Оснащение бригад!

[denis_doc]

Дорогой Шмель!!! Еще раз прошу вас написать здесь - откуда при КОМПРЕССИОННОМ ПЕРЕЛОМЕ ПОЗВОНКОВ берутся отломки?

 

Именно это - дважды два!!!

 

Я не сомневаюсь, что Кассиль стоит у вас на полке, но сильно сомневаюсь, что вы его прочитали.

 

Я даже не буду спрашивать у Спиридонова материалы о использовании ЛМ на ДГЭ, потому что достоверно знаю, что таких материалов в природе не существует.

 

И все-таки - кто выдал вам сертификат? я ему хочу в глаза посмотреть!

 

Жду от вас материалов по упомянутым вопросам (клиника и диагностика компрессионного перелома позвонков, Использование ЛМ на ДГЭ, показания к применению осцилляторной ВЛ) в виде прямых цитат с указанием источника или интернет-ссылок. Может быть поиск этих материалов заставит вас хотя бы вскользь ознакомиться с сутью проблем, о которых вы (хочется верить - пока) не имеете ни малейшего понятия.

 

можете кричать, что я - хам, но зачет я вам пока не поставлю а вот бан - всегда пожалуйста

[Шмель]

Чисто из уважения к другим посетителям топика :

 

про проблемы с рСО2 при ВЧ ИВЛ : Кассиль, "Респираторная поддержка", 1997 г., стр. 97, в середине :

"... Несмотря на отсутствие дыхательных движений обеспечивалась высокая артериальная оксигенация, но при этом резко нарушалась элиминация углекислоты, и уже через 40-45 мин. РаСО2 достигало 100 мм.рт.ст. и более...". Или вот : http://anesthesia.h11.ru/it/pulmo/ivl_03.htm Как Вы заметили, коллеги, я не уделял много внимания ВЧ ИВЛ, тема была не про это, я просто привел в качестве примера затрудненного выведения СО2 ВЧ ИВЛ, хотя сама вечешка ушла далеко вперед и уже научилась преодолевать этот недостаток.

 

Про ларингеальную маску на ДГЭ : http://www.reanmed.ru/pub/article6.htm (это только один пример из многих). На всякий случай уточняю, я говорил выше : ЛМА на ДГЭ в Европе. И я не говорил, что об этом написано лично Артуром Брейном, не надо перевирать.

 

Про позвоночник : http://www.orthospine.ru/vertebrology/diseases/perelom.htm В статье см. подраздел "Неврологические нарушения"

[Е.Спиридонов]

Модераториум: Уважаемые горячие московско-питерские парни!

Прошу уважать друг друга в дискуссии. Уважаю стремление Дениса проверить все "Аршином доказательной медицины" ;)

 

Нашему Гл.Буху глубоко на..ать на наши проблемы. так же как и Гл. рвачу.Подскажите законы, норм. акты, с которыми можно было бы с ними бороться

Не надо никаких законов. Просто не пользуйтесь личным мобильным телефоном для служебной надобности, и все.

 

- По поводу внутримышечного эуфиллина: Все западные руководства рекомендуют введение Аминофиллина только в/в или per os. Во - первых он разлагается практически полностью при внутримышечном введении (к сожалению не имею возможности привести источник), а во-вторых - его введение крайне болезненно. Ссылки на Аминофиллин в концентрации 240mg/1ml вы найдете только на русском - это наше ноу-хау.

К счастью, никогда не пользовался 24% эуфиллинов В\м. Даже в голову не приходило.

 

- По поводу "скелетной травмы средней силы" (без связи с ЧМТ): отбросив отечественные перекосы с назначением наркотиков... чем вам не нравится Фентанил в/м? Если вы имеете навыки проведения ИВЛ мешком и маской, то почему вы так боитесь остановок дыхания - ситуации достаточно редкой при в/м введении? И что бы вы предпочли для себя - Мощный анальгетик Фентанил или святую воду под названием Трамал?

 

Для себя - вероятно, фентанил ;) Однако вводить его придется почаще.

Однако, трамадол рано скидывать со счетов - это вполгне эффективный аналгетик, особенно при скелетной травме (ребра, кости предплечья и т.д.), ранах. Кеторол, кстати, тоже очень хорош, но, увы, не индийский, а другого я уже давно в РФ не видел.

ИМХО - фентанил нет смысла вводить в\м. Мое мнение основано на том, что в случае развития болевого синдрома пациент должен получить аналгетическую терапию как можно скорее, ну, а скорость наступления аналгетического эффекта при в\в введении гораздо выше. Лично я никогда не зудумывался об угнетении дыхания при введении опиатов (в том смысле, что никогда не ставил данный фармакологический феномен в ряд противопоказаний и сомнений при назначении НЛС).

[Dr.Suvorowww]

Модераториум: Уважаемые горячие московско-питерские парни!

Прошу уважать друг друга в дискуссии. Уважаю стремление Дениса проверить все "Аршином доказательной медицины" ;)

Гы! "Весна идет - весне дорогу!" (с) А было бы прикольно повесить двум уважаемым и вроде как адекватным товарищам (Шмелю и denis_doc'у) по предупреждению за драку на форуме - во народ по всей округе напряжется

[Е.Спиридонов]

Полный желудок является анестезиологическим противопоказанием к масочной ИВЛ без применения компенсирующих мер (пищеводного обтуратора, зонда, ларингеальной маски, приема Селлика из конца то в конец) ввиду явно прогнозируемой регургитации.

Скажем так - при всей моей любви к LMA, она не является столь же надежной защитой от аспирации желудочного содержимого, как ЭТТ. Это и сам Брейн всегда подчеркивает, сдерживая изрядно ретивых своих поклонников, предлагающих вовсе отказаться от ЭТТ.

 

LMA широко используются, например, в Великобритании, Dr. Verguese, друг и ученик Арчи Брейна, приезжал с лекциями в Москву, где подробно рассказывал про статистику осложнений эндотрахеальной интубации.

Ларингеальная маска действительно находи широкое применение на ДГЭ, особенно в Европе (как среди обученного персонала (врачи), так и среди парамедиков).

Кое что можно посмотреть вот тут:

European Society of Anaesthesiology Newsletter, Volume 27, «Profile of Archie Brain - Inventor of the Laryngeal Mask Airway» pp. 15-16

«Laryngeal masks in emergency medicine» Pitti R, Barriot P, Ladagnous JF, Giraud D, Hohl B., Cah Anesthesiol. 1995;43(4):393-6.

«Initial Experience of Emergency Physicians Using the Intubating Laryngeal Mask Airway» Marc Martel, Robert F. Reardon, Josh Cochrane; Academic Emergency Medicine Volume 8, Number 8 815-822

«Intubating laryngeal mask airway versus laryngoscopy and endotracheal intubation in the nuclear, biological, and chemical environment», Talbot, Timothy S, Cuenca, Peter J, Wedmore, Ian S; Military Medicine, Nov 2003

«The airway in resuscitation», Gabbott D., «THE MIDDLE EAST JOURNAL OF EMERGENCY MEDICINE», Volume 1/ Number 1/ January 2001

Хотя, насколько я знаю, фундаментальных исследований LMA на ДГЭ не проводилось. Моё могло бы стать первым.

 

Уважаемый коллега, я вижу в Ваших мыслях одну серьёзную и принципиальную ошибку : выведение СО2 не зависит от FiO2 !!!!!

+1

Хотя не сомневаюсь, что Денис это знает не хуже нас ;)

 

А комплекс догоспитальных мероприятий при тяжелой ЧМТ, помимо всего прочего, предполагает защиту ВДП - т.е. - интубацию, не владея техникой которой вы не должны были получить сертификат "скорой".

Денис, уверяю - Шмель интубирует без труда ;) Специальность у него такая ;)

А вот сертификаи СМП и интубация - в теории все так, в реалиях - сами все знаете

[Шмель]

Евгений, в России однозначно твое будет первым, а вот в Соединенном королевстве ты опоздал. Там доктор-индус Verguese большой проповедник этого. Я его спрашивал, фишка в том, чем крепить маску (крепления Томаса ты должен был успеть на 03 поюзать) и в качестве дорог (я в смысле дислокации маски). Он часто приезжает в Россию на конгрессы анестезиологов, и выступает там с докладом про ЛМА и ДГЭ. Ищи в Яндексе, лови его и бери тепленьким Правда, speak english.

 

То Александр Васильевич (suvorowww) : согласен, но при условии, что вы укажете, за что банить именно меня. ИМХО, я был корректен.

[Dr.Suvorowww]

ЛМА и в оперблоке далеко не всегда удачный выбор. В положении на спине - да, возможно, но если больного переворачивают на бок или живот, то ЛМА часто смещается и происходит обструкция ДП. При всём уважении к прогрессу, не думаю, что на ДГЭ ЛМА лучше, чем ИТ или того же "комбитьюба".

[Шмель]

Я вообще не поклонник ЛМА. Люблю классику. Её величество Трубу Только грамотно, бережно и профессионально. Напомню с чего началось : я предположил, что если у финнов нет релаксантов, значит у них есть ЛМА. И всё ! А теперь, впрочем корректные, реплики Шмелю : ЛМА на 03 - это не айс. Да согласен я .

[Е.Спиридонов]

Евгений, в России однозначно твое будет первым, а вот в Соединенном королевстве ты опоздал. Там доктор-индус Verguese большой проповедник этого. Я его спрашивал, фишка в том, чем крепить маску (крепления Томаса ты должен был успеть на 03 поюзать) и в качестве дорог (я в смысле дислокации маски).

Нет, не успел. До ЦПС оно к моему уходу не дошло.

[denis_doc]

P.S. Вот я вспомнил недавний пример про трамал. Берем мужика с подозрением на компрессионный перелом позвоночника с ледяной горки (въехал ногами в препятствие). Уровень боли средний (лежит, в покое без шевеления боль стихает). Мне нужно, чтобы он при транспортировке не чувствовал боль, но при этом некий разумный уровень боли ограничивал бы его от попыток пошевелиться-почесаться и т.п., иначе риск смещения и травмы спинного мозга.

 

это я выделил болдом строки, вызвавшие мое недоумение. Ибо:

Если при переломе возникает уменьшение высоты тела позвонка, то такой перелом называется компрессионным.

Это с вашего источника информации (http://anesthesia.h11.ru/it/pulmo/ivl_03.htm) Вопрос повторяю: ОТКУДА РИСК СМЕЩЕНИЯ И ТРАВМЫ СПИННОГО МОЗГА?

[denis_doc]

Слово в адрес защитников Шмеля:

 

Коллега, употребляющий в своей речи слова "скелетная травма средней силы", порывающийся вводить внутримышечно эуфиллин, утверждающий, что вся европа перешла на ЛМ, а затем, в ходе дискуссии, старательно увиливающий от ответа откуда берутся отломки при компрессионных переломах.... вызывает легкую оторопь.

 

На просьбу привести примеры и ссылки - я получаю рекламные материалы или ссылки на странички то ли с энциклопедиями, то ли с авторефератами. Да, я сторонник доказательной медицины. Если я берусь утверждать что-либо, то я или имею 100% уверенность в своих утверждениях, либо молчу. И каждое мое утверждение может быть доказано ссылкой на компетентные, реферируемые источники.

 

Наш коллега шмель выбрал демагогический способ ведения дискуссии. Уход от темы спора, явное невладение предметом, подмена ответа на вопрос ответом на вопрос, который не задавался, стыд признаться в том, что он не в состоянии справиться с англоязычным источником, обвинение меня в снобизме итд с последующим привлечением защитников - не делает чести в коллегиальном разговоре. Профессионалу такое непростительно.

 

Напоминаю еще раз: спор начался с "финского списка". Тема - оборудование.

 

Можете банить. "Пусть Швондер оперирует"

[docent]

to denis_doc, не все умеют красиво писать и излагать свои мысли. А Вы снова взяли давящий тон, это не способствует плодотворной дискуссии. В споре рождается истина, вот и докажите в споре, что правы Вы, а не обзывайте человека Швондером (я понял, что это цитата, но в данном контексте Ваших постов...)

И еще, такое ощущение, что Вы находите себе жертву, и бьете её до последнего. Шмеля уже не видно на форуме. Хотя, например, Вы не принимали участия в теме Рибоксин, или Помощь на дороге при ДТП (или как там еще она называлась) когда народ нес откровенную околесицу, например. Да мало ли таких тем, где профессионал мог бы сказать свое веское слово..

Сугубо ИМХО.

[denis_doc]

Боже упаси! Я не собираюсь и не обязан здесь никому ничего доказывать, я не беру на себя роль учителя! Поверьте, у меня и без этого есть масса более интересных занятий! И, тем более, не рыщу по форуму в поиске жертвы.

 

Если человек неглуп и заинтересован в своей работе, то самостоятельный поиск информации должен помочь ему повысить свой уровень, ибо информация, добытая без труда в голове не остается. Тем более, надо иметь смелость признавать свою неправоту.

 

А так - получается диалог типа:

 

- так вы утверждаете, что средиземное море находится в южном полушарии?

- море состоит из воды, это дважды два! Атомы воды разделяются на водород, спросите об этом в личке у Спиридонова! (кстати, почему в личке? ) И вообще, вы - сноб и хам!

 

Слава Богу, еще не попросили убраться в "свой Израиль"

 

Сам Женя поступил весьма корректно - написал что и откуда берется, присовокупив, что фундаментальных исследований таки не проводилось.

[docent]

Если человек неглуп и заинтересован в своей работе, то самостоятельный поиск информации должен помочь ему повысить свой уровень, ибо информация, добытая без труда в голове не остается. Тем более, надо иметь смелость признавать свою неправоту.

Абсолютно согласен, просто вот на все 100%! Но Вы знаете, сколько мусора в отечественной медицинской литературе, а уж тем более в И-нете, таким образом человек может ввести себя в заблуждение. Мало того, что молодые специалисты склонны к макисмализму, и, часто, услышанное и увиденное мельком, присовокупляют к своему маленькому, пока еще, опыту, а потом экстраполируют на всю медицину в целом, и на ургентную в частности.

И к сожалению, к великому сожалению, многие не знают, и не хотят знать языка... А уж в англоязычной литературе можно много чему научиться, в теоретическом аспекте. Уж явно там не будет рибоксина-мексидола-гормонов при ТЧМТ, например...

[denis_doc]

Раймо, как всегда +100!!!

 

Фентанил: http://medi.ru/doc/f23902.htm

 

РЕЖИМ ДОЗИРОВАНИЯ

 

Взрослым для премедикации, а также в послеоперационном периоде Фентанил вводят в/м по 50-100 мкг (1-2 мл). Для осуществления вводного наркоза препарат применяют в/в в дозе 100-200 мкг (2-4 мл).

Для нейролептанальгезии Фентанил вводят в/в в дозе 200-600 мкг (в комбинации с дроперидолом), дробно, через каждые 20 мин, под контролем частоты дыхания. В более высоких дозах (50-100 мкг/кг массы тела) Фентанил применяют при проведении операций на открытом сердце.

Детям с целью премедикации Фентанил вводят в/м в дозе из расчета 2 мкг/кг массы тела, за 30-60 мин до операции. Для осуществления вводного наркоза и поддержания общей анестезии Фентанил назначают в/в по 2 мкг/кг или в/м по 1.5-2.5 мкг/кг массы тела.

С целью анальгезии в послеоперационном периоде препарат вводят в/м из расчета 2 мкг/кг.

 

Микроструйно, дозирование:

Фентанил 0.5-1.0 мкг\кг\час

отсюда и не только (сама по себе хорошая презентация кафедры СПб ГПМА): http://db.datex-ohmeda.com/evadb/fi3037.ns...36;File/L45.pdf

 

кстати, кому интересно:

 

Петидин (Petidin)

Синонимы http://www.chemindustry.com/chemicals/571449.html

 

на русском краткие ссылки типа

Показания

 

Умеренная и сильная боль, хирургические вмешательства (премедикация, вспомогательное средство для анестезии).

 

Дозы

 

Внутрь, в/м, в/в, п/к (при парентеральном введении в 2 раза эффективнее, чем при приеме внутрь).

 

Дети: 1—1,5 мг/кг каждые 3—4 ч.

 

Премедикация: 1—2 мг/кг однократно, максимальная разовая доза 100 мг.

 

Взрослые: 50—150 мг каждые 3—4 ч.

 

Большинство ссылок на шведском или иврите. Ни тем, ни другим я не владею

 

Oxanest: http://pharmacycode.com/Oxanest.htmlРЕЖИМ ДОЗИРОВАНИЯ

[Шмель]

Имеете 100% уверенность что : при гиперкапнии выведение СО2 возрастает от увеличения подаваемой концентрации кислорода. Над вами смеются все анестезиологи. Имеете 100% уверенность в том, что у тысяч несчастных людей, кого угораздило упасть с высоты и получить по такому механизму компрессионный перелом позвоночника, ни у одного не случилось травмы спинного мозга и все остались бодрячками и спортсменами. А чем же тогда травмируется спинной мозг, если не отломками ? Сам ломается что ли ? (Надо мной смеются все травматологи, знаю...) Европейские журналы по анестезиологии и книга самого автора ЛМА считаете "авторефератами" ? Я не порывался никому вводить эуфиллин в/м, я просто указал, что у нас ещё недавно такое допускалось. Меня нагло передернули. А ну-ка сами укажите ссылочку, что эуфиллин 24% разрушается при в/м введении. Вот интересно, а кто же его разрушает ? Невесть откуда взявшиеся макрофаги, что ли ? Ссылочку, ссылочку, пожалуйста в студию ! (Болезненность не в счет - анальгин, аминазин, витамины, пенициллин и магнезия не менее болезненны.) А когда вы её все-таки приведете, я говорю заранее, я объявлю, что это некомпетентный автореферат кандидата наук N, купившего диплом. У вас научился. Сам купил диплом на рынке, а сертификат украл у патологоанатома.

 

Денис, ты так и не понял, против чего я возражаю. Я как рядовой посетитель могу нести любую ахинею : что гепарин растворяет тромбы, что супрастин у детей купирует приступ бронхиальной астмы, что на "авто" нет ничего лучше реополиглюкина - да мало ли что ещё. Ты как модератор не имеешь права выдавать в ответ типа "покажи мне кто выдал тебе сертификат" и в том же духе. Потому что сама идея "фельдшер.ру" после этого мертва.

[denis_doc]

Где я писал, что при гиперкапнии выведение СО2 возрастает от увеличения подаваемой концентрации кислорода? Назначение кислорода может кратковременно снизить нежелательные эффекты гиповентиляции. Речь у нас с вами шла о гиповентиляции на фоне применения наркотических анальгетиков. Вы же используете рутинно кислород при проведении ЛЮБОГО анестезиологического пособия?

Примерно так: (глава из руководства: http://www.medlinks.ru/sections.php?op=vie...amp;artid=1349)

 

По теофиллину: http://pediatrics.aappublications.org/cgi/...nt/52/4/608.pdf. Статья, в общем, не об этом, но там указываются побочные эффекты при ошибочном назначении.

 

Что касается Компрессионного перелома позвонка: у вас в голове путаница, усиленно поддерживаемая отечественными авторами. Поясняю: вы путаете компрессионный перелом тела позвонка ( рисунок: http://images.google.ru/images?complete=1&...sa=N&tab=wi ) с переломом позвонка, когда действительно происходит либо разрушение позвонка либо его смещение с последующим сдавлением (compression) чего - либо в спинномозговом канале.

При компрессионном переломе происходит внезапное сжатие тела позвонка (чаще всего на фоне имеющегося остеопороза), что на боковом снимке выглядит как снижение вентральной высоты, "клиновидная деформация" одного или нескольких позвонков. Сдавления или образования отломков при этом не происходит. Сдавливание тела позвонка происходит не при непосредственном приложении силы к нему, а в результате сокращения мышц спины. Механизм - удар по спине (портфелем в школе по спине, падение на спину, с трамплина на санках, прыжок с высоты итд).

Клиника: (обязательно) кратковременное апноэ, часто расцениваемое пациентом как "пару секунд было не вдохнуть", боль в месте повреждения (но не удара), умеренная болезненность при пальпации, умеренная болезненность при осевой или ротационной нагрузке. Возможны кратковременные неврологические нарушения. Помощь - транспортировка лежа на щите, нельзя сажать, стоя - можно. Обезболивание - по показаниям. Лечение: дети - щит с разгрузкой (петля Глиссона, постельный режим, подмышечные петли), корсет, ЛФК. Взрослые - примерно то же самое, только в тяжелых случаях - плановая стабилизирующая операция.

Часто является случайной рентгенологической находкой.

[denis_doc]

Ошибочные утверждения опровергать очень сложно. Доказывать истинные утверждения - просто. Я не возьмусь доказывать что гепарин не растворяет тромбы - ибо материалов на эту тему нет. Тот, кому интересно - сам найдет все материалы.

 

А спорить интересно лишь с тем, кто достоин спора. Учитесь спорить!

 

Мир?

[Шмель]

Мир Пусть все будут в шоке, как мы их уделали

 

Вот только, Just about my poor english :

Сцылка ента твоя про теофиллин выводит на главную страницу американского педиатрического сайта, 100 раз спросит меня диспетчер интернета по поводу небезопасных соединений, сайт требует регистрацию, а мош и бабла захочет. Я забил. Вот ежели бы напрямую статья открылась, так ведь нет. Может у тебя получится выложить напрямую. Правда, то, что 1973г., смущает. Тада амырыканцы и аппендэктомию всем подряд делали. Посвежее бы.

[Усталый]

Меня особенно умиляют картонные шинки, всё так клёво упаковано в сумочки! Но почему-то пользоваться ими страшно, да и на долго ли их при нашей напряжухе? Храним для комиссий.

[Kinchev]

Меня особенно умиляют картонные шинки, всё так клёво упаковано в сумочки! Но почему-то пользоваться ими страшно, да и на долго ли их при нашей напряжухе? Храним для комиссий.

Картонные - это какие именно ? Вот заготовками кортонными одноразовыми - действительно страшно пользоваться . Забыл опять название изготовителя - все хотел у них на сайте цену посмотреть, как какой то завод по переработке бумажных отходов , делает деньги почти из воздуха. А шины более серьезные , синего цвета (материал более похож на пластик) - очень даже ничего . Также появились детские наборы шин .

[Morphii]

Уважаемые коллеги!блин,беспредел у нас творится.взяли и отобрали у нас дефибриляторы.сказали,что мы ими не пользуемся.у нас фельдшерские,но ведь это не повод.город у нас маленький,смертей не много(нам хватает),сердечные дела купируем медикаментами.управу на них найти!!!БЕЕСЯЯЯТ!!!

[hexenal]

а я на свою 26 получил наконецто анисп, дар(новый)и теперь есть кресло каталка..ну не знаю как кто а я доволен

[feldscher]

Уважаемые коллеги!

Хотелось бы узнать про оснащение бригад на подстанциях

(наличие фельдшерских и реанимационных наборов по Нацпроекту)

У кого чего в маинах волаяется из оборудования.

Ведь доходит до смешного , на линейных врачебных бригадах иногда даже нет шин, я уже не говорю про наличие реанимационного набора и т.д.

Неужели только на нашей п/ст такой бардак!

Я фельдшер с московской подстанции в ЗАО. Ура! Новое оборудование почти на всех машинах:ножные отсосы,новые аппараты ИВЛ-ТМТ(ингаляции кислорода) маленькие такие как кирпичек,просто супер (два регулятора и переключатель),то что нужно для скорой! Пользуюсь постоянно! Новые АН тоже простые и удобные,даже без инструкции освоил. Белые дэфы отличные,уже кардиомониторирование на себе проверил Разборным штативом на вызове пользовался. Шоковый вакуумный матрас и шина для бедра вне конкуренции и складные шины так же! Но данная комплектация не на всех бригадах равномерна,очень огорчает. Так же меня всегда просто убивал утренний бой за синий ЭКГ Альтон с передатчиком... Почему нельзя закрепить за бригадами эти просто офегительные аппараты и все-фельдшера передают,а врачи нет(хотя они тоже могли бы для консультаций). Вообще считаю,что нужен чёткий единый сандарт по комплектации бригад различных типов по которуму не должно быть ни каких отклонений.

[Адвокат]

Вообще считаю,что нужен чёткий единый сандарт по комплектации бригад различных типов по которуму не должно быть ни каких отклонений.

 

Такой стандарт есть, к нему потихоньку и идем...