Огнестрельное- правильная ли тактика оказания помощи на дгэ

[RostEm]

Самое смешное,что мой заведующий так и говорил,только в его страх это звучало-а если бы он у тебя умер,ты понимаешь,что прокурор бы спросил с тебя-почему не вызвал,и с нас-почему позволили.И все в таком духе.Вот и думай-кто же здесь прав.

 

Возможно вы и правы-но,это невозможно проделать в условиях обычного самотлора.Где из всех аппаратов ивл только штатные бригадные ки-3м и кокчетав.А больной периодически собирается выйти из машины и вырвать катеторы.

[papaR]

Абсолютно правильная тактика.

Ваш заведующий - обычный перестраховщик, да еще и безграмотный при этом.

[RostEm]

Да,но из-за таких как он молодым нет нигде дороги.Лечим по старинке постоянно оборачиваясь назад,а не натворили ли что с дуру?! Обидно за это.

[sidzloba03]

Вы все сделали правильно.Лудше задайте вопрос заведующему почему на огнестрел поехала линия,а не спецы.Очень интересно....

[RostEm]

Смысл задавать,если и так ответ ясен.У нас как таковых спецов нет.Есть несколько но они не стоят ожидая вызова,а так же ездят по вызовам.И выезжают только на вызова линейных.Тем более,что из всех наших 5 бригад нет ни одной специализированной.Да и повод дали-травма грудной клетки,кровотечение.Только приехав обнаружили огнестрел и вызвали милицию.

[orion]

Присоеденяюсь, абсолютно верная тактика и обьём помощи : при таком ранении отсуствие адекватной аналгезии преступление, так же как и задержка транспортировки

А если бы пострадавших было человек 5 и где взять на всех БИТов и откуда их ждать смешно правда

Видимо у вас на подстанции ваше начальство ещё не сталкивалось с таким, когда посылай кого только можно из-за болльшого количества пострадавших

Что касается дицинона (этамзилат), даже если он подействует через 3 часа, (это не совсем так), ну всё равно вы обеспечили профилактику гемаррагических осложнений в более позднем периоде

 

ЭТАМЗИЛАТ (ETAMSYLATUM) печать

вернуться к списку статей поставить закладку

 

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЙ/ХИМИЧЕСКИЙ КЛАСС АТХ

Синтетические гемостатики, другие.

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ КЛАСС АТХ

Витамин К и другие гемостатики.

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ

Стимуляция образования тромбоцитов, активация формирования тромбопластина в месте повреждения мелких сосудов и снижение образования в эндотелии сосудов простациклина, повышение резистентности капилляров, нормализация их проницаемости.

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ

• Противогеморрагический: при в/в введении этамзилата наступает через 5– 15 мин, максимальный эффект через 1– 2 ч. Действие продолжается в течение 4– 6 ч, затем в течение 24 ч постепенно ослабевает; при в/м введении эффект наступает несколько медленнее. При приеме внутрь максимальное действие наблюдается через 2–4 ч. После курсового лечения эффект сохраняется в течение 5–8 сут, постепенно ослабевая.

• Ангиопротекторный.

• Проагрегантный.

ФАРМАКОКИНЕТИКА

Связь с белками крови слабая. Элиминация: преимущественно почками (в неизмененном виде), а также с желчью.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ И ДОЗИРОВАНИЕ

Профилактика и остановка кровотечений (внутрь 0,25–0,5 г, до 0,75 г; парентерально 0,125–0,25 г, до 0,375 г):

• паренхиматозные и капиллярные кровотечения, в том числе: травматическиеD;

• в хирургии при операциях на сильно васкуляризированных органах и тканях, при оперативных вмешательствах в стоматологической, урологической, офтальмологической (субконъюнктивально и ретробульбарно), отоларингологической практике: в/в или в/м за 1 ч до операции 0,25–0,5 г или внутрь, независимо от приема пищи, за 3 ч до операции 0,5– 0,75 г. При необходимости – 0,25–0,5 г в/в во время операции и профилактически 0,5–0,75 г в/в, в/м или 1,5–2,0 г внутрь равномерно в течение суток – после операции. Не снижает объема кровопотерь при трансуретральной простатэктомииB; при операциях на влагалищеB; при протезировании бедраB. Снижает риск вторичных кровотечений при операции аденотонзиллэктомии у детейB;

