Dr_N
-
Постов
451 -
Зарегистрирован
-
Посещение
-
Победитель дней
2
Сообщения, опубликованные Dr_N
-
-
Кстати говоря, мне тоже интересен ход мысли автора на вызове. Что конкретно заставило заподозрить именно отравление?
Во-первых, опыт работы врачом-реаниматологом в отделении общей реанимации БСПМ и врачом СП,т.к. приходилось иметь дело с различными отравлениями и насмотрелся я их за свою жизнь довольно много, Во-вторых, такое сильное желудочно-кишечное кровотечение с присутствием в рвотных массах кусочков тканей,явно свидетельствуют не в пользу о.хирургической патологии,а о прижигающем действии отравляющего агента, в-третьих,прием психотропных препаратов, эндогенная депрессия в анамнезе.
Диагноз ставил интуитивно,и интуиция не подвела.
-
1
-
-
От Таравана и Доцента прозвучали правильные ответы,поэтому восстановлю хронологию событий,которая стала известна в ходе расследования. Итак,бабушка,проживала с сыном,который в тот день работал. Последнее время,со слов сына, пациентка частенько имела мрачное настроение, её посещали мысли,вроде,а зачем я нужна на этой земле, я уже никому не могу ничем помочь итд,всё это прогрессировало с каждым днем и бабушку участковый терапевт отправил с этими жалобами в ПНД. Психиатр,поставив Дз:"синильная депрессия"и назначает ей вышеуказанные таблетки. Бабушка,как законопослушный гражданин, регулярно,курсом принимает психотропные препараты. Что было далее, написал в своем посте Trepalcin ("Феназепам и флуоксетин- могут усиливать суицидальные настроения"). Однажды,встав прекрасным утром с постели,бабушка,видимо,почувстовала крайнюю свою непригодность в этом мире и решила с горя хряпнуть уксусной эссенции,но потом поняла,что поторопилась с решением покинуть эту бренную землю,позвала на помощь соседку,которая и вызвала 03,но уже было поздно,.т.к. каскад был запущен....Почему же я не обнаружил у неё дома пузырька из-под эссенции? Да потому что,бабушка была довольна хозяйственной и убрала пузырь на место,а уж где его место мне искать было некогда,поэтому ни дозу,ни отравляющее вещество я определить не смог сначала. Также случай казуистичен еще тем, что обычно при отравлениях укс.к-той от больного буквально разит ей,но тут при осмотре ни я,ни фельдшера не чувствовали никого запаха изо рта. Был задан вопрос про токсикологов,почему именно к ним. Чутье мне подсказывало об отравлении прижигающей жидкостью, но смущало отсутствие запаха,поэтому желудок промывать не стал. Поставили 2 катетера в вену,начали инфузионную и противошоковую терапию и повезли бабушку с цветомузыкой в стационар. Во время её остановки в пути,только при проведении ЗМС(!!!)мы учуяли запах укс.к-ты изо рта,тотчас сделали поправку в сопроводке и с гордым видом передали бабусю реаниматологу,который ожидал нас в п/п. При посмертной токсикологической экспертизе этот диагноз подтвердился.
-
Коробка была С лекарствами, или ИЗ-ПОД лекарств. В смысле, не приняла ли бабушка все упомянутое в большом количестве?
Коробка была с лекарствами, со слов соседки употребляла всё,согласно предписанию врача, пустых упаковок не было обнаружено,даже в мусорном ведре.
Ну при первом приближении - ЖКК
. Характер стула накануне выяснить, я так понимаю, не удалось. Хотелось бы знать картину ЭКГ и сахар. Что принимала бабушка от ИБС и ГБ? Аспирин потребляла ли? Да,действительно ЖКК, но лишь как синдром другого состояния. Стул выяснить не удалось,per rectum проводить не стал. Препаратов АСК (аспирин, кардиомагнил,тромбо-АСС и пр.)среди лекарств не было,видимо не назначали,от ГБ и ИБС что принимала не помню,.т.к особой роли это не сыграло.
