Преэклампсия при нормальном АД

[Terezochka21]

Не раз сталкивалась с приступом эклампсии при незначительном повышении АД. Высокое давление -это лишь сопутствующий симптом .Причина же -нарушение микроциркуляции в капилярах,поражении стенок сосудов.Отсюда и нарушение работы всех органов и систем,в том числе и головного мозга.И что же я должна делать .В/В магнезию.А смысл.Резкое падение АД(если оно невысокое)приведет к нарушению трофики тканей и так находящихся в гипоксическом состоянии.В/В реланиум для снижения судорожной готовности.Но ведь этого мало.У нас же есть на бригадах пирацетам,мексидол,аскорбинка,ККБ,глюкоза .В роддоме мы частенько использовали для лучшей оксигенации В/В эуфиллин и дачу кислорода.Все это реально применить на догоспитальном этапе.А вы как думаете?

[Dr.Nathalie]

Очень неплохая статья по гестозу - www.trimm.ru/php/content.php?group=2&param=print&id=2722

 

Лечебно-профилактические мероприятия должны быть направлены на:

 

- Обеспечение венозного возврата, чему способствует положение на левом боку, венотоники, мышечная активность. Известно, что умеренная физическая активность во время беременности существенно увеличивает темпы роста и массу плода и плаценты.

- Поддержание адекватного внутрисосудистого объёма. Этому способствует расширение питьевого режима, достаточное потребление поваренной соли. Известно, что нагрузка солью увеличивает экспрессию рецепторов ангиотензина в почках, причём больше у особей с отсутствием гена ангиотензиногена (29).

- Своевременное и бережное, преимущественно консервативное, родоразрешение.

Кроме того, следует отметить:

 

- Инфузионная терапия, направленная на увеличение объёма плазмы крови, не имееет решающего значения в лечении гестоза и профилактике его тяжёлого течения так как:

 

- должна начинаться с момента появления гиповолемии и быть постоянной, что практически невозможно;

необходимо вводить препарат, длительно (сутками) находящийся в сосудистом русле, но такого препарата не существует;

- бессмысленна и скорее вредна у беременных с нормальными объёмными показателями ЦГД (ХАГ, гипертензия беременных);

- если она проводится после появления гипертензии, это не устраняет артериальной гиповолемии, но ведёт к перегрузке венозного русла, нарастанию отёков, повышенному риску отёка лёгких и мозга.

 

Следует считать нецелесообразным:

 

- начинать лечение с гипотензивной терапии, ухудшающей органный кровоток. Гипотензивная терапия является профилактикой инсульта и показана лишь в ситуациях, когда САД приближается к уровню 130 мм рт. ст., угрожающему нарушением ауторегуляции мозгового кровотока

- ограничивать соль и жидкость, усугубляя гиповолемию;

назначать мочегонные средства, особенно у беременных с клиникой преэклампсии. Исключением являются ситуации отёка мозга, лёгких и ОПН.

- значительно ограничивать мышечную активность беременной. До настоящего времени не найдено научных доказательств пользы строгого постельного режима у женщин с ПЭ.

 

- Препараты, влияющие на гемостаз: антитромбоцитарные средства, гепарин, не дают существенного положительного эффекта у беременных с ПЭ, т. к. процессы, на которые они воздействуют, вторичны и являются компенсаторными следствиями нарушения функции эндотелия.

Что касается

В роддоме мы частенько использовали для лучшей оксигенации

Мифическая роль эуфиллина... Воистину, лекарство от всех болезней! Эуфиллин не влияет на транспорт кислорода.

На ДГЭ Ваша задача - мониторинг и поддержание витальных функций и госпитализация.

[shumm]

Но ведь этого мало.У нас же есть на бригадах пирацетам,мексидол,аскорбинка,ККБ,глюкоза .

Вы свято верите в эффект этих препаратов? Я категорически нет, отсутствует доказательная база.

И зачем усложнять себе жизнь и придумывать что бы его еще ввести дабы «что-то улучшить».

Но ведь этого мало

...а всему миру хватает.

