Гипотермия при СЛР

[Dofa]

Вот как раз с точки зрения возможного развития "шоковой почки" декстраны (реополиглюкин) таким больным совершенно ни к чему.

 

вот потому и говорю - эмперически!) Просто, если уже углубляться, то свечку гематокрита к 60 вы после нормальной остановки получите гарантированно, ацидоз - тем более, а уж почка - то может и в живых остаться.

Ну я все о том же - судите сами: реологию править надо? с ацидозом бороться надо? А как тогда не лить-то?

И уж если тема зашла - коллеги, а расскажите свою тактику ведения постреанимационных больных - чем грузим, что капаем, чем мозгам помогаем?

[Bembis]

sihi литературка и практика доказывает и показывает, что отек легких у таких больных не развивается. Могу дать источники

 

 

Если Вы быстро откапаете 1,5 - 2 литра растворов у кардиологического постреанимационного пациента с острым дефицитом функции ЛЖ, то ничего хорошего там не получится.

[Граф]

Ну я все о том же - судите сами: реологию править надо? с ацидозом бороться надо? А как тогда не лить-то?

И уж если тема зашла - коллеги, а расскажите свою тактику ведения постреанимационных больных - чем грузим, что капаем, чем мозгам помогаем?

 

Коллега, простите, но переливание реополиглюкина - далеко не единственный способ улучшить реологические свойства крови.

 

Что же касается принципов ведения таких больных, то вот Вам ссылка на недавно отредактированный мной перевод одного неплохого гайда: Стандарты ведения пациентов, перенесших остановку сердца.

[lanela]

Если Вы быстро откапаете 1,5 - 2 литра растворов у кардиологического постреанимационного пациента с острым дефицитом функции ЛЖ, то ничего хорошего там не получится.

Bembis, капаем, охлаждаем и не первый год а главное выписываем и отправляем на работу. Те кто не выживают в основном умирают от вторичной инфекции а не от острой левожелудочковой недостаточности. Естесственно речь идет о тех больныч где равитие ОЛЖ недостаточности не стала причиной клинической смерти. В охлаждении главное не чем, а как быстро человек охлаждается. Вода и лед не самые лучшие методы...в основном по практическим причинам. Как алтенативу, вот такой например препаратик хвалят http://www.laerdal.co.uk/nav/32884471/Laerdal-UK-introduce.htm

 

А вот и литературка....

 

Resuscitation. 2009 Nov;80(11):1223-8. Epub 2009 Aug 11.

Effects of large volume, ice-cold intravenous fluid infusion on respiratory function in cardiac arrest survivors.

 

Jacobshagen C, Pax A, Unsöld BW, Seidler T, Schmidt-Schweda S, Hasenfuss G, Maier LS.

 

Department of Cardiology and Pneumology, Georg-August-University, Göttingen, Germany. jacobshagen@med.uni-goettingen.de

 

Comment in:

 

* Resuscitation. 2009 Nov;80(11):1221-2.

 

International guidelines for cardiopulmonary resuscitation recommend mild hypothermia (32-34 degrees C) for 12-24h in comatose survivors of cardiac arrest. To induce therapeutic hypothermia a variety of external and intravascular cooling devices are available. A cheap and effective method for inducing hypothermia is the infusion of large volume, ice-cold intravenous fluid. There are concerns regarding the effects of rapid infusion of large volumes of fluid on respiratory function in cardiac arrest survivors. We have retrospectively studied the effects of high volume cold fluid infusion on respiratory function in 52 resuscitated cardiac arrest patients. The target temperature of 32-34 degrees C was achieved after 4.1+/-0.5h (cooling rate 0.48 degrees C/h). During this period 3427+/-210 mL ice-cold fluid was infused. Despite significantly reduced LV-function (EF 35.8+/-2.2%) the respiratory status of these patients did not deteriorate significantly. On intensive care unit admission the mean PaO(2) was 231.4+/-20.6 mmHg at a F(i)O(2) of 0.82+/-0.03 (PaO(2)/F(i)O(2)=290.0+/-24.1) and a PEEP level of 7.14+/-0.31 mbar. Until reaching the target temperature of <or=34 degrees C the F(i)O(2) could be significantly reduced to 0.63+/-0.03 with unchanged PEEP level (7.23+/-0.36 mbar). Under these conditions the PaO(2)/F(i)O(2) ratio slightly decreased to 247.5+/-18.5 (P=0.0893). Continuing the saline infusion to achieve a body temperature of 33 degrees C, the F(i)O(2) could be further reduced with unchanged PEEP. The infusion of large volume, ice-cold fluid is an effective and inexpensive method for inducing therapeutic hypothermia. Resuscitation from cardiac arrest is associated with a deterioration in respiratory function. The infusion of large volumes of cold fluid does not cause a statistically significant further deterioration in respiratory function. A larger, randomized and prospective study is required to assess the efficacy and safety of ice-cold fluid infusion for the induction of therapeutic hypothermia.