• кишечное и легочное кровотеченияD: внутрь по 0,5 г в течение 5–10 дней, при продолжении курса лечения дозу снижают;

• почечное кровотечениеD;

• метро- и меноррагии при фибромиоме и др. – по 0,5 г в период кровотечений и 2 последующих циклов (500 мг 4 раза в суткиA, сравним с НПВС, прогестероном, уступает транексамовой кислоте, даназолу)A;

• вторичные кровотечения на фоне тромбоцитопении и тромбоцитопатииD;

• гипокоагуляцияD;

• гематурияD;

• внутричерепное кровоизлияние (в том числе у новорожденных и недоношенных детей), уменьшает околожелудочковые кровоизлиянияB;

• носовые кровотечения на фоне артериальной гипертензииD;

• лекарственные кровотечения (если они не вызваны антикоагулянтами), не останавливает кровотечения из слизистой желудочно-кишечного тракта, индуцированные аспириномB;

• геморрагический васкулитD;

• геморрагический диатезD (в том числе болезнь Верльгофа, Виллебранда–Юргенса, тромбоцитопатия), диабетическая микроангиопатия (в том числе геморрагическая диабетическая ретинопатия, повторное кровоизлияние в сетчатку, гемофтальм): внутрь по 0,75–1 г/сут через равные промежутки, курсами по 5– 14 дней. Неэффективен при болезни Виллебранда – 2 г/сут в 4 приемаB.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ

Изжога, головная боль, снижение артериального давления, парестезии нижних конечностей.

ПЕРЕДОЗИРОВКА

Нет сведений.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Гиперчувствительность, тромбоз, тромбоэмболия, острая порфирия. С осторожностью – при кровотечениях на фоне передозировки антикоагулянтов.

БЕРЕМЕННОСТЬ

Нет сведений.

КОРМЛЕНИЕ ГРУДЬЮ

Нет сведений.

КЛИНИЧЕСКИ ЗНАЧИМЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ

• Введение в дозе 10 мг/кг за 1 ч до декстранов (средняя молекулярная масса 30 000–40 000) предотвращает их антиагрегационное действие; введение после не оказывает гемостатического действия.

• Возможно сочетание с аминокапроновой кислотой и менадиона натрия бисульфитом.

РЕЗЮМЕ И ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Эффективен для снижения объема кровопотерь при меноррагияхA, уступает транексамовой кислоте, даназолуA. 45 КИ с 1971 г.

КОД АТХ

B02BX01

ТОРГОВЫЕ НАИМЕНОВАНИЯ, ФОРМЫ ВЫПУСКА И ПРОИЗВОДИТЕЛИ

Этамзилат, таблетки, 250 мг №50, Олайн-фарм АО – Латвия; Этамзилата раствор для инъекций 12,5%, раствор для внутривенного и внутримышечного введения 125 мг/мл / 2 мл №10, Биохимик ОАО (Саранск) – Россия; Этамзилата раствор для инъекций 12,5%, раствор для внутривенного и внутримышечного введения 125 мг/мл / 2 мл №10, Биосинтез ОАО (Пенза) – Россия

к началу статьи • ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЙ/ХИМИЧЕСКИЙ КЛАСС АТХ • ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ КЛАСС АТХ • МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ • ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ • ФАРМАКОКИНЕТИКА • ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ И ДОЗИРОВАНИЕ • ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ • ПЕРЕДОЗИРОВКА • ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ • БЕРЕМЕННОСТЬ • КОРМЛЕНИЕ ГРУДЬЮ • КЛИНИЧЕСКИ ЗНАЧИМЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ • РЕЗЮМЕ И ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ • КОД АТХ • ТОРГОВЫЕ НАИМЕНОВАНИЯ, ФОРМЫ ВЫПУСКА И ПРОИЗВОДИТЕЛИ