[Флоранс]

В\в реланиум вводить опасно-может развиться остановка дыхания. Мы чаще используем сибазон или реланиум в\м. А в вену можно ввести дроперидол.

А вы не забыли, что помимо гипотензивного у магнезии есть хороший противосудорожный и спазмолитический эффекты, что на данном этапе и требуется. Загружаете в бутылку чего-нибудь(хорошо бы стабизола, но подойдёт и физ.раствор) 20 мл магнезии и капаете в дороге. Замечательно, если имеется возможность дать маску с кислородом маме подышать.

А на счёт эуфиллина-мы его вводим для улучшения почечного кровотока и стимуляции диуреза, который как правило при преэклампсии и эклампсии снижен и иногда значительно.

Таким образом: если имеются у беременной жалобы на мелькание "мушек" перед глазами, давящие боли в эпигастрии, головную боль или головокружение, шум в ушах и при этом невысокое АД (а, кстати, невысокое это сколько? Ведь есть женщины, для которых норма-85-90/60, а повышение до 130/80-90 для них и будет высоким. Диагностически значимым является повышение диастолического давления.), то поступаете так: в/м вводите сибазон/реланиум, что есть. Аккуратно ставите кубитальный катетер( в стационаре скажут спасибо), подключаете капельнице с магнезией и на носилках аккуратно барышню в машину и до роддома.С мочевым катетером можно и не заморачиваться, если ехать не далеко.

[Doctor_kom]

Не раз сталкивалась с приступом эклампсии при незначительном повышении АД. Высокое давление -это лишь сопутствующий симптом .Причина же -нарушение микроциркуляции в капилярах,поражении стенок сосудов.Отсюда и нарушение работы всех органов и систем,в том числе и головного мозга.И что же я должна делать .В/В магнезию.А смысл.Резкое падение АД(если оно невысокое)приведет к нарушению трофики тканей и так находящихся в гипоксическом состоянии.В/В реланиум для снижения судорожной готовности.Но ведь этого мало.У нас же есть на бригадах пирацетам,мексидол,аскорбинка,ККБ,глюкоза .В роддоме мы частенько использовали для лучшей оксигенации В/В эуфиллин и дачу кислорода.Все это реально применить на догоспитальном этапе.А вы как думаете?

 

что бы давление не упало резко - капаем то, что есть в укладке(тот же физ), т.е. поддерживаем ОЦК. даем кислород и в стационар экстренно )

[markmayorov]

что бы давление не упало резко - капаем то, что есть в укладке(тот же физ), т.е. поддерживаем ОЦК. даем кислород и в стационар экстренно )

[/quot Катетеризация периферической вены. Вводим внутривенно концентрированные растворы глюкозы, можно в\в капельно глюкозо-новокаиновую смесь, реомакродекс и аналоги; очень медленное введение магнезии, диазепама и эуфиллина не вызовет значительной гипотензии. Большие количества хлорида натрия в/в (даже изотонического) противопоказаны. При необходимости - ротоглоточный воздуховод. И ,естественно, срочная госпитализация. Целесообразно предупреждение стационара о поступлении.

 

Я не совсем уж "праздно шатающийся", как указано в колонке слева, а, между прочим, врач акушер-гинеколог высшей категории и с немалым "скоропомощным стажем" - см. мои "Записки врача скорой помощи".

[Флоранс]

Чтобы давление резко не упало, не нужно вводить ничего лишнего. Женщину с преэклампсией главное загрузить, чтобы не развился приступ эклампсии, а раз речь идёт о невысоком давлении, то снижать его и не надо. Вводим седативные, и потихонечку капаем магнезию(если невысокое АД, то хватит и 10 мл на 200 мл Ацесоля или чего есть.)

На счёт глюкозо-новокаиновой смеси: проработав 4 года с именно таким контингентом больных(эклампсии, преэклампсии, тяжёлые ОПГ-гестозы), ни разу его не применяла и не видела, чтобы назначали. Да и как в условиях "скорой" сделать эту смесь? Ведь если мне не изменяет память, то глюкоза и 0,25% новокаин смешиваются в равных пропорциях? Где в укладке вы найдёте хоть 100 мл новокаина? Ведь в условиях"скорой" длительное лечение не основное. Главное-женщину с такой патологией быстро и аккуратно доставить в стационар.

