менингит и менингизм

[mwtiz]

 

Я знаю, что по мкб такого диагноза нет, но…

Не так давно попала на вызове в довольно неприятную ситуацию. Если вы не против, я объясню в чем дело, а вы растолкуйте мне в чем была наша ошибка.

Нам оставила актив участковый врач. ДЗ: ОРВИ с явлениями менингизма. Вызвала нас на себя, чтобы мы ребеночка госпитализировали.

Приехали. Пацану 8 лет. Болен второй день. Т 39 стабильно, на пероральные жаропонижающие не реагирует. Болит голова, тошнота, два раза рвота (что обычно бывает при температуре).

Участковой не понравилась вялость и небольшая ригидность затылочных мышц.

В данной ситуации мы диагноз снять не можем, в принципе мы просто сработали, как перевозка.

Но наряд пришлось брать нам. Звоним в отд. госпитализации.

ДЗ. Орви с явлениями менингизма. Наряд не дают, надо зарегистрировать в ОРУИПе. 40 минут дозваниваюсь туда.

- Сколько месяцев ребенку?

- 8 лет.

- С таким диагнозом мы регистрирует только детей до года. Извиняюсь. Перезваниваю в госпитализацию.

- Пока не зарегистрируете, наряд не дадим.

- Так не регистрируют такой диагноз!

- Меня это не волнует!

Перезваниваю в ОРУИП (еще 30 минут!)

- Нам нужен эпид. номер.

- С таким диагнозом не регистрируем! Ставьте менингит!

- Нет там менингита!

- Раз есть рвота, головная боль и ригидность – это менингит!

- Такая симпоматика бывает при десятке других заболеваний!

- Ставьте менингит или я не дам эпид. номер.

Почему мы не поставили менингит? Этот диагноз влечет за собой определенные действия – экстренка в нашу СЭС, с выявлением всех контактных, введение большой дозы антибиотика ( у парня аллергия на аугеменит), гормонов, госпитализация в менингитное отделение. Короче, снова перезваниваю в госпитализацию, беру наряд просто на орви и везем в 7-ю детскую, чувствуя себя полными идиотками.

Там 40 минут ждали врача, чтобы на словах передать ей наши сомнения. За это время поступили еще 2 вызова в разные концы города. Через два часа мать забрала его домой с диагнозом ОРВИ. Т снизилась на 4 сутки и вся симпоматика ушла. Со стороны матери притензий к бригаде не было. Мы получили по мозгам за то, что «так долго проволынились с госпитализацией». Что мы сделали не так? Оставить дома мы не могли, чисто из этических соображений, нельзя подставлять участкового доктора.  у нас с этим очень строго!

[Dr.Nathalie]

Уважаемая mwtiz!

1. вы имели право поставить диагноз "менингит?"

2. о менингизме можно говорить у пациентов любого возраста

3. антибиотик вводится при подтверждении диагноза (люмбальная пункция) "менингит"

4. на мой взгляд, ребенку в любом случае было показано начало антибиотикотерапии (ригидная лихорадка+менингизм)

5. обычно в диагнозе не указывается менингизм, достаточно было обозвать все ОРВИ или "лезть в кузов" - ставить менингит.

6. госпитализация была показана не по этическим соображениям, а из-за наличия менингеальной симптоматики

 

Может быть, кто-нибудь дополнит?

[каа]

Я в таком случае регистрирую "Менингит? ОРВИ с менингеальным синдромом". Никаких проблем ни с регистрацией, ни с госпитализацией не возникает. Антибактериальной терапии менингит на догоспитальном этапе не требует. Из трех детей с подобной клиникой, свезенных мной в НИИДИ в сентябре и прошедших через 2 отделение (нейроинфекций) один (6лет) подтвердил серозный менингит (после пункции), один (12 лет) выписан через 5 дней с ОРВИ, тяжелое течение и один (8 лет) переведен на "кишку" с иерсиниозом.

 

В приемном отделении часто сталкиваюсь с менингизмом у детей с гипертермией до 40 на фоне пиелонефрита или ангины. После начала а/б и снижения Т явления менингизма уходят.

[Geka]

Полность соглашусь с коллегами, добавлю лишь то, что диагнозы уч. терапевтов иногда полезно менять. Например, что-бы таких вот ситуаций не возникало. Насколько я помню, даже в Управе уч. терапевт далеко не последняя инстанция. Доктор спец. бригады имеет достаточно полномочий для изменения диагноза в т.ч. и уч. службы.

 

P.S. А что, в ЦКБ или в "Волынке" местечка не было???

[mwtiz]

мы ставим менингит? при условии, что думаем о нем и по стандартам мы обязаны при постановке такого диагноза ввести антибиотик (половину суточной дозы) и гормоны перед госпитализацией.

обидно было выставлять себя дураками (ну разве повод для госпитализации 8 лет. первый день заболевания орви, температура 38.8?) и брать наряд на просто орви.

