drkris
-
Постов
2 206 -
Зарегистрирован
-
Посещение
-
Победитель дней
15
Сообщения, опубликованные drkris
-
-
Некоторое время Выбегалло пусто смотрел на него, затем сказал:
- Эту реплику из зала мы, товарищи, сейчас отметем с негодованием.
Как неорганизованную. Не будем отвлекаться от главного - от практики.(с) Бр. Стругацкие, "Понедельник начинается в субботу"
Вы правы, Михаил: не все фармфирмы заинтересованы в фальсификации результатов многоцентровых исследований своих препаратов, так же как верно и то, что бета-блокеры помогают больным, страдающим ХСН (собственно, помогают они при АГ и/или ИБС, приведших к развитию ХСН, но это уже "совсем другая история"). Речь идет о том, что доказательная медицина, ИМХО, как и коммунизм являются полезными и красивыми в теориии, а вот что касается реализации этих идей на практике, особенно в Россиии, то она оставляет желать много лучшего.
-
Для объективности выложу и эту ссылку тоже:
Safety and feasibility of prehospital thrombolysis carried out by paramedics (http://www.pubmedcentral.nih.gov/botrender...bmedid=12842952)
По поводу критериев включения/исключения в группу тромболизиса при ОИМ можно прочитать здесь: http://www.emergency-medicine.info/article...a-acute-mi.html
-
2 MYG: Сорри, Михаил, вы правы, действительно забыл указать источник на который ссылался: Mamagement of MI by thrombolysis, Clinical Practice Guidelines/Protocols, Ventura County Medical Center.
-
Так я жду источники.
Коллега, для начала смените тон.Это первое. И не забывайте обособлять вводные слова, например, "так", стоящие в начале предложений в повелительном наклонении запятыми. Это второе.
И сравнение со студентом не выдерживает никакой критики.Апеллирование к мировым авторитетам, чаще всего, свойственно людям, не располагающим аналогичным своим. Из этого правила есть одно исключение - если апеллирующий имеет при этом собственный немалый опыт. Именно поэтому я вспомнил про того студента. Если вы отнесли это на свой счет, возможно, у вас имеются аналогичные проблемы.
Дискуссию сейчас вести корректно невозможно без ссылок на мировые рекомендации. Если мы хотим хоть как-то интегрироваться в этот мир. .Не согласен. Хотите узнать почему - читайте мои старые посты на эту тему - доказательная медицина etc.
P.S. как же Вы не любите детей регионов. ."Швондер:Профессор, вы не любите пролетариат!
Преображенский:Да, не люблю!"
(с) д-р Булгаков, "Собачье сердце"
Не люблю, когда они приезжают в Москву. Я, например, не еду работать в Тамбов. Не согласны - читайте топик "Гастарбайтеры от медицины"
Можете себя не утруждать, коллега, ответом на этот пост - он последний в этом топике: дискуссия перешла на личности и превратилась во флуд.
-
Не согласен,знакомец учится в МУ в Новогиреево, у него высшее юридическое и учится он бесплатно
-
2 Geka: Вам тоже коллега, гранд респект за ваши посты: убедительно, профессионально,с юмором,и без капли лишней воды.
-
2 MYG: ОК, давайте цитировать перечни противопоказаний. Их, как вы справедливо заметили, два вида - абсолютные и относительные. Итак:
A. ABSOLUTE
1 Previous hemorrhagic stroke at anytime
2 Ischemic or embolic stroke within 1 year
3 Known intracranial neoplasm
4 Active internal bleeding (does not include menses)
5 Suspected aortic dissection
B. RELATIVE
1. Uncontrolle dHTN>180/110mmHg .
2 Use of anticoagulants in therapeutic doses(INR>2)
3 Coagulopathy
4 Recent trauma(within 24weeks),including head trauma,major surgery
(<3 weeks)or prolonged CPR>10minutes.