[markmayorov]

Чтобы давление резко не упало, не нужно вводить ничего лишнего. Женщину с преэклампсией главное загрузить, чтобы не развился приступ эклампсии, а раз речь идёт о невысоком давлении, то снижать его и не надо. Вводим седативные, и потихонечку капаем магнезию(если невысокое АД, то хватит и 10 мл на 200 мл Ацесоля или чего есть.)

На счёт глюкозо-новокаиновой смеси: проработав 4 года с именно таким контингентом больных(эклампсии, преэклампсии, тяжёлые ОПГ-гестозы), ни разу его не применяла и не видела, чтобы назначали. Да и как в условиях "скорой" сделать эту смесь? Ведь если мне не изменяет память, то глюкоза и 0,25% новокаин смешиваются в равных пропорциях? Где в укладке вы найдёте хоть 100 мл новокаина? Ведь в условиях"скорой" длительное лечение не основное. Главное-женщину с такой патологией быстро и аккуратно доставить в стационар.

Можно к 10% или 20 % глюкозе добавить 2 % новокаин, чтобы раствор новокаина в глюкозе получился 0,25 %. Это, конечно, не окончательное решение проблемы, но часто помогает.

[Флоранс]

Можно к 10% или 20 % глюкозе добавить 2 % новокаин, чтобы раствор новокаина в глюкозе получился 0,25 %. Это, конечно, не окончательное решение проблемы, но часто помогает.

 

Ну так ведь это надо же рассчитать количество и одного и другого, что зачастую ставит в тупик. А как рассчитывают дозы не совсем грамотные специалисты , таки не мне Вам говорить! Гораздо проще начать капать нашу любимую магнезию на "Ацесоли" или "Дисоли", ну на худой конец на физ. р-ре. И быстренько в стационар.

И ещё, будьте добры, подскажите какое же всё-таки действие у глюкозо-новокаиновой смеси? Т.к. ею у нас не работают уже давно, а хочется знать, вдруг пригодится.

[Nutik_Aniutik]

уже спрашиала в другой теме, но точного ответа не было, по сему повторюсь: считаете ли Вы целесообразным капать магний на крахмалах? и вообще применение крахмала на ДГЭ при преэклампсии/эклампсии?

[Liliya]

уже спрашиала в другой теме, но точного ответа не было, по сему повторюсь: считаете ли Вы целесообразным капать магний на крахмалах? и вообще применение крахмала на ДГЭ при преэклампсии/эклампсии?

Да не надо такие коктели делать,это же не бар

[Шмель]

Нельзя глюкозу, не согласен !!!

 

В отсутствие доказанной гипогликемии (тогда глюкоза показана, естественно) : там, где есть гипоксия, глюкоза окисляется до молочной кислоты (лактата), соответственно, добавление глюкозы в гипоксию ведёт к лактат-ацидозу (копец нейронам). Пирацетам может провоцировать судороги, т.к. стимулирует метаболизм, а доставки нету. А где на 03 в Москве ККБ, интересно ? Безопасность мексидола не доказана, но я уверен, что это не за горами. Аскорбинка, эуфиллин - это как "попейте травки". Так что, как при всех тяжёлых больных : доступ в вену, кислород. + магнезию в банку (не снизит тогда АД), с диазепамом осторожно, период выведения до суток, энтерогепатическая циркуляция, если будет родоразрешение, может быть неонатальная депрессия (родился, а не заводится, кричать не хочет). И всё это ИМХО

[Nutik_Aniutik]

Liliya не бар - совершенно точно. Однако одна оч авторитетная практический врач-Акушер-гинеколог однозначно заявила о именно таком способе введения магнезии. Как вы считаете, какая инфузионная среда более целесообразна для магнезии?

То, что крахмалы в последнее время доказали свою эффективность в комплексной терапии гестозов (в т.ч. тяжелых) факт неоспоримый. Но эффективность их на ДГЭ? и сочетаемость с магнезией? Интересно Ваше мнение (что не бар, уже поняла , а можно чуть более подробно?)