 

Если в краце:Вливание больших объемов холодную жидкости (как метода индукции терапевтической гипотермии) не вызывает статистически значимое дальнейшее ухудшение дыхательной функции.

 

МОгу дать ряд таких статеек кому интересно

[Bembis]

...Естесственно речь идет о тех больныч где равитие ОЛЖ недостаточности не стала причиной клинической смерти...

 

Не только в ситуациях, где причина клинической смерти ОЛЖН. Прямой причиной КС может быть всё что угодно. Например нарушения ритма. Разговор и сомнения sihi как раз о пациентах имеющих до или после клинической смерти острый дефицит насосной функции миокарда. Повторю - никаких агресивных инфузий у таких пациентов допускать нельзя без инвазивной контроли гемодинамики, что на скорой и в условиях даже неотложных отделений, по понятным причинам, не возможно. Единственным показанием на ДГЭ к такой терапии у конкретных пациентов является низкая преднагрузка. Опять же, я уже обяснял - вводя два литра холодной жидкости в венозную систему остаётся высоким риск вызвать фатальные нарушения ритма, если Вы ориентируетесь по надкожной или ректальной температурой. Потому, что если у Вас целевая температура 32 градуса, то температура крови в миокарде будет достаточно ниже - как правило, при быстром введении, около 24 градусов, так как жидкости имеют температурную инерцию. Соответственно мыщца миокарда в зависимости от длительности такого охлаждения может упасть ниже 30 и Вы это даже не заметите. Температуру же крови в миокарде Вы не знаете. Все эти положения хорошо отработаны уже давно, вопросы ведения искуственной гипотермии практически освоены и известны. Зачем изобретать велосипед если доказательных и убедительных данных за решения таких вопросов в управлении искуственной гипотермии на ДГЭ нет и быть не может. Искуственная гипотермия безусловно показана у таких пациентов, только её ведение не такое простое, как Вам кажется и в Вами приведённых условиях имеет кучу не решенных вопросов. Что впрочем не означает, что она не применима. Однако оценку выбора и риска следует делать с достаточной большой оглядкой на ситуацию и более большой дозой скептицизма.<BR><BR>

[lanela]

Все эти положения хорошо отработаны уже давно, вопросы ведения искуственной гипотермии практически освоены и известны. Что впрочем не означает, что она не применима. Однако оценку выбора и риска следует делать с достаточной большой оглядкой на ситуацию и более большой дозой скептицизма.<BR><BR>

это вы какие конкретно методы имеети ввиду?

 

Бемфис, при всем уважении, температура миокарда в рекомендациях по терапевтической гипотермии нигде не указана да и не нужна.

При введении холодных растворов случаи переохлаждения случаются только в комбинации с другими методами. Как раз таки наоборот, введение растворов не охлаждает достаточно быстро и еффективно, так что требуются дополнительные методы, которые не практичны (как например мешки со льдом)

Случаи развития отека легких на практике и в литературе нет, если у вас они есть пожалуйста в студию ( я имею ввиду не просто теоретические доводы). В теории и тромболитики на ДГэ страшная вещь а сколько людей спасли.

 

В Лондоне начали применять вот такие штуки http://www.emcools.com/en/pre-hospital/emcools-pad.aspx, но они жутко дорогие (£600 на одного пациента в среднем). Что в них хорошо, что наклеиваются такие матрасики на пациента и потом когда достигаестя температура 34 градуса, их можно снять и патиент останется в пределах терапевтической нормы до 8 часов. Если кто изобретет что-то типа такого подешевле, пишите, в Англии на такие девайсы хороший рынок.

 

Бемфис, не знаю какой у вас опыт работы с такими больными, но мы регулярно охлаждаем плюс мною написана большая дессертация по практическим вопросам связанных с терапевтической гипотермией и я с удовольствием приму любые обоснованные на фактах аргументы как за так и против. Так что пожалуйста свою точку зрения отстаиваите на так сказать научных доказательствах.

