Применение трамала

[ВладВ.Корн]

Кинчев, не парься, все в порядке. Тактика была верная. Если бы я принимал в б-це - слова бы не сказал. А перелом действительно классный, если соответствует рисунку, собрать такой достаточно тяжело, да и для пациента накладно (я имею в виду фиксаторы, которые здесь потребуются).

[pozharsky]

Что же вы так болезнено реагируете на критику?

Теперь давайте разберемся. Рефлекторный коллапс? Ну допустим. А теперь думаем. Боль вызывает гиперкатехоламинемию. Так? Что происходит с периферией? Вазоконстрикция. Кровь депонируется в сосудах микроциркуляторного русла. Болевая импульсация продолжается. Гиперкатехоламинемия продолжает действовать. И.т.д. Согласен, что при передомах таза (типа Мальгеня), политравме имеется взаимное отягощение, но при такой травме никто и не говорит о чистом травматичнеском шоке.

Хотя лично я придерживаюсь мнения, что все шоки надо делить не по этиологии, а по патогенезу: гиповолемический и кардиогенный.

[ВладВ.Корн]

Это не болезненная реакция на критику. Просто в ВУЗах, где мы с Вами учились, как оказалось, совершенно разная методика лечения. Про классификацию шоков я вообще молчу, т.к. для этого придется делать отдельный топик. Например, 33ГКБ выделяет всего 3 типа шока: Гиповолемический, кардиогенный истинный и вазогенный, включающий в себя ожоговый, анафилаксию, токсический и,что еще уже не помню. Склиф или Боткинская, на сколько я знаю, этого не поддерживают. Так что разногласия не избежны. А по поводу данного случая считаю, что объем травмы далеко не достаточен, чтобы вызвать шок. Если, конечно, не брать в расчет индивидуальную реакцию(снижение болевого порога). Тогда что же получается, 90% травматологических больных должны изначально лечиться в реанимационном отделении (для выведения из шока) В любом случае истиным шоком это назвать нельзя. Так же не вызовет шока перелом пальцев, лодыжек, ушибы и прочая лабуда. В целом с приведенным Вами патогенезом шока согласен.

[Е.Спиридонов]

Это не болезненная реакция на критику. Просто в ВУЗах, где мы с Вами учились, как оказалось, совершенно разная методика лечения. Про классификацию шоков я вообще молчу, т.к. для этого придется делать отдельный топик. Например, 33ГКБ выделяет всего 3 типа шока: Гиповолемический, кардиогенный истинный и вазогенный, включающий в себя ожоговый, анафилаксию, токсический и,что еще уже не помню. Склиф или Боткинская, на сколько я знаю, этого не поддерживают. Так что разногласия не избежны. А по поводу данного случая считаю, что объем травмы далеко не достаточен, чтобы вызвать шок. Если, конечно, не брать в расчет индивидуальную реакцию(снижение болевого порога). Тогда что же получается, 90% травматологических больных должны изначально лечиться в реанимационном отделении (для выведения из шока) В любом случае истиным шоком это назвать нельзя. Так же не вызовет шока перелом пальцев, лодыжек, ушибы и прочая лабуда. В целом с приведенным Вами патогенезом шока согласен.

 Не совсем так, Влад - та классификация шоков, что ты привел, используется во всем мире, а несогласны с ней только отдельные доктора, но не кафедры.

 

А коллеге <SPAN class=name><FONT size=2>pozharsky</FONT></SPAN>  я бы рекомендовал почитать современную литературу по интенсивной терапии и патогенезу шоков в частности (без обид).

Просто у вас кая-то путаница, похоже, в этой теме.

[pozharsky]

А коллеге <SPAN class=name><FONT size=2>pozharsky</FONT></SPAN>  я бы рекомендовал почитать современную литературу по интенсивной терапии и патогенезу шоков в частности (без обид).

Просто у вас кая-то путаница, похоже, в этой теме.

Коллега, путаницы у меня в голове нет. Просто я очень тупой. Поэтому если всем окружающим умникам всегда все было понятно, то мне наоборот. Приходилось с каждым вопросом разбираться. В том числе перчитывая горы несовременной литературы. И сколько не бейся об стену под названием шок понять можно только одно - есть два шока гиповолемический (травматический, ожоговый, анафилактический, геморагический, эндотоксический и.т.д.) и кардиогенный. Разный патогенез, разные принципы лечения. А все остальное частности. Можете считать такой подход фельдшеризмом, но бритва Оккама это принцип врачебного мышления.