[Liliya]

Однако одна оч авторитетная практический врач-Акушер-гинеколог однозначно заявила о именно таком способе введения магнезии. Как вы считаете, какая инфузионная среда более целесообразна для магнезии?

То, что крахмалы в последнее время доказали свою эффективность в комплексной терапии гестозов (в т.ч. тяжелых) факт неоспоримый. Но эффективность их на ДГЭ? и сочетаемость с магнезией?

на физиологическом растворе или др кристаллойдах.

вы не моглибы объяснить цель введения коллойдов в данной ситуации,их механизм действия при гестозе?

Я считаю,что крахмал применяется при кровопотери и еще некоторых других ситуациях,к которым гестоз не относится.

[Шмель]

Люди добрые, коллоиды очень хорошо поднимают АД, а нам это надо ?! А не акушер, ИМХО конечно...

[Nutik_Aniutik]

Liliya крахмалы являются универсальным плазмозаменителем, достаточно длительно циркулирующим в русле, чтобы поддержать ОЦК и улучшить оксигенацию тканей (вроде так, говорю своими словами. поборников корректной медтерминологии прошу поправить, если что не так).

При гестозе крахмалы показаны патогенетически, ибо ведущим звеном патогенеза в данном случае являются генерализованный артериолоспазм и снижение объёма циркулирующей плазмы (гипоонкотические отеки). восполняя ОЦК снижаем давление (по крайней мере стабилизируем) и не вредим ребенку... Вот вроде кратко так.

Остальное в инструкциях по применению к Инфуколу и Стабизолу (чаще всего используемых)+патфизиология.

Заливая физраствором увеличиваем отеки, но не улучшаем состояния.

[Шмель]

Тада извиняюсь, не задумывался. Почитаю, тут у меня дыра.

[Liliya]

При гестозе крахмалы показаны патогенетически, ибо ведущим звеном патогенеза в данном случае являются генерализованный артериолоспазм и снижение объёма циркулирующей плазмы (гипоонкотические отеки). восполняя ОЦК снижаем давление (по крайней мере стабилизируем) и не вредим

У беременных примерно на 700мл увеличивается ОЦК+вы еще крахмала даете,который вытягивает воду из клеток,ну переполнили вы сосудистое русло,подняли и без того повышенное давление.... и.....чего вы этим добьетесь?

А патогенетическое лечение-это вообще то родоразрешение

[Nutik_Aniutik]

Вы меня не услышали, посмотрите пожалуйста несколько приведенных ниже ссылок:

это про ошибки

http://www.critical.ru/consult/pages/eclampsia.htm

 

это про особенности терапии

http://www.nedug.ru/lib/lit/hemat/01oct/hemat27/hemat.htm

Особо прошу уделить внимание ЭТИМ 2м абзацам

 

"Установлено, что у беременных с тяжелыми формами гестоза (тяжелая нефропатия, преэклампсия, эклампсия) отмечается резкое снижение объема циркулирующей плазмы по сравнению с "нормой беременности", что, в основном, и определяет тяжесть состояния как матери, так и плода. Степень гиповолемии сопряжена с нарушениями центральной гемодинамики (вазоконстрикция, уменьшение сердечного выброса, ЦВД), микроциркуляции и реологических свойств крови. По мере нарастания степени тяжести гестоза отмечается проградиентное снижение КОД плазмы крови.

 

Средний объем плазмы у женщин с гестозом примерно на 9% ниже предполагаемого значения при легком течении и на 30-40% ниже нормы при тяжелых формах заболевания. Это состояние низкого объема плазмы определяет полиорганную гипоперфузию и развитие различных осложнений как у матери, так и у плода. Следовательно, нормализация объема плазмы является важнейшей задачей при проведении инфузионной терапии у беременных с высокой артериальной гипертензией, нарушением функции почек, т.е. при полиорганной недостаточности у беременных с преэклампсией и эклампсией.