5 Noncompressible vascular puncture.
6 Recent(within24weeks)interna lbleeding
7 Pregnancy
8 Active peptic ulcer
9 Chronic severe hypertension
Пункт 3 - Коагулопатии (как и следовало ожидать - отдельно от приема ОА)
Идем далее:
STAT LAB
A. EKG,CXR
B. CBC, lytes, creatinine, glucose, serial cardiac enzymes, INR, aPTT, and
stool guaiac
Здесь нет никакого указания на то, что INR и aPTT делается только у пациентов, получавших ОА
-
Фельдшерское отделение любого училища, например, МУ№17. Для девушки нагрузка может быть и не маленькая, зато результат налицо - диплом о среднем медицинском образовании продвинутого уровня в кармане, плюс неплохой опыт, опять же полезные связи в больницах и на Скорой. Четыре с половиной года пота, крови и грязи того стоят. Однако сразу хочу предупредить - с фильмом "ER" у работы фельдшера СМП нет ничего общего
. -
2 MYG: Я с уважением отношусь к озвученной цифре (около 600 тромболизисов) (в отличие от ссылок на западные рекомендации
), однако имеется вот какое логическое противоречие:1. Я думаю, вы не будете спорить, что ЛЮБОЕ лечебное/диагностическое вмешательство имеет показания и противопоказания к проведению
2. В случае наличия противопоказаний оно не выполняется
3. Противопоказанием к проведению ТЛТ при ОИМ является уровень МНО>2
Но для того, чтобы понять, что МНО больше 2 его надо предварительно определить!!! Следовательно, определение МНО должно производиться в любом случае перед ТЛТ, т.к. входит в программу для включения/исключения в группу пациентов для данного вида вмешательства.
Аналогично дело обстоит и с аPTT, входящим в рекомендованный диагностичсекий минимум...
Ссылок на перечни противопоказаний у тех же буржуев - море, например, http://www.vchca.org/mc/medstaff/CPG/MI%20...20Thrombolysis'
-
2 MYG:
1.Постановка вопроса о редкости встречаемости того или иного синдрома в популяции не вполне корректна. Представим себе, что вы привозите в блок отца вашей жены (подруги), о коагулостатусе которого доктор блока не имеет ни малейшего понятия, но руководствуясь вашим тезисом о редкости перечисленных коагулопатий, радостно проводит ТЛТ. А там приобретенная гипофибриногенемия (мужик оказался ликвидатором аварии на ЧАЭС или техником из Плесецка). Фатальное кровотечение. Смерть. И как потом вы объясните это своей половине? Редкостью синдрома или алгоритмизированным мышлением этого чудо-доктора? В медицине, особенно ургентной ИМХО лучше перебдеть, чем недо. Гипердиагностика редко приводит к R-III на КИЛИ, а вот гипо - сплошь и рядом.
2.Там где я работал в стационаре МНО определяли редко даже днем, в основном -протромбин по Квику и протромбиновый индекс. Но выводить какие-то рекомендации из отдельной плохо работающей лаборатории, ИМХО, не корректно. Если следовать вашей логике, то не надо снимать ЭКГ и делать УЗИ органов брюшной полости при остром животе (а вдруг у кого-то где-то этого нет в сельской больнице)
-
Я не оперирую географией..
Ну да, а что означает тогда "красноярский доктор"?
Мои обоснования - Европейское и Американское руководство по ОИМ, Отечественное руководство. Лекции М.Я. Руды, вся доступная литература по клин фармакологии и кардиологии (Браунвальд в том числе). Готов увидеть Ваш подобный списко (но имена должны быть известные). Жду, коллеги, жду...Итак, коллеги, я жду Ваши источники. Не надо давать ссылки в сети. Прошу конкретные имена....Когда я преподавал госпитальную терапию в третьем меде, у меня был студент-вечерник, из фельдшеров, так он все свои ответы на семинаре по ОИМ начинал с фразы "В руководстве Евгения Ивановича Чазова написано, что..."
Не стыдно фикать, москвич в 5 поколении?Не стыдно. Я уже писал: география - не аргумент для дискуссии.