[pozharsky]

Уважаемый бывший коллега, Влад В.Корн в спорах рождается истина. Давайте сойдемся на том, что если пострадавшего с переломом обеих костей предплечья или прочей лабудой неопределенно долго оставлять без адекватного обезболивания, то рано или поздно он таки уйдет в шок, без всяких рефлекторных коллапсов. Как скоро это случиться зависит от отдельно взятого орга-зма.

По поводу наркоты, извините, погорячился. Давно не брал в руки баян с новокаином. Последний раз зимой, когда вправлял вывих плечевой кости на дому. Как-то забыл о существовании инфильтрационной, проводниковой анестезии и его величества новокаина. Да простят меня Турнер, Каплан, Сиваш, Вреден и прочие.

[ВладВ.Корн]

Уважаемый Пожарский! Спасибо за "бывшего коллегу"- я оценил. Мы говорили о шоке и обезболивании в данном, конкретном случае, не беря в расчет перелом в масштабах галактики. Вправлять вывихи, репонировать переломы на дому, конечно это круто, просто высший пилотаж! Вот только R-контроль перед вправлением не помешал бы, дабы не пропустить еще и перелом. Надеюсь, что Вы возите с собой рентгеновский аппарат. Кстати, просмотрел Ваши рентгенограммы. Советую перечитать рентгенологию, а так же классификацию переломов и терминологию. Шить молодой женщине лицо? Побойтесь бога! Ни один уважающий себя хирург не будет этого делать, если нет крайней необходимости, для этого есть узкие специалисты. В заключение хочу сказать, что играть в Скорую помощь хорошо до поры, а с возрастом начинаешь понимать, что заниматься подобной самодеятельностью все-таки не стоит, дабы последствия не ударили очень больно для начала по собственному карману. Дальнейшее продолжение диалога считаю бессмысленным, поскольку есть только Ваше мнение, а все остальные не правильные.

[Susannka]

Все-таки вопрос травматолога анестезиологу. В данном случае признаками шока является снижение АД, верно? Но это единственный из обязательно присутствующих признаков шока (тем более шока 2-3). Чем же он обусловлен в данном случае? Массивной кровопотери здесь нет, только болевая реакция. На мой взгляд должны быть и другие клинические проявления. Либо автор не полно описал клин. картину. И потом, на мой взгляд, шок, вылеченный инъекцией трамала, сомнителен. Я думаю, что данное состояние можно расценить, как рефлекторную гипотонию, вызванную болевой реакцией. 

 

Видимо, очень туманно изъяснялась. Я не настаивала на диагнозе шока, а вроде как, даже подвергла сомнению правомочность его в данном случае. На недостаточность данных и намекнула (приведено только АД), но приведенные автором "изолированные" данные как бы соответствовали данной степени шока. В данном случае, вероятнее всего, действительно имела место рефлекторная гипотензивная реакция на боль, хотя, по моему мнению, вряд ли была столь катастрофичной (САД 60). А шока на такой травме я тоже не видела ни разу за всю свою не маленькую трудовую жизнь.

А перелом 2 трубчатых костей - прямое показание к назначению на ДГЭ НЛС. А споры о кетороле/НЛС - все же это дело вкуса. На скелетной травме часто наблюдается недостаточная адекватность обезболивания кеторолом.

[Susannka]

[quote name="pozharskyВы не встречались с "изолированным травматическим шоком без геморрагического компонента"' date=' кровопотери практически никакой, а шок есть. И эта история прямое доказательство его существования. Так вот при таком шоке, быстрее вызовешь отек мозга инфузией, чем компенсируешь шок. Поэтому при нем и стоит на первом месте обезболивание.

Насчет того, что омнопона пожалел полностью согласен.[/quote]

 

Повторюсь, в данном случае травматический шок вряд ли мог иметь место. Естественно, травматический шок без геморрагической составляющей имеет место быть, но не при подобной травме. А боль является лишь пусковм моментом каскада патофизиолгических механизмов, наверняка вам известных, и просто обезболиванием без инфузии ничего компенсировать не удастся. Обезболивание стоит на первом месте при любом шоке, где есть БОЛЬ, будь то травматический или рефлекторный кардиогенный. А насет "не встречались ли вы..." - так я много с чем встречалась.