 

Клиническая практика быстро убедила в том, что применение кристаллоидных растворов на фоне гипоосмотического и гипоонкотического состояний вызывает чрезвычайно быстрое снижение КОД, с последующим развитием интерстициальных отеков, в частности отека легких, даже при ограничении скорости инфузии кристаллоидных растворов (раствор Рингера, глюкозы, глюкозо-навокаиновой смеси). Альтернативой была попытка использования коллоидных растворов, в частности альбумина, реополиглюкина, гемодеза и т.д.. Однако их использование, приводя к временной стабилизации КОД и уменьшению отеков, способствовало увеличению артериальной гипертензии и многочисленных осложнений со стороны почек. Поэтому в дальнейшем варианты гиперволемической и нормоволемической гемодилюции, например растворами 6% и 10% крахмала, стали сочетать с управляемой артериальной гипотонией и эфферентными методами (плазмоферез, гемосорбция, ультрафильтрация) лечения. Критерием безопасности использования дилюционных методов остались величина КОД не ниже 15 мм.рт.ст., скорость инфузии не более 250 мл в час, скорость снижения среднего АД не более 20 мм рт.ст. в час. Особо следует подчеркнуть важность такого критерия безопасности, обеспечивающего эффективность управляемой гемодилюции, как соотношение между скоростью инфузии и скоростью мочеотделения, которое должно составлять менее 4,0."

 

и еще

http://roddom.onego.ru/doc/shifman.htm

 

 

Разумеется Вы правы, неотложное родоразрешение является ведущим в вопросе жизни матери и плода, НО качество жизни и в целом жизь обоих зависит от комплексной терапии. Об этом и речь...

[Флоранс]

уже спрашиала в другой теме, но точного ответа не было, по сему повторюсь: считаете ли Вы целесообразным капать магний на крахмалах? и вообще применение крахмала на ДГЭ при преэклампсии/эклампсии?

 

Мы так и работаем. Добавляем на 500 мл. Стабизола или Рефортана (ничего другого у нас не было) 20-30 мл. магнезии( в зависимости от исходного АД у женщины) и летим домой. Эффект прекрасный, с магнезией в конфликт не вступают, а если добавить седатисных препаратов(сибазон, реланиум в/м, дроперидол в/в) так будет вообще сказка, а чтобы не задрать АД, капаем, а не льём струйно.

Уважаемая Liliya, похоже, что вы не работаете с беременными. ОЦК у них увеличивается по причине появления так называемого третьего круга кровообращения ( он же плацентарный), и этот избыток теряется в 3 периоде родов и послеродовом периоде ,так как у человека гемохориальный тип плаценты и кровопотеря эта естественная. Женщинам с нормально протекающей беременностью никто капать крахмал и не собирается, а вот при гестозе, а тем более при преэклампсии и эклампсии-это важный компонент лечения. Вы сами пишите, что крахмал тянет на себя воду, чего мы и добиваемся, потому что при гестозах практически всегда бывают отёки, но не за счёт проблем с сердцем, а за счёт:

-проблем с почечным кровотоком

-генерализованного и стойкого сосудистого спазма

-повышения вязкости крови

-достаточно часто за счёт гипопротеинемии( поэтому эти отёки НЕ лечатся диуретиками).

Поэтому при введении крахмалов увеличивается обьём циркулирующей плазмы, снижается вязкость крови, а магнезия снимает спазм сосудов и улучшается микроциркуляция и как следствие появляется адекватный диурез, который у женщин с гестозом снижен до олиго, а иногда, в тяжёлых случаях, и до анурии.

Что до патогенетического лечения, то да, это родоразрешение, ведь если бы не было беременности, то не было бы и проблемы. НО...Ведь гестоз не всегда развивается на сороковой неделе беременности, может развиться и на 23-24 неделе, тогда что? Ведь женщина хочет родить ребёнка, а не котёнка весом в 500 граммов у которого при том очень скромные шансы выжить.

