у пациентов с инфарктом мозга, у которых имеется выраженное ожирение ( индекс массы тела больше 40 ) или тромбоз глубоких вен или ТЭЛА в анамнезе.

Источник " Экстренная медицина 2006 год " автор: Девид Спригинс и Джон Чамберс.

[SVD]

«Терапевтическое окно» для тромболитической терапии при инсульте можно расширить с 3 до 4,5 ч. http://medreview.com.ua/news/32/

[lanela]

Ту Кэт:

А какие у вас показания и противопаказания по протаколам. У нас только 10% всех больных с нейрологицескими симптомами "годятся" для тромболиса, так как противопоказаний много?

[кэт]

lanela, а у нас сейчас эпоха "дикого внедрения". То есть очень хочется опробовать, но пока не на ком... Так что, подозреваю, что этими "кроликами" окажутся первые, хоть сколько-нибудь подходящие

 

Пока опыта у нашего учереждения нет, но лиха беда начало...

[Medik57]

исходя из скудного опыта тромболизования 4 клиентов могу заметить, что процедура занимательная - от нее отмечается большой ажиотаж среди высшего начальства, профессуры и просто любопытных, но чудесного исцеления от нее всеже не происходит. пациенту немного легче в неврологическом статусе. однако и гемморажей не было ни разу (тьфу-тьфу). так что дерзайте. кстати, кэт, как там у вас, состоялся дебют великого эксперимента над человеками (тромболизис)?

[docent]

...но чудесного исцеления от нее всеже не происходит. ...

Зато при массивных ТЭЛА - роскошный эффект. Прибегаешь к трупу, а через несколько дней отдаешь авторам практически здорового человека.