Перейти к содержанию
pozharsky

Доказательная медицина или личный опыт?

Рекомендуемые сообщения

ПЕРЕНЕСЕНО ИЗ ТЕМЫ "РАССЛАИВАЮЩАЯ АНЕВРИЗМА АОРТЫ"

 

 

Читаешь вс. эту галиматью про доверительные интервалы и думаешь, а неужели нельзя было все тоже самое написать нормальным английским языком. Мы же врачи, а не статистики или математики и нас инетересуют больные, симптомы и болезни, а не доверительные интервалы.

Больной: Доктор я буду жить?

Доктор: Если будете находиться в довертельном интервале.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Palmovod спасибо за хороший перевод.

Но читаешь вс. эту галиматью про доверительные интервалы и думаешь, а неужели нельзя было все тоже самое написать нормальным английским языком. Мы же врачи, а не статистики или математики и нас инетересуют больные, симптомы и болезни, а не доверительные интервалы.  

Больной: Доктор я буду жить?

Доктор: Если будете находиться в довертельном интервале.

 

Спасибо за комментарий, но я думаю, вы ошибаетесь, называя всё это галиматьёй. Циферки нужны - без них часто никуда не деться, поскольку характеристики "редко", "нечасто", "часто", "относительно часто" слишком уж субъективны и расплывчаты, они успокаивают (особенно слово "редко" *04 ), но не дают адекватных представлений о проблеме. А ведь смысл доказательной медицины в том и заключается, чтобы отделить зёрна от плевел. Данные статьи, по-моему, дают чёткое понимание об ограничение наших диагностических возможностей на догоспитальном этапе. По мне так очень даже не плохо знать, что доверительный интервал LR диастолического шума (во многих учебниках описывается чуть ли не как классическая находка при РАА) находится в интервале, нижней границей которого является 1,0 (грубо говоря, он бесполезен для диагностики данного заболевания) *07 .

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Гость organic

2 Palmovod

Вы вот этот список в виду имеете http://jama.ama-assn.org/cgi/collection/ra...l_clinical_exam ? Да... не перечитать всего.. А нет ли у Вас еще по русски чего оттуда?

 

2 pozharsky

оно, да, галиматья, вот только, говорят, сильно помогает решения принимать

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Если доверительный интервал рисков и шансов включает 1 (например 0,5-1,2), то тест или вмешательство бесполезны.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Адекватные представления о проблеме дает личный опыт и особенно анализ собственных ошибок. И никто со всей этой галиматьей не сделает это за вас.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Адекватные представления о проблеме дает личный опыт и особенно анализ собственных ошибок. И никто со всей этой галиматьей не сделает это за вас.

 

Да полноте вам, пожарский. Не зацикливайтесь на этом (галиматья, галиматья, галиматья, галиматья....). Верьте, во что верите, если вам так легче жить и работать. Я ж, в конце концов, не против. Только мне лично импонирует кем-то (не помню кем) высказанная мысль:"Опыт - коллекционирование собственных ошибок". Примеров миллиард. Только стоит ли их приводить? Понадобились обширные сследования, что бы показать, что дигоксин эффективен в восстановлении ритма при ФП не более, чем плацебо или что данных клинической картины и физикального обследования не достаточно для постановки диагноза ТЭЛА, или что даже самый тщательно собранный анамнез и проведённое опытным неврологом физикальное обследование больного с внезапно возникшей, интенсивной головной болью не позволяет дифференцировать САК от других более доброкачественных причин этой самой боли и т.д. и т.п.

 

P.S. Кстати, что вы сами предлагаете? Отказаться от чтения книг и заняться изучением его величества "собственного опыта" (этож какое кладбище должно вырасти за спиной каждого медика, что бы он смог уяснить некоторые закономерности) или просто перестать читать противную буржуйскую литературу с их дурацкими интервалами доверия и неопределённостью во всём и вся (нет бы понимаешь сказать, что всё обстоит так и так - нет, они мнутся, говорят о каких то проблемах с дизайном, рассуждают о необходимости дополнительных исследований)?

 

P.S.S. По-моему, мы уже оффтопим. Пора заканчивать.

