Про вывихи

[papos]

точную пропорцию не считал, но несвежие и застарелые - практически (практически потому что, в разных больницах по-разному, да и у врачей разные мнения) показание к вправлению под наркозом.

p.s. в травмпункте сидел и вправлял под м\а (свежие), несвежие (!!! не привычные!!!) - не мучал и заказывал нароз.

[pozharsky]

точную пропорцию не считал, но несвежие и застарелые - практически (практически потому что, в разных больницах по-разному, да и у врачей разные мнения) показание к вправлению под наркозом.

p.s. в травмпункте сидел и вправлял под м\а (свежие), несвежие (!!! не привычные!!!) - не мучал и заказывал нароз.

Коллега, извините, но у меня создаётся впечатление, что Вы не отсюда. Здесь вывихи под наркозом не вправляют почти. Вообще без обезболивания бывает и часто, увы. Вы трудитесь в каком-то показательном учреждении?

С большей серьёзностью: львиную долю вывихов составляют вывихи плечевой кости. С такими травамами люди обращаются в тр/п, так? В тр/п есть анестезиолог? Нет! Да из травмпунктов направляют в отделение вывихи, которые не удаётся вправить под м/а (без -- ), но сколько их? Единичные случаи. Вы что-то путаете. И причём здесь свежие не свежие? Ежу понятно, что не свежий вывих так просто с кондачка не вправишь. Или Вы хотите сказать, что застарелые вывихи (чего угодно) -- более 50% (хотя бы) всех вывихов.

[ВладВ.Корн]

в-третьих - преобладающее большинство вывихов вправляются только под наркозом,

Коллега, откуда такая статистика? Если мы о вывихе бедра - то согласен. А вот если о вывихе плеча, то случаев на 30 один вправляется под наркозом.(это из личной практики). Не стоит делать скоропостижных выводов - молодые специалисты плохому научатся

[papos]

я не фельдшер, я врач и поэтому наверно не отсюда(не тот форум).

если вы не согласны, что нет необходимости вправлять вывихи на догоспитальном этапе-ваше мнение и такая же ваша проблема.

BEST REGARDS

[pozharsky]

Именно потому что мы имеем опыт работы на ДГЭ, знаем , что такая необходимость (а не прихоть) иногда возникает. А в этой стране все проблемы наши.

[markmayorov]

А как быть с привычным вывихом плеча ? Несколько раз вправлял "на дому" и советовал потом обратиться в тр. пункт.

До этого возил в стационары . У одно по пути в гкб все вправилось, а в другом случаи травматолог выпендревался: Смотри как это делатся ! Сам что ли не мог ?

[----------Работая много лет назад выездным фельдшером,довольно часто вполне успешно вправлял вывихи плеча по Кохеру на месте - с последующей транспортировкой в травмпункт. Привычные - оставлял на месте, если в больницу не хотели. Но как-то травматолог показал мне рентген-снимок , сделанный после такого "домашнего" вправления сотрудниками скорой. С тех пор перестал и никому не советую, за исключением редчайших случаев.

[sidorelli]

Позволю себе слово вставить, раз уж в травматологии работал.

Что касается самих вывихов. Очень не люблю возить по городу орущих от дикой боли людей, поэтому попытку-то всегда сделаю (вправить). Но здесь могут повлиять два немалозначных фактора. Первый - временнОй промежуток с момента травмы, а, следовательно, и пропорционально ему наросший отек мягких тканей, который и грозит "сломать всем кайф". И добавить его больному, так как при большом сроке его вправят под сомбревином. Второе - мышечная масса и, как следствие, противотяга мышц, спровоцированная болью и "реакцией на манипуляцию", то есть просто ожиданием боли. Третий вариант меня особо не пугал, но, наверное, со счетов не стоит сбрасывать - диспропорция того, кто вправляет и вправляемого по весовым категориям. Так как усилие должно быть очень даже немаленьким.

Боль и противотягу подубрать вполне реально: атралгезия какая-нить типа трамал 2.0 + реланиум 2.0 + димедрол 1.0 на малом разведении по жиле и, пока пациент млеет от ощущений и вообще удивлен, производится вправление. Старую добрую N2O + O2 тоже несправедливо будет забыть. Таким образом вправлял по "03" : вывихи плеча - почти все; вывихи нижней челюсти - 2, вывих локтевого сустава - 1, с вывихами надколенника было посложнее, там закись+атралгезия, это очень больно; один - самостоятельное вправление, другой был блокирован мыщелками... Самый блеск, правда, я чуть не родил, был вправленный вывих головки эндопротеза бедра. Но это я вдвоем проделал и не на "скорой".

Сам способ, наиболее приемлемый на мой взгляд - вправление по Мотту (блин, не уверен, что правильно автора написал...). Пострадалец укладывается на здоровый бок. Вывихнутая рука - сверху, соответственно. Идеально класть на пол или на низкий диван (вааще блеск!). Вправляющий или стоит над больным и перед ним, или (если диван) перед ним. Запоминать не надо, просто вы должны его физиономию видеть. А потом - самый ответственный момент: ласково берете вывихнутую конечность за запястье, просите пострадальца расслабить руку (хрен он без премедикации это сделает!!!) и нежно и медленно отводите ее на 90 градусов от туловища, постепенно выпрямляя. В момент полного отведения она прямая, ваша правая рука находится уже в подмышечной впадине пациента и пальпирует там головку плечевой кости. Сдесь надо сделать плавное усилие, продолжая тянуть вывихнутую руку вверх, по оси. А офигевший от всего, главным образом от ожидания кошмара, пациент, естественно, пытается напрячь мышцы. Его веса хватает на то, чтобы головка плеча сдвинулась с места. А дальше вы просто слегка поддавливаете ее вверх и одновременно приводите верхнюю конечность к торсу (когда будете мотать Дезо даже менять ее положение уже не надо). ВСЕ! Вы - празднуете победу, пациент вам говорит, что вы -бог и ангел. Все довольны.

 

НО!!! При вправлении вывиха имеется опасность отрыва бугристости плечевой кости, так что для завершенности картины надо б свозить клиента в травмпункт для рентгенконтроля. Ну, на всякий пожарный...

В сустав с новокаином, кстати, никогда не лазил. И никому не советую, так как инфильтрат из анестетика вправлению тоже не поможет...

[ВладВ.Корн]

я не фельдшер, я врач и поэтому наверно не отсюда(не тот форум).если вы не согласны, что нет необходимости вправлять вывихи на догоспитальном этапе-ваше мнение и такая же ваша проблема.

 

На этом сайте присутствуют врачи, фельдшеры, медсестры, санитары и люди, вообще не имеющие к медицине отношения.

И каждый из них имеет право и возможность писать на форуме.

Я очень рад, что Вы врач и имеете свое мнение, пусть не совпадающее с мнением других.

Вероятно Вы неверно прочитали высказывания коллег - речь шла о вправлениях под наркозом, а вовсе не о вправлениях

под МА в травмпунктах.

Я, например, не вижу смысла в поголовных наркозах.....Да и в новокаине тоже(в основном). Но это сугубо мое мнение.

Вправлять вывихи без R-графии тоже не рекомендовал бы...Хотя, никогда не говори "никогда" - всяко бывает))

[papos]

в споре рождается истина...

я с самого первого дежурства (с 2 курса) усвоил одну простую истину, которая очень помогает избежать проблем.

"ДЕЛАЙ ТАК, КАК СДЕЛАЛ БЫ СЕБЕ ИЛИ СВОИМ БЛИЗКИМ"

себя я бы отвез в больницу и после верификации диагноза (включая сопутствующие вывиху переломы) определялся с дальнейшей тактикой.

и еще один немаловажный нюанс, на который никто не обратил внимание-вывихи бывают разные (если в общем говорить) и способы вправления тоже. Очень рад, что некоторые коллеги остаются на своем мнении, которое не совпадает с моим. Такие случаи дают почву научным изысканиям, жаль что некоторые из них окажуться в "ошибках и осложнениях"

GOOD LUCK!

[pozharsky]

себя я бы отвез в больницу и после верификации диагноза (включая сопутствующие вывиху переломы) определялся с дальнейшей тактикой.

...вывихи бывают разные (если в общем говорить) и способы вправления тоже.

Уважаемый (без тени иронии), бывают ситуации (на скорой), когда деваться некуда -- клиент представляет собой "недвижимость". В моей практике бывало, что в силу возраста, бывало, что в силу АО. И...? Что делать прикажете?

Бывают разные, бывают задние, бывают передние. А знаете, один из немногих задних вывихов, конкретно первый раз в своей практике я увидел именно на скорой, несмотря на четыре года упорной работы в тр/п, предшествовавших этому. И если уж Вы о них вспомнили, то давайте на чистоту. Сколько их в Вашем учреждении (при условии, что это обычная районная больница) было пропущено, несмотря на проведённое рентгенологическое исследование? Задний вывих плечевой кости в травматологии сродни ТЭЛА в терапии.

[papos]

1.Уважаемый,если пациент недвижимость-то да,согласен.

