Что же было с фермером?

[feldsher177]

Задачка предложена моим знакомым.В далеком прошлом - скоропомощник из Москвы.Сейчас живет в одной из стран бывшего соцлагеря,юго-западнее бывшего СССР,в городке с нас. около 15000,занимается частной практикой - что-то вроде внедряемых у нас "семейных врачей".Под амбулаторию использует пол-дома, в другой половине этого же дома живет сам.Амбулатория оснащена весьма неплохо.

 

Ну вот.Однажды утром обратился к нему местный фермер,39 лет.

Жалобы на внезапную потерю зрения на один глаз,разлитую головную боль,озноб,выраженную общую слабость,очень быструю утомляемость,постоянную умеренную одышку.

Считает,что заболел 10 дней назад,когда через 2 дня после экстракции 3 зубов,выполнявшейся под м\анестезией, внезапно поднялась температура до 38,4.Самостоятельно начал принимать а\биотики широкого спектра,на фоне приема которых на 3-4 день температура снизилась до 37,2-37,5.На 7-й день прием а\биотиков прекратил,однако температура оставалась такая же.Накануне обращения днем во время работы был эпизод кратковременной потери сознания,вечером появилась необъяснимая постоянная одышка,вновь поднялсь температура до 38,4.Утром в день обращения внезапная потеря зрения на один глаз.

В анамнезе. Эпизодические подъемы АД с ощущенем дискомфора в груди на фоне психоэмоционального стресса.В молодости наблюдался по поводу пролапса митрального клапана без регургитации,в 27 лет этот диагноз был снят.Несколько лет назад длительно лечился по поводу бесплодия.

В прошлом - житель Молдавии, фельдшер по образованию.Срочная служба в армии - санинструктором.Женат,имеет 1ребенка.

 

После осмотра и обследования в амбулатории больному была начата терапия, направлен на госпитализацию.

По пути в ДТП больной погиб. На вскрытии диагноз врача амбулатории подтвердился.

 

Что обнаружил врач амбулатории при осмотре?

Что еще из анамнеза вы хотели бы узнать,уточнить?

Как и с какими результатами был обследован фермер?

Какой диагноз?

Какая терапия была начата немедленно в амбулатории?

[JakeS]

первое, что приходит на ум - одонтогенный сепсис менингит пневмония

[feldsher177]

одонтогенный сепсис

Да, все началось с генерализации инфекции из полости рта или через нее..

Но что дальше?

И был ли сепсис? И так ли это важно?

[Darkness]

Менингоэнцефалит,менингококкцемия,ИТШ,респираторный дистресс-синдром.Врач,по видимости,обнаружил геморрагическую звёздчатую сыпь,не знаю,можно ли в амбулатории провести спин.пункцию..А немедленная помощь-гормоны,АБ широкого спектра,кислородотерапия,дезинтоксикац.терапия,при необходимости-ИВЛ,при гипотонии,шоке-вазопрессоры

[feldsher177]

не знаю,можно ли в амбулатории провести спин.пункцию

Соответственно имеющимся лицензиям этот врач имеет право проводить эту пункцию,но вне стац.условий этого делать не будет никогда.

[docent]

Тромбоз венозного синуса, менингоэнцефалит, имеются клинические критерии сепсиса (ССВО+гнойный очаг). Врач таки пунктировал? Если да, то дислокация стволовых структур может быть причиной смерти.

Так больной погиб в ДТП???

[feldsher177]

Так больной погиб в ДТП???

Да, больной погиб в ДТП при транспортировке в больницу.

И,как бы ни кощунственно это звучало, по этой причине доктор на 100% избежал судебного иска от вдовы пациента, а стоматолог - нет, и выплачивает теперь вдове денежки, но,правда,практики не был лишен. Виновник ДТП - в тюрьме,кое-какое его имущество было продано "с молотка",а выручка - вдове. Все- по решению суда. Правда,никакие СМИ там не устраивают истерии на тему "Очередное дело врачей",просто эти судебные разбирательства стали обыденностью.

Кстати, думаю,что и нам здесь пора свыкаться с мыслью о подобных судебных "сценариях".А пока что в этом плане мы тут "как сыр в масле"...только СМИ,вот...

[Darkness]

Так больной погиб в ДТП???

Только что дошло,что погиб в ДТП,а не от заболевания...

[papaR]

Тромбоз венозного синуса, менингоэнцефалит, имеются клинические критерии сепсиса (ССВО+гнойный очаг).

 

согласен на 100%

[Кай Лауканнен]

Сепсис-абсцесс головного мозга?