-
Что на ЭКГ? Какой сахар? В рвотных массах кровь алая или "кофейная гуща"?
ЭГК и глюкометрия в данном случае никакой существенной информации не несут,поэтому результаты не стал писать(глюкоза крови-4,8;на экг синусовая тахикардия). Рвотные массы содержали и алую кровь и сгустки и "кофейную гущу"
-
Поступает вызов к Ж, 68 лет, "плохо, умирает". Приезжаем на место, в подъезде нас встречает соседка этой Ж, ведет нас в квартиру. Открывает нам туалет,перед нашими глазами следующая картинка: в буквальном смысле слова,на унитазе повисла женщина, в унитазе рвотные массы с большим кол-вом крови. Относим женщину в комнату, укладываем на пол. Анамнез собираем со слов подруги-соседки: обычная бабушка, из хрон. заб-ний ГБ, ИБС, атеросклероз. Прошу принести коробку с лекарствами,которые принимает бабулька, среди прочего нахожу амитриптилин, феназепам,флуоксетин. Спрашиваю у соседки,кто назначил эти препараты,она ответила, что последнее время бабульку мучала депрессия (возраст,мол,уже такой), и её терапевт направил к психиатру,который и назначил сии чудодейственные таблетки.
Об-но: состояние крайне тяжелое, сопор, на вопросы не отвечает, команды не выполняет, реагирует на болевые раздражители, периодически издаёт стоны. Астеник, кожа бледная, слизистая рта и зев резко гиперемированы, язык влажный, слегка обложен белым налетом. Зрачки равные, 0,6мм, фотореакции сохранены. Тоны сердца ослаблены, не ритмичны, АД 80/60 мм.рт.ст., ЧСС-96в мин. Дыхание поверхностное везикулярное ослабленное, единичные хрипы в нижн. отделах, ЧДД-24 в мин. Живот мягкий, болезненный при пальпации(бабулька корчилась даже от малейшего прикосновения к животу). Печень у края реберной дуги.
Оказав помощь,повезли в бабушку к токсикологам. По дороге случилось небольшое просветление:пациентка назвала своё имя и фамилию, пыталась встать с носилок, кричала, просила о помощи,но это было началом конца....в 500 м. от БСМП произошла остановка дыхания,ну и сердечной деятельности тоже. Реанимационные мероприятия увенчались успехом: мы довезли живую бабушку с синусовым ритмом в п\п, сдали реаниматологам,а через час она умерла в ОРИТ.
УВ.коллеги, предположите диагноз, тактику? Готов ответить на вопросы,которые помогут вам в этом.
-
Да признаю для некоторых приятно сделать ЛП ( примеру)на тротуаре, но есть ли в этом клиническая необходимость на этапе СМП( именно на этом этапе)Не перевешивает ли риск осложнений? Не разумнее (тактически грамотнее) ли максимально возможно стабилизировав больного доставить его в стационар?
На мой взгляд, наиболее разумный вариант. У нас даже на нейрореанимационной бригаде,которую,как правило, возглавляет врач-невролог или нейрохирург, не занимаются такими вещами
-
А что, "линии" у вас зонды Блэкмора не положены?
Для этого какое то особое мастерсво, знания или сертификат АиРа требуются??? И вообще, что за практика такая, на кровотечение вызывать "на себя"???
Линейные бригады у нас фельдшерские,поэтому зонда Блэкмора у них,естественно,нет. И у нас он появился относительно недавно,раньше наше начальство скупилось на закупку таких,по их мнению,не нужных вещей. Сейчас этот зонд имеется только у одной анестезиолого-реанимационной бригады и,если, у больного сильное кровотечение,то фельдшера вызывают нас "на себя". Поэтому уважаемые коллеги,особенно, московские,не надо всех грести под одну гребенку! В разных городах кадровая обстановка различная и заскоки у руководства везде свои,поэтому работаем,как принято у нас,а не у вас. Ув. Geka,возможно я Вас удивлю,но у нас не на всех бригадах есть кардиографы, глюкометры; пульсоксиметры и мониторы на реанимационной бригаде(!!!) появились года 3 назад, ДЭФ имеется только у спецбригад и БИТ, не в каждой машине исправна дыхательная аппаратура и это еще не полный список отличий Ваших условий работы от наших
Это Россия, так что удивляться особо не приходится. -
1
-
-
тампонада Блекмора-Синкстакена - это операция отчаяния, рекомендовано выполнять при безуспешности эндоскопии, к тому же больше суток зонд нельзя держать. аминокапронки нет в укладке. чем лечить в машине (кроме коллоидов-кристаллоидов)?