[Bembis]

В принципе у меня практически каждый пациент после искуственной гипотермии. То, что делают в Лондоне, я хорошо знаю. У меня вопрос - Вы ничего не путаете - Вами приведённое есть ничто иное, как surface-cooling device. Вы же пишите:

Как раз таки наоборот, введение растворов не охлаждает достаточно быстро и еффективно, так что требуются дополнительные методы, которые не практичны (как например мешки со льдом)

 

Случаи развития отека легких на практике и в литературе нет, если у вас они есть пожалуйста в студию ( я имею ввиду не просто теоретические доводы.

Ланела - а какие научные факты Вы хотите и доказательные исследования о том, сколько утоплено инфузиями пациентов с дефицитом насосной функции и просто не умелыми действиями при терапии с инфузионными растворами?

Про методы - как раз таки для управления искуственной гипотермией надо наружное охлаждение, чтобы был меньше эффект разности температур и меньше риск антероградной холодовой кардиоплегии. Вам знаком такой термин? Наружное охлаждение как раз очень эффективно. Именно наружное охлаждение самое безопасное и её используют даже в кардиохирургии. Хотя да - куда нам там до уровня практики охлаждения в условиях ДГЭ и неотложки .

Любая наука с начало имеет теоретическую основу, которая основана на других науках - здесь на элементарной физике. Опыт, в том числе доказательный, обусловил разработку методик и менеджмента искуственной гипотермии (ИГ) в кардиохирургии года эдак с 60 прошлого века. А для неотложных пациентов они просто предостаточны в смысле менеджмента ИГ, ибо не надо изобретать, где уже изобретено и повторять ошибки, которые уже совершены. Тем более давно. Или Вам нужны доказательства, что общее охлаждение - процесс патологический и что от него, просто от него даже умирают? Именно поэтому процесс искуственного охлаждения должен быть чётко управляем.

Но мы же не об этом - мы начали разговор от вопроса агресивной инфузии у пациентов острым дефицитом насосной фунции сердца. Ланела, дорогая и уважаемая коллега! Я не знаю что и где можно прочитать рекомендациях, (которые Вы кстати не привели - я про ситуацию с ОЛЖН у постреанимационных пациентов) - но я Вам однозначно скажу, думайте головой тоже иногда . Ваш пример с ТЛТ многозначнее, чем Вам может это показаться. Успех ТЛТ на ДГЭ обусловлен тем, что им значительно проще управлять - т.е. оценить риски и проводить не хуже чем в стационаре. Я повторюсь - в ситуации с инвазивными методами все сомнительные моменты должны быть подконтрольны абсолютно. До тех пор пока нет доказательств об их незначимости и Вы не доказали, что полностю управлаете методом ИГ и риском нежелательной антероградной кардиодепресии. Про агресивные инфузии при ОЛЖН без инвазивных данных гемодинамики я вообще молчу.

[Dofa]

мы начали разговор от вопроса агресивной инфузии у пациентов острым дефицитом насосной фунции сердца.

 

Простите, коллега, но изначально мы начали разговор без привязки к дефициту насосной функции. Разговор теряет смысл, если всё сводить только к этому. В начале он шел без уточнения причины остановки, которых, как известно, достаточно много. Давайте всёжё ненадолго допустим, что сердце, ктомуже наатропиненное, наадреналиненое и надопминенное после СЛР, качает вполне достойно. Какова будет на ваш взгляд тактика инфузионной терапии на ДГЭ?

[lanela]

КОллега, такое впечетление, что вы невмимательно прочитали и мои посты и посты других коллег в начале темы. Чтобы не ходить покругу еще раз прокоменторую только по вашему последниму посту. Ваши коментарии будут в италике (что то проблемы с цетирование')

Бемфис: В принципе у меня практически каждый пациент после искуственной гипотермии. То, что делают в Лондоне, я хорошо знаю.

 

80% Лондонских больниц (из тех кто исплоьзует терапевттическую гипотермию) используют введение 2 литров холодных растворов как метод инициации гипотермии у пациентов после реанимации клинической смерти (речь идет не о кардиохирургических больных). ПОчему, смотрите ниже

 

Бемфис: Про методы - как раз таки для управления искуственной гипотермией надо наружное охлаждение, чтобы был меньше эффект разности температур и меньше риск антероградной холодовой кардиоплегии. Вам знаком такой термин? Наружное охлаждение как раз очень эффективно. Именно наружное охлаждение самое безопасное и её используют даже в кардиохирургии.

