Бочаров 0 Жалоба Опубликовано 2 мая, 2008 Ситуация описанная в задаче встречается не так часто, тем не менее правильная диагностика подобных состояний на догоспитальном этапе практически не встречается. Итак, в реанимации кардиологического отделения в течение 1,5 дней находится пациент, мужчина 54 лет, поступивший по СМП с диагнозом: ИБС. Нестабильная стенокардия. Из анамнеза известно следующее: на работе (врач неотложной помощи) внезапно почувствовал сердцебиение и чувство нехватки воздуха, умеренной интенсивности боль в эпигастрии. При осмотре отмечатеся умеренная бледность кожных покровов, набухание шейных вен, "холодный пот". Сознание ясное, менингеальных симптомов нет. Ps=115, ритмичный. АД=90/60. ЧДД=26, одышка инспираторная. Границы сердца расширены вверх на 1 ребро и влево на 2 см, систолодиастолический шум на аортальном клапане и аорте; дыхание в легких ослаблено, проводится равномерно, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, синдромов раздражения брюшины (в т.ч. аппендикулярных и др.) нет. Глюкоза периферической крови 4,6 мМ/л. В анамнезе: ГБ 2, хр. гастрит, варикозное расширение вен нижних конечностей. Вредные привычки: курение и алкоголь (хотя учитывая работу может и полезные ). ЭКГ: ритм синусовый с ЧЖС=116; острых ишемических изменений нет; признаки перегрузки правых отделов сердца; неполная блокада правой ножки пучка Гиса; признаки гипертрофии левого желудочка. За время нахождения в реанимации жалобы и объективный статус без изменений, кроме значительного увеличения размеров печени и появления периферических отеков. Дополнительные исследования и консультации: 1. Рентген грудной клетки: обеднение легочного рисунка, диффузный пневмосклероз; травматических изменений костнх структур нет; 2. Консультация хирурга: острой хирургической патологии нет; 3. Клинический анализ крови в пределах нормы, динамики нет; клинический анализ мочи в пределах нормы; биохимические показатели крови в пределах нормы; 4. УЗИ брюшной полости и почек- без особенностей; 5. Сцинтиграфия легких - подозрение на тромбоэмболию 7 сегмента справа; 6. Тропонины, фракции КФК - норма. Чем же болеет пациент? Сразу оговорюсь, это не тромбоэмболия ветвей легочной артерии. Поделиться сообщением Ссылка на сообщение Поделиться на другие сайты
Geka 54 Жалоба Опубликовано 2 мая, 2008 При аускультации: границы сердца расширены вверх на 1 не корректно - границы сердца определяются перкуторно. Поделиться сообщением Ссылка на сообщение Поделиться на другие сайты
Бочаров 0 Жалоба Опубликовано 2 мая, 2008 не корректно - границы сердца определяются перкуторно. Согласен, спасибо. Но вопрос то остается, чем болеет пациент, а? Поделиться сообщением Ссылка на сообщение Поделиться на другие сайты
унтер 9 Жалоба Опубликовано 2 мая, 2008 инфаркт правого желудочка Поделиться сообщением Ссылка на сообщение Поделиться на другие сайты
Bembis 282 Жалоба Опубликовано 2 мая, 2008 Согласен, спасибо.Но вопрос то остается, чем болеет пациент, а? Ну коли в реанимации - какое ЦВД и давление в стволе и пр. предсердии? Предположительно - миксома или тромб в левом желудочке. Также интересна интактность клапанного аппарата? Зондирование проводили? Поделиться сообщением Ссылка на сообщение Поделиться на другие сайты
Дима 0 Жалоба Опубликовано 2 мая, 2008 Расслаивающая аневризма грудной аорты (аннулоаортальная эктазия???) Сдавление верхней полой вены? Прорыв аневризмы в какую-либо из полых вен или правое предсердие. Поделиться сообщением Ссылка на сообщение Поделиться на другие сайты
Bembis 282 Жалоба Опубликовано 2 мая, 2008 Расслаивающая аневризма грудной аорты (аннулоаортальная эктазия???) Сдавление верхней полой вены? Прорыв аневризмы в какую-либо из полых вен или правое предсердие. Тоже вариант. Правда гипертрофии предсердий и пр. желудочка нету, какие исследования проводили? Поделиться сообщением Ссылка на сообщение Поделиться на другие сайты