 

 

organic,

 

Да, именно эти статьи я и имел в виду. Перевод абстракта я делал сам, поэтому обрадывать нечем - в русском варианте эти статьи не существуют. Хотя, если вам понадобятся полнотекстовые англоязычные pdf-ки - обращайтесь.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

2 Palmovod: Полный респект!!!!

ЗЫ: статьи в JAMA доступны для всех после не то года, не то полугода после публикации.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
ЗЫ: статьи в JAMA доступны для всех после не то года, не то полугода после публикации.

 

Спасибо за поддержку *07 . Насчёт JAMA признаюсь - не знал (всё время пользовался по сути дела ворованными аккаунтами *06 ).

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Как это у вас называется? Категория доказательности С или D?

Вот это мне импонирует больше всего. Если Хеглин написал, что систолический шум над брюшной аортой, проводящийся на бедренные артерии это симптом аневризмы значит так оно и есть. Если Василий Харитонович Василенко написал, что одышка, лихорадка и кашель это симптомы пневмонии значит симптомы пневмонии; если Михайлович...

Для того, чтобы приобретать собственный опыт необязательно дуплить больных направо и налево.

И вопрос: вот вы в доказательство своей позиции привели аргументы относительно дигоксина, ТЭЛА и САКа. А вы до прочтения результатов исследований сталкиваясь с данными проблемами не приходили к аналогичным выводам? Я и без этого знаю, что отдифференцировать САК проблематично без люмбальной пункции и только чутье может подсказать мне правильный ответ.

Эх, коллега, выслушав систолический шум над аортой и зная приведенные вами факты вы не будете исключать аневризму. Бог вам судья! Получается, что не приобретя собственного опыта вы обзаведетесь солидным кладбищем мест этак на дцать.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Как это у вас называется? Категория доказательности С или D?

Вот это мне импонирует больше всего. Если Хеглин написал, что систолический шум над брюшной аортой, проводящийся на бедренные артерии это симптом аневризмы значит так оно и есть. Если Василий Харитонович Василенко написал, что одышка, лихорадка и кашель это симптомы пневмонии значит симптомы пневмонии; если Михайлович...

Для того, чтобы приобретать собственный опыт необязательно дуплить больных направо и налево.

 

Ну да, раз они так писали, то оно конечно, безусловно они правы, авторитеты, мать их ети, всё-таки. Уважаемый Пожарский, это называется демагогией. Попытайтесь понять одну простую мысль: все что-то пишут, проблема заключается в том, откуда берутся данные, на которых основана та или иная писанина. «Не все йогурты одинаково полезны». Есть различные источники информации, имеющие различную научную ценность. Одни источники информации основаны на личном опыте (горячим приверженцем которого вы являететсь), другие на менее субъективных данных. Просто примите за данность, что доказательная медицина – это «сознательное, чёткое и беспристрастное использование лучших из имеющихся доказанных сведений для принятия решений о помощи конкретным больным». И личный опыт, к моему глубочайшему сожалению, к «лучшим, доказанным сведениям», как правило, никак не относится. Хотите вы или нет, но в случае с симптомами заболевания (или какими-то другими анамнестическими характеристиками больных) необходима контрольная группа, чтобы более-менее чётко представлять, насколько тот или иной конкретный симптом связан с исследуемой патологией (Может ли он быть полезен при её диагностике? Помогает ли его отсутствие исключить или, наоборот, подтвердить искомое заболевание?), необходим вменяемый, хорошо проработанный дизайн, критический взгляд на существующее положение вещей. И личный опыт тут не помошник, скорее наоборот.

Ладно, оставим ТЭЛА и САК. Хотя забавной и непоследовательной представляется ваша фраза «я и без этого знаю, что отдифференцировать САК проблематично без люмбальной пункции и только чутье может подсказать мне правильный ответ» (вы уж определитесь, что важнее: чутьё или люмбарная пункция? ОК?). Спишем их обсуждение за ненадобностью, в виду наличия у вас экстраординарных анализаторских способностей, помогающих вам таинственным образом преодолевать препятствия в виде десятка систематических ошибок, поджидающих нас даже в хорошо спланированных исследованиях. Замечу только, что диагностика данных патологий по данным анамнеза и физикального обследования представлялась и представляется очевидной для многих. Цитирую книжку «Руководство для врачей скорой медицинской помощи» под редакцией Михайловича (2001):“Несмотря на сложности, правильный диагноз лёгочной эмболии можно своевременно поставить (заметьте, поставить, не заподозрить) многим больным уже на догоспитальном этапе, если учесть все клинические, физикальные, анамнестические данные и провести тщательный анализ ЭКГ (особенно важно сопоставить её с ЭКГ, сделанной ранее).......Анализ клинической картины и физикальные данные, описанные выше, позволяют исключить спонтанный пневмоторакс, острую пневмонию, сердечную и бронхиальную астму, рак лёгких”. Вот так. Ну да они авторитеты, им виднее. Перейдём лучше к менее очевидным вещам.

 

Так, например, и для больных, и для врачей было очевидным, что хронические головные боли у больных артериальной гипертензией имеют непосредственную взаимосвязь. Так ли это? Ещё в 60-ых годах прошлого века было показано, что частота хронической головной боли составляла 22,8% в популяции людей с САД менее 140 мм.рт.ст., 23,2% – с САД 140-159 мм.рт.ст., 24,4% – с САД более 160 мм.рт.ст. (тенденция, которая не продемонстрировала значимой статистической разницы и скорее всего являлась случайностью). Забавно, что слишком незначительное различие было найдено и в группе больных имевших гипертензивную ретинопатию: у больных с ДАД больше 90 мм.рт.ст. о головной боли сообщали 20,6% с нормальными результатами обследования глазного дна, и 22,4% с ретинопатией. Откуда такое несоответствие реальной практики научным данным? Объяснений много:

- и артериальная гипертензия, и головные боли – весьма распространённые явления и имея некие представления о зависимости между внутричерепным давлением, головной болью и артериальным давлением, легко было принять версию о их непосредственной взаимосвязи;

- люди, имеющие головные боли чаще обращаются к врачам, а соответственно, чаще подвергаются измерению АД (у них чаще обнаруживается АГ). Это, если я не ошибаюсь, называется систематической ошибкой вследствии отбора.

- психология больного человека. Так, в одном очень старом исследовании (серия наблюдений одним врачом своих пациентов в собственной клинике) было показано, что из 96 пациентов, знающих об имеющейся у них АГ, 74% (на момент проведения исследования) сообщали о головной боли, в то время как из 104, не имевших представления о своём диагнозе, на головную боль предъявляли жалобы 16%. Это при том, что среднее ДАД в группах было одинаковым – 135 мм.рт.ст. Эта зависимость была продемонстрирована и для пациентов со злокачественной АГ (имевших отёк диска зрительного нерва). В этой группе пациентов о головной боли сообщали 10 из 12 человек, имевших представление о своём диагнозе, и только 1 из 6 пациентов, которым их диагноз был неизвестен. Это, если я опять же не ошибаюсь (да поправят меня знающие люди) называется «recall bias», т.е. ошибка, которая возникает при расспросе и выяснение у пациента тех или иных факторов, которые могут быть так или иначе связаны с заболеванием (симптомы, факторы риска и т.д.) уже после выявления у него заболевания.

NB! Замечу, что речь не идёт о чрезвычайно высоком давлении, 200/110 и выше, там статистическая взаимосвязь между уровнем давления и распространённостью головной боли доказана.

Сколько ещё таких подобных примеров нужно привести, чтобы вы поняли одну простую, сверхочевидную вещь: личный опыт не может быть последним критерием истины. Слишком уж он субъективен. Как говорят психологи:«Мышление – субъективное восприятие объективной реальности». Хотя о чём это я? Подозреваю, что об отсутствии прямой взаимосвязи между АГ и головной болью вы были осведомлены и ранее (опять ваши просто исключительные анализаторские способности). Вы безусловно можете безошибочно ответить на вопрос: увеличивает ли наличие у больного с острой болью в груди одышки или курения в анамнезе вероятность того, что эта боль является ишемической по происхождению? И вам, конечно же, не нужны были результаты многолетнего Фрамингемского исследования, чтобы ответить на вопрос, каковы факторы риска АГ и какие из сопутстсвующих факторов риска (модифицируемых и немодифицируемых) оказывают наибольшее влияние на распространённость осложнений и смертности больных с АГ? Вы знали, что дигоксин не восстанавливает ритм при ФП? Что наличие рвоты или потери сознания у больного с внезапно возникшей (макс. 1-2 мин.) головной болью не позволяет различить САК от других более доброкачественных причин этой боли? Что........

Доведём ситуацию до абсурда. Что вы предлагаете? Запретить проведение каких-либо статистических исследований в медицине? Ведь всё, что содержит цифры (в особенности всякие там интервалы доверия, ну не доверяете вы им), оскорбляет то высокое искусство, которым мы занимаемся. Или просто избавимся от попыток правильного использования статистических методов, знаний о правильном построении дизайна исследований? Оставим только нерандомизированные, неконтролируемые исследования (например, описание авторитетом или группой авторитетов своих клинических наблюдений), как максимально приближенные к концепции «личный опыт – критерий истины в медицине». И по фигу все ньюансы и ошибочки, вытекающие из ограничений их дизайна.

Вы знаете, я понимаю удобство данной позиции. Английский язык, клиническая эпиедмиология, медлайн – всё это становится не нужным. Достаточно открыть учебник Михайловича, Хеглина (или кого там ещё?) и начать, как поп библии, следовать каждому их слову. Удобно, чёрт меня подери.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

2 Пожарский.

Василенко - он вообще-то Владимир Харитонович. Забавно, но я его видел лично, на 1 курсе в 1984 году.Вот она связь поколений. *04

И спорите Вы только, что называется, из вредности. Статьи приведенные коллегой Palmovod сильно помогают тем, что обобщают тот самый опыт множества врачей. И игнорировать их глупо. На фиг не нужно никому Ваше чутье, если есть КТ. Оно жизнь сильно упрощает. А на основании Вашего чутья проводить ТЛТ при инсульте я не готов. Вы, думаю, тоже.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Вы, коллеги, немного обозлились. Видимо задел я вас за живое. Святая вера в непогрешимость эвиденса? Ну, простите меня сирого и убого. Что с меня взять? Если я настолько туп, что верю только в то, что сам пощупал или только тем чьи мысли согласуются с моим же опытом.

Извините, что думать своей головой я еще не разучился.

_______________

Ну что? Простили меня? Тогда продолжим.

Спорю я действительно из вредности. Никто и ничто не заставит меня безоговорочно верить кому бы то ни было или чему бы то ни было. В том числе и результатам рандомизированных, двойных, слепых, плацебо-контролируемых исследований. Все в этом мире надо подвергать сомнению. В том числе и свои диагностические гипотезы.

Эвиденс, эвиденс, а с чего он собственно возник? С того, что врачи начали тонуть в море новой информации, учитывая нехватку времени и то, что большая часть этой информации бесполезна так как пишется только для зарабатывания бабла (часто ли вам попадается стоящая монография из которой можно что-то полезное почерпнуть). То есть сама идея заключается в составлении рефератов. Плюс статистическое обоснование. В целом идея нравиться даже мне. Ну а что дальше? Дальше все это превратилось в галиматью. Так как этим стали заниматься "профессора" и фармацевты. И все осталось оп прежнему. Поэтому даже подтвержденные статистическими методами исследования порой оказываются обыкновенным враньем. Увы, но за что боролись на то и напоролись.

Коллега Palmovod, вы лишаете себя тех крупиц, которые накопили предыдущие поколения врачей, избегая чтения все тех же авторов, которых я вам назвал. Вы как-то неуважительно отзываетесь о тех методах, которыми пользуюсь в том числе я. Вдумчиво прочитать монографию достойного автора не менее трудоемкое занятие, чем чтение кокрановской библиотеки. А чтение англоязычной литературы весьма расширяет кругозор. Так что без знания английского, увы, обойтись тоже не могу. Медлайном не надо пользоваться, а как простите я найду интересующие меня статьи из иностранных журналов? Коллега, в стремлении меня оскорбить, только из-за моих воззрений, не согласующихся с вашими вы потеряли способность здраво рассуждать.

то MYG: чутье (интуиция) мое никому не нужно? Вы это скажите больным, у которых мне удалось, именно благодаря этому чутью поставить своевренменно САК (что к сожалению не удалось коллегам, не знаю как у них с эвиденсом), аневризму брюшной аорты, аппендицит, сердечную астму, ОИМ и т.д.

P.S. Простите меня еще и за то, что не помещается томограф в "Газель". Или мы говорим о разных вещах.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Коллега, в стремлении меня оскорбить, только из-за моих воззрений, не согласующихся с вашими вы потеряли способность здраво рассуждать

 

Пожарский, наверно я действительно перегнул палку и вы меня неправильно поняли, так как я не преследовал цели оскорбить и обидеть вас. Прошу прощения, если это произошло.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Да никто роли чутья не отрицает. Просто в большинстве случаев диагноз ставится на основании тупого применения диагностического алгоритма. А на оставшееся меньшинство нужно чутье, опыт и все остальное. Конечно, у нас с Вами несколько разные задачи - в СМП и в стационаре. Но суть одна. Вы же используете кардиограф? И он прекрасно дополняет Ваше чутье. Я могу использовать томограф. Понятное дело, что я не сую туда всех больных подряд. Так что спор наш - ни о чем. Обижаться мне на Вас (думаю, что и Вам на меня) абсолютно не зачто. Мы занимаемся какдый своим делом на своем месте.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Давайте подведем некотрый итог нашей дискуссии. Делая скидку на то, что большинство постов писалось после дежурств, судя по всему можно сказать, обе стороны высказали достаточно обоснованные мнения относительно своих позиций.

Уж поверьте мне не такой уж я и консерватор не принимающий ничего нового. Но увы, приходиться признать, что доказательная медицина (как начинание вполне благое) стала превращаться в служанку фармкомпаний. В тоже время ту самую категорию доказательности D не стоит сбрасывать со счетов. В качестве аргуменат приведу пример с известной книгой Мондора, которая уже более 50 лет является настольной для нескольки х поколений хирургов и не теряет своей актульности. Ведь самое главное не категория доказательности, а добросовестность автора. Для чего написана монография или произведено двойное слепое, контролируемое и т.д. исследование. Для галочки, получения барышей или в интересах нашей с вами науки - медицины.

Верю я доказательно медицине, верю. Но только если она действительно доказательна. Верю я и собственному опыту, опыту уважаемых мной коллег.

Просто я видимо слишком люблю беллетристику. Вы мне изложите доверительные интервалы отдельно, а отдельно выводы и результаты, но литературным и красивым языком. Так чтобы слух радовало.

 

 

Да никто роли чутья не отрицает. Просто в большинстве случаев диагноз ставится на основании тупого применения диагностического алгоритма.

Коллега, неужели вы настольок не любите свою работу, что подменяете собственное клиническое мышление алгоритмами. Зря вы отказываете себе в удовольствии насладиться процессом диагностического поиска. Тем более, что в стационаре на это можно потратить больше времени, чем на СМП.

А на оставшееся меньшинство нужно чутье, опыт и все остальное.

Вот это меньшинство и становиться жертвой диагностических ошибок, потому что в их случаях алгоритмы не помогают. А большинству врачей в этой ситуации воспользоваться не чем.

Конечно, у нас с Вами несколько разные задачи - в СМП и в стационаре.

Да, нет. Задачи одни и теже. Диагностировать и лечить. Я дома, на улице и в машине, а вы в стационаре. Вот и вся разница. Или вы, как некоторые коллеги думаете, что работа СМП заключается в сбагривании больных и сваливании проблем с больной головы на здоровую?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

2 Пожарский

Уважаемый коллега!

Вероятно я был недостаточно внятен в сових постах, простите. Видимо, дежурства и впрямь влияют и на меня тоже. *106 Под алгоритмами я имел в виду отработанный набор диагностических приемов, которые выполня.ются автоматически. Скажем, ВСЕМ пациентам в нашей кардиореманации помимо сбора жалоб и анамнеза, осмотра, регистрируют ЭКГ и берут анализ крови (общий и на простейшую биохимию). Уже этот набор позволяет поставить процентов 80 диагнозов. Что касается удовольствий диагностического поиска, то я, поверьте, себе в них не отказываю, тем более, что имею возможность этим поиском заниматься не только в реанимации. За два последних года результатом исканий явились синдром Бругада, ВИЧ-ассоциированная кардиомиопатия, кардиомиопатия беременных и случай некомпактного миокарда. *106 Но... Если бы большинство врачей следовали обязательным правилам, ошибок было бы меньше. Зачастую источник ошибки - именно пренебрежение элементарными диагностическими тестами (не послушал, живот не посмотрел, ЭКГ не снял). А к работе скорой помощи, поверьте, я отношусь с большим уважением. Мне как-то везло и те бригады, кто привозит пациентов к нам прекрасно справляются со своими задачами, котрые у нас, Вы правы, если смтореть глобально - одни и те же.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Хорошо подискутировали. Обидно, что тема исчерапана. А так хотелось продолжить интеллектуальную беседу со столь интересными коллегами.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
...Если бы большинство врачей следовали обязательным правилам, ошибок было бы меньше. Зачастую источник ошибки - именно пренебрежение элементарными...
Золотые слова! Нередко встречается мнение "медицина - это искусство!" Мнение то правильное (100%), но вот вывод, к сожалению, зачастую сводится к "А значит что хочу, то и ворочу! Я ж весь такой творческий, мне рутина ни к чему. Все эти стандарты, гайдлайны и рекомендации для ремесленников и меня не касаются - я свободный художник!". Чем заканчиваются такие художества все мы знаем. *56 Хотя что "художнику", он же не собой рискует.

Вообще тема безопасности гораздо разработаннее в авиации, нежели в медицине. И "протоколы" действий у них жестко расписаны на все про все, и анализ происшествий регулярно ведется. Так ведь и там как попадется "свободная личность", так и собирают потом обломки.

"Искусство <пилотирования> заключается в том, чтобы следовать правилам стандартных процедур, преимущественно относящихся к рекомендациям изготовителя, не забывая о том, как пилотировать самолет...

... <но при этом> Правила выполнения стандартных операций не должны превращать экипаж в запрограммированных нажимателей кнопок..."

По-моему это относится не только к авиации.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Интересное мнение высказал чУмNick. И я с ним согласен.

Медицина действительно искусство, но начинается она всегда с ремесла. Овладел ремеслом можешь заниматься искусством.

Но искусство отнюдь не заключается в самодурстве и гусарстве.

И еще шедевр надо рисовать красками (опрос, осмотр, ЭКГ, рентген и т.д.) а не кровью больного.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Интересное мнение высказал чУмNick. И я с ним согласен.

Медицина действительно искусство, но начинается она всегда с ремесла. Овладел ремеслом можешь заниматься искусством.

Но искусство отнюдь не заключается в самодурстве и гусарстве.

И еще шедевр надо рисовать красками (опрос, осмотр, ЭКГ, рентген и т.д.) а не кровью больного.

 

Красками, кровью....это называется балабольство...Кроме того как бить себя в грудак и кричать мол я такой крутой как Образцов, надо в современном мире опираться на опыт мировой.

В прошлом году по командировке в вашем городе, мне доктор доказывал что аспирин и тромболизис делают кретины и дауны, только убивают больных и делают им язвы, ОНМК и кровотечения. На мои попытки рассказать, что вот там в мире проведены огромнейшие исследования, доказывающие пользу тромболизиса и аспирина...На что мне было кратко рассказано: там дебилы, все подтасовано, а вот мы настоящие последователи Образцова, Пирогова и Ломоносова истинно знаем что надо больному... *90

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Уважаемые коллеги Пожарский и СуперСупра! Форум - не место для ссор. Хотите написать что-то конструктивное, интересное для всех форумчан - пожалуйста! А вашу ссору *87 я удалил.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Уважаемые коллеги Пожарский и СуперСупра! Форум - не место для ссор. Хотите написать что-то конструктивное, интересное для всех форумчан - пожалуйста! А вашу ссору *87 я удалил.

 

О как - права метсных Божков, опять можно решать как и кому писать и решать что это ссора и т.д. и т.п. А главное удалять и тереть... Кто вы такой есть, чтобы считать что я написал конструктивно или неконструктивно?! Или я должен выучить и писать конструктивно как вы Гевара и только как вы?!

ох уж эти умнейшие модеры.... *20

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
О как - права метсных Божков, опять можно решать как и кому писать и решать что это ссора и т.д. и т.п. А главное удалять и тереть... Кто вы такой есть, чтобы считать что я написал конструктивно или неконструктивно?! Или я должен выучить и писать конструктивно как вы Гевара и только как вы?!

ох уж эти умнейшие модеры.... *20

supersupra, просьба перенести ваши споры с модератором в личку.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Да, коллега СуперСупра, пожалуйста, все претензии в личку!

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Для публикации сообщений создайте учётную запись или авторизуйтесь

Вы должны быть пользователем, чтобы оставить комментарий

Создать учетную запись

Зарегистрируйте новую учётную запись в нашем сообществе. Это очень просто!

Регистрация нового пользователя

Войти

Уже есть аккаунт? Войти в систему.

Войти

×