 

А теперь доказательства того что ве не совсем правы. Рекомедации по инициации гипотермии были опобликованы не мой, а большими дядями из International Liaison Committee on Resuscitation в 2003. для тех кто не знает ета та же организация, которая опубликовывает все европейские реанимационны алгоритмы. Документ можно скачать на английском бесплатно с етого сайта: http://www.ilcor.org/en/publications/publications/ На основе етого документа европейские клиники составили протоколы по охлаждению больных. Один из параграфов написан о методах охлаждения:

 

A variety of cooling techniques have been described,

but at this stage, none combines ease of use with high

efficacy. External cooling methods are simple to use but

slow in reducing core temperature. These techniques

include the use of cooling blankets; application of ice

packs to the groin, axillae, and neck; use of wet towels

and fanning; and use of a cooling helmet [15]. In a recent

study, intravenous infusion of 30 ml/kg of crystalloid

at 4 8C over 30 min reduced core temperature signifi-

cantly and did not cause pulmonary oedema [26].

Cooling by peritoneal and pleural lavage is possible

but not generally used [27]. Extracorporeal cooling

methods are efficient [12] but too invasive for use in

the prehospital environment or most emergency depart-

ments. An intravascular heat exchange device, which

enables rapid cooling and precise temperature control,

An intravascular heat exchange device, which

enables rapid cooling and precise temperature control,

has recently become available

 

Кратко и по русски:

Существуют наружные и внутренние методы охлаждения и не один из них совершенен. Наружные методы (матрасы с чолодным воздухом, обкладывание льдом итд) просты, но действуют медленно. Ислледицание показали, что вв введение чолодных кристаллоидов из рассчета 30 мл/кг в течении 30 минут снижает температуру быстро и не вызывает отека легких. Другие инвазионные методы тожепредложены, но оны непрактичны на догоспитальном етапе.

 

С момента публикования етого документа появились и публикации, доказывающие что введение растворов не вызывает отека легких. Одну из етих публийация я продемонстрировала в предыдущем посте, но существует мнощество других.

 

Бемфис Хотя да - куда нам там до уровня практики охлаждения в условиях ДГЭ и неотложки Надеюсь, что в етом плане Россия будет более продвинута, чем Европа. Но над етим вем вместе нужно работать

 

Бемфис: Любая наука с начало имеет теоретическую основу, которая основана на других науках - здесь на элементарной физике. Опыт, в том числе доказательный, обусловил разработку методик и менеджмента искуственной гипотермии (ИГ) в кардиохирургии года эдак с 60 прошлого века. А для неотложных пациентов они просто предостаточны в смысле менеджмента ИГ, ибо не надо изобретать, где уже изобретено и повторять ошибки, которые уже совершены. Тем более давно. Или Вам нужны доказательства, что общее охлаждение - процесс патологический и что от него, просто от него даже умирают? Именно поэтому процесс искуственного охлаждения должен быть чётко управляем.

Но мы же не об этом - мы начали разговор от вопроса агресивной инфузии у пациентов острым дефицитом насосной фунции сердца.

 

При всей вашей логике коллега, и моем уважении к вам, вашим знаниям и науке физике не могу с вами согласится. Физика это наука лабораторная, а современная медицина так сказать evidence based.

 

Что вы имете ввиду по острым дефицитом насосной функции сердца? Кардиологисческий шок? Тогда смотрите ниже.

 

Бемфис Ланела, дорогая и уважаемая коллега! Я не знаю что и где можно прочитать рекомендациях, (которые Вы кстати не привели - я про ситуацию с ОЛЖН у постреанимационных пациентов)

 

Вот пожалуйста наш местный протокол (Brighton and Sus###### University Hospital NHS Trust, Brighton UK):Протокол основам на раннее приведенном документе

 

Therapeutic Hypothermia in the post arrest management of cardiac arrest patients

 

Introduction

 

Therapeutic Hypothermia has been shown to have potential benefits for a subgroup of initial survivors of cardiac arrest and is recommended by the International Liaison Committee on Resuscitation () for this cohort.[1]

 

Two recent papers have shown an improvement in neurological outcome in these patients after out of hospital cardiac arrest [2,3]. In general around 50% rather than around 30 % of patients had a good neurological outcome after arrest.

 

The group studied were very specific. Less than 10% of patients who had out of hospital arrest where suitable for inclusion into the study. They needed to fulfil the following criteria:

 

 Out of hospital cardiac arrest

 Initial rhythm of VF or pulseless VT

 Presumed cardiac origin of arrhythmia

 Collapse to resuscitation interval of 5-15 mins

 Interval of <60 mins from collapse to return of spontaneous circulation

 Patients with other potential causes of coma or cardiogenic shock were excluded

 

The patients were cooled to produce mild hypothermia (temp 32-34 degrees centigrade) for 12-24 hrs.

