Про ребеночка

[pozharsky]

...гипертрофия небной миндалины...

А вот это как понимать? Как паратонзиллит? И если нет, то куда атрофировалась нёбная миндалина контрлатеральной стороны?

[Dr.Suvorowww]

Таки где же dr. Suvoroff ???))))

Dr.Suvorowww (а не ff, ибо сеть - www) был на "корпоративе" по поводу... ик!... мужского праздника...

 

...поздно вечером того же дня ребеночек пожаловался на боли в животе. Родители позвонили врачу, тот посоветовал дать ребенку но-шпу и, если боль не пройдет через 0,5 часа, вызвать скорую. Что и было сделано. Ребенка привезли в больничку, где сделали вполне обычное обследование и нашли воспалительный очаг...

 

А вот где нашли очаг, "мои дорогие радиослушатели", вы узнаете завтра

 

Хотелось бы выслушать вас - уж больно очень содержательное обсуждение получается.

 

 

 

А вот это как понимать? Как паратонзиллит? И если нет, то куда атрофировалась нёбная миндалина контрлатеральной стороны?

pozharsky, не занудствуй. Небная(ые) миндалина(ы) фактически - одна единая структура, ее топически/клинически никогда не выделяют как две части (нет диагноза "правосторонний аденоидит" ни клинически, ни рентгенологически, ни эндоскопически).

[Bembis]

Kawasaki?

[IgorAnatolyevich]

А нашли они, наверное, какую нибудь эхинококковую кисту печени.

[doc]

Ребенка привезли в больничку, где сделали вполне обычное обследование и нашли воспалительный очаг...

А очаг теперь могли найти где угодно ( начиная от аппендицита и кончая пневмонией...)

Все-равно, ужасно любопытно, что же оказалось у ребенка?

[Dr.Suvorowww]

 

Комментарий

Ребеночек был госпитализирован в реанимационное отделение. Состояние расценено как крайне тяжелое, тяжесть обусловлена выраженной дыхательной недостаточностью, токсикозом. Полуколичественный тест на уровень прокальцитонина в крови: >10 нг/мл, что соответствует синдрому системного воспалительного ответа (что с учетом бактериального очага = сепсису). Ребенку проведена проведена катетеризация центральной вены, пункция правой плевральной полости, удалено 300 мл экссудата (через день при повторной пункции удалено еще до 30 мл экссудата), назначены 3 антибиотика (максипим, амикацин, сумамед), инфузионная терапия, в том числе переливался пентаглобин. В течении нескольких дней сохранялась гипертермия до 40, одышка в покое 40-50-60 на фоне оксигенотерапии. Уровень прокальцитонина в последующие дни упал до 2 нг/мл (пограничный), затем до 0,5 нг/мл. Потом состояние значительно улучшилось.

 

В целом остается вопрос: почему у домашнего ухоженного ребенка возник такой тяжелый двусторонний процесс? Есть предположение о фоновом иммунодефиците, но пока иммунологическое исследование не проводилось - необходима была стабилизация состояния.

 

Очевидно имеется недооценка тяжести состояния. Несмотря на то, что доктор - насколько мне известно - не самый невнимательный или неопытный. Почему я, собственно говоря, и привел его записи, которые достаточно стандартны. Сейчас, кстати, доктор очень переживает по поводу данной ситуации. Думаю, что он в принципе не ожидал такого поворота событий.

 

Хотелось бы обратить внимание на три вещи:

- необходимость перкуссии грудной клетки, которая, по моему мнению, у детей существенно информативнее аускультации;

- в таких ситуациях (неясной гипертермии) следует придерживаться некоего диагностического алгоритма, который в целом выше описала doc. В частности, не забывать делать рентгенографическое исследование грудной клетки, ибо "хрипов нет" - совершенно не значит, что нет пневмонии. Если вы "не видите очага" - не значит, что его нет.

- иррадиация болей при плеврите с "симуляцией" абдоминальной патологии - достаточно частое явление, особенно у младших, которые плохо интерпретируют свои ощущения.

 

Итак, по праву первый приз должен был бы достаться Ирине (doc). Но я топик намеренно разместил в Задачнике. Всё-таки выигрыш мастера спорта в "Веселых стартах" - не выдающееся спортивное достижение. Поэтому просто в очередной раз перед строем выражу свое восхищение ее профессионализмом, а другим поставлю в пример.

 

Огромное спасбо за комменты - очень интересно было следить за дискуссией.

[IgorAnatolyevich]

Да уж...совсем неожиданный поворот событий...

А какого характера экссудат Вы получили? Хотя бы визуально, если пока нет цитологии и посева???

[doc]

Всё-таки выигрыш мастера спорта в "Веселых стартах"

Вы мне грубо и откровенно льстите, доктор Суворов.

 

 

- иррадиация болей при плеврите с "симуляцией" абдоминальной патологии - достаточно частое явление, особенно у младших, которые плохо интерпретируют свои ощущения.

Боли в животе при пневмонии (иногда вплоть до того, что "открывают" живот ) описаны и у взрослых. Есть еще один симптом, при котором не стоит забывать о возможности пневмонии - на фоне высокой Т сильные боли в плечевом суставе, часто, вплоть до нарушения ф-ции сустава. Не надо, при этом, сразу бежать и делать сканирование, достаточно сделать рентген грудной клетки и увидеть лобарную пневмонию. Далее, массивная пневмония часто не слышна у маленьких, но она "видна" - бледность, дыхание, интоксикация и т.д. По-поводу аугментина

1) он мог быть "брынцаловским"

2) сейчас очень много устойчивых штаммов (methicillin-resistant ), поэтому, ждем эффекта 24 - 48 часов, в зависимости от общего состояния и, если ребенок "не отвечает" на аугментин, то переводим на цефалоспорины (ceftriaxone в/в).

-----

Я, правда, ожидала, все-таки, одностороннюю пневмонию....

-----

Не думаю, что у ребенка имунологические проблемы. Все-таки, в 4 года не пневмония - типичная презентация. Даже двусторонняя и с массивным выпотом.

[Dr.Suvorowww]

IgorAnatolyevich, сам экссудата после пункции не видел. Описан как серозно-геморрагический.

Еще проведен дренаж в связи с накоплением воздуха и серозного экссудата. Из антибиотиков получает цефепим (максипим) и ванкомицин.

Готовится к переводу в отделение.

[IgorAnatolyevich]

Но мне кажется это не простая банальная флора, это что то уж ОЧЕНЬ агрессивное...

Я не прямо супер в рентгенологии, но посмотрите, справа, по моему, пневмо-гидроторакс, легкое поджато, можно говорить что оно абсолютно "выключено". Слева получше...но только если сравнивать с правым.....

[andrey]

То есть было так называемое -легочное лицо?( сыпь что сливалась)

[doc]

Сейчас, кстати, доктор очень переживает по поводу данной ситуации. Думаю, что он в принципе не ожидал такого поворота событий.

Доктор, кстати, напрасно переживает. Тактика постановки диагноза была, скажем, не очень грамотной ( я все о том же, о пользе протоколов, гайдов и алгоритмов ), но тактика лечения - вполне. Воспалительная кровь? Антибиотик. Все правильно. Не нашел очаг воспаления? Бывает. А если бы он нашел? Если бы снимок был сделан на 5-е сутки, и на снимке д-р увидел бы пневмонию? Он что? дал бы другой препарат? Нет, т.к. у детей от полугода до 6-ти лет основным возбудителем пневмоний являются именно -кокки, следовательно, эмпирически назначается амоксициллин или амоксициллин с клауваниевой (т.е. аугментин). Предположить же, что события начнут развиваться именно так, что -кокк ( или не -кокк, а кто-то Г-) окажется нечувствительным к аугментину, в начале лечения было невозможно . Так что "вины" доктора я не вижу. Вот, если бы он оказался самонадеянным нахалом, не посмотрел бы кровь, или, посмотрев и, увидя нейтрофильный лейкоцитоз, сказал бы : "У ребенка ОРВИ, пейте виферон",- тогда, да - виноват.

Но, в общем, есть польза в протоколах...

------

Есть такой американский фильм "Доктор Хаус". Очень рекомендую посмотреть. Там совершенно замечательно, на мой взгляд, отражено, КАК врач идет к диагнозу.

[Dr.Suvorowww]

Я не прямо супер в рентгенологии, но посмотрите, справа, по моему, пневмо-гидроторакс, легкое поджато, можно говорить что оно абсолютно "выключено". Слева получше...но только если сравнивать с правым.....

Там жестковат снимок (особенно после пересъемки фотоаппаратом). На самом деле основной процесс (с деструкцией, экксудатом, затем и пневмотораксом) - слева.

 

Вот еще один снимок: менее резкие изменения, но четче видно, что основная зона поражения - слева (11 день заболевания).

 

[IgorAnatolyevich]

Очень интересно увидеть цитологию и результаты посева....поделитесь?)))))