Задача для докторов всех специальностей

[Geka]

Хе-хе, левосторонний спонтанный пневмоторакс!

[Дима]

А шум именно над аортой, не трения перикарда?

[Бочаров]

Хе-хе, левосторонний спонтанный пневмоторакс!

Согласно, рентгенографии грудной клетки (выполнялась в динамике) данных за пневмо- или гидроторакс, а также за инфильтрацию легочной ткани, отсутствуют. Дыхание проводится по всей грудной клетке равномерно, хрипов нет.

[Geka]

Согласно, рентгенографии грудной клетки

 

Такс, не получилось, тогда почему ЦВ слева????

 

[Бочаров]

А шум именно над аортой, не трения перикарда?

Шум именно над аортой. Шума трения перикарда нет.

 

Такс, не получилось, тогда почему ЦВ слева????

 

Почему поставлена левая подключичная вена не знаю, наверное, так реаниматологу захотелось.

[Bembis]

При попытках повышения артериального давления идет нарастание правожелудочковой недостаточности.

ОЦК определяли? Диурез какой за 1,5 суток?

[Бочаров]

ОЦК определяли? Диурез какой за 1,5 суток?

ОЦК в пределах нормы. Суточный диурез составил 950 мл (без стимуляции лазиксом) Суточный объём инфузии 1000 мл.

[feldsher199]

RW ?

[Шмель]

Задача достаточо сложная, чтобы спросить у автора : ты не увиливай, ты газы крови по параметрам напиши ! "Оксигенация венозной крови снижена".... Это отписка, нужна ещё и артериальная, потому что, если и в артерии мало, тада в вене откуда ? А если потребление завышено, тогда вообще другой профсоюз.

 

Говорите, давление поднимать ? При ЦВД втрое выше нормы ? Чем, позвольте спросить ? Дофамином. ЧСС=116 без дофамина, много ли у нас остаётся "запас" ?

 

Автору : коллега, колитесь, могим завтра работать, хватит истощать интеллект ! )))

[Bembis]

Проблема значит с альвеолярной перфузией - по всей видимости проблема там. Кто сказал что та может быть только оклюзионной?

легочные артерио-венозные шунты? Collapsus pulmonalis.

 

Говорите, давление поднимать ? При ЦВД втрое выше нормы ? Чем, позвольте спросить ? Дофамином. ЧСС=116 без дофамина, много ли у нас остаётся "запас" ?

 

Автору : коллега, колитесь, могим завтра работать, хватит истощать интеллект ! )))

Почему дофамином? В принципе при таком разкладе и без дг на вторые сутки я бы его перевёл на правую контрпулсацию.

[QRST]

Как поживают билирубин, креатинин, мочевина, общий белок, АлАТ, АсАТ ?

Стул, диурез?

Можно предположить что это эмболия, но не тромбо а вот чем?

[Бочаров]

Задача достаточо сложная, чтобы спросить у автора : ты не увиливай, ты газы крови по параметрам напиши ! "Оксигенация венозной крови снижена".... Это отписка, нжна ещё и артериальная, потому что, если и в артерии мало, тада в вене откуда ? А если потребление завышено, тогда вообще другой профсоюз.

 

Говорите, давление поднимать ? При ЦВД втрое выше нормы ? Чем, позвольте спросить ? Дофамином. ЧСС=116 без дофамина, много ли у нас остаётся "запас" ?

 

Автору : коллега, колитесь, могим завтра работать, хватит истощать интеллект ! )))

Оксигенация артериальной крови снижена в 1,5 раза.

Ответ с объяснением будет в 23.00, если никто не догадается

 

Проблема значит с альвеолярной перфузией - по всей видимости проблема там. Кто сказал что та может быть только оклюзионной?

легочные артерио-венозные шунты? Collapsus pulmonalis.

Для формирования легочных артерио-венозных шунтов требуется время, к тому же для больных данной патологией, как првило, характерен достаточно длительный анамнез. Кроме того, у таких больных декомпенсация происходит более медленно, не внезапно.

 

Подсказка: на правой нижней конечности пульсация определяется до заднеберцовой артерии, на левой н/к- до подколенной. На подвздошных и общих бедренных артериях обеих нижних конечностей пальпаторно определяется "кошачье мурлыканье".

[Бочаров]

ОТВЕТ: у больного атеросклеротическая аневризма брюшного отдела аорты с прорывом в систему нижней полой вены. Выполнена резекция аневризмы с протезированием участка брюшной аорты и ушиванием дефекта стенки нижней полой вены. Вследствие незначительных размеров границы разрыва аневризмы и диаметра аортокавального соустья, а также благоприятных гемодинамических условий больной был длительное время достаточно стабильный. Учитывая прорыв в систему нижней полой вены развилась острая правожелудочковая недостаточность, преимущественно по нижнекавальному типу (не было признаков отека мозга), отсюда же вытекает отсутствие симптомов кровопотери в клинике и лаб. данных, этим же обьясняется возникновение систолодиастолического шума на аортальном клапане, аорте и "кошачьего мурлыканья" на подвздошных и бедренных артериях.