 

All suitable patients must be referred to ITU by the appropriate medical team BEFORE cooling starts!

 

It is essential that ITU be contacted before initiation of cooling procedures to ensure that a bed is or will become available. If a patient is treated with therapeutic hypothermia before referral and a bed is not available that patient will require re-warming before referral to an outside ITU.

 

Entry Criteria

 Out of hospital cardiac arrest or cardiac arrest in A+E only

 Initial rhythm of VF or pulseless VT

 Presumed cardiac origin of arrhythmia

 Collapse to Healthcare Professional CPR interval of <15 mins

 Interval of <60 mins from collapse to return of spontaneous circulation

 Ongoing coma [GCS < 8]

 No co-existing reason for coma

 

 

Exclusion Criteria

 <18 years old

 pregnant patients

 known primary coagulopathy

 severe cardiogenic shock i.e. >20mcg/min Adrenaline to maintain perfusion

 life-threatening arrhythmias

 

Cooling

 

There are two parts to therapeutic hypothermia; initiation of cooling, and maintenance of target temperature with control of complications.

 

The patient must be sedated and paralysed to prevent shivering before the initiation of cooling using,

 

1. Midazolam for sedation (in case they wake up while paralysed)

2. Cisatracurium for paralysing. (Any muscle relaxant can be used but an infusion of Cisatracurium should be started on arrival on the ICU)

 

A routine blood profile should be taken including; FBC, ABG, U & E, Glucose and INR before cooling begins.

 

Cooling will be initiated using

 

1. fluids will be cooled NOT room temperature.

 

2. Ice packs in groins, axillae and neck (packs wrapped in cloth to prevent direct thermal injury)

 

A&E and ITU have drug fridges where gel filled cool-packs and IV fluid will be kept. This will maintain the temperature at between 1’C and 5’C

 

Temperature to be checked with bladder thermometer and recorded at 15 minute intervals until target temperature is reached 32 – 34’C.

 

Maintenance of target temperature for 12-24 hours

 

The patient’s temperature should be maintained at target temperature by adding or removing cool packs as required.

 

All other management as standard for post-arrest care.

 

 

 

 

Potential complications of hypothermia

 

 Infection

 Coagulopathy

 Electrolyte abnormalities

 Hyperglycaemia

 Metabolic acidosis

 Theoretical risk of arrhythmias if temperature drops <32 i.e. Atrial Fibrillation and <30’C VF Maintain minimum temp at 32’C

 

 

Re-warming

After 24 hours the cool packs should be removed and the patient allowed to passively re-warm.

 

Rebound hyperthermia should be avoided, consider cooling and paracetamol to ensure the patient temperature does not rise above 36.5’C +/- 0.5’C.

 

The temperature should be monitored continuously and recorded hourly.

 

Maintain normovolaemia, avoid hypo/hyperkalaemia and when normothermic consider stopping paralysis and sedation.

 

References

 

1. Nolan JP. et al. 2003. Therapeutic hypothermia after cardiac arrest. An advisory statement by the Advanced Life Support Task Force of the International Liaison Committee on Resuscitation. . ALS Task Force 2. Resuscitation 57: 231/235.

 

2. HACA Authors. 2002. Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest. New England Journal of Medicine. Feb 21;346(8):549-56.

 

3. Bernard SA. et al. 2002. Treatment of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia. New England Journal of Medicine. Feb 21;346(8):557-63.

 

 

К сожелению мы пока не используем ранее девайсы как http://www.emcools.c...mcools-pad.aspx (приведен ранее) но надеемся в етом году начнем

[Bembis]

Спасибо за перепубликацию протокола, однако Вы не совсем меня поняли. Я не утверждал, что ИГ не показана постреанимационным пациентам. Я говорю о методике её проведения. Тем более вы сами утверждаете, что ни один из методов не совершенен. У пациентов о ОЛЖН после ресусцитации, кроме приведённого Вами протокола следует учитывать рекомендации по ведению пациентов с синдромом низкого сердечного выброса. В данном случае они противоречут. Согласитесь - нельзя говорить о методах проведения ИГ на уровне двух-трех строк теоретической мазни. Я у Вас спросил конкретные исследования на чём основаны рекомендации. Их нет, потому уровень их доказательности нулевой. Они написаны от балды.

