Экстремальная интубация.

[papaR]

Одно было НО - интубировал отечественной трубкой, а у неё нет коннектора для мешка Амбу. Вот и пришлось самому вдувать воздух в ЭТТ.

 

????!!!!!

 

Это в Москве было? НА ССиНМП?

[Фонендоскоп]

Да, представьте себе. Это была единственная восьмёрочка (я про размер трубки) на бригаде...

[Sanitar-8rhbStudent]

Да, представьте себе. Это была единственная восьмёрочка (я про размер трубки) на бригаде...

 

такого быть не может.он идёт в комплекте.во всех трубках.(отдельно)

ваш промах.коллега.

[Фонендоскоп]

Да говорю же Вам, что коннектора не было. А промах не мой, а завода-изготовителя.

[Aleksej2]

Интересует цель применения данной методики на ДГЭ. Ох, чувствую, сейчас будет о чем поговорить!

[/quot

 

Знаете, уважаемые коллеги, мне кажется, что значение темы интубации несколько преувеличено из-за неготовности многих сторудников к данной манипуляции. Чего стоит одно из последних сообщений со словами "...Доктор не умеет интубировать.." Может стоит больше внимания уделять не самой манипуляции, а регулярным упражнениям на манекене, а потом в операционной ? Ведь многие приемы анестезиологии - рутина в практике СП ( интубации, катетеризации, оказание помощи при политравме, шоке и т.д.) Наверное правильнее сказать, что граница между анестезиологией-интенсивной медициной-скорой помощью весьма условна, поэтому успеха добьется только тот кто, как челнок, курсирует между тремя науками.

Ведь тема назотрахельная интубации для анестезиолога достаточно понятна - есть определенные показания и все. Как можно на ДГЭ, при травме черепа или костей лица интубировать через нос ? В интенсиве есть тоже несколько узкий спектр к НТИ, особенно с практикой ранних дилятативных трахеостомий. Стоит ли копья ломать, споря о НТИ, при наличии ларинксмасок ? А потом, после интубации оказывается, что нет коннекторов, кислорода, манжетка порвана, мешок пропускает воздух и т.д. Понятно, что манекены дороги и довольно редки, но все-таки, интубировать первый раз в жизни при неготовности других сотрудников помчоь или сделать все самому, на мой взгляд, как-то уж слишком рисковано. Успех есть сумма многих и многих слагаемых.

[Aleksej2]

Уважаемый, papaR, если Вы не против, выскажу свое мнение по 6 пунктам для дискуссии.

 

Мои коментарии:

1. Челюстная травма.

Если речь идет об изолированном переломе нижней челюсти, возможно неплохая идея. А если так называемые переломы Ле-Форта, с участием верхней челюсти ? Можно ли сразу поставить диагноз и заинтубировать ? В некоторых случаях такие переломы яляются показанием к кониотомии.

 

2. Перелом шейного отдела

Шейный отдел фиксирован "воротником", то есть нижняя челюсть иммобилизирована до невозможности открытия рта. Возможно, что НТИ единственно верное решение. При отсутствии альтернативных вариантов ( маска pro Seal, например).

 

3 Болезнь Бехтерева как сопутствующее заболевание

Ситуация мало чем отличается от пункта 2, только "воротник" наложен уже болезнью.

В стационаре - очень неплохо с бронхоскопом, на улице ... Не знаю, рот ведь все равно надо хотя бы приоткрыть, что бы вести пальцы или клинок ларингоскопа ( смотря как врач интубирует "по пальцам" или при помощи ларингосокопа).

 

4. Отек ротоглотки, эпиглоттит и т.п. состояния.

А вот тут уже все равно, что в лоб, что по лбу. Запланирована трудная интубация, хоть тресни. Тоже можно расматривать как варинт показаний к инвазивным методам.

 

5. Тризм у больных в коме. Здесь поясню: применение релаксантов может способствовать регургитации и аспирации желудочного содержимого. Установка же зонда в экстренных условиях не всегда возможна.