обидно, что госпитализация и ОРУИП гоняли нас почти два часа с телефона на телефон и объясняли, что мы не фига не соображаем. "Раз есть ригидность - это менингит!" и все!

а замглавврача фыркнула "в мкб нет такого диагноза, разве вы не знали?"

Хорошо, диагноза нет, но симпоматика есть! и не только у детей до года!

[mwtiz]

Полность соглашусь с коллегами, добавлю лишь то, что диагнозы уч. терапевтов иногда полезно менять. Например, что-бы таких вот ситуаций не возникало. Насколько я помню, даже в Управе уч. терапевт далеко не последняя инстанция. Доктор спец. бригады имеет достаточно полномочий для изменения диагноза в т.ч. и уч. службы.

 

P.S. А что, в ЦКБ или в "Волынке" местечка не было???

парень без права госпитализации. т.е "по-городу".

а у нас заведующая - бывшая участковая. И очень трепетно относится к контактам с бывшим своим отделением. Если нам приходится менять назначенное ими лечение, надо очень и очень это обосновать. А снять сброшенную ими госпитализацию - вообще нонсенс!

даже если там ничего нет на наш взгляд - везем!

ЗЫ: а на Волынке детское отделение давно закрыто!

а ЦКБ менингит не берет, даже свой основной контингент, у них нет реанимации!

[Dr.Nathalie]

Стоп! По каким это стандартам вы собираетесь вводить половину суточной дозы антибиотика??????

Вы с менингококцемией не путаете?

[mwtiz]

Стоп! По каким это стандартам вы собираетесь вводить половину суточной дозы антибиотика??????

Вы с менингококцемией не путаете?

увы! не путаю!в нашей системе практикуется именно такое.

[Dr.Nathalie]

Бред какой-то!

ссылочку можно на сию бредятину?

[Dr.Nathalie]

Вы имели ввиду это:

Менингококковая инфекция:

- менингит 1. Пеницилин 35-80ед/кг веса или левомицетин 20-25мг/кг веса (разовая доза - в/м)

2. Преднизолон 1 -2 мг/кг веса - ввенно

3. Дегидратационная терапия: в/вено

- лазикс 1-Змг/кг веса

- маннитол 0,5-1,5г сухого вещества на кг веса

4. Посиндромная терапия (гипертонический синдром, судорожный синдром, нарушения дыхания - при необходимости).

Это из "легендарных" стандартов со странички "полезности". Только тут речь про МЕНИНГОКОККОВЫЙ менингит. А кто сказал, что он у всех менингококковый?????

[Geka]

 

 

увы! не путаю!в нашей системе практикуется именно такое.

 

 

Что-то Вы путаете, не помню я таких стандартов. Скорее всего, это местные "перегибы" вашей заведующей. :wink:

[mwtiz]

 

 

увы! не путаю!в нашей системе практикуется именно такое.

Что-то Вы путаете, не помню я таких стандартов. Скорее всего, это местные "перегибы" вашей заведующей. :wink:

не ее, а управления.

В стандартах такая терапия относится именно к менингококкцемии. Но наши, видимо, подспудно считают каждый менингит таким.

какая там ссылка! это спущенные нам с управы, отсканированные стандарты. как и все остальное - уладки, список лекарств, оснащение машин - у нас все не как у людей!

хотя вроде говорили, что нас переведут на общие стандарты оказания первой помощи, но пока только на словах.

 

на данном этапе меня больше интересует - насколько правомерен диагноз " с явлениями менингизма" у детей старше 1 года и как нам брать наряд в следующий раз!

брать просто на орви? опять шептаться с врачом в коридоре?

так не всегда есть возможность его дождаться! и не все хотят слушать, что им говорят.

[mwtiz]

и спасибо им за объяснение.

но мы не ставили менингит! и не хотели класть ребенка в профильное ( в данном случае менингитное) отделение.

нам нужна была просто инфекция. Сразу умолчать про "явления менингизма" не сообразили. ну честные мы!

вы согласитесь, что явления менингизма и менингит - это разные диагнозы?

и в результате нарвались на лекцию и два час провели на телефоне.

в принципе никакого криминала нет. но перед матерью было очень неудобно. ее участковая долго уговаривала на госпитализацию, и пока мы выясняли, куда ребенка везти, она уже готова была передумать.

[Geka]

Ну что Вам сказать? Я уже прямо не знаю...Как-то, один участковый педиатр поставил д-з ребенку ОРВИ, геморрагический синдром...Догадываетесь, куда и с каким диагнозом поехал ребенок?

[Dr.Nathalie]

Если мыслить логически, то в инфекционный стационар

[каа]

Мне тоже участковый врач давала перевозку в НИИДИ (хорошо, что в НИИДИ) с Д-зом: ОРВИ.Геморрагическая сыпь. Диагноз менингококцемии подтвердился в стационаре, правда до реанимации дело не дошло, вылечили на отделении.