Остановку кровотечения из ВРВП зондом Блэкмора применяю на ДГЭ довольно часто и успешно,благо,сейчас нам на бригаду стали выделять зонды в нужном количестве. В этих случаях линейная бригада вызывает нас (ремков) на себя для остановки кровотечения.
-
одна моя коллега рассматривает каждый вызов как повод заработать, применяет различные уловки, чтобы раскрутить на "благодарность".
Мда, Ваша коллега низводит статус врача до уровня цыганок,которые стоят на вокзале или сидят в нарядном кабинете и называются гадалками или ясновидящими и знают массу различных уловок,как вытащить из клиента деньги(="раскрутить на благодарность"). Все-таки у нас,врачей, больше принято применять качественную диагностику и эффективное лечение,а не "различные уловки",тогда,возможно, больной и поблагодарит.
-
сдаётся, что реаниматологам только живых и здоровых подавай
Мертвых патологанатомам подавайте,а реаниматологам они не к чему
-
1
-
1
-
-
...имеют ли право уволить с работы если например при очередном медосмотре обнаружен например гепатит В или С...можно ли это опровергнуть?или при каких то заболеваниях могут а при каких-то нет? просто непонятны действия...
У нас в больнице практически ежегодно обнаруживают у сотрудников геп С,В, бывали случаи сифилиса("спасибо" пациентам),но никого не увольняли,т.к. не имеют права. Вас обязаны лечить (с оплатой боллиста),а там уже в зависимости от исхода заболевания...
-
А можно узнать методику такого лечения? И насколько успешно?
Насчет успешности лечения ЖКК и легочного, маточного кровотечений ингибиторами фибринолиза могу с уверенностью сказать,что за все время моей работы и на СП, и в АРО стационара не разу не видел,чтобы они чем-то существенно помогли. Скорее,применение аминокапронки-это дань традициям,укоренившимся с совковых времен. В условиях скорой может быть и возможно применение этого препарата,т.к.арсенал медикаментов не богат,но в стационаре это пустая трата времени,капают 3-4 пузыря аминокапронки,а потом все равно на стол забирают,потеряв только время. Я в своей практике давно отказался от широкого применения этого препарата, на моей бригаде в укладке лежит 2 флакона аминокапронки и фельдшера меняют его на новые при истечении срока годности,другого применения он не находит,гораздо интенсивнее расходуются препараты ГЭК(рефортан).
-
Точно.Особенно,если ночь более-менее спокойна и если бы не этот вызов,то другого бы не было.
А меня больше бесит,когда первый вызов поступает с поводом "аритмия",мы едем на него, а следом поступает вызов,типа "ДТП", "падение с высоты", "повесился" итп и на него отправляют фельдшерскую бригаду,т.к. все спецы на вызовах.Нередко мы еще не успеваем уехать на "аритмию",как следом бежит в машину фельдшерская бригада и с укором тычет мне карту вызова,мол,вы там бабок с аритмиями едете лечить,а нам ДТП дали,я бы сам рад ездить только на ДТП, кататравмы, отравления итп(собственно профиль моей бригады таков),но по распоряжению нашего руководства на вызов с поводом "аритмия"должна посылаться только спецбригада,независимо от профиля,хотя эти аритмии меня абсолютно не прельщают
-
Такова специфика работы на скорой и от неё никуда не деться.
У нас также давным-давно заведено,что интерн,пришедший к нам работать "обкатывается" 1-2 месяца с врачом,а затем выходит в самостоятельное плавание,причем из-за нехватки врачей дают тяжелые вызова(как Вы и описывали,если в очереди стоит фельдшер и интерн,а дают ножевое или задых,то на него отправится интрен,даже если его номерок был в конце,как любит говорит наш ГВ "Вы 6 лет отучились в институте,значит уже готовые врачи"). Но с другой стороны меньше,чем через год Вам все равно придется возглавлять бригаду,а со временем,возможно, и специализированную,поэтому работа соло в интренатуре-это хороший повод "набить руку". Только раз уж Вам дают такие вызов,то требуйте себе в помощники 2 фельдшера,желательно мужского пола или тогда пригрозите тем,что уйдете работать стажером с врачом,как обозначено в договоре. А зряплата у медиков,тем паче интернов, в России,действительно, унизительно мизерная,поэтому приходится вкалывать,как ишак,дабы хоть как-то обеспечивать семью. 
-
И к тому же,близкие люди почему-то часто не слишком доверяют родственнику.Видимо,по той причине,что не ассоциируется он у них со "специалистом своего дела"(какой он врач-он же наш Васька!)
"Нет пророка в своем отечестве"(с). Вспоминается случай, когда я, будучи ординатором, присутствовал на приеме у одного доктора, к нему пришла бабушка, предъявила жалобы и в конце между прочим сказала,что была на консультации у N -профессора и светилы медицины по этому профилю,которому бабушка,как выяснилось, приходилась дальней родственницей. Врач почитал в карточке назначения и записи этого именитого профессора и изумленно спросил,а что же Вы ко мне пришли, у Вас расписан полный курс лечения и сделаны все обследования,на что пациентка простодушно ответила: "Мне N сказал, чтобы не ела жирного, огурчиков соленых поменьше ела, да таблетки какие-то прописал. А Бог его знает,что там за таблетки,может не помогуть они мне,поэтому я и решила к Вам придти,чтобы Вы мне нормальное лечение назначили".
-
Знаю "профессионализм" некоторых врачей (особенно,в поликлиниках), поэтому близким родственникам стараюсь помогать сам:если случай в моей компетенции,то лечу сам, если же нет,то стараюсь найти наиболее грамотного специалиста в этой области медицины и проконсультировать родственников у него(благо,городок не очень большой,поэтому все врачи знают друг друга),если же трудный случай или требуется более квалифицированная помощь,то обращаюсь к своим знакомым по институту в Москве,т.к. некоторые приобрели уже достаточный вес в медицинском обществе, им я доверяю здоровье родственников и своё тоже приходилось доверить несколько раз. Но полностью согласен с коллегами,которые не оперируют своих родственников и знакомых,ко мне,как врачу-анестезиологу, обращаются дальние и ближние родственники, медперсонал больницы,чтобы я провел наркоз им или их знакомым,но я под разными предлогами стараюсь не делать этого,а советую специалиста,которому доверяю,хотя сам при этом могу присутствовать на операции (как это было у жены, мамы). дать устную консультацию, назначить лечение и тп близким и знакомым-без проблем,но при оказании анестезиологического пособия эмоции могут сыграть роковую роль.
-
Раньше, во времена СССР, на подстанциях были старшие врачи смен. Это и правда были самые лучшие и опытные доктора, которые разруливали конфликтные ситуации, проверяли карты вызовов (и, кстати, готовили самые "хитОвые" для доклада на утренних конференциях), а при необходимости - могли даже съездить на вызов и разобраться в ситуации "по горячим следам".
Мы до сих пор работаем по этой системе, любая бригада может свободно позвонить ст.врачу на мобильный и проконсультироваться,причем ст.врачи сами настаивают на том,чтобы в непонятных случаях звонили им,а не пытались заниматься самодеятельностью. На подстанциях у нас вообще нет ст.врачей, ст.врач один на смену и сидит он в диспетчерской центральной подстанции. По поводу квалификации ст.врачей-у нас они все имеют выездной стаж по20-30 лет,причем на специализированных бригадах,так что в случае завала вызовов или непонятных ситуациях ст.вр. создает бригаду и выезжает на вызов сама (правда,это бывает редко). Все карты также проверяются и на планерке докладывается всё дежурство. Если ст.вр. не может дать консультацию по телефону,то по громкоговорителю приглашает соответствующего специалиста(педиатра, психиатра, врача спецбригады),но,так как сейчас технические возможности широкие,то чтобы не звонить ст.врачу, бригада связывается по сотовому с нужным специалистом и консультируется напрямую.
-
Наш более чем адекватный заведующий до прошлой осени журил при госпитализации с общественных мест всяких ГБ, ЦВБ и всякой не требующей стационарного лечения ерунды.
И правильно делал! Нас тоже руководство за это журит. Как врач работающий и на СП и в стационаре прекрасно знаю,сколько проблем доставляют такие больные стационару,а результат почти один и тот же-человек с Богом отправляется домой из п/п(также своим ходом!).
Причем,если врач "любит" госпитализировать таких больных,то в наших медицинских кругах он не пользуется уважением,фельдшера,конечно,делают это чаще,но их понять можно-уровень подготовки разный,поэтому для них лучше перестраховаться лишний раз,чем пропустить что-то.
-
Ну, с некоторых пор Вы мне действительно интересны, не скрываю.
http://www.feldsher....post__p__237552
О госпитализации всех подряд, на форуме никто не пишет. Больше пишут о том, что, как говорит мой приятель, каждый вызов должен быть доведён до логического конца. В приведённом Вами последнем случае, пьянчуган остался сидеть "в задумчивой позе". Мне кажется, что большинство форумчан, постарались бы его куда-либо определить, но не оставить на месте. Вот, навскидку:
Про возраст насмешили,спасибо
А вот зачем разместили ссылку не совсем понял 
По поводу алкашей,предлагаю,чтобы не гадать, давайте выслушаем тактику форумчан в таких случаях (уточню,молодой человек перебрал пива,уснул возле лавки. При осмотре: повреждений нет, пациент по-русски настаивает на том,чтобы мы оставили его в покое). Также,как я уже говорил,в разных городах специфика работы разная. У нас например нет того места,куда можно "пристроить" пьяного:в п/п не примут, в вытрезвитель только в их сопровождении, домой....сами понимаете..,поэтому если ничего не настораживает,то оставляем н/м,если разумно мыслить,то таких валяется полным полно в разных городах,не всем же вызывают СП(тьфу,тьфу...),а живут некоторые из них дольше нас 
-
Ладно, Dr_N, работайте, как можете. Надеюсь, что вспомните меня, когда придёт время.
Кстати, если на Вашей станции, не нашлось человека, могущего вправить Вам мозг - у вас большие кадровые проблемы.
Работал,работаю и буду работать,как могу.
Интересно только,что за время должно придти,чтобы я вспомнил Вас? Мне думается,что мой стаж работы на СП все-таки немного побольше Вашего,да и города,а значит и условия труда разные,следовательно, вспоминать Вас,а тем паче Ваши "советы" не считаю для себя нужным. А чтобы обвинять в том,что мозг вывихнулся у меня(раз его надо вправлять),прошу привести хоть один пример сообщения,подтверждающего это. А то настораживает Ваше повышенное внимание к мне Вроде бы не только я пишу о ненужности госпитализации всех подряд из общ.места,а наезжайте Вы только на меня. 
-
Был бы человек, а диагноз найдётся.
Неужели Вы, Dr_N, не понимаете, что никто не должен оставаться лежать, после приезда СМП, даже на травке(как бы хорошо на травке не было), тем более в марте-апреле месяце.
Так на травке он не остался
После наших целительных процедур (нашатырь, похлопывания по щекам) человек проснулся, обругал нас за то,что нарушили его сон. Я осмотрел его,естественно, сидя на лавке и не найдя ничего уехал восвояси,оставив его там сидеть в задумчивой позе. И уж,поверьте, если бы даже ему никто не вызвал СП,то, скорее всего,ничего серьезного не случилось бы с ним,отоспался,а потом побрел бы потихоньку домой,подтверждением тому являются многочисленные алкаши,которые встречаются мне по пути на работу, валяющимися в траве и валяются они там довольно регулярно.А что касается того,что никто не должен лежать после приезда СП-здесь я с Вами согласен. Я все-таки взрослый мужчина
,поэтому таким прописным истинам меня можно не учить. Не в одном моем посте не было упомянуто,что оставить больного валяться на месте,имелось ввиду,привести его в чувства и,если, нет показаний и ничего не угрожает его жизни, то не госпитализировать его,при этом не о каких "оставаться лежать" речи не было,напротив, когда требуют обстоятельства я не считаю позорным помочь больному добраться до ближайшей остановки или вызвать родственников из дома,чтобы забрали его или встретили. Если больной по каким-то причинам не может не лежать на улице(я имею ввиду из-за состояния,а не из-за того,что ему больше негде лежать),то это я рассматриваю,как повод для госпитализации. -
Я в этом случае беру отказ от осмотра.
Естественно, в этом случае я тоже самое сделал. А достаточно существенный процент вызовов в общественные места аналогичны этому,поэтому все эти приказы считаю осложняющими работу скорой и стационара. Врач должен на месте, ориентируясь по обстоятельствам, состоянию больного итп решать вопрос о госпитализации,а не ломать голову над тем,какой-бы диагноз выдумать,чтобы отвезти пьянь или БОМЖа в стационар. Должны быть специальные приюты для таких лиц, а скорая помощь не должна выступать в роли социального такси,как говорилось выше, хотя люди,привыкшие к такому образу жизни недолго задерживаются в подобных учреждениях.
-
У нас тоже из общественных мест негластный приказ вести в больничку.
А если,предположим, в общественном месте случился приступ БА, ГК и пр. Вы приехали, купировали его,состояние больного не вызывает опасений...с чем Вы повезете его в стационар??? На последнем дежурстве выезжал на вызов в общественное место,а точнее гор.парк, лежал товарисч у скамейки,в траве,мирно спал,перебрав пива,а "сердобольная" бабушка,гулявшая там с внуком подумала,что его избили и вызвала нас. После нескольких вдохов нашатыря, несильных пощечин здоровый,как конь "больной" проснулся,обматерил нас. И что же???...мне надо было его подхватить и везти в стационар???
-
На мой взгляд, персонал стационара облегчает себе жизнь, заставляя нас при перевозке больного подниматься за ним в палату( стационар, не 1-й этаж),перекладывать его, спускать и вывозить!
У нас этот вопрос решается индивидуально и никаких серьезных конфликтов по этому поводу с персоналом больниц не было. Если больной ходячий, то,обычно, он уже сидит собранный в приемнике и ждет перевозочную бригаду,фельдшер беседует с врачом п/п,берет направление и увозит больного. Если же больной тяжелой, а тем паче,требующий ИВЛ во время транспортировки,то,безусловно, врач СП осматривает больного в отделении, и только потом решает вопрос о транспортировке,но на такие перевозки бригада посылается только с разрешения ст.врача смены,который при беседе по телефону с лечащим доктором обговаривает все нюансы. Больше проблем с вызовами в специализированные медучреждения(психбольницы,наркологии),т.к. если вызывают,например,в ПБ с поводом "ОИМ, перевозка",то уже заранее готовишься к тому,что больного придется полностью обследовать,возможно,менять диагноз психиатра и оказывать ему помощь в полном объеме,хотя раз есть направление врача,то вызов все равно считается,как перевозка.
Старость-не радость....
в Задачник
Опубликовано
Про кусочки не стал писать,а то сразу стало бы всё понятно,зато написал про гиперемию зева и слизистой рта,о чем внимательные читатели(в частности,Тараван
)заметили. Процент точно не могу назвать,т.к. писал выше,что пузырек не видел,но по проявлениям могу предположить,что 70%,возможно, в небольшом разведении с водой(для удобства питья).