И уж поверьте неучей в столице навидался. Только и умеют тупо вести дискуссии. И как правило выдают они себя за очень грамотных спецов.Дискуссию, в отличии от вас, коллега, я веду достаточно корректно, ИМХО, стараюсь это делать, а по поводу грамотных спецов - может быть это "дети регионов", потянувшиеся не от хорошей жизни на заработки в столицу?
-
2 MYG и Кожанов: Коллеги, а что вы смотрите МНО только у тех, кто получает варфарин?
Лично я стану делать его перед проведением ТЛТ чтобы не проворонить у пациента следующие бяки, наличие которых способно серьезно повлиять на исход моих действий, причем повлиять, ессно, негативно:
Понижение уровня МНО:
1.Наследственный или приобретенный дефицит I, II, V, VII и X факторов;
2.Идиопатическая семейная гипопротромбинемия;
3.Приобретенная и наследственная гипофибриногенемия
И не надо думать, что даже правильно собранный анамнез может 100% исключить эти состояния.
А так я солидарен с Жекой: Богу - боговово, кесарю - кесарево, поэтому оставим ТЛТ для стационаров или, в крайнем случае, для СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫХ бригад (хотя это опасный компромисс).
-
.
Теперь к Вам, уважаемый Drkris!
Показания и противопоказания к тромболизису известны. Никакие предварительные анализы для проведения тромболизиса при ИМ не нужны. Нужна ЭКГ (подъем ST) и анамнез (кровотечения, инсульты, операции). Можете ознакомиться с соответствующим разделом в рекомендациях по инфаркту АСС/AHA от 2004 г. (новее пока не было). Они вполне доступны по адресуhttp://www.acc.org/qualityandscience/clini...line1/index.htm.
Я бы не был так категоричен. Да, согласен, что потенциальная польза от корректной ТЛТ выше, чем риск от массивного кровотечения вследствие некорректной ТЛТ, однако МНО и тромбоциты я все-таки посмотрел бы.
По поводу рекомендаций - очень уважаю АСС/AHA, однако поищу европейские рекомендации по ТЛТ, там, ИМХО, есть фраза о необходимости лаб.диагностики.
-
2 Dr.Guevara: Сорри, насчет КТ - согласен, я в основном имел ввиду лабораторную диагностику, просто не удержался и запостил вторую часть статьи.
-
2 Geka: Абсолютно согласен, даже в тех блоках, где проводят ТЛТ далеко не всегда обследуют пациента по вышеприведенной схеме, истинная правда!
-
Сорри за английский язык оригинала (он достаточно понятен), тем не менее, решил перевести ключевые слова:
Platelet count=Количество тромбоцитов
INR=Международное нормализованное отношение
PT=Протромбиновое время
CBC=Клинический анализ крови
BUN=Азот мочевины крови
-
Коллеги - сторонники ТЛТ, а как вы собираетесь прводить лабораторную оценку гемостаза на ДГЭ? Буржуи, например, справедливо считают следующие лабораторные показатели противопоказанием к проведению ТЛТ:
1. Platelet count < 100,000
2. PT > 15 sec
3. INR > 1.7
4.Abnormal blood glucose (< 50 or > 400 mg/ dL)
Кстати, вот какой мимнимум (диагностический) по мнению тех же нерусских товарищей необходим перед проведением ТЛТ (речь идет об отделении неотложки стационанара, ессно):
· Order STAT non-contrast head Ct. CT Scan will be read by a neurologist or radiologist.
· Obtain blood samples for STAT CBC, electrolytes, BUN, creatinine, glucose, PT, PTT, INR, fibrinogen, type + hold. Hand write "STROKE STAT" on lab slips to expedite handling and processing for faster turn around time of lab results.
· Obtain urine for b-HCG in all women of child-bearing age.
· Obtain ECG and CXR.
Речь идет правда о ТЛТ при инфаркте головного мозга, но механизм-то развития ишемических некрозов достаточно сходен для сердца и головного мозга...
Источник обеих цитат: http://www.angelfire.com/retro/michaelpoon...is_protocol.htm
ИМХО, все эти требования НЕРЕАЛЬНО выполнить на ДГЭ, следовательно, от проведения ТЛТ на ДГЭ лучше воздержаться...