2.Если клиника есть, на рентгене "все хорошо", подозреваешь задний вывих - сделай боковую и все сомнения растворяться. лучше сделать дополнительный снимок, чем потом опрявдываться в суде.

3.трудно судить о пропущенных вывихах, такой статистики не веду. да и больница - областная.

GOOD LUCK!

[pozharsky]

Так вот об этом и речь. Если Вы внимательно прочитаете мои посты в этой теме, то поймёте, что я ни в коем случае не ратую за лишение травматологов травмпунктов возможности вправлять вывихи плечевой кости. Вправление данного вывиха на ДГЭ работа штучная. Скажем так, показания к вправлению именно на ДГЭ возникают редко. Но возникают.

По поводу заднего вывиха плечевой кости -- диагноз скорее клинический, чем рентгенологический, поскольку рентгенологическая служба в государстве тоже деградирует. И что Вы всё про суды -- больная тема? Возлюбите начмеда и он найдёт на кого спихнуть.

Ну, раз Вы работаете в областной больнице, то попробую сделать вывод, что с экстренной патологией Вы сталкиваетесь редко. И плюс к этому проглядывается свойственное для многих "областных" способность видеть только ошибки других.

[papos]

тут вы не правы, именно с экстренной патологией и сталкиваюсь.

времени не было ознакомиться с форумом в полном обьёме, обязательно посмотрю, что еще интересного есть, так что надеюсь еще будет о чем поговорить.

GOOD LUCK!

[pozharsky]

От тут, конечно, извиняюсь -- это у нас региональная особенность. В смысле областная экстренность вообще не принимает, а оказывает почти только "платные" услуги населению.

[московский доктор]

На мой взгляд подходит комбинированное обезболивание . Предлагаю: ( для желающих )

закись азота и кислород , ( для любителей лезть в сустав ) блокада с новокаином+клофелином или мезатоном или адреналином ,вспрыскать место вывиха (для желающих,но лучше всегда) аэрозолем лидокаина , атранейролептаналгезия (всем ) ( морфий или омнопон или трамал или

фентанил или промедол (наркота) + анальгин или баралгин ( анальгетики ) + аминазин или дроперидол ( нейролептик ) +реланиум (транквилизатор ) + тавегил или супрастин или пипольфен или димедрол (антигистаминное) + но-шпа или дибазол или папаверин или

магнезия или эуфиллин ( миотропный спазмолитик) + атропин или платифиллин ( холинергический спазмолитик ) + пентамин ( ганглиоблокатор ) в/в мед. стр. ( можно видоизминять соблюдая принцип обезболивания ( обязательны: транквелизатор +

наркота + нейролептик ))) , ( для желающих ) прокапать наркоз пов-ный ( натрия оксибутират),

после вправления повторно вспрыскивание лидокаином с хлорэтилом и холодом .Вправление вывихов см. выше ( Диво и заборелли ) , но соблюдая главный принцип ( по механизму травмы ).

Идеально с рентгеном . При неуверенности не вправлять( крептация при п-ции ) .

 

Модераторский комментарий. Большинство коллег конечно же воспримут такие рекомендации как шутку, но обращаясь к молодым и любознательным коллегам - не сметь стрелять по Багдаду... - берегите себя и своих пациентов.

Изменено 22 Мая, 2009 в 08:51 пользователем Bembis

[Medik57]

Очень сильно комбинированая аналгезия. Снова Аццкие коктейли? Слово "полипрогмазия" вам что нибудь говорит?

[SVD]

УЖОС! А если бы вас так ?!!

[земский_врач]

На мой взгляд подходит комбинированное обезболивание . Предлагаю: ( для желающих )

А если ещё и деревянной киянкой по голове стукнуть, для углубления анестезии ? Не практикуете?

[Dorfarzt]

ИМХО: Хотя сам "по большой нужде", в юности, в далёком сибирском леспромхозе вправлял (каюсь), никому эту манипуляцию на ДГЭ не посоветую по причинам достаточно полно изложенным в других топиках. Более того, своим врачам, на ДГЭ её просто запрещаю.

 

Вопрос об общей анестезии "на дому" для желающих "блеснуть техникой" подобной операции по-прежнему у нас решается ясно:

выбираешь те методики анестезии, которыми владеешь лучше всего с учётом всего и всех и... помолясь, приступаешь "со товарищи"...

Естественно, пациент и родня должны быть в курсе планируемого, что "я, мол, сейчас попытаюсь, но может и не получиться, тогда извиняйте, но 3-4 часа до ЦРБ покатимся..." и должны своё понимание и согласие выразить ясно хором и поодиночке.