Известно, что цель главным образом защита мозга. Так вот вопрос - в каких исследованиях и когда получены доказательства, что вот такой безконтрольной внутривенной методикой как Вы проводите ИГ, возможно получить целевую мозговую гипотермию в 32-33 градуса и при этом не завалить миокард в холодовую депрессию? Ректальная и надкожная температура - не показатели, если говорим об изолированном внутривенном методе проведения ИГ. Скажу более - отговорка по поводу этого упомянута даже в вашем протоколе, правда не очень прозрачно, но Вы вчитайтесь. И последнее - дорогая коллега, я не представитель Российской медицины, даже более, Вы будете не много удивлены, если спросите где я работаю. Но не об этом речь. И при всём этом я Вам советовал бы начать с самых ранних исследований в области ИГ, вплоть от работ и экспериментов на собаках мистера Демихова, им не брезгали даже такие люди как Кристиан Барнард и Адриан Кантровиц. В них между тем может быть найдёте нечто интереснее, чем простую мазню.

 

 

 

Простите, коллега, но изначально мы начали разговор без привязки к дефициту насосной функции.

 

 

Мы как раз говорим о замечании Sihi и комментарию ув. Ланелы к нему:

2 литра инфузии до больницы реанимированому больному может быть слишком много если у него нп. инфаркт с серде4ной недостато4ностью, так можно его и в оттек легких ввести.

[lanela]

В данном случае они противоречут. Согласитесь - нельзя говорить о методах проведения ИГ на уровне двух-трех строк теоретической мазни. Я у Вас спросил конкретные исследования на чём основаны рекомендации. Их нет, потому уровень их доказательности нулевой. Они написаны от балды. В них между тем может быть найдёте нечто интереснее, чем простую мазню.

 

При всем уважении опять с вами не соглашусь так как не думаю что анализ ислледований проведенный International Liaison Committee on Resuscitation можно назвать мазней. В комиссию входят ведущие врачи и ученые мира и анализируются многолетние исследования не только теоритические но и практические на тысячах живых пациентах, а уже потом выписываются протоколы. Использование этих протоколов спасло не мало жизней за последние годы. В нашем городе 25 процентов больных у которых клиническая смерь произошла вне больнице а исходном шоковым ритмом (VT/VF arrest) выписались домой (европейская статистика 5%). Естесственно, ето не только благодаря гипотермии, но и ей тоже.

Вливание растворов как метод инициации гипотермии уже давно используется и результаты исследований на сотнях пациентах показывают что у большинства етот метод отеком легким не осложняется. Существует множество публикаций по етому поводу в разных мировых медицинских журналов и я вам привела только один из самых последних примеров. ПОчему отек легких не развивается ето отдельный вопрос. Так сразу сказать не могу, посоветоваться с експертами, если вам интереено мнение по етому поводу.

 

Вы так не не написали какие методы вы ипользуете и как их контролируете. Вы не написали так же сколько у вас больных после гипотермии выписываются с нормальной деетельностью головного мозга. Вы так же не написали как вы температуры меряеете (мы меием не ректальным термоментром а внунтрипещеводным, намного аккуратний)

Поделитесь, может ваши методы действительно лучше и стоят опубликации.

[lanela]

Так сказать по теме, отморозился Бемфис

[Dr.neSMP]

... к моим предыдущим постам...

Повышение температуры тела переохлажденного больного (внутрипищеводная температура при поступлении 30.3 градусов по Цельсию).

Больной с тяжелым отравлением, в коме, с детоксикационной целью проводится гемодиализ. В диализный контур, на возврате крови (венозное колено) вмонтирован аппарат для согревания растворов, т.е. кровь возвращается не сразу в больного, а сначала согревается в аппарате (как видно, температура там выше 43 градусов).

сам аппарат в работе

... и динамика температуры по монитору. Температура 33,4 это внутрипищеводная температура, на данный момент.

За качество извиняюсь. Более точные данные, данные по частоте осложнений, пневмоний, смертности и т.д., по отношению к группам сравнения, пока опубликовать не могу, сорри.))))

Я согласен с lanela, что для более точного измерения температуры "ядра", лучше пользоваться пищеводным датчиком.

[Bembis]

Извиняюсь, что пропал не много, были дела. Абсолютно согласен по поводу того, что охлаждение следует проводить по пищеводной термометрии - это минимум. Просто Вами в начале дискуссии такой момент был пропущен. По поводу Вашего вопроса отвечу позднее, так как не возможно сравнивать наших пациентов, т.к. я работаю в хирургической клинике и пациентов с улицы мало.

[lanela]

Bemfis, welcome back!