[docent]

А то я подумал описка Тогда вопрос про пункцию и вклинение отпадает, хотя дислокации полностью не отменяет

[feldsher177]

Тромбоз венозного синуса??

Какие симптомы Вы хотите этим объяснить? Какие моменты из анамнеза Вы сюда привлекли бы?

 

 

Всем голосующим за менингоэнцефалит и проголосовавшему за менингит этот вопрос: а на основании чего,собственно? а почему Вы не спрашиваете про наличие\отсутствие симптомов менингизма? Неужели экстракции зубоов, лихорадки и жалобы на разлитую головную боль достаточно?

Ведь исходно дан только анамнез.

[docent]

Тромбоз пещеристого (кавернозного) синуса является наиболее частой формой венозной патологии головного мозга вследствие осложнения гнойного процесса в области придаточных пазух носа, лица, глазницы, уха. Клиническая картина характеризуется отеком периорбитальной клетчатки, хемозом, экзофтальмом, застойными явлениями глазного дна. Может развиваться наружная офтальмоплегия с поражением III, IV, VI пар черепных нервов, первой ветви тройничного нерва; отмечаются птоз, трофические изменения роговицы, боль в области глазного яблока и лба, снижение чувствительности в зоне иннервации первой ветви тройничного нерва. Развивается септическое состояние с явлениями менингоэнцефалита.

[feldsher177]

Тромбоз пещеристого (кавернозного) синуса является наиболее частой формой венозной патологии головного мозга вследствие осложнения гнойного процесса в области придаточных пазух носа, лица, глазницы, уха.

А на жалобы посмотрите внимательно

[docent]

Пашол моск напрягать

[feldsher177]

абсцесс головного мозга?

А какие данные за него?

 

Коллеги,хочу кое-что добавить: этот случай из практики доктора,который твердо убежден,что тщательный сбор анамнеза и тщательнейшее физикальное обследование больного - это более,чем на 51% достаточно для правильного основного диагноза.

Даю подсказку: обратите внимание на незабытые "мелочи" в анамнезе.

[docent]

Опишите пожалуйста больного по органам и системам. Ну и про анамнез, раз Вы так на него намекаете. (Вопросы, я думаю, больному зададим классичяеские, аки пропедевтика учила)

[Darkness]

По данным анамнеза почему-то приходит в голову только перенесённый паротит...

[QRST]

А ЭКГ есть?

Тромбоз венозного синуса, ТЭЛА мелких ветвей, менингоэнцефалит и общий сепсис

С таким набором даже если бы больной доехал до стационара исход бы был очевидный. Повезло доктору...

[MYG]

Бак. эндокардит. Тромбоэмболия в голову. Одышка - острая митральная недостаточность (вероятно, эндокардит МК на фоне пролапса). При обследовании - шум митральной регургитации (но, он был и раньше, вероятно), м.б. петехии, пятна Рота на глазном дне. При трансторакальном ЭхоКГ возможно обнаружение вегетаций (специфичность 96%, чувствительность - 60%). Но раз амбулатория сказочно оснащена - чреспищеводное Эхо (чувствительность повышается до 90%).

[feldsher177]

Здраво

Не просто здраво, а единственно верная версия.

 

Браво, MYG!

 

PS. Чуть позже или завтра отпишу как оно все было.

 

Повезло доктору...

Именно. Вдова оказалась оч.ушлой по жизни.

[docent]

Далеко не единственная по тем условиям, что были. Из анамнеза только бесплодие (разрешенное), пролапс МК (снятый как диагноз 10 лет назад) и удаленные зубы. Клиника подпадает под кучу болезней, и соответствует в т.ч. сепсису. И при тромбозе кавернозного синуса можно встретить в той или иной степени все вышеперечисленные симптомы. Что патогномоничного в условиях?

[MYG]

Что патогномоничного в условиях?

Я думаю, одышка. Меня правда несколько смутила скорость развития процесса...

[docent]

Я думаю, одышка. Меня правда несколько смутила скорость развития процесса...

Михаил, дело в том, что одышка/тахипноэ/гипревентиляция является одним из клинических критериев ССВО. Так что не патогномонично... А скорость развития как раз под тромбоз синуса и сепсис подпадает. Хотя честно скажу, что мысль про эмболию головы ( ) крутилась. Для решения задачи не хватало клиники.

[pozharsky]

PS. Чуть позже или завтра отпишу как оно все было.

Полноценный ответ будет? Или закрыть топик ввиду исчезновения автора?