 

2007 © Коллектив авторов © Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа»

119828 Москва, ул. Малая Пироговская, 1а Тел. (495) 2255578

[Vakik]

Пусть назовут тебя неряхой, сотрут достоинство и честь, но ты в душе пошли их на ..... , и как всегда ответь им "есть". С дураками - начальниками спорить просто бесполезно, если хотят экономить наркотики, будут драть за каждую ампулу. Можно еще придумать, почему не сделал вместо наркоты плевральную блокаду (тоже помогает, но тут уже начинают ругать в стационаре, типа, не Ваше дело туда иглой лезть на ДГЭ, и по-своему, они правы). Не загоняйся и небери близко к сердцу.

[RostEm]

Присоеденяюсь, абсолютно верная тактика и обьём помощи : при таком ранении отсуствие адекватной аналгезии преступление, так же как и задержка транспортировки

А если бы пострадавших было человек 5 и где взять на всех БИТов и откуда их ждать смешно правда

Видимо у вас на подстанции ваше начальство ещё не сталкивалось с таким, когда посылай кого только можно из-за болльшого количества пострадавших

Что касается дицинона (этамзилат), даже если он подействует через 3 часа, (это не совсем так), ну всё равно вы обеспечили профилактику гемаррагических осложнений в более позднем периоде

 

Я с вами полностью согласен коллега, но у нас тебуют что либо подобное колоть.В лучшем варианте конечно же было прокапать амиокапроновую кислоту, но извините было уже не куда. А начальство и к этому прицепилось.Так что дицинон был сделан лишь из-за галочки... Ни какого эффекта при этом не ожидая...

[Бочаров]

Понимаю,что всех достал-но просто я залетный.10 марта ездил на вызов с огнестрельным в грудь.На момент осмотра возбуждение,бледность кожи,акроцианоз,чсс-110,чдд-30,ад-80/50.Рана 5 межреберье,под левым соском.На вдохе присасывание воздуха.Диагноз-проникающее огнестрельное ранение грудной клетки,открытый пневматоракс,травматический шок 2 степени.Алкогольное опьянение.Лечение-1.наложение окклюзионной повязки,постановка воздуховода,подача кислорода;2.Раствор промедола 2%-1 мл на физ.рр 0.9%-10 мл в/в медленно;3.Раствор Рефортана 6%-500 мл в/в капельно в левую вену;4.Раствор натрия хлорида 0,9%-400 мл в/в в правую вену;5.Раствор дицинона 12.5%-6 мл в/в в резинку капельницы;6.Госпитализация пострадавшего в стационар.На момент сдачи в приемное:чсс-100,чдд-26,ад-100/70.Возникает вопрос-правильна ли тактика моих действий,так как нашему экспертному совету она не нравиться.В частности вопросы о наркотическом обезболивании и не вызове реанимации на себя.Так что коллеги,еду ваших мнении.Забегая вперед скажу-больной выжил.

Учитывая характер травмы (инфицированная рана + массивное поражение мягких тканей вокруг раневого канала) и клиническую картину, то, наверное, 1) гораздо логичнее поставить центральную вену (а бедренную вену так и технически проще), 2) учитывая возможность продолжающегося кровотечения и допустимом стабильном уровне АД не поднимать цифры АД (из проведенной терапии убрать рефортан); 3) контроль PS и АД; 4) обязательно снятие ЭКГ на предмет выявления ушиба сердца (зона молекулярного сотрясения мягких тканей при огнестрельных ранениях); 5) введение дицинона при ранениях на догоспитальном этапе нежелательно; 6) промедол угнетает дыхательный центр, хоть и незначительно, + повреждение легкого у пациента + алкогольное опьянение = введение промедола допустимо, но нежелательно.

[Шмель]

Передайте начальству мое мнение как врача АиР специализированой бригады : терапия правильная, грамотная, респект и уважуха! У нас в Москве вызов "на себя" кого-либо при кровотечении - гарантированный выговор. Ибо отсрочка госпитализации.