[Susannka]

 

Открою Вам маленькую анестезиологическую хитрость. Инфузионная терапия проводится не только при шоках, связанных с кровопотерей, но и при рефлекторном снижении ОЦК (периферическая вазоконстрикция, централизация кровообращения и т. д.). А про отек мозга - надо быть очень крутым спецом, чтобы так "закапать" больного, даже не "закапать", а "залить". Так что, лечить шок при пустом сосудистом русле - это дурной тон.

[pozharsky]

Уважаемый Пожарский! Спасибо за "бывшего коллегу"- я оценил...

Играя в "скорую помощь" иногда не просто тащищь больного или пострадавшего куда-нибудь, а думаешь что он будет делать потом. Доставить 90 летнюю старушку в травмпункт, где ей сделав рентген вправят вывих и отправят домой на своих двоих и маразматическом мозге - это по инструкциям высший пилотаж. Чтобы исключить перелом при вывихе плечевой кости достаточно механизма травмы и аускультации. Хотя повторять ни кому не советую. Переломы никогда на дому не репонировал и делать этого не собираюсь.

Узкий специалист далеко, а я под боком. Поэтому и женщинам, и детям все приходилось делать самому.

[Persik]

Ох, доктора! Поправьте если что..

Трамадол ведь влияет на эмоциональную окраску боли, а саму боль не убирает.

Что до побочек, то рвоту на его введение видел.

А на уровне слухов - ну говорят, что может фибрилляцию вызвать...

Сам стараюсь заместо его, сердешнаго, использовать кеторол с мягким седативным препаратом пипольфеном :D или димедролом.

Удачной охоты всем!

[Доктор_Бандюк]

Почитал ваши топики.. Ну, что я могу сказать из собственного опыта? По мне, так трамадол - дрянь. Делаю либо морфий, либо анальгин. От трамадола блюют все дальше, чем видят. При в/в введении - особенно. Обезболивающий эффект - нулевой. На фиг такой препарат. На серьезных травмах, при ИМ - морфий либо фентанил.

Коллапсов от трамадола не встречал, как писал gosha. Тем более, странно расценивать падение АД спустя - 15-50 мин после трамадола в/в как реакцию на препарат. Видимо, причина в чем-то другом.

[doctorus]

На сколько мне известно кеторолак и трамадол - военная разработка. Была у буржуйских военных мысль заменить наркотики на ненаркотические препараты, аналогичные по анальгетическому эффекту. Препараты, действительно, предназначены для купирования болей травматического и сходного генеза. Висцеральные боли они купируют плохо. Правда и сила действия оказалась несравнима с наркотическими анальгетиками. Вероятно по этому их и слили в широкое использование.

[gosha]

Почитал ваши топики.. Ну, что я могу сказать из собственного опыта? По мне, так трамадол - дрянь. Делаю либо морфий, либо анальгин. От трамадола блюют все дальше, чем видят. При в/в введении - особенно. Обезболивающий эффект - нулевой. На фиг такой препарат. На серьезных травмах, при ИМ - морфий либо фентанил.

Коллапсов от трамадола не встречал, как писал gosha. Тем более, странно расценивать падение АД спустя - 15-50 мин после трамадола в/в как реакцию на препарат. Видимо, причина в чем-то другом.

Если не встречал-радуйтесь, ну а если хотите испытать-сидя больному в вену 100мг-эффект через 15-20 мин , больной покроетса липким потом и если во время не уложите горизонтально произойдёт то о чём я писал, но эксперементировать не советую

[Контролер]

На сколько мне известно кеторолак и трамадол - военная разработка. Была у буржуйских военных мысль заменить наркотики на ненаркотические препараты, аналогичные по анальгетическому эффекту.

Кеторол - совершенно верно, знаю достоверно. Более того, в 1985 году он уже входил в инд.аптечку войск США. Слышал, что для получения прибыли разработали как гражданскую версию кетанов, но не знаю, правда это или нет.

Насчет трамала - не слышал, и, чесно говоря, сомневаюсь: трамадол (трамал) в 1979 уже был, а у ихних военных по-прежнему оставались наркотические анальгетики.