-
2 БИТник:
Фи, коллега, аргументировать свою точку зрения географическим положением оппонента...ИМХО, и неэтично, и не логично...
Я, например, москвич в пятом поколении и работаю в столице, но не считаю возможным ТАК вести дискуссии. Полагаю, что в Красноярске достаточно много грамотных специалистов, так же как в Москве - масса неучей с врачебным дипломом...
-
На этих манекенах я бы с удовольствием впомнил бы как ПРАВИЛЬНО надо "трубить" и "стрелять" (честно признаюсь, что не проводил дефи больше 2 лет, интубацию - более 5-ти...) Да и принятие родов со всеми этими страшными
поворотами "на плечико" и т.д. - тоже тема для меня еще та... -
...Как обычно, искал в Сети одно, а наткнулся на совершенно другое - две ссылки пятилетней давности о новых веяниях в СЛР (в обеих ссылках речь идет о США).
Интересно, насколько эта инфа актуальна:
а) в условиях выездных бригад (преимущественно,линейных)ССиНМП
б) на сегодняшний день, т.е. на 2006 г.
Высказываемся!
Ссылки:
1. "Сердечно-лёгочная реанимация у взрослых. Пересмотренная редакция руководства
с учётом доказательных данных" (BMJ 2001; 323: 819-820)
http://antibiotic.ru/index.php?article=570
2. "Новые стратегии сердечно-лёгочной реанимации"
(Медицинская газета, 2001, № 73)
http://medgazeta.rusmedserv.com/2001/73/ar...rticle_666.html
-
2 БИТник: расчет любого ЛС на кг массы тела пациента преследует одну-единственную цель - применять не безликую "среднюю терпевтичекую дозу" (о самом термине - см. мой пост в топике "БАДы и их взаимодействие с ЛС"), а эффекивную для данного конкретного пациента, посольку астеничке с массой тела 40 кг явно потребуются дозы, отличные от таковых для упитанной тушки в полтора центнера. Другое дело, что нитроглицерин имеет достаточно большую широту терапевтичсекого действия, поэтому авторы "любых руководств по лечению ОИМ"
не считают нужным приводить его дозы из расчета на кг массы. С одной стороны это действительно удобно для читателя (нет лишней информации), с другой - создает прецеденты, когда им заучиваются дозы ЛС без учета массы. На этом считаю тему закрытой.
-
2 FlorFaunov:
1. Доза от которой умирает 50% подопытных, а точнее - доза исследуемого агента (бактерий, вирусов, токсинов и др.), вызывающая при данных условиях опыта летальный эффект у 50% взятых в опыт животных, культур клеток - называется ДЛ50 (Dosis letalis 50). Понятие "летальная доза" (без указания вида - минимальная (95%) или 50%)в фармакологии не используется, в отличие от разговорного языка не-медиков.
2. То, что вы именуете "средней терапевтической дозой" (средняя величина между минимальной действующей дозой и ДЛ50) не совсем корректный термин. Принятым в специальной литературе является термин "терапевтический индекс" (therapeitic index), представляющий собой частное LD50 и ED50 (effective dose 50)
-
Не уверен, что ЕДИНСТВЕННУЮ,
вот, например, еще http://www.vetgo.com/cardio/concepts/concs...hp?sectionkey=8 А спорить просто ради спора - не мои принципы, это уже флуд. Тему сливать еще рано, но предпосылки к этому уже есть.
-
Кто видел г-на Козлика, тьфу, т.е. Кизлика (хотя первый вариант предпочтительнее)вряд ли удивится этому бреду. Сей талантливый молодой специалист не только руководит 9-й, которой еще нет, но также "трудится" в совете молодых специалистов Департамента
Какие бета-блокеры пользуете, коллеги?
в Кардиология
Опубликовано
Небольшой оффтоп: лет пять-шесть назад в ОТР и кардиологии ГКБ 33 не было инфузионных нитратов почти ДВЕ НЕДЕЛИ. Так что мы г-ну Сельцовскому (впрочем, как и он нам
) до...одного места.