В СПб проще- 3 инфекционные больницы на весь город, НИИДИ считаю лучшим вариантом и пытаюсь пристроить туда любую инфекцию. (они эксклюзивно принимают нейроинфекции и дифтерию; а также ОРЗ и кишку)

По рекомендациям того же НИИДИ , они не рекомендуют вводить антибиотик на ДГЭ при менингококцемии, тем более пенициллин. Но по нашим стандартам (Шайтор и компания)вводится левомицетин.

[doc]

Вы имели ввиду это:

Менингококковая инфекция:

- менингит

1. Пеницилин 35-80ед/кг веса или левомицетин 20-25мг/кг веса (разовая доза - в/м)

2. Преднизолон 1 -2 мг/кг веса - ввенно

3. Дегидратационная терапия: в/вено

- лазикс 1-Змг/кг веса

- маннитол 0,5-1,5г сухого вещества на кг веса

4. Посиндромная терапия (гипертонический синдром, судорожный синдром, нарушения дыхания - при необходимости).

Это из "легендарных" стандартов со странички "полезности". Только тут речь про МЕНИНГОКОККОВЫЙ менингит. А кто сказал, что он у всех менингококковый?????

Вот лечение менингита. Даже те, кто не знают английского, смогут прочесть и сравнить (латынь то все учили). www.fpnotebook.com/NEU143.htm

[doc]

А это про асептический менингит (т.е.,про менингизм, фактически).www.emedicine.com/ped/topic3004.htm

www.emedicine.com/ped/topic3004.htm

[Geka]

Про менингизм вот: "Синдром менингизма. В остром периоде различных инфекционных заболеваннй возможно

развитии клинической картины менингита без воспалительных изменений в. цереброспинальной

жидкости. В основе этого состояния — рефлекторная дисфункция сосудистых сплетений и

повышение продукции ликвора. Наиболее часто данный синдром возникает у детей с

неблагоприятным преморбидным фоном (гипертензионно-гид-роцефальный синдром, минимальная

мозговая дисфункция, органическое поражение головного мозга). Окончательный диагноз возможен

только после проведения люмбальной пункции и исследования цереброспинальной жидкости. У

подавляющего большинства больных ликворное давление повышено; жидкость прозрачная,

бесцветная, количество клеток в норме; концентрация белка не изменена. Характерным является

быстрая обратная динамика общемозговых и менингеальных симптомов (в течение 1— 2 дней) на

фоне снижения интоксикации и дегидратационной терапии..."

 

Так что менингит ? и в больничку! 8)

[pozharsky]

Долго читал и думал вспомнит кто-нибудь про то, что собственно такое менингизм. Geka, respect! А саратовские страдания по-поводу того, что "это был не менингит" попахивают каким-то беспечным гусарством, опасным в медицине вообще, а на скорой особенно. Вы бы еще задним числом ребетенка оставили бы дома с ригидностью.

Врач скорой должен впадать в гипердиагностику, если не от отсутствия опыта, то хотя бы из вредности.

А вообще-то я вам сочувствую, дорогие мои москвичи, слава Богу в нашей деревне каждый врач сам себе хозяин. А недавно вообще вышел приказ согласно которому мне запрещено дожидаться окончания осмотра в приемном покое.

[Dr.Suvorowww]

ИМХО, лучше госпитализировать менингизм, чем не госпитализировать менингит. (Тем более, что оставив дома, все одно "измена" мучить будет: а вдруг?)

А еще похвально, что зав "блюдет" принципы внутрикорпоративной этики. Это часто снимает конфликты до их зарождения. А то сплошь и рядом: "Какой это дурак вас лечил?":)

[mwtiz]

ИМХО, лучше госпитализировать менингизм, чем не госпитализировать менингит. (Тем более, что оставив дома, все одно "измена" мучить будет: а вдруг?)

А еще похвально, что зав "блюдет" принципы внутрикорпоративной этики. Это часто снимает конфликты до их зарождения. А то сплошь и рядом: "Какой это дурак вас лечил?":)

согласна, похвально. Но немножко односторонне блюдет!!! 

 

Так, "менингизм" все-таки правомочен у детей и старше одного года и без менингита.

госпитализировать надо, причем ставить менингит под вопросом. Правильно?

 

Усе, всем огромное спасибо за разъяснения.

[denis_doc]

Согласен, только не вводите антибиотики плиииииз ;)

[pozharsky]

Согласен, только не вводите антибиотики плиииииз ;)

Спрашиваю, как у авторитета в моих глазах: а у детей при менингите может быть феномен Хаты при таком вот введении АБ?

[denis_doc]

Спасибо ;)

Литературу указать не могу, но часто сталкиваюсь с незначительным недолгим ухудшением состояния при назначении антибиотиков вообще, что, в общем, вполне объяснимо. Можно ли это считать феноменом?...

 

Когда я просил не вводить АБ на ДГЭ, я имел ввиду почти это же, плюс частое бездумное, неоправданное введение бактерицидных антибиотиков - провокация ИТШ + анафилактические реакции.

 

Мы вводим бактериостатики, но только когда ожидаемое время транспортировки более часа.

 

так?