Данная патология встречается не так редко как вы думаете и, как правило, эти больные умирают или до приезда/ в машине бригады СМП или в реанимации с диагнозом ТЭЛА. ОССН. При данной патологии летальность без оперативного лечения составляет 100%, при оперативном лечении 70-80%. Тактика ведения подобных больных на ДГЭ: 1. госпитализация в ангиохирургическое отделение по жизненным показаниям (очень хочется чтобы вы предупреждали стационар); 2. Не пытаться поднимать АД, кроме случаев когда проявляется выраженная гипоксия гол. мозга (давление на периферии 60-80/0-40, нас устраивает гораздо больше чем 80-100/40-70); 3. Противпоказано введение препаратов усиливающих свертываемость крови (аминокапроновая кислота, дицинон и.д.), т.к. они существенно ускоряют развитие синдрома ДВС; 4. увлажненный кислород; 5. Допустимо введение препаратов защищающих головной мозг (самое банальное 40% глюкоза + 4-8 мл 5% аскорбиновой кислоты и др.); 6. По возможности компрессия аорты на уровне мечевидного отростка кулаком во время транспортировки

Жду вашего мнения о задаче. Периодически буду кидать задачки по своей специальности. Всем спасибо и УДАЧИ вам коллеги!!!!!!!!

[Дима]

О, ну так я почти угадал с прорывом аневризмы в полую вену, только с уровнем не попал, меня шум над аортальным клапаном смутил.

[Бочаров]

О, ну так я почти угадал с прорывом аневризмы в полую вену, только с уровнем не попал, меня шум над аортальным клапаном смутил.

Ты был ближе всех к правильному решению. Респект.

[Дима]

Да я ж сосудолог будущий)

[Bembis]

а признаки белкового дефицита? портальный а/в шунт? Но уже понятно, каким бы небудет правда - будут противоречия.

[Geka]

Задача отличная. В институте мы учились плохо. Изначально, я думал про легкие. Реаниматолог, который ставил ЦВ слева, я думаю, тоже что-то заподозрил, либо он тоже плохо учился.

 

[Бочаров]

а признаки белкового дефицита?

а при чем здесь белковый дефицит, с момента разрыва прошло всего 36 часов

[Bembis]

Как Вы обясните низкую оксигенацию? Или замер делали не в полой в. и не в предсердии. Благо при зондировании дг. то был бы ясен. А вопрос такой был задан. Значит не зря на этом настаивал - это меня успокаивает. Схитрили маленько. Но задачка отличная.

[Бочаров]

Как Вы обясните низкую оксигенацию? Или замер делали не в полой в. и не в предсердии. Благо при зондировании дг. то был бы ясен. А вопрос такой был задан. Значит не зря на этом настаивал - это меня успокаивает. Схитрили маленько. Но задачка отличная.

Я сразу же сказал что замеры делались в кубитальной и подключичной венах. Низкую оксигенацию я могуобьяснить только длительной по времени и достаточно выраженной острой правожелудочковой недостаточностью. А вообще вопрос интересный, никогда над этим особо не задумывался, надо будет у спросить у анестезиологов-реаниматологов, они-то все знают.

А замеры в предсердии и полой вене не сделали просто потому что не было длинных катетеров. Мы же в России

[Шмель]

Допустимо введение препаратов защищающих головной мозг (самое банальное 40% глюкоза + 4-8 мл 5% аскорбиновой кислоты и др

 

Искреннее восхищение задачей и респект автору ! Как же хорошо учиться не на своих ошибках.

 

Но !!!! : В одном категорически не согласен. Глюкоза в головном мозге в словиях гипоксии, шока, критического состояния и т.п. - окисляется до ЛАКТАТА ! Лактат-ацидоз губителен для нервных клеток ! Защищать мозг надо натрия оксибутиратом, может быть бензодиазепинами, ксеноном, ещё-какими-нибудь антигипоксантами (энто уже другая тема ) но никак не глюкозой ! Аскорбиновая кислота, конечно, антиоксидант, но напрямую в оксилении глюкозы (цикле Кребса) ведь не участвует, так зачем ей глюкоза ?! Протестую !!!!!

[Bembis]

А замеры в предсердии и полой вене не сделали просто потому что не было длинных катетеров. Мы же в России

Ах да...

в периферии ясно почему - там застой. Но вот про субклавию и её катетр - кашмар. Не говоря об не возможности провести зондирование? Тем более если проводите такие вмешательства.

 

Защищать мозг надо натрия оксибутиратом...

Верно, как будете парировать?

[Шмель]

И я ещё не понял : слева стоит подключичка, а замер в верхней полой вене и правом предсердии не делали :) А где тогда у вас конец катетера стоит ? :) Катетеризирована подключичная вена, а замер делали в ней же, то есть в вене конец катетера меньше 3 см. ? "Браунюлька" там, што ли ?

[Бочаров]

Искреннее восхищение задачей и респект автору ! Как же хорошо учиться не на своих ошибках.

 

Но !!!! : В одном категорически не согласен. Глюкоза в головном мозге в словиях гипоксии, шока, критического состояния и т.п. - окисляется до ЛАКТАТА ! Лактат-ацидоз губителен для нервных клеток ! Защищать мозг надо натрия оксибутиратом, может быть бензодиазепинами, ксеноном, ещё-какими-нибудь антигипоксантами (энто уже другая тема ) но никак не глюкозой ! Аскорбиновая кислота, конечно, антиоксидант, но напрямую в оксилении глюкозы (цикле Кребса) ведь не участвует, так зачем ей глюкоза ?! Протестую !!!!!

Поднимаю руки перед вашими доводами, однако, т.к. я по роду работы часто выезжаю в ЦРБ, то могу сказать что оксибутират, ксенон и т.д. есть не в каждой ЦРБ, а тем более в скорой. Как максимум из антигипоксантов -брынцаловский пирацетам, реланиум и всё.