В последние годы в зарубежной литературе при возникновении альтернативы аспирация/гипоксические повреждения коры головного мозга чаша весов склоняется к аспирации. Ее можно вылечить, а вот второй вариант..... Потом не все понятно по поводу релаксантов. Известно, что сукцинил/дитилин/пантолакс способствует повышению внутрижелудочного давления и ,частично, снижает тонус желудочно-пищеводного соустья.

Другие релаксанты подобными действиями, насколько я знаю, не обладают. Как способ предотвращения аспирации существует прием Селика, придание пациенту определенного положения и попытки нейтрализовать кислотность желудочного содержимого ( не всегда возможно в условиях СП). А вот при тризмах у пациента, скажем вводит врач тубус через нос и не попадает сразу в трахею, соскальзывает в пищевод. Будет ли у больного рефлекторная рвота ?

 

6. Необходимость более надежной фиксации трубки и санации ВДП.

В условиях интенсива очень правильное решение, но при условии, что НТИ длится не более чем 1-3 дня. Потом или трахеостома или экстубация. А на это время, действительно, уход за полостью рта значительно облегчается.

 

От себя добавлю еще один пункт, но опять же, малопригодный для СП - необходимость интубации при помощи бронхскопа. Через нос, по моему опыту, это намного проще и физиологичнее. При этом если пациент не спит и , разумеется не релаксирован, то легко предотвратить рвоту ( целенаправленное распыление лидокаина).

 

Выскажу частное мнение - место для назотрахеальной интубации на ДГЭ весьма ограниченно и требует присутствия очень квалифицированного врача и слаженной команды.

[Geka]

Глубокоуважаемый Geka!

 

В приведенной Вами ссылке ряд участников дискуссии как раз активно обосновывает необходимость назотрахеальной интубации. Давайте попробуем найти ей применение в условиях СМП.

Такой коротенький ряд, да и рутинное использование НТИ ими в той дискуссии необоснованно..

1. Челюстная травма

что это ЧЛТ, которую нужно интубировать? Поясните, я не совсем понял...

2. Перелом шейного отдела

а разве при НТИ мы не производим сгибание головы?

3 Болезнь Бехтерева как сопутствующее заболевание

она так часто встречается?

Отек ротоглотки, эпиглоттит и т.п. состояния.

спорное утверждение. Травматизация при НТИ совсем не меньшая, если не большая т.к. методика слепая

5. Тризм у больных в коме. Здесь поясню: применение релаксантов может способствовать регургитации и аспирации желудочного содержимого. Установка же зонда в экстренных условиях не всегда возможна.

вот этот тризм и побудил меня зверствовать. Единственное, пожалуй, показание.

6. Необходимость более надежной фиксации трубки и санации ВДП.

ну,это вообще смешно. Никогда не встречался с проблемой надежной фиксации трубы и санации ВДП при оро..Что-то вы, коллега, преувеличиваете. при всем уважении к вам!

Знаете, уважаемые коллеги, мне кажется, что значение темы интубации несколько преувеличено из-за неготовности многих сотрудников к данной манипуляции

я бы вот так сказал - великого большинства сотрудников!

[Sanitar-8rhbStudent]

Знаете, уважаемые коллеги, мне кажется, что значение темы интубации несколько преувеличено из-за неготовности многих сторудников к данной манипуляции. Чего стоит одно из последних сообщений со словами "...Доктор не умеет

 

В начале темы,коллега пытался уделить этому внимание.Но как-то не развилась дискуссия.

А стоит ли вообще интубировать?! на животе как пишет Фонендоскоп,какие приемущества при этом извлекает АиР? да и незная горят ли у тебя лампочки в ларингоскопе,и прикреплён коннектор...что бы потом выглядит убого,стоит?! скажите?.Интубировать труп ИМХО это дело навыков,труп(условно)подготовлен.Но когда есть реальные показания,с применением коротких,длинных,миорелаксантов, правильной преоксигенацией на ДГЭ(мешком Амбу или аппартом,в частности ТМТ-а или ВЕГАй-2),отлаженной,а не как попало,с преводом больных на CMV,и спокойной траспортировкой,а не ужасающим взглядом смотреть как падают показатели на мониторе,из-за твоей неподготовленности.Вот как-раз хотлеось бы выделить эти Нью-Ансы,может кто-то вообще против перевода на принудительную вентиляцию в таких ситуациях,и предпочитает интубировать на спонтанном дыхание,с переводом на SIMV,при сложных ситуциях ВСЕ ждут ваше советов.Слышать не сам факт-в туалете,а сложности,при провдении манипуляции. Когда нет под рукой,отлаженого опреационного стола,мощного аспиратора,и в помощь тебе тольоко фельдшер,и ты,+твои навыки,которых порой так не хватает