А если при лечении видна отчётливая положительная динамика, беременность можно и нужно пролонгировать и дать малышу шанс родиться с нормальным весом и в нормальные сроки. И ещё, если бы с родоразрешением поблема гестоза исчезала моментально, то это было бы просто великолепно, но бывают и в послеродовом периоде и случаи развития эклампсии, и отёки лёгких, и лечение артериальной гипертензии не один день, а 7-10, а то и больше дней. И в этих случаях крахмалы в лечении гестоза зарекомендовали себя очень хорошо. Конечно кристаллоиды тоже применяются, но очень осторожно, потому что воды в тканях женщины с гестозом и так в избытке, а кристаллоиды в сосудистом русле не очень-то задерживаются, А так как фильтрация в почках снижена, то имеются все шансы получить отёк лёгких и отёк мозга.

 

Так что извините, но вы не правы.

[Флоранс]

Уважаемая Nutik_Aniutik, как то пропустила ваш вопрос о введении крахмалов на ДГЭ.

Я работаю на выездной бригаде, а часто у нас бывают и вылеты в отдалённые посёлки,

до которых и лететь то 4-5 часов, поэтому мы инфузию при гестозах почти всегда

начинаем с крахмалов и всегда добавляем магнезию при необходимости, а необходимость

бывает почти всегда. Пока довозим женщину до своего центра уже облегчаем состояние

ей и малышу, не дожидаясь доставки в стационар, то есть экономим уйму времени и не

оттягиваем момент начала лечения.

На ДГЭ вполне целесообразно вводить крахмалы с магнезией.

[Nutik_Aniutik]

'Флоранс'

спасибо за полезную инфу

[markmayorov]

'Флоранс'

спасибо за полезную инфу

Коллега Флоренс! БРАВО и полнейший РЕСПЕКТ!

[Кай-Лауканнен]

Протоколы утверждены МЗ РФ 23.12.03 № 10-5/2375(Куликов А.В., Егоров В.М., Кузнецов Н.Н., Вершинина Г.А. Прогнозирование и интенсивная терапия тяжелой преэклампсии и эклампсии. Метод. письмо для врачей, Москва – 2003 - 31 с.)

 

Протокол № 1.

Базисная терапия преэклампсии.

Манипуляции:

1. Катетеризация периферической вены.

2. Почасовой контроль диуреза.

3. Неинвазивный мониторинг: АД, ЧСС, SpО2, ЭКГ.

4. Ингаляция увлажненного кислорода.

Обследование:

Инструментальное:

1. УЗИ плода, КТГ.

2. Транскраниальная допплерометрия сосудов головного мозга.

Лабораторный контроль:

1. Гемоглобин.

2. Общий белок.

3. Количество тромбоцитов, время свертывания крови, ПТИ, фибриноген.

4. Определение белка в моче.

Терапия:

1. Внутривенно магния сульфат со скоростью 2 г/ч.

2. Бензодиазепины (седуксен 20 мг).

3. Барбитураты (фенобарбитал 0,2/сутки, при судорожной готовности внутривенно или внутримышечно тиопентал натрия 50-100 мг).

4. Допегит до 1,5 г/сутки, нифедипин до 80 мг/сутки, при ЧСС более 100 в мин – атенолол.

5. Эуфиллин 120-240 мг внутривенно капельно.

6. Но-шпа 2,0 3- 4 раза в сутки внутривенно.

7. Инфузионная терапия в объеме до 15-20 мл/кг (кристаллойды).

В случае отсутствия других показаний для экстренного родоразрешения (кровотечение) интенсивная терапия проводится в течение 12-24 ч для стабилизации гемодинамики (АД менее 170/110 мм рт.ст.), устранения головной боли и достижения противосудорожного эффекта, увеличения темпа диуреза. Родоразрешение (оперативное или консервативное) на фоне достижения положительного эффекта проводимой терапии. Если не происходит нормализации АД (т.е. менее 140/90 мм рт.ст.) то при исходном АД менее 170/110 мм рт.ст. не следует усиливать гипотензивную терапию сильными периферическими вазодилятаторами (нитроглицерин, гидралазин). Эти препараты используются только при гипертоническом кризе (АД более 170/110 мм рт.ст.), не поддающемуся коррекции другими препаратами.