Дима 0 Жалоба Опубликовано 2 мая, 2008 Тоже вариант. Правда гипертрофии предсердий и пр. желудочка нет При остром и подостром расслоении гипертрофии не будет Поделиться сообщением Ссылка на сообщение Поделиться на другие сайты
Bembis 282 Жалоба Опубликовано 2 мая, 2008 При остром и подостром расслоении гипертрофии не будет Верно, но почему левож. гипертрофию имеет? Поделиться сообщением Ссылка на сообщение Поделиться на другие сайты
Бочаров 0 Жалоба Опубликовано 2 мая, 2008 Ну коли в реанимации - какое ЦВД и давление в стволе и пр. предсердии?Предположительно - миксома или тромб в левом желудочке. Также интересна интактность клапанного аппарата? Зондирование проводили? По данным эхоКГ тромботических масс в камерах сердца нет. Данных за миксому нет. ЦВД выше нормы в 3 раза. Давление в стволе легочной артерии незначительно повышено. Сократимость миокарда в N. При остром и подостром расслоении гипертрофии не будет При расслаивающей аневризме грудного отдела аорты имеются болевой синдром + симптомы внутреннего кровотечения + СН по левожелудочковому типу ( тем более при аннулоаортальной эктазии), в данной задаче этих признаков нет. Поделиться сообщением Ссылка на сообщение Поделиться на другие сайты
Bembis 282 Жалоба Опубликовано 2 мая, 2008 По данным эхоКГ тромботических масс в камерах сердца нет. Данных за миксому нет.ЦВД выше нормы в 3 раза. Давление в стволе легочной артерии незначительно повышено. Сократимость миокарда в N. Не уж то инфаркт предсердия? ...А шумы такие у дока раньше были? Мож декомпенсация трикуспидального порока наступила? Поделиться сообщением Ссылка на сообщение Поделиться на другие сайты
Бочаров 0 Жалоба Опубликовано 2 мая, 2008 Не уж то инфаркт предсердия? ...А шумы такие у дока раньше были? Мож декомпенсация трикуспидального порока наступила? Инфаркт предсердия исключен. 1. О наличии ранее шумов на аортальном клапане и аорте неизвестно 2. Клапанный апарат состоятелен. Поделиться сообщением Ссылка на сообщение Поделиться на другие сайты
Bembis 282 Жалоба Опубликовано 2 мая, 2008 Инфаркт предсердия исключен.1. О наличии ранее шумов на аортальном клапане и аорте неизвестно 2. Клапанный апарат состоятелен. остаются детские пороки... Но декомпенсация в 50 с лишним нет - такое не видел никогда. Хмм, а думать про ДКМП - тоже данных нету. Чтож ето такое?. Поделиться сообщением Ссылка на сообщение Поделиться на другие сайты
Бочаров 0 Жалоба Опубликовано 2 мая, 2008 остаются детские пороки... Но декомпенсация в 50 с лишним нет - такое не видел никогда. Это не декомпенсация порока сердца. Хоть кто-нибудь аргументированно скажет чем болеет доктор неотложной помощи и, соответственно, как его лечить Поделиться сообщением Ссылка на сообщение Поделиться на другие сайты
Bembis 282 Жалоба Опубликовано 2 мая, 2008 Это не декомпенсация порока сердца. Хоть кто-нибудь аргументированно скажет чем болет доктро неотложной помощи и, соответственно, как его лечить Травмы в анамнезе? (т.е. данные за артериовенозное шунтирование через посттравматическую фистулу). Прочие болезни? Поделиться сообщением Ссылка на сообщение Поделиться на другие сайты
Бочаров 0 Жалоба Опубликовано 2 мая, 2008 Травмы в анамнезе? Прочие болезни? Травмы отрицает. Заболевания в анамнезе: ГБ 2, хр. гастрит, варикозное расширение вен нижних конечностей (было указано в тексте задачи). Курение от 5 до 20 сигарет в сутки, стаж курения 25 лет. Употребление алкоголя умеренное. Последние 1,5 месяца алкоголь не употреблял. Туберкулез, ВИЧ, ЗППП, гепатиты, малярию отрицает. Поделиться сообщением Ссылка на сообщение Поделиться на другие сайты
Geka 54 Жалоба Опубликовано 2 мая, 2008 Осторожно спрошу - а какая Т тела при поступлении и что в крови? Ну, СОЭ,лейкоциты? Поделиться сообщением Ссылка на сообщение Поделиться на другие сайты
Bembis 282 Жалоба Опубликовано 2 мая, 2008 Интересно сейчас получим застойную недостаточность по полной программе, а диагноза нету. а ГБ с какими цифрами была? Поделиться сообщением Ссылка на сообщение Поделиться на другие сайты