Никакие анестетики, пока пациент от них ещё в сознании, согласно клиники наркоза, качественной миорелаксации не дадут (хотя обезболивание и будет), что затрудняет эту операцию у "среднестатистического мужика". В этих условиях знания и навыки врача означают 99,99% успеха. А кто и как и где эти навыки приобретал и постоянно поддерживает? Что на СМП, на полставки, работают сплошные травматологи?

 

Кстати, видел в молодости, как чрезмерно старательный врач-хирург (на селе) загнал в сустав столько новокаина, что вывих вправился сам собой, без каких либо ещё манипуляций с его стороны.

[Максим_Арансон]

Было дело, вправлял, будучи довольно далеко от цивилизации (на сборах). По Кохеру, т.к. прямо на землице. Под лидокаином. Причем раз у бойца рука была с мою ногу, я при своих тогдашних 72 кг долго мучился. На соревнованиях вправлять однозначно не буду, бо есть возможность отвезти в травму.

А товарищей тренеров/бойцов/оргов с их воплями "Док, вправь и щас выпустим на следующий бой, ему же осталось два боя всего", скорее всего, пошлю в далекое эротическое путешествие с подробным описанием маршрута.

С возражениями коллег согласен. Может быть, палец или кисть поставлю на место, но потом - иди друг в травму и не ной.

[Proal]

Уважаемые коллеги! Вот данные с последней конференции EFORT9-европейская федерация ортопедов-травматологов, Вена, июнь 2009 - Вывихи плеча перед вправлением подлежат обязательному рентгенографическому исследованию, адекватному обезболиванию, и обязательной иммобилизации. Конечно - здесь прописные истины, и общие слова, НО:на ДГЭ вывих плеча вправлять нельзя - хотя бы потому, что работники 03 не имеют возможности наблюдать больного в динамике.А если при вправлении повредили подкрыльцовый нерв, или сотворили перелом по хирургической шейке?Мы же просто оставим больного калекой, и потом долго будем платить ему денюжки за потерю трудоспособности. (все осложнения и косяки взяты из собственной клинической практики). Насчет метода вправления и обезболивания - смотреть по ситуации, что есть, какой больной, и вообще - надо ли оно - вправлять закрыто?Метод - только малотравматичный - никаких Кохеров, Гиппократов и Джанилидзе - есть прекрасный способ Мухина-Мота(к своему стыду - я даже таким способом умудрился сломать при вправлении плечевую кость, так что учиться, учиться и еще раз учиться). А иммобилизация-обязательно - думаю здесь и дискуссий быть не может.

[lanela]

Уважаемые коллеги! Вот данные с последней конференции EFORT9-европейская федерация ортопедов-травматологов, ... А иммобилизация-обязательно - думаю здесь и дискуссий быть не может.

 

Все правильно коллега но. речь идет о "recurrent, non traumatic shoulder dislocation" то есть если больной у которого плечевой сустав поврежден из за многократных дислокаций. И таких больных вывих плеча может произходит так ксазать спонтанно, без травмы. (Естесственно речь идет о больном у которого не было операции по восстановлению сустава плеча) И зачем таким больным рендтген? Чем клиника плоха?

Изменено 17 Мая, 2010 в 19:14 пользователем Dr.Suvorowww
Чрезмерное цитирование (overquotting)

[pozharsky]

...никаких... ...ДжанЕлидзе...

С какого перепуга способ основанный на расслаблении конечности под воздействием собственой силы тяжести травматичный? Вопиющее незнание!

[lanela]

Уважаемые коллеги! Вот данные с последней конференции EFORT9-европейская федерация ортопедов-травматологов, Вена, июнь 2009 - Вывихи плеча перед вправлением подлежат обязательному рентгенографическому исследованию,

 

Проал, прошдудировала, результаты вышесописанной конференции, таких рекомендаций не нашла. Источник в студий плиз

[Моро]

Вывихи плечевой кости могут сочетаться с переломом большого бугорка плечевой кости (вывих при нём всё равно вправляют, а с переломом разбираются потом), вколоченным переломом хирургической шейки. Опасаться следует как раз последних. Почему? Потому что любая методика вправления вывиха подразумевает тракцию, которая при наличии вколоченного перелома приведет к разобщению костных отломков, что осложнит дальнейшее течение перелома.

На скорой вывихи плечевой кости вправляют редко. Иммобилизируют-то не всегда.

Абсолютно согласен. Хотелось ещë добавить, не стоит забывать про переломо- вывихи со смещением отломков. И без Rg пытаться что-то вправить по ментшей мере неправильно!!!