При ухудшении состояния (нарастание АД более 170/110 мм рт.ст., усиление головной боли, появление судорожной готовности, тошноты, рвоты, болей в эпигастральной области) -немедленное родоразрешение.

Обезболивание родов через естественные родовые пути: эпидуральная анестезия маркаином 0,25% или наропином 0,2% в сочетании с фентанилом 50-100 мкг.

Обезболивание операции кесарева сечения:

1. При преэклампсии легкой или средней степени тяжести методом выбора является спинальная анестезия маркаином Спинал 12,5-15 мг.

2. При тяжелой преэклампсии показана общая анестезия на основе тиопентала натрия.

Послеродовая (послеоперационная) терапия:

1. Ранняя активизация: в первые 6-12 ч после операции.

2. С первых часов после операции энтеральная нутритивная поддержка лечебными питательными смесями (Берламин Модуляр, Нутризон) в объеме до 1,0-1,5 л (2000 ккал).

3. Обезболивание: промедол 60 мг/сут, морфин 30 мг/сут, анальгин.

4. Антибактериальная терапия: цефалоспорины 11-111 поколения в сочетании с аминогликозидами.

5. Инфузия в объеме 15-20 мл/кг, включая глюкозо-солевые растворы, HES.

6. Утеротоники – окситоцин 5 ЕД.

7. Магния сульфат внутривенно 2 г/ч.

8. Фенобарбитал 0,2/сут энтерально.

9. При АД более 140/90 мм рт.ст.: допегит до 1,5 г/сутки, нифедипин до 80 мг/сутки.

 

Протокол № 2.

Интенсивная терапия церебральной дисфункции/недостаточности у женщин с преэклампсией и эклампсией

Базисная терапия преэклампсии проводится в соответствии с протоколом № 1 и дополнительно следующие мероприятия:

1. При появлении очаговой неврологической симптоматики (парезы, параличи, анизокория) или комы - магнитно-резонансная или компьтерная томография для исключения патологии, требующей немедленного нейрохирургического вмешательства.

2. При ясном сознании – базисная терапия преэклампсии.

3. При появлении головной боли, фотопсий, парестезий, судорожной готовности транскраниальная допплерометрия сосудов головного мозга. При выявлении спазма сосудов головного мозга проводится комплекс интенсивной терапии преэклампсии в течение 6 ч и решается вопрос о родоразрешении. Для устранения спазма сосудов головного мозга используются:

• магния сульфат 2 г/ч;

• эуфиллин 240-480 мг;

• нимодипин внутривенно капельно.

В случае отсутствия спазма сосудов головного мозга интенсивная терапия проводится в течение 12-24 ч и при положительном эффекте решается вопрос о родоразрешении.

4. При судорожном приступе – эклампсии:

• Обеспечение проходимости дыхательных путей.

• Масочный наркоз фторотаном в течение 15-30 мин.

Препараты первой очереди включают:

o Внутривенно магния сульфат со скоростью 2 г/ч.

o Бензодиазепины (седуксен 20 мг).

o Барбитураты (фенобарбитал, при сохранении судорожной готовности тиопентал натрия 100-200 мг).

o Инфузионная терапия в объеме до 15 мл/кг (кристаллойды).

После приступа определение уровня сознания:

При сохраненном сознании – продолжать консервативную терапию в течение 6 ч с насыщением магния сульфатом.

При отсутствии сознания – коме непосредственно после приступа эклампсии или при повторных судорогах перевод на ИВЛ до родоразрешения в условиях седации тиопенталом натрия. Та же тактика при нарастании общемозговой или очаговой неврологической симптоматики, артериальной гипертензии (выше 170/110 мм рт.ст.).

Режим ИВЛ при эклампсии: при судорожном синдроме CMV в условиях тотальной миоплегии, при отсутствии судорог и восстановлении спонтанного дыхания - SIMV. Артериальное рСО2 поддерживается на уровне 30-40 мм рт.ст., FiО2 –0,3-0,4.

После родоразрешения. Если родоразрешение проведено в условиях общей анестезии, то непосредственно после операции необходима оценка неврологического статуса при отмене миорелаксантов, а также седативной терапии. В случае восстановления сознания и отсутствия судорожной готовности о прекращение ИВЛ на фоне внутривенного введения магния сульфата.