[lenivomanila]

Да говорю же Вам, что коннектора не было. А промах не мой, а завода-изготовителя.

Ваш-Ваш.......затевающий подобную манипуляцию ОБЯЗАН ВСЕ ПРОВЕРИТЬ до того,как.....иначе грош цена такому специалисту,у которого после введения релаксантов,к примеру,оказывается,что чего-то нет под рукой или что-то не работает.Главное правило-все проверять!

 

И вообще я столкнулась с тем,что молодежь стремится овладеть навыком и все...считают,что они крутые специалисты....забывая,что должны обладать клиническим мышлением как минимум,что должны уметь применить альтернативные способы (зачастую интубируют все подряд,где надо и где не надо!) и уметь вообще много чего еще помимо того,как засунуть трубу....порой о таких "специалистах" думаешь только как об "интубаторах"...

[Фонендоскоп]

с применением коротких,длинных миорелаксантов...

 

А миорелаксанты вобще только на спецбригадах. Вы можете сказать про Комбитьюб, но например его могут в пятницу использовать, а на выходных его никто не выдаст. Ждать бригаду вентилируя больного на воздуховоде и раздувая желудок? А при ожогах дыхательных путей вобще Комбитьюб противопоказан. Так что же делать линии?

 

to lenivomanila: Конечно, лучше когда молодёжь о многом рассуждает по филосовски и у них развито клиническое мышление, но при этом они ни черта руками делать не умеет. Так?

Не могу про себя сказать, что я прям чувствую себя спецом. Я себя им и не считаю.

[lenivomanila]

to lenivomanila: Конечно, лучше когда молодёжь о многом рассуждает , но при этом они ни черта руками делать не умеет. Так?

Нужна золотая середина,а зачастую на глазах шоры....интубация прям как панацея....

[Фонендоскоп]

Я никогда не думал что интубация - панацея. Не думал, что в дефибрилляторе живительный ток. У этих манипуляций есть определённые показания и противопоказания. Их нужно знать всем медработникам, особенно скоропомощьникам.

[papaR]

Мои коментарии:

1. Челюстная травма.

Можно ли сразу поставить диагноз и заинтубировать ? В некоторых случаях такие переломы яляются показанием к кониотомии.

 

Иногда возможно. Сразу отвечаю 2 Geka - например, при сочетании с ЧМТ. Например, массивное кровотечение и т.д.

 

2. Перелом шейного отдела и сразу п.3

Шейный отдел фиксирован "воротником", то есть нижняя челюсть иммобилизирована до невозможности открытия рта. Возможно, что НТИ единственно верное решение. При отсутствии альтернативных вариантов ( маска pro Seal, например).

 

Альтернативы пока нет. При методике "вслепую" вводить пальцы не надо. 2Geka - при адекватном изгибе трубки, сгибать голову не надо. "Работаем" трахеей. Больезнь Бехтерева встречается не часто, но встречается. Значит, необходимо и владение НТИ.

 

4. Отек ротоглотки, эпиглоттит и т.п. состояния.

. Запланирована трудная интубация, хоть тресни. Тоже можно расматривать как варинт показаний к инвазивным методам.

 

При эпиглоттите я бы лично предпочел полиоклинок, но его на бригадах нет. Но эпиглоттит неплохо интубируется и НТИ.

 

5. Тризм у больных в коме. Здесь поясню: применение релаксантов может способствовать регургитации и аспирации желудочного содержимого. Установка же зонда в экстренных условиях не всегда возможна.

В последние годы в зарубежной литературе при возникновении альтернативы аспирация/гипоксические повреждения коры головного мозга чаша весов склоняется к аспирации.

. Известно, что сукцинил/дитилин/пантолакс способствует повышению внутрижелудочного давления и ,частично, снижает тонус желудочно-пищеводного соустья.

Другие релаксанты подобными действиями, насколько я знаю, не обладают. ). А вот при тризмах у пациента, скажем вводит врач тубус через нос и не попадает сразу в трахею, соскальзывает в пищевод. Будет ли у больного рефлекторная рвота ?

 

Альтернатива правильная. Поэтому интубировать нужно. НТИ не требует релаксантов (на линии их и нет). При этом, при сложной (а в условиях ДГЭ любая интубация сложная) интубации использование "длинных" релаксантов типа ардуана чревато - ведь вторых рук рядом нет. НТИ позволяет легко решить эту проблему. А проводить манипуляцию надо осторожно на самостоятельном дыхании - тогда риск интубации пищевода существенно снижается. Тут даже Geka со мной согласился

 

6. Необходимость более надежной фиксации трубки и санации ВДП.

В условиях интенсива очень правильное решение, но при условии, что НТИ длится не более чем 1-3 дня. Потом или трахеостома или экстубация.

Geka, это Вам ответ

 

От себя добавлю еще один пункт, но опять же, малопригодный для СП - необходимость интубации при помощи бронхскопа. Через нос, по моему опыту, это намного проще и физиологичнее. При этом если пациент не спит и , разумеется не релаксирован, то легко предотвратить рвоту ( целенаправленное распыление лидокаина).

 

Согласен полностью. Но попробуйте выбить бронхоскоп на СМП....

 

Выскажу частное мнение - место для назотрахеальной интубации на ДГЭ весьма ограниченно и требует присутствия очень квалифицированного врача и слаженной команды.

Ограничено, но нужно.

[Geka]

очень люблю,

я то в принципе, вот к люблю прицепился.

Сразу отвечаю 2 Geka - например, при сочетании с ЧМТ.

в таких случаях, нельзя исключить перелом основания черепа, что является противопоказанием к НТИ

Ограничено, но нужно.

причем весьма ограничено. Только в этом мое основное несогласие - методика НТИ нужна и владеть ею нужно, с этим никто не спорит. Но, применять ее направо и налево, думаю, не стоит.

[алекспа]

Да интубировать это круто - я вот на скорой уже 10 лет пробовал несколько раз - неудачно -манекенов нет , может на трупах поучится? Но думаю если это делать 1 раз в год, то за нужный отрезок времени заинтубировать не получится.

Всё таки выход это ларингеальные трубки . Кто пробовал что лучше Кембитью или ларингеальная маска?

[papaR]

я то в принципе, вот к люблю прицепился.

любимых не выбирают

в таких случаях, нельзя исключить перелом основания черепа, что является противопоказанием к НТИ

 

Йес оф кос... А что толку - интубировать то надо....

 

причем весьма ограничено. Только в этом мое основное несогласие - методика НТИ нужна и владеть ею нужно, с этим никто не спорит. Но, применять ее направо и налево, думаю, не стоит.

 

А направо и налево - вообще ничего не надо... Только внутрь

[Geka]

Йес оф кос... А что толку - интубировать то надо....

надо - факт. А что через рот мешает?

[lenivomanila]

Кто пробовал что лучше Кембитью или ларингеальная маска?

Если нет отработанного навыка интубации-ИМХО-комбитьюб лучше и безопаснее....маску тоже надо "посадить"правильно,да и полные желудки у нас практически всегда у пациентов,не забываем?...Но тому,кто умеет интубировать и имеет для этого все возможности-ни комбитьюб,ни маска ларингеальная не интересны,на мой взгляд-суррогатность какая-то То ли дело,если показано-трубочку и все..."Красиво и со вкусом"....Но это мое мнение,не более.

[papaR]

надо - факт. А что через рот мешает?

 

Сломанные челюсти.

[Geka]

Сломанные челюсти.

а чем? Ну, с некоторыми неудобствами, конечно, вы сталкиваетесь, но это не показание к НТИ.

[Гость pass59]

вы зашли в тулет одного китайского ресторанчика,закрылись,достали из сливного бачка,замотанный в пакет ларингоскоп,и началось?!

 

а по подробней?

прямым или изогнутым?

Вы, простите, идиот, или где??? Человек в первый раз это сделал, и сделал успешно. Это что, повод для подколок? Я бы, на Вашем месте, порадовался тому, что появился еще один человек, могущий сделать это. А Ваше отношение не напоминает социальную мастурбацию? На Вашем месте, я бы задумался. А еще бы к лексикону добавил новое слово "деонтология". Эта хрень не только между нами и пациентами, но и между нами же...

 

В начале темы,коллега пытался уделить этому внимание.Но как-то не развилась дискуссия.

А стоит ли вообще интубировать?! на животе как пишет Фонендоскоп,какие приемущества при этом извлекает АиР? да и незная горят ли у тебя лампочки в ларингоскопе,и прикреплён коннектор...что бы потом выглядит убого,стоит?! скажите?.Интубировать труп ИМХО это дело навыков,труп(условно)подготовлен.Но когда есть реальные показания,с применением коротких,длинных,миорелаксантов, правильной преоксигенацией на ДГЭ(мешком Амбу или аппартом,в частности ТМТ-а или ВЕГАй-2),отлаженной,а не как попало,с преводом больных на CMV,и спокойной траспортировкой,а не ужасающим взглядом смотреть как падают показатели на мониторе,из-за твоей неподготовленности.Вот как-раз хотлеось бы выделить эти Нью-Ансы,может кто-то вообще против перевода на принудительную вентиляцию в таких ситуациях,и предпочитает интубировать на спонтанном дыхание,с переводом на SIMV,при сложных ситуциях ВСЕ ждут ваше советов.Слышать не сам факт-в туалете,а сложности,при провдении манипуляции. Когда нет под рукой,отлаженого опреационного стола,мощного аспиратора,и в помощь тебе тольоко фельдшер,и ты,+твои навыки,которых порой так не хватает

"на животе" и т. д. Мы просто работаем в разных организациях, и Вы на Скорой, если и работали, то совсем не долго. Готов спорить на щелбан.

[Aleksej2]

В начале темы,коллега пытался уделить этому внимание.Но как-то не развилась дискуссия.

ет

 

Мне кажется, что в Вашем посте, если я все правильно понял, происходит просто какое-то слияние ( не хочется шкодливо написать "соитие") интенсива и скорой помощи. Как далеко Вы транспортируете пациента и при этом используете "длинные" релаксанты ? Такое действо подразумевает неднократное введение релаксанта, если его действие длится до 45 минут, то сколько часов надо ехать ? Тогда логично сказать "аналгоседирование", "перфузоры", "неготовность структуры к оказанию помощи", " развалили страну", "Москва всех грабит" ," а у нас этого нет" и т.д. Вы считает, что труп "условно подготовлен" ? Дождитесь труп с короткой шеей, с трупным окоченением ( чем не пример болезни Бехтерева?).

А вообще-то я много в Вашем посте непонял, как-то сумбурно написано, много эмоций. Простите.

[papaR]

а чем? Ну, с некоторыми неудобствами, конечно, вы сталкиваетесь, но это не показание к НТИ.

А зачем сталкиваться с неудобствами? Через тернии в... к звездам?!

[Sanitar-8rhbStudent]

 

Только вот не надо....даже не вижу смысла вам что-то доказывать....проблемы с юмором,ходите в цирк.незнаю,что вам ещё предложить.

ИМХО,первый раз не освобождает от ответственности,можно сделать в первый раз всё что угодно,но в нашей сфере, ты будешь отвечать за это с полна.А потом говорить родственникам,Да я в первый раз!вы уж простите меня...мы не "Ландшафтные дизайнеры".

"Русская Авось",вот проблема нашего народа,поэтому и написал про промах Фонендоскопа.

 

И не надо хамить Уважаемый.

 

Вам этого и не нужно знать.

 

Щелбан....ваша ограниченнотсь pass 59,может стоить вам оплеухи.не стоит.

[Фонендоскоп]

А у Вас все медицинские манипуляции с первого раза получались?