ТЭЛА и ЭКП.

[говорящаяголова]

Я вот что хочу спросить. Или глюки у меня...

Пару-тройку раз (точнее пять) попадал я на непонятку. Вроде всё хорошо, а больной так и норовит свалить туда подальше. Особенно, если шевелиться начинает. В основном пытается прорваться вне очереди на аудиенцию ко Всевышнему. В конце концов выяснялось, что у него тромбоз или средних, или мелких ветвей лёгочной артерии. Но вот, что интересно. На ЭКГ - чище только в жарочном шкафу, а вот запись ЭКП чёрти какая. И переснимаешь, и шампунем больного намажешь - доктор на том конце провода из себя выходит - прошла запись, но хрен её прочитаешь, то стандартные в кривь и в кось, то грудные. В последний раз у дедушки ( не путать с Дедушкой) такая непонятка была - дёрнул на себя врачей. У них на ЭКГ всё чисто, а ЭКП я два раза переснимал - хрень одна. В результате, в Склифе всё-таки решили, что у деда тромбоз какой-то ветви лёгочной артерии. Может - это закономерность? Тогда новый метод диагностики тромбоза ветвей лёгочной артерии прошу назвать моим именем. .

У кого есть подобные наблюдения?

[Susannka]

ЭКП - тот еще метод диагностики. Из-за несовершенства нашей телефонной связи, пленка доходит до места назначения в сильно измененном виде, в результате чего, можно "насмотреть" много лишнего, а нужного не увидеть.

А специфичных ЭКГ-критериев ТЭЛА нет. В основном это косвенные признаки - изменение положения ЭОС (вертикальная, отклонение вправо), признаки перегрузки правых отделов сердца, неполная/полная блокада првой ножки пучка гиса, элевация ST с отрицателтным Т в III, aVF, V1-3. Относительно специфичен синдром SI-QIII-TIII. Часто отмечается синусовая тахикардия или фибрилляция предсердий.

То есть, электрокардиографически, данная картина м.б. очень похожа на ОИМ нижней локализации с возможным вовлечением правого желудочка.

[Marik]

Мой печальный опыт - больной 87 лет, очень хороший, в ясном уме.

 

В анамнезе - сахарный диабет 2 типа, регулируемый инсулином, инфаркт миокарда крупноочаговый много-много лет назад. Есть старые ЭКГшки - синусовй ритм, АВ блокада 1 степени, очаговые рубцовые изменения по нижней стенке.

Мы приехали к нему на гипогликемическое состояние (инсулин сделал, но не покушал вовремя), ввели глюкозу, привели в чувства. Пожаловался на слабость. Одышка, если уж очень придираться, была - ЧДД 18 в минуту, брадикардия 45 в мин.

Сняли ЭКГ - а там полная АВ-блокада. Разогнали атропином, стала АВ блокада второй степени, с периодикой Самойлова-Венкенбаха. И так эта блокада у него меняла степени как хотела - от полной до первой, километр пленки сняли. Новых очаговых изменений нет. Из жалоб только слабость. Отвезли в больницу с разрегулированным сахарным диабетом, да приписали атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз с блокадами. В приемнике он скончался минут через 20 от массивной ТЭЛА.

 

Вот такая была ТЭЛА, и не заподозришь.

[говорящаяголова]

Может я непонятно выразился... Речь идёт не об изменениях, видимых на плёнке, а о том, что ЭКП, в отличии от ЭКГ вообще невозможно прочитать при ТЭЛА.

[pozharsky]

ЭКП - это анахронизм, извините если кого обидел. В наш век, когда космические корабли бороздят просторы Большого театра.

Простой пример из наших периферийных будней: сняли передатчиком пленку, передали, ответ с "Волны" - "Ну, я не знаю, вызовите КБ, на всякий случай." И так каждый раз. Так, что наши фельдшера давно в данном методе разочаровались.

[Morfius]

Именно по этой причине я, спустя год, стал осваивать ЭКГ. Благо аптекарь был не против. Сейчас многое изменилось и для того, чтобы взять ЭКГ надо попросить разрешение у заведующей. Не прошу.

Для подтверждения ТЭЛА нужно снять плёнку. Это я к тому, что клинически, при правильном собирании анамнеза, можно заподозрить ТЭЛА. Да и по плёнке не всегда можно с достоверностью поставить диагноз. Нужно быть специалистом. Я не специалист.

[mtd0427112@dlp]

Простой пример из наших периферийных будней: сняли передатчиком пленку, передали, ответ с "Волны" - "Ну, я не знаю, вызовите КБ, на всякий случай." И так каждый раз. Так, что наши фельдшера давно в данном методе разочаровались

Возможно мы говорим о разных аппаратах экп. Лет 20 назад у нас в Москве были совковые экпэшки, но сейчас импортные, и при условии что они не сломаны проходит вполне качеств. запись ( при условии что они исправны). И не разу не слышал с кардиоскана совета на всякий случай вызвать битов. Может-быть это говорит о квалификации кардиологов именно на вашем кардиоскане.