При сохранении коматозного состояния или судорожной готовности - продолжение ИВЛ в режиме CMV. Если после отмены миорелаксантов и всех седативных препаратов сознание не восстанавливается в течение 24 ч – требуется консультация невролога или нейрохирурга, проведение магнитно-резонансной или компьютерной томографии.

 

Протокол № 3.

Интенсивная терапия сердечно-сосудистой дисфункции/недостаточности у женщин с преэклампсией и эклампсией

Базисная терапия преэклампсии проводится в соответствии с протоколом № 1 и дополнительно следующие мероприятия:

1. Определение УО, МОК, ОПСС.

2. При АДдиаст более 110 мм рт.ст. гипотензивная терапия:

• Клофелин 150 мкг энтерально или 300 мкг в/м.

• Нитропруссид капельно (микроструйно) - начальная доза 8-400 мкг/мин.

• Гидралазин по 5 мг дробно до получения гипотензивного эффекта или 20 мг в/в капельно (в сутки – 60 мг).

• Лабетолол в дозе 200-300 мг капельно.

• Атенолол 25-100 мг/сут. или анаприлин 10-20 мг per os при ЧСС более 100 в мин.

Чем тяжелее преэклампсия, тем опаснее значительное снижение АД (менее 140/90 мм рт. ст.) до родоразрешения.

При хронической артериальной гипертензии - стабилизация АД без значительного его снижения.

3. При АДдиаст. менее 110 и более 90 мм рт.ст. гипотензивная терапия:

• Нифедипин 120 мг/сут, нимодипин 240 мг/сут.

• Метилдопа (допегит) - 500-2000 мг/сутки внутрь.

• Но-шпа 6 мл/сут.

• Эуфиллин 240-480 мг/сут.

• Магния сульфат 1-2 г/ч в/в.

Неэффективность гипотензивной терапии в любом сроке беременности и при любом генезе артериальной гипертензии (преэклампсия, существовавшая ранее гипертензия, индуцированная беременностью гипертензия) - основание для прерывания беременности.

 

 

Протокол № 4.

Интенсивная терапия почечной дисфункции/недостаточности у женщин с преэклампсией и эклампсией

Базисная терапия преэклампсии проводится в соответствии с протоколом № 1 и дополнительно следующие мероприятия:

Манипуляции:

1. Катетеризация мочевого пузыря. Цистоскопия, катетеризация мочеточников, их стентирование, а также наложение нефростомы.

Дополнительное лабораторное обследование:

• Мочевина, креатинин плазмы и мочи.

• КОС.

• Электролиты плазмы и мочи.

• Осмолярность плазмы, мочи.

Дополнительное инструментальное обследование:

• УЗИ почек и мочевыводящих путей.

• МРТ или КТ почек.

• Урография.

• ЭКГ.

1. Медикаментозная терапия олигурии:

В первую очередь устраняются преренальные причины олигоанурии:

1. При АД более 170/110 мм рт.ст. – гипотензивная терапия, при АД менее 70/40 мм рт.ст. – стабилизация АД на уровне не менее 100/60 мм рт.ст. (включая инфузию допмина).

2. Инфузионная терапия до 30 мл/кг, включая HES.

3. Эуфиллин 240-480 мг в/в.

4. Фуросемид 20-200 мг в/в.

Постренальная олигоанурия требует хирургической коррекции. Родоразрешение проводится уже после устранения постренальных причин олигоанурии.

При ренальной форме ОПН (острый канальцевый некроз) интенсивная терапия включает:

1. Родоразрешение.

2. Ограничение инфузии до 600 мл + потери (диурез, отделяемое по желудочному зонду, дренажам).

3. Эуфиллин 240-480 мг, Но-шпа 6 мл/сут.

4. Фуросемид (лазикс) 600 мг капельно.

5. Фраксипарин 0,6 мл/сутки, трентал 400-600 мг.

6. Кальций (глюконат или хлорид) 10%-10-20 мл.

7. Натрия гидрокарбонат 4% – