Бета-блокаторы в практике СМП

[reanimatologist]

А магнезию я, как раз, не очень люблю при ГБ. Применяю только при ОГЭ. Ящик же набит разными и подчас хорошими препаратами, в конце-концов.

[Dr.Guevara]

Работая на кардиобригаде, заметил, что большинство сотрудников линейных бригад самых разных п/ст, к сожалению, панически боятся применять бета-блокаторы (обзидан, бревиблок) даже там, где есть к этому абсолютные показания. Зато лезут с новокаинамидом где надо и где не надо, зачастую даже не представляя себе его побочных действий и противопоказаний. Хотелось бы внести несколько разъясняющих моментов:

А) Применение бета-блокаторов (далее по тексту - БАБ) оправданно (т.е. эффективно и безопасно) при целом ряде состояний: гиперкризе гиперкинетического типа (с тахикардией, у молодых), в т.ч. при гипертензии на фоне абстинентного синдрома; при инфаркте миокарда передней локализации с нормальной гемодинамикой и тахикардией; (вполне допустимо и при нижнем ИМ без вовлечения правого желудочка в случае синусовой тахикардии); при нестабильной стенокардии с тахикардией и нормальным/высоким АД; при постоянной форме мерцания предсердий с тахисистолией и в отсутствие гипотензии и недостаточности кровообращения; при наджелудочковых тахикардиях без ВПВ, а иногда и при желудочковой тахикардии (естественно, в обоих случаях с нормальным АД); при тахиаритмиях у больных с имплантированным ЭКС (в этом случае установится артифициальный ритм). Разумеется, нужно выяснить, нет ли у пациента бронхообструктивных заболеваний и синдрома слабости синусового узла (о последнем пациенты могут не знать, его можно подозревать у всех пожилых людей, и особенно у тех, у кого ЧСС на анамнестических ЭКГ с синусовым ритмом не более 60 в минуту). При соблюдении этих условий побочных явлений вы не получите никогда, а эффект будет потрясающим! Если больного не собираетесь оставлять дома, а везёте, при возможности используйте бревиблок, т.к. его действие кратковременно и в пути вы сможете его контролировать (см. соответствующий топик). Обзидан лучше вводить следующим образом: ампулу (5 мл=5 мг) разводите в 15 мл физраствора и вводите равными порциями за 5 приёмов (т.е. по 1 мг) с интервалом в 5 мин., прекращаете при достижении желаемых параметров гемодинамики (АД, ЧСС). Можно и капать. Зачастую введение БАБ помогает купировать болевой синдром при ОИМ/нестабилке, отказавшись от повторного применения НЛС.

2)Тут писали о смерти на фоне введения новокаинамида. Здесь возможны 2 варианта: а)латентный СССУ, о к-ром не узнали при сборе анамнеза, наступила асистолия. б)Более вероятно: введение новокаинамида на фоне "гипертахисистолического" пароксизма мерцания предсердий с ЧСС 160 - 180 в минуту. Необходимо помнить, что антиаритмики 1-го класса, в т.ч. новокаинамид, обладают так называемым "эффектом прямой частотной зависимости", т.е. чем выше ЧСС, тем сильнее, "ярче" проявляется их действие - в т.ч. расширение комплекса QRS, вплоть до запуска пароксизма тахикардии с широкими комплексами, гемодинамически неэффективной, ведущей к коллапсу и фибрилляции желудочков. кроме того, новокаинамид (особенно в смеси с мезатоном) обладает и ваголитическим эффектом, за счёт чего способен парадоксально ускорять АВ-проводимость. При мерцательной аритмии это может вести к возрастанию ЧСС, вплоть до развития фибрилляции желудочков (особенно на фоне ИБС, ПИКС).

№)Что делать? Предвижу возражения коллег, что действующие "Стандарты" не предусматривают введение пациенту двух антиаритмиков одновременно. и тем не менее, приняв решение о медикаментозно купировании пароксизма мерцания предсердий с гипертахисистолией и убедившись в отсутствии СССУ (ЧСС более 60 на анамнестических ЭКГ с синусовым ритмом, отсутствие указпний на имевшие место в прошлом обмороки при восстановлении синусового ритма) - можно и нужно ввести пациенту небольшую дозу БАБ (лучше бревиблока), а при ЧСС меньше 120 в минуту начинать вводить новокаинамид. Кроме того, несмотря на весь опыт "дедов", НЕ НАДО ВВОДИТЬ НОВОКАИНАМИД ОДНОВРЕМЕННО С МЕЗАТОНОМ - почему, см. выше. Выраженная артериальная гипотензия на фоне его введения - явление не столь уж частое, просто положите ампулу с мезатоном, чтоб была под рукой, при первых признаков гипотензии его можно набрать и ввести.

Литература: Бунин Ю.А., "Лечение тахиаритмий сердца" (М., 2003), "Фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний" под ред. Е.И.Чазова (М., 2000), Кушаковский М.С. "Фибрилляция предсердий", СПб, 1999, Руксин В.В. "Неотложная кардиология", СПБ, 2000, Фогорос Р.М "Антиаритмические средства" СПБ, 1999, Мандел В.Дж "Аритмии сердца", М. 1996.

Удачи всем - при лечении аритмий и не только!!!

[Banzay]

Насколько я помню, при НК 2б уже не рекомендуется вводить обзидан. Или нет? Ведь большая часть кардиобольных - декомпенсированы. У молодых, или без нарастания НК - святое дело, не спорю...

[Dr.Guevara]

Никто и не предлагает вводить обзидан пациенту декомпенсированным больным (хотя, кстати, малые дозы бета-блокаторов входят в число препаратов, рекомендованных для лечения пациентов с НК (см. напр, "Национальные рекомендации по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности" (можно прочитать на www.OSSN.ru). Но к этим больным тем более не надо лезть с новокаинамидом, не выяснив даже толком, постоянное это мерцание (что намного вероятнее при НК2Б) или пароксизм - а сплошь и рядом, к сожалению, именно так и делают!

[Susannka]

Как вариант - сублингвальное применение БАБ. Особенно хорошо при гипертензии+тахикардии, алкогольной абстиненции с гипертензией и кардиалгией, ОКС (особенно при "нестабилках").

Метод прост - рекомендуете больному разжевать и рассосать таблетку (правда, вкусовые качества оставляют желать лучшего, горьковато). Единственное "но" - возможность контроля, в отличие от в/в введения, отсутствует. Но БАБ, назначенные в обычной дозе, этого и не требуют.

Очень просто и удобно для использования, особенно тем, кто необоснованно боится в/в введения БАБ.

[Dr.Guevara]

Безусловно! Полностью С Вами согласен. Когда я работал в стационаре, там только так и делали. Жаль только, что у нас на "Скоряге" официально нету таблеттированных БАБ, приходится клянчить их на вызовах или покупать - хорошо хоть, анаприлин стоит копейки...

[Онейроид]

Может я кого-нибудь удивлю, но у нас на пс. НЕТ бета-блокеров. Да-да, вот такой у нас дефектар.

[Dr.Guevara]

Не удивите. Есть п/ст, где нет ампульных нитратов. И вообще, я давно заметил, что на СМП поступает очень много всяких препаратов и расходных материалов, только ленивые дефектары их не выписывают.

[Susannka]

2 Гевара: так же покупаю атенолол и анаприлин за свои, "кровные". Или "клянчу" у благодарных бабусек, которым оные препарты выписывают бесплатно.

[Banzay]

У нас в таб - метапролол и анаприлин, в ампулах - обзидан. Кстати, Гевара, а чем не нравится верапамил при мерцании? У нас сейчас новокаинамида нет, но раньше всегда урежал ритм перед его введением верапамилом, с обзиданом крайне редко на пароксизм лезу...

[Dr.Guevara]

Верапамил при

с обзиданом крайне редко на пароксизм лезу...

мерцании вполне даже нравится - например, если у пациента ещё и бронхиальная астма. Просто в топике шла речь именно о бета-блокаторах. А в принципе, уредить ЧСС при постоянной мерцалке с тахисистолией верапамилом, даже врепамилом с дигоксином - очень даже вариант. И всё же в Ваших словах прослеживается необоснованный страх перед БАБ, преодолеть который и было целью этого топика.

[dr_lug]

Вы пока тут пообсуждайте эту проблему. И про верапамил перед введением новокаинамида тож подумайте.. Можете даже не полениться старые топики посмотреть... А у меня пока нет времени обстоятельно отвечать по данным вопросам, вот разберемся с происшествием на 4 п/ст и тогда поговорим...

[Marik]

Нам выдают таблеточки анаприлина по 40 мг. О бревиблоке тока мечтаем. Всегда пользую анаприлин при инфаркте миокарда, особенно в первые часы - снижает риск фибрилляции желудочков.

А внутривенных нитратов на линейных бригадах у нас нет. Берем, где плохо лежит... ;)

[курьер]

у нас В СПб вообще большие траблы с препаратами, Никакие БАБ нам не светят

[pozharsky]

Нам выдают таблеточки анаприлина по 40 мг. О бревиблоке тока мечтаем. Всегда пользую анаприлин при инфаркте миокарда, особенно в первые часы - снижает риск фибрилляции желудочков.

А внутривенных нитратов на линейных бригадах у нас нет. Берем, где плохо лежит... ;)

Не знал, что Питер это большая деревня. А как же стандарты оказания помощи. Че делать на инфаркте или отеке без нитрглицерина.

Раньше в сумках валялся перлинганит, сейчас только у спецов, а на линии отечественный нитроглицерин 0.1%.

и еще вопрос. Я так понял, что обзидана у вас тоже нема? А то в 21-м веке при ОИМе анаприлин под язык выглядит как-то коряво.

[Marik]

Не сыпьте соль на раны. Ни фига у нас нет. Кто хочет - выкручивается сам, в смысле, пополняет свою собственную аптечку из различных источников. А кого уже все достало - тащит в больницу, как в поговорке - "тушкой сдает".

Стандарты мы очень часто не можем выполнить всвязи с отсутствием указанных там препаратов. Причем если сделаешь свой (которого в сумке нет - или по описи или потому что не выдают) и укажешь это в карте вызова - огребешь неприятностей. Вот скажите - есть у вас, к примеру, морфин? А у нас нету!

[pozharsky]

Вот скажите - есть у вас, к примеру, морфин? А у нас нету!

Есть!!! И поскольку запасы наркотиков можно пополнить только днем в рабочий день, то каждого препарата по 2 ампулы, только сибазона 3. А из наркотиков морфин, промедол, фентанил, +трамал. Иногда бывает феназепам в растворе.

В ящиках специальный пакетик с дефицитами - баралгин, панангин, кордарон (2), ОБЗИДАН (2 ампулы), нитроглицерин (или перлинганит), супрастин, кетонал. У вас в дефицитах видимо анальгин с димедролом.

Что сказать? Сочувствую.

[Kevorkyan]

Насчет применения обзидана:

я уже рассказывал в одном из топиков, как меня обосрали в приемнике Боткина, когда я на гиперкризе с тахикардией у достаточно молодой женщины с неотягощенным анамнезом (45-50 лет - точно не помню), применил обзидан.

Несмотря на это к бета-блокаторам отношусь хорошо и применяю когда есть возможность.

[Dr.Guevara]

И правильно! В приёмных часто "обсирают" скорую просто от злости - что мы им привезли работу, помешали пить чай, трепаться, смотреть телевизор и т.д., а не потому, что Вы действительно неправильно лечили больного.

[Гость fredy]

<FONT size=1>2 reanimatologist: а нитратиками можно снижать, если давать и/в даже если нет болей? Какому контингенту ви дропередол дадите для снижения АД?</FONT>

[shumm]

Я тоже "уважаю" клофелин,часто пользуюсь.

А у нас выбор гипотензивных препаратов невысок:

клофелин,фуросемид,бензогексоний, пропранолол только в таб.(р-р вообще

у нас незарегестрированный),фармадипин(нифедипин в каплях, 1 капля 1 мг, применяем сублингвально, я его неочень люблю, сильно быстро снижает АД,

за 5 мин с 250/120 до 120/80 и ниже..., или же вообще недействует,и много неприятных побочных эфектов).Дроперидола нет, магний сульфат на сутки 2 амп.

25%-5,0, в/в Енапа и в помине нет.

И это в столице Украины!

[shumm]

Я тоже "уважаю" клофелин,часто пользуюсь.

А у нас выбор гипотензивных препаратов невысок:

клофелин,фуросемид,бензогексоний, пропранолол только в таб.(р-р вообще

у нас незарегестрированный),фармадипин(нифедипин в каплях, 1 капля 1 мг, применяем сублингвально, я его неочень люблю, сильно быстро снижает АД,

за 5 мин с 250/120 до 120/80 и ниже..., или же вообще недействует,и много неприятных побочных эфектов),практикуем в/в Верапамил 2,0-4,0.

Дроперидола нет, магний сульфат на сутки 2 амп.

по 5,0 , в/в Енапа и впомине нет, Дибазол тоже отсутствует...

[shumm]

Я тоже "уважаю" клофелин,часто пользуюсь.

А у нас выбор гипотензивных препаратов невысок:

клофелин,фуросемид,бензогексоний, пропранолол только в таб.(р-р вообще

у нас незарегестрированный),фармадипин(нифедипин в каплях, 1 капля 1 мг, применяем сублингвально, я его неочень люблю, сильно быстро снижает АД,

за 5 мин с 250/120 до 120/80 и ниже..., или же вообще недействует,и много неприятных побочных эфектов),практикуем в/в Верапамил 2,0-4,0.

Дроперидола нет, магний сульфат на сутки 2 амп.

по 5,0 , в/в Енапа и впомине нет, про Бревиблок и речи нет..., Дибазол тоже отсутствует...

[Dr.Guevara]

Бензогексоний? Серьёзно? Только в учебниках про него читал, и то давным-давно, думал, 100 лет уж не производят...

[shumm]

У нас производят.Пользуемся неочень часто,в основном если

ничего "непомагает".Эфект бензогексония сложно предсказать, особенно при в/м

введении,потому если и приходится вводить ввожу 0,5мл+20,0 физ. р-ра в/в

титрованно под контролем АД, эфект 99%.

И еще у нас появился вот как месяца 2 назад препарат ЛАКАРДИЯ

(дейст.вещество Лабеталол) производитель GENOM BIOTECH Индия.

Получаем у флаконах по 20мг(5%-4,0мл).Препаратом очень довольны,

эфективно купирует гипертонические кризы(в том числе с аритмиями,инфарктом миокарда,нестабильной стенокардии),эфект хорошо контролируемый,на практике мало побочных эфектов, удобный в использовании(хоть болюсами,хоть капельно).Единственный минус:

мы его мало получаем(дорогой для СМП 5 долярив за фл.20мг,

есть еще флаконы по 100мг).