[krs2006]

<P>Именно по этой причине я, спустя год, стал осваивать ЭКГ. Благо аптекарь был не против. Сейчас многое изменилось и для того, чтобы взять ЭКГ надо попросить разрешение у заведующей. Не прошу. <BR>Для подтверждения ТЭЛА нужно снять плёнку. Это я к тому, что клинически, при правильном собирании анамнеза, можно заподозрить ТЭЛА. Да и по плёнке не всегда можно с достоверностью поставить диагноз. Нужно быть специалистом. Я не специалист. </P>

Все верно!ЭКГ-всего лишь метод диагностики,он может подтвердить или не подтвердить Ваши предположения!А если старых пленок нет?Старая блокада пр.ножки п.Гиса или новая?Анамнез приходиться собирать,провоцирующие факторы,а если клиника подходящая-ведущая жалоба у 90%больных-развитие ВНЕЗАПНОЙ одышки в покое,а если есть цианоз,гипотония,тахикардия или постоянная форма фибрилляции предсердий-ТЭЛа подтверждается процентов в 98 на АПГ в стационаре.Если есть вопросы-готов обсудить.В последний год их у нас стало больше,и видимых причин-то нет!Поделитесь сооображениями из своей практики.Желаю чтобы все!

[pozharsky]

А что собственно представляют собой ЭКГ-признаки ТЭЛА? Ответ прост - перегрузку правых отделов сердца. Дальше сравниваем если есть с предыдущими ЭКГ динамика. Вопрос только в том, что перегрузка правых отделов сердца возникает не всегда. Тем более при ТЭЛА мелких ветвей. А при более массивном поражении перегрузку видно и клинически. Так что ЭКГ неважное подспорье в диагностике ТЭЛА.

[krs2006]

А что собственно представляют собой ЭКГ-признаки ТЭЛА? Ответ прост - перегрузку правых отделов сердца. Дальше сравниваем если есть с предыдущими ЭКГ динамика. Вопрос только в том, что перегрузка правых отделов сердца возникает не всегда. Тем более при ТЭЛА мелких ветвей. А при более массивном поражении перегрузку видно и клинически. Так что ЭКГ неважное подспорье в диагностике ТЭЛА.

А никто и не спорит!При массивной ТЭЛа ее и так видно по клинике,и вообще,ТЭЛа мелких ветвей бывают и в стационаре прозевают,лечат то от "пневмонии",то от "застойной"СН,когда четкой клиники нет,то диагноз порой только на секции находят..

[MYG]

Клинические проявления ТЭЛА варьируют от бессимптомного течения до развернутой картины шока. Тем не менее, в 90% случаев заподозрить наличие ТЭЛА можно на основании ее клинических проявлений, таких как одышка, боли в грудной клетке и синкопе. Одышка и боли в грудной клетке выявляются у 97% пациентов с ТЭЛА без предшествующей сердечно-легочной патологии.

Боли в грудной клетке плевритического характера в сочетании с одышкой или без таковой – самый частый симптом ТЭЛА. Эти боли возникают чаще при эмболии дистальных ветвей легочной артерии вследствие раздражения плевры. При этом рентгенологически выявляют субплевральное затемнение, которое часто называют «инфаркт легкого», хотя гистологически оно является следствием альвеолярного кровоизлияния и служит основой кровохарканья.

Внезапно возникшая изолированная одышка обычно является следствием центральной ТЭЛА, не затрагивающей плевру. Одышка может сопровождаться болями, схожими по характеру с ангинозными. Причиной этих болей может являться ишемия правого желудочка. У пациентов с хронической сердечной недостаточностью или обструктивными заболеваниями легких единственным симптомом ТЭЛА может быть усиление одышки.

Потеря сознания или шок являются проявлением центральной ТЭЛА с серьезными гемодинамическими нарушениями. При этом обнаруживаются клинические признаки шока, такие как гипотензия, похолодание конечностей и олигурия.

К сожалению, клинические проявления ТЭЛА не являются в достаточной степени чувствительными и специфичными.

Рентгенологическое исследование также не слишком полезно в диагностике ТЭЛА, однако позволяет исключить другие причины появления одышки.

Чаще всего при рентгенографии грудной клетки обнаруживают дисковидные ателектазы, плевральный выпот, высокое стояние диафрагмы и обеднение легочного рисунка.

Определенную пользу в диагностике ТЭЛА может оказать электрокардиография. На ЭКГ при ТЭЛА возникают признаки перегрузки правых отделов сердца (таблица 3). Однако эти изменения возникают только при массивной ТЭЛА. Кроме этого, при наличии сопутствующей сердечно-легочной патологии схожие изменения уже могут существовать, маскируя ЭКГ-картину при ТЭЛА.