Шмель 11 Жалоба Опубликовано 2 мая, 2008 Интересна-а-а-а !!!! Вообще, чувствуется дух Вацлава П. Просто только для автора Отделим котлеты от мух. 95% статуса - норма. Уберем это всё. Остаётся : остро возникшая и прогрессирующая правожелудочковая недостаточность + шум на аорте. Гемодинамика а-ля ТЭЛА, но не ТЭЛА. (автор написал ТЭЛА ветвей нет, будем считать и ТЭЛА ствола тоже нет, не игра же слов, из конца то в конец...). Оставим в покое гипертрофию ЛЖ. Ибо лифтов в городе мало. А работает давно. Типа, спортсмен поневоле. А может и в прошлом правда спортсмен. Версия : открытие овального окна или межжелудочковой перегородки. Шунт слева направо, ибо слева мощнее. Вот только в 54... Газы крови в студию и про цианоз словечко, плз ! Поделиться сообщением Ссылка на сообщение Поделиться на другие сайты
Бочаров 0 Жалоба Опубликовано 2 мая, 2008 Осторожно спрошу - а какая Т тела при поступлении и что в крови? Ну, СОЭ,лейкоциты? Температура тела при поступлении и в динамике нормальная (36.5-36.7). Клинический анализ крови при поступлении и в динамике наблюдения без отклонений от нормы и без динамики (эритроциты 4,5*10/л, Hb = 140 г/л, Leu = 6*10/l, сдвига лейкоцитарной формулы нет, Tr =295*10/л, СОЭ = 6) Клинический анализ мочи при поступлении и в динамике без отклонений от нормы Поделиться сообщением Ссылка на сообщение Поделиться на другие сайты
Bembis 282 Жалоба Опубликовано 2 мая, 2008 Осторожно спрошу - а какая Т тела при поступлении и что в крови? Ну, СОЭ,лейкоциты? Даже больше - електролиты, гематокрит, гемоглобин? Оксигенация венозной крови в пр. предсердии и с периферии? Поделиться сообщением Ссылка на сообщение Поделиться на другие сайты
Бочаров 0 Жалоба Опубликовано 2 мая, 2008 Интересно сейчас получим застойную недостаточность по полной программе, а диагноза нету. а ГБ с какими цифрами была? Рабочие цифры АД = 150/100. Из таблеток постоянно принимает аспирин 0,1*1р/д и эналаприл 0,01*2р/д Поделиться сообщением Ссылка на сообщение Поделиться на другие сайты
Дима 0 Жалоба Опубликовано 2 мая, 2008 Если болевого синдрома нет, то на основании чего было установлено ИБС, нестабильная стенокардия? ДМЖП приобретенный... По ЭХОКГ он вообще в сердце здоров чтоли? Что на ЭХО, что в общем анализе крови? Что его самого-то беспокоит в данный момент? Поделиться сообщением Ссылка на сообщение Поделиться на другие сайты
Bembis 282 Жалоба Опубликовано 2 мая, 2008 Хи - дошло - арт. давление маленкое - вот и проблемы. Короче дг. будет про ГБ, и декомпенсацию сердечно-сосудистой недостаточности. Как у патологов . Поднимаем давление Поделиться сообщением Ссылка на сообщение Поделиться на другие сайты
Бочаров 0 Жалоба Опубликовано 2 мая, 2008 Даже больше - електролиты, гематокрит, гемоглобин? Оксигенация венозной крови в пр. предсердии и с периферии? По данным биохимического исследования электролиты в пределах нормы. Оксигенация венозной крови (левая кубитальная вена и левая подклюючичная вена) снижена в 2 раза по сравнению с нижней границей нормы (позволю себе пользоваться относительными цифрами, т.к. нормы лабораторных исследований в каждом учреждении свои и зависят от методики определения). Оксигенация в правом предсердии не определялась. Если болевого синдрома нет, то на основании чего было установлено ИБС, нестабильная стенокардия?ДМЖП приобретенный... По ЭХОКГ он вообще в сердце здоров чтоли? Что на ЭХО, что в общем анализе крови? Что его самого-то беспокоит в данный момент? Диагноз ИБС, нестабильная стенокардия, вероятно, в данном случае является рабочим даигнозом. Сердце - относительно здорово. Жалобы описанные в задаче за время наблюдения не изменились. Хи - дошло - арт. давление маленкое - вот и проблемы. Короче дг. будет про ГБ, и декомпенсацию сердечно-сосудистой недостаточности. Как у патологов .Поднимаем давление При попытках повышения артериального давления идет нарастание правожелудочковой недостаточности. Поделиться сообщением Ссылка на сообщение Поделиться на другие сайты