[Geka]

Трамадол и его аналоги действуют на опиоидные рецепторы, обезболивающий эффект - прекрасный, особенно, в сочетании с нейролептиками (дроперидол), димедролом иногда - кеторол. Рвота - ну была раза два, а на промедол разве не блюют? При нестабилке - замечательно купирует боль. Главное, адекватно оценить интенсивность болевого синдрома и удачно подобрать комбинацию - по показаниям!

[Е.Спиридонов]

В свете недавно прочитанных новых стандартов очень порадовала терапия травмы: Трамал + Фентанил (именно так).

Странно, почему сразу с налоксоном не комбинировать? Эффект примерно одинаковый будет.

[Зелёнкин]

У нас на работе такая проблемка, в свзи с тем, что вовремя не подали кой какие докуменьтики нам на пол года не прекращено выдача трамала, а срок годности его уже заканчивается, вопросик, а можноли использовать просроченный трамал, и какие могут быть последствия в худшем случаи?

[Зелёнкин]

Гы-гы-гы. Такое возможно только в нашей стране

Тов. Зелёнкин, а Вы просроченное молоко пьёте?

 

Нет конечно, хотя если вскрываю покет молока и не чувствую не приятных ароматов, то конечно использую по назначению....

А с трамалом дело в том, что если кто-нибуть, что-нибуть поломает у меня больше нечем обезболить, рассматрю предложения и варианты, чем можно заменить трамал для обезболивания..

[CombatMedic]

1 мл. Кеторол+ 10 мл. NaCl 0,9 + 1 мл. Димедрол в\в (1-2 мин)= неплохая анальгезия при закрытом переломе луча.

[drkris]

1 мл. Кеторол+ 10 мл. NaCl 0,9 + 1 мл. Димедрол в\в (1-2 мин)= неплохая анальгезия при закрытом переломе луча.

Кеторол - понятно, а димедрол-то зачем?!

[Павел]

Трамадол и его аналоги действуют на опиоидные рецепторы, обезболивающий эффект - прекрасный, особенно, в сочетании с нейролептиками (дроперидол), димедролом иногда - кеторол. Рвота - ну была раза два, а на промедол разве не блюют? При нестабилке - замечательно купирует боль. Главное, адекватно оценить интенсивность болевого синдрома и удачно подобрать комбинацию - по показаниям!

В моей практике адекватный обезболивающий эффект трамала при костной травме не наблюдал, даже в сочетании с нейролептиками. Максимум, чего добивался - это медикаментозного сна. Или препарат вообще плохой, или нам выдают некачественный.

Зачем купировать трамалом боли при ОКС, которые хорошо купировать наркотой не пойму(тем более, что в данном случае никакой наркоконтроль не придерётся).

Пару боли прихондрозах трамалом лечил, но опять же полного обезболивания не добивался.

По поводу кеторола, хочу выразить удовлетворение. Не раз удавалось после недостаточного купирования наркотическими анальгетиками болей при ОКС, дополнительным введением кеторола боли убрать. При травме, также, кеторол действует у меня лучше трамала. А рвоту уже давно не дожидаюсь. Вместе с наркотиками ввожу для профилактики церукал. Правда, раза два всё-таки минут через 30-40 начинали блевать. Но это уже в стационаре

 

1 мл. Кеторол+ 10 мл. NaCl 0,9 + 1 мл. Димедрол в\в (1-2 мин)= неплохая анальгезия при закрытом переломе луча.

Не буду защищать димедрол в данном сочетании, но вот кеторол с реланиумом у ослабленных и пожилых пациентов даёт неплохой эффект. А профессор Голиков(который старший) из Склифа вообще относит сочетание НСПВС с диазепамом к нейролептаналгезии...

Заранее прошу прощения, если что напутал в регалиях Голикова(а также и имя с отчеством тоже успел забыть)

[Vorona]

Из личных наблюдений: 2 мл. трамадола на 20 мл. физ. раствора в вену прекрасно обезболивает скелетную травму. Можно добавить атропин и реланиум.

Добавить ампулу трамала в капалку (200 солей или физиологии) только капать не быстро чтобы не блевал.

[docent]

относит сочетание НСПВС с диазепамом к нейролептаналгезии...

Ерунда какая то. Нейролептаналгезия - метод общей анестезии, основанный на сочетанном применении наркотического анальгетика и нейролептического средства. Даже к атаралгезии эту методику отнести нельзя.