 

В нашей клинике гипотермию в хирургие насколько я знайу не используется. Пока только в реаномации и в неонатологии. А вы можете наисать чуть побольше о показаниях и противоказаниях а так же основных принципах применения гипотермии в хирургии. Хоть и к скорой не относится, о интерессный топик.

 

Dr.neSMP

 

Спасибо, очень интерссно. Ваш пациент я так понимаю поступил в коме но с пульсом?

[Dr.neSMP]

... Ваш пациент я так понимаю поступил в коме но с пульсом?...

 

Ну как.... , lanela, .... на сколько мне известно, пациент без пульса на мониторе автоматически переходит в то измерение, где слово "кома" уже не употребляется. ... Или мы не очень правильно друг-друга поняли? Уточните свой вопрос пожалуйста.

[lanela]

Ну как.... , lanela, .... на сколько мне известно, пациент без пульса на мониторе автоматически переходит в то измерение, где слово "кома" уже не употребляется. ... Или мы не очень правильно друг-друга поняли? Уточните свой вопрос пожалуйста.

 

глубоко извиняюсь. Мой вопрос ващему пациенты делали непрямой массаж сердца до или в момент поступления?

[Dr.neSMP]

Нет, у этого больного вообще не останавливалось сердце. Это очередной отравленный. Психически больной человечек, тихо жил себе, никому не мешал и однажды решил свести счеты с жизнью и принял много различных таблеток, применяемых в психиатрии. Когда его заметили родственники, уже прошло несколько часов. Поступил в отделение в коме по GCS - 5 баллов. И, как я уже говорил, с переохлаждением - 30.3 градусов по внутрипищеводному датчику. Для проведения детоксикационной терапии, очень важно нормализовать температуру тела. Один из методов согревания и представлен Вашему вниманию.

[lanela]

Нет, у этого больного вообще не останавливалось сердце. Это очередной отравленный. Психически больной человечек, тихо жил себе, никому не мешал и однажды решил свести счеты с жизнью и принял много различных таблеток, применяемых в психиатрии. Когда его заметили родственники, уже прошло несколько часов. Поступил в отделение в коме по GCS - 5 баллов. И, как я уже говорил, с переохлаждением - 30.3 градусов по внутрипищеводному датчику. Для проведения детоксикационной терапии, очень важно нормализовать температуру тела. Один из методов согревания и представлен Вашему вниманию.

 

спасибо, очень интерессно. Диалиис в интенсивной терапии вещь нужная ну и гемофильтрация. В етом году была пара тройка больных замерзших. Одна бабуля поступила с тепмературой 26, без пульса и сознания. Непрямой массаж сердца, вентиляция, Люкас, традиционное обогреваное (нут там растворы, матрасы итд) Через час температура повысилась всего на 0.2 градуса. Договорились с перфьюзионистами, пасадили бабулю на байпас. Разогрели до 34 градусов и оставили догреваться без в дополнительных методов еще на 24 часа. Потом пытались разбудить. проснулась. К сожелению долго не прожила - печень не выдержала, проблемы у нее с алкоголем были.

[Bembis]

Я конечно могу коротко рассказать как используем ИГ, хотя и это будет не много не в тему. Исторически сложилось так, что методику ИГ в практической медицине ввели кардиохирургические клиники. Они и обладают большим по сравнению с другими медицинскими дисциплинами опытом по её проведению. Во всяком случае на данный момент. Известны разные методики проведения ИГ, а также их комбинации. Самые надёжные методы предполагают разбор конкретных случаев в зависимости от патологии и техники проводимого вмешательства, так как некоторые хирурги оперируют на фибриллирующем миокарде, другие вовсе на исключенной из работы небольшой частю миокарда путём ретроградной (коронарной) холодовой плегией путём глубокой гипотермии при работающем сердце. Другие на остановленном, сухом сердце. Однако в основном общую гипотермию всегда достигают наружным охлаждением и экстракорпоральным путём через охлаждение крови в теплообменнике АИК. Доказательства полученные в многолетней работе КХ клиник говорят о том, что ИГ еффективна в интраоперационном периоде. Её эффективность в постреанимационном периоде не доказана даже у пациентов в группе послеоперационных остановок кровообращения с последующей успешной ресусцитацией. Понятное дело - пациент в палате ОРИТ одно, в опзале другое, на улице - третье. Тем не менее с одной стороны перед нами стоят следующие вопросы:

1. Доступность проведения ИГ по какой то методике

2. Защита ГМ непосредственно во время гипоксии из за недостаточности кровообращения и/или оксигенации.

3. Оценка пользы и еффективности против возможных неприятностей не в глобальном смысле, а в конкретной ситуации.

и с другой стороны:

1. возможности проводить ИГ в подконтрольных условиях - т.е. управляемость, подавление терморегуляции релаксантами, оценка микроциркуляции и катаболизма. Методы согревания.

2. Учесть резкое снижение еффективности ИГ в постгипоксическом периоде в отличии от непосредственной ИГ в условиях остановки и недостаточности кровообращения.

3. Оценка возможных осложнений конкретного метода проведения ИГ у пациентов с конкретными патологиями.

Таким образом становится понятно, что проведение ИГ на ДГЭ и этапе неотложных отделений достаточно проблематична. Дорогая Ланела, если Вы думаете, что оттёк легких единственное возможная неприятность при проведении ИГ путём вв инфузий кристаллоидных растворов у пациентов с например кардиогенным шоком, то глубоко ошибаетесь.

 

... высказывание П.Сафара: "За всю историю пролива Ла-Манш, в нем не утонуло столько людей, сколько их утонуло в реанимациях". Это он об инфузионной терапии.

 

Но и этого риска вполне достаточно, чтобы воздержатся от проведения ИГ, так как ОЛ может развится на много раньше, чем достигните адекватную гипотермию. Сложных вопросов проведения ИГ много, порой они не решаемы в обычных условиях. Например - вспомнилась недавняя ситуация у пациента с септическим эндокардитом с несколькими остановками. В этом случае пациента спасла мощная антибактериальная терапия на фоне искуственной гипертермии и адекватный уход и своевременные реанимационные мероприятия. Применение ИГ любым методом пациента просто убило бы. Где это отражено в рекомендациях ИГ ?

[advanced]

В этом случае пациента спасла мощная антибактериальная терапия на фоне искуственной гипертермии и адекватный уход и своевременные реанимационные мероприятия.

А чем температуру поднимали и до какого уровня или просто не снижали? Во втором случае, я бы искусственной гипотермией это не назвал.

[Bembis]

А чем температуру поднимали и до какого уровня или просто не снижали? Во втором случае, я бы искусственной гипотермией это не назвал.

 

 

Экстракорпорально, Адвансед, удержывали не менее 40 C (Пациент на ИВЛ и получал релаксанты). Я не совсем понял, что Вы имели ввиду под вторым случаем? Но если правильно понял, то речь об искусственной гипертермией.

[Dr.neSMP]

advanced, я думаю, имел ввиду, что если просто не снижали собственно высокую температуру тела больного с сепсисом, то это назвать искусственной гипертермией нельзя, и в этом я с ним согласен. Но Вы повышали температуру экстракорпорально. Это очень интересно.

Bembis!!!! Уважаемый, большая просьба рассказать о том, как вы проводите методику искусственной гипертермии. А конкретней:

1. аппаратура.

2. Показания. При каких состояниях, какой патологии...

3. протоколы - Какая анестезиологическая поддержка, скорости кровотока в контуре, тактика антикоагуляции, длительность процедуры, критерии прекращения процедуры.

4. Осложнения - именно те, которые Вы реально видели, по книгам и статьям я знаю.

5. Литература.

 

Заранее благодарен.

[Bembis]

dr.neSMP, сейчас я могу коротко ответить, более детально пока нет времени и я не готов, так как методикой занимается мой напарник. ИГ проводим аппаратурой Гамбро, антикоагулянтная и анастезиологическая тактика соответсвует соблюдением стандарта вспомогательного кровообращения. Скорость кровотока должна обеспечивать достижения целевой гипертермии. Осложнения - был ДИК недавно например, пациента ввиду тяжелой основной паталогии потеряли. Основная проблема - травматичность процедуры. Нашы пациенты кардиологические, основное показание - инфекциозные эндокардиты. Серёзной доступной литературы по гипотермии в практике кардиологической практически нет, осваивается на лету, обменом опыта между клиниками, по докладам коллег в конгрессах выявляем преуспевающих и их душим в плане информации.

[Dr.neSMP]

Известная мне гамбровская "печка" - Prismatherm. У Вас такая?

... неужели его мощности хватает, чтобы поднять температуру тела до 40 и выше?

... и их душим в плане информации.

я тоже "душитель" по данной тематике, но как погляжу желающих быть "задушенными" в реале очень мало. Можем обмениваться инфой. Меня интересует ИГ при сепсисе, пневмонии, полиорганной недостаточности, любая информация и литература.