С точки зрения практического врача важно оценить вероятность ТЭЛА у данного больного с помощью анамнеза, клинической картины и простейших клинико-инструментальных тестов для того, чтобы направить его на более сложные методы исследования.

[MYG]

Это, конечно, для стационара, но все же...

МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием

D-димер

D-димер является продуктом деградации фибрина, образующимся при его протеолитическом распаде. Фибрин образуется в процессе тромбообразования в последующем, превращаясь в D-димер. Таким образом, последний может служить чувствительным маркером тромбоза. Концентрацию D-димера в плазме крови определяют с помощью иммуноферментного метода (т. н. ELISA – Ensyme-Linked ImmunoSorbant Assay). Нормальным считается уровень D-димера менее 500 мкг/л (0,5 нг/мл). Чувствительность D-димера в отношении тромбоза составляет 99%. При ТЭЛА чувствительность составляет 85%, а специфичность – 68%. Столь высокая чувствительность придает данному показателю высокую отрицательную предсказательную ценность. Т. е. если уровень D-димера ниже порогового, то с очень высокой долей вероятности можно исключить наличие тромбоза и, следовательно, ТЭЛА. С другой стороны, хотя специфичность определения D-димера в отношении фибрина (и значит тромбоза) очень велика, его специфичность для диагностики ТЭЛА низкая. Это связано с тем, что он образуется при множестве различных процессов, таких как рак, воспаление, инфекция, некроз. Особенна низка специфичность у пожилых людей и у лиц, находящихся в стационаре (инъекции, инвазивные процедуры, взятие анализов крови). Среди этих групп пациентов нормальный уровень D-димера наблюдается только в 10% случаев. Таким образом, обнаружение повышенного уровня D-димера не свидетельствует о наличии ТЭЛА, в то время как уровень ниже порогового значения практически однозначно исключает диагноз ТЭЛА.

[mtd0427112@dlp]

ЭКП - это анахронизм, извините если кого обидел.  

Простой пример из наших периферийных будней: сняли передатчиком пленку, передали, ответ с "Волны" - "Ну, я не знаю, вызовите КБ, на всякий случай." И так каждый раз. Так, что наши фельдшера давно в данном методе разочаровались

А у нас , на подстанции за этим "анахронизмом" очередь. И не разу не слышал с кардиоскана немотивированной рекомендации вызвать на себя бригаду.Да и меня не раз выручал данный аппарат, очень здорово помогая в постановке диагноза.Обидно вот только , что ЭКПшек мало закупили, особенно последних, на которых нет грудных груш - очень они удобные. Скорее всего проблема "переферии"в том, что закуплены аппараты, которыми работали ещё в 80-х.

[MYG]

В свое время добрая треть сотрудников нашего отделения работали на скане

[Coookier]

А у нас вообще ЭКП нет и никогда, кажется, не было (во всяком случае я не слышал)

[krs2006]

А у нас вообще ЭКП нет и никогда, кажется, не было (во всяком случае я не слышал)

А у нас тоже!Никогда не было и нет,читал о нем,но работать не приходилось..

[MYG]

По поводу ЭКП. Я отработал в "Кардиоскане" 9 лет. Анахронизм ли это - передача ЭКГ по телефону? Не думаю. Если вы владеете методом ЭКГ, - берите с собой кардиограф. Если нет... Что же, по поводу любой неясной боли в области сердца дергать на себя врачей с кардиографами? Или у больного тахикардия с частотой 150 уд в 1 мин. И что это? НЖТ?Трепетание? ЖТ? Или вообще синусовая тахикардия? Поди- разберись без ЭКГ. А так, врач "Кардиоскана" вам расскажет, что и как. Будут на "скорой" все читать ЭКГ, как функциональные диагносты, - отомрут все "Кардиосканы" за ненадобностью. А пока...

[krs2006]

По поводу ЭКП. Я отработал в "Кардиоскане" 9 лет. Анахронизм ли это - передача ЭКГ по телефону? Не думаю. Если вы владеете методом ЭКГ, - берите с собой кардиограф. Если нет... Что же, по поводу любой неясной боли в области сердца дергать на себя врачей с кардиографами? Или у больного тахикардия с частотой 150 уд в 1 мин. И что это? НЖТ?Трепетание? ЖТ? Или вообще синусовая тахикардия? Поди- разберись без ЭКГ. А так, врач "Кардиоскана" вам расскажет, что и как. Будут на "скорой" все читать ЭКГ, как функциональные диагносты, - отомрут все "Кардиосканы" за ненадобностью. А пока...

Ну тогда врачи СКБ еще лет 1000 без дела не остануться!Всегда найдется тот(и не один),кто читать ЭКГ не умеет и учиться этому не хочет!