Второе : закон анестезиологии гласит, что угнетающее действие депрессанта ЦНС на дыхание и гемодинамику компенсируется болевой ("хирургической ") стимуляцией. На практике это значит, что больной, например, с переломом бедра, после нескольких доз любых опиатов не даст апноэ, а будет продолжать орать от боли при шевелении. Фраза "промедол угнетает дыхательный центр" значимо действует только в отсутствие травмы. Вы пишете было возбуждение. В концепцию введения промедола добавляем фразу "с целью анальгезии и седации при возбуждении" и Всё, вы ПРАВЫ. Вот только я бы может быть выбрал фентанил как более управляемый препарат - его короткое действие по приезде в стационар кончается - делайте с больным что хотите, он "первичный", как был. Плюс фентанил не является вазодилятатором как промедол, и более безопасен при шоке. Действие фентанила при необходимости (а ее не будет) контролируется налоксоном при установленном доступе в вену.

 

Вам и Вашим оппонентам : аминокапроновая кислота по механизму действия - ингибитор фибринолиза, и показана только тогда, когда по коагулограмме доказана избыточная его активность. АКК не является рутинным средством "терапевтического" гемостаза "вслепую". Совершенно не в лучшем варианте было её прокапать. Не стоит провоцировать ДВС.

 

Дицинон действует гораздо быстрее 3 часов (реально по моем опыту - начинает при в/в введении через 20 мин.) и хорошо работает при паренхиматозных кровотечениях (а у нас лёгкое) - показан 100%. Вот только доза завышена - 4 мл. максимальная.

 

ИМХО, ЭКГ в такой ситуации для фельдшерской бригады - только острочка госпитализации на 5-10 мин., её должен делать стационар. Ибо, ну нашли фельдшера травму сердца, ну и что, сильно изменится терапия ?

 

По закон Пуазейля через короткий и толстый (читай : зелёный или серый) периферический катетер за единицу времени перелить можно больше, чем через центральный, поэтому на догоспитальном этапе КЦВ не обязательна.

 

То Dr.Бочаров : по описанным параметрам гемодинамики изначальная ситуация - шок-III минимум. И Вы считаете что несчастные 500 мл. ГЭК + 400 мл. 0,9% NaCl - это избыточная инфузия ?! По приезде в стационар - шок-II. Всё грамотно.

А почему введение дицинона на ДГЭ при ранениях паренхиматозных органов и сильно васкуляризированных тканей нежелательно?, как говорит уважаемый Dеnis doc, ссылочку в студию !

[docent]

Шмель, поддерживаю полностью. В очередной раз.

[Bembis]

Шмель, поддерживаю полностью. В очередной раз.

+1

[Шмель]

Вот естли бы все фельдшера так действовали, как уважаемый коллега, так всё бы давно в медицине в шоколаде было

А начальству по поводу промедола так и скажите : чем реже дыхание, тем меньше травматизация лёгких !

Бу-га-га :)

[Бочаров]

Однако как проистекает из диагноза преимущественный механизм связан именно с болью и необходимости срочноговосполнения ОЦК нет, кроме того при огнестрельных ранениях легких внутривенная инфузия поднимает давление изначально и преимущественно в малом круге кровооращения, что может способствовать усилению или поторному открытию кровотечения из сосудов легких, особенно если повреждение касается артерий легких диаметром от 0,25 мм.

Введение дицинона при ранениях паренхиматозных органов (печень, селезенка) можно приветствовать, только если вы уверены что вы не вводите его на 1 или 2 стадию ДВС синдрома, однако при ранении легких, следует помнить что физиологически в этом органе имеется, за исключением крови, самая сильная и большая противосвертывающая система, именно поэтому при ранениях легких введение дицинона практического смысла не имеет и кроме вероятности более быстрого развития ДВС синдрома ничего не приносит (рекомендации по экстренной ангиохирургической помощи населению 2007, рекомендации по ВПХ).

По моему мнению, за такую работу фельдшеру надо не втык делать, а премию дать. И вообще победителей не судят, пациент-то живой.

[Шмель]

Введение дицинона при ранениях паренхиматозных органов (печень, селезенка) можно приветствовать, только если вы уверены что вы не вводите его на 1 или 2 стадию ДВС синдрома, однако при ранении легких, следует помнить что физиологически в этом органе имеется, за исключением крови, самая сильная и большая противосвертывающая система, именно поэтому при ранениях легких введение дицинона практического смысла не имеет и кроме вероятности более быстрого развития ДВС синдрома ничего не приносит

Насчёт АКК, пожалуй, убедили, действительно, в лёгких же активаторы фибринолиза. Давление 80/50, ЧСС=110, по-моему инфузию уже пора, а то фибрильнёт ведь... Другое дело, что не до нормоволемии, а наверно столько, сколько и ввели. Поднимать давление - сильнее кровотечение, оно понятно. А почему мы при остром ранении и изначально несмертельной кровопотере ждём ДВС-синдрома? Это же не эмболия околоплодными водами, не акушерское кровотечение из конца-то в конец . Нормальная физиология организма, гемостаз. Приехали на огнестрел за 15 мин., наверно до коагулопатии потребления ещё далеко ? А с дргой стороны, если дицинон уменьшает кровотечение, меньше тратятся факторы гемостаза, отдаляемся от ДВС. Хотелось бы посмотреть статистические данные исследования, что при введении дицинона на острой кровопотере вероятность ДВС увеличивается. Дайте ссылочку на такое исследование, если можно.

[Бочаров]

Насчёт АКК, пожалуй, убедили, действительно, в лёгких же активаторы фибринолиза. Давление 80/50, ЧСС=110, по-моему инфузию уже пора, а то фибрильнёт ведь... Другое дело, что не до нормоволемии, а наверно столько, сколько и ввели. Поднимать давление - сильнее кровотечение, оно понятно. А почему мы при остром ранении и изначально несмертельной кровопотере ждём ДВС-синдрома? Это же не эмболия околоплодными водами, не акушерское кровотечение из конца-то в конец . Нормальная физиология организма, гемостаз. Приехали на огнестрел за 15 мин., наверно до коагулопатии потребления ещё далеко ? А с дргой стороны, если дицинон уменьшает кровотечение, меньше тратятся факторы гемостаза, отдаляемся от ДВС. Хотелось бы посмотреть статистические данные исследования, что при введении дицинона на острой кровопотере вероятность ДВС увеличивается. Дайте ссылочку на такое исследование, если можно.

Ссылку в инете не скажу, скажу где это есть на бумаге (этот журнал в инете сам ищу, если кто найдет скиньте ссылку, буду благодарен). Журнал The Surgery (Army USA) 2006. Vol 8. P. 948-956.

[Шмель]

Получается, удел дицинона - скальпированные раны и носовые кровотечения. Будем учитывать.

[father_oleksiy]

1) гораздо логичнее поставить центральную вену (а бедренную вену так и технически проще)

центральными венами у нас являются только подключичные, верхние инижние полые. Думаю фельдшерскую бригаду с г.. съели за такую манипуляцию. А бедренная вена гораздо хуже кубитальной из-за наличия клапанов.

По тактике всё сделано правильно. Единственное, если есть фентанил, пользуйте его: более управляем, меньше влияет на гемодинамику и повышение ВЧД(последнее к политравмам). А на счет дренирования плевральной полости, так нужен мониторинг по ходу транспортировки, и если нет напряжения, то лучше и не лезть. (золотой минимум)

[Бочаров]

центральными венами у нас являются только подключичные, верхние инижние полые. Думаю фельдшерскую бригаду с г.. съели за такую манипуляцию. А бедренная вена гораздо хуже кубитальной из-за наличия клапанов.

По тактике всё сделано правильно. Единственное, если есть фентанил, пользуйте его: более управляем, меньше влияет на гемодинамику и повышение ВЧД(последнее к политравмам). А на счет дренирования плевральной полости, так нужен мониторинг по ходу транспортировки, и если нет напряжения, то лучше и не лезть. (золотой минимум)

Коллега, берите анатомию и читайте. Ваше утверждение - "А бедренная вена гораздо хуже кубитальной из-за наличия клапанов"- не выдерживает никакой критики. А по поводу того что центральными венами в РФ считаются только подлючичные и кавальные вены, здесь вы правы. Однако в зарубежной литературе бедренная вена относится к центральным в нашем понимании, в среднем ее диаметр от 1 до 2,5 см. К очевидным плюсам её катетеризации относятся 1. Позволяет проводить экстреню инфузию больших обхемов растворов (иногда даже больше чем через поключичную вену), 2. Позволяет, при наличии инструментария, проводить исследования в полстях сердца, 3. техническая простота катетеризции, 4. крайне низкое число осложнений при выполнении маниуляции.

При необходимости катетеризации центральной вены на ДГЭ лучшим выбором является каетеризация беденной вены в типичном месте ( см. руководства по ургентной медицине любых стран Евросоюза или США)

[father_oleksiy]

Коллега, берите анатомию и читайте. Ваше утверждение - "А бедренная вена гораздо хуже кубитальной из-за наличия клапанов"- не выдерживает никакой критики.

Всё это прекрасно понятно. Просто вспомнил данное изречение одного профессора-реаниматолога и как-то оно в голове осело. Он нам тогда долго объяснял недостатки катетеризации именно бедренной вены.

[RostEm]

Коллеги,я понимаю,что многие привыкли работать в нормальных условиях или же просто зарубежом,но вы наверное согласитесь со мной,что когда ты фельдшер,когда ты один,то пытаться провести манипуляцию,в твой минимум не входящую,только затягиваешь процесс госпитализации.Поставить подключичку я смог бы-теория и практика есть,но как правильно заметил коллега-начальство меня съело бы.Тоже самое и со снятием ЭКГ,кардиограффа то на фельдшерской бригаде нет,есть только АЭРОТЕЛЬ,и,ждать описания переданной экг при такой травме-тоже зря.По поводу фентанила могу ответить только одно-его в укладке нет.Есть только омнапон,морфин,промедол.

[Borjom18]

травматический шок 2 степени

шок за счёт потери крови...

постановка воздуховода

сам дышал!!!! накой "соска" нужна?

2.Раствор промедола 2%-1 мл

исходя из этиологии шока не-сог-ла-сен!!!

Раствор натрия хлорида 0,9%-400 мл в/в в правую вену;

имеет значение в какую???? может я чё-то незнаю

не вызове реанимации на себя

у нас насчёт этого вопросов не было-бы! хватай ! ехай в стационар!!!! бистро-бистро!!! просто по рации предупреждаеш диспетчера что везеш тяжелый огнестрел, а они звонят в стационар что-бы там те готовились...

[Geka]

Тактика и терапия абсолютна верна. Присоединяюсь к мнению коллег и, как бывший АиР, это утверждаю.

 

Borjom18

 

шок за счёт потери крови

И что? Инфузионная терапия проведена на ДГЭ в полном объеме.

сам дышал!!!! накой "соска" нужна?

Частично согласен, но для фельдшера, да еще одиночного - вполне приемлимо.

исходя из этиологии шока не-сог-ла-сен!!!

Из того, что имелось у автора - вариант оптимальный!

имеет значение в какую???? может я чё-то незнаю

Нет, не имеет. Просто в левую капал рефортан.

у нас насчёт этого вопросов не было-бы! хватай ! ехай в стационар!!!! бистро-бистро!!! просто по рации предупреждаеш диспетчера что везеш тяжелый огнестрел, а они звонят в стационар что-бы там те готовились...

Согласен, только не "хватай" и "ехай", а сначала максимально возможная терапия и экстренная госпитализация в стационар.

[docent]

А каким образом этамзилат провоцирует ДВС-синдром? За счет каких механизмов?

[Borjom18]

Согласен, только не "хватай" и "ехай", а сначала максимально возможная терапия и экстренная госпитализация в стационар.

"хватай"-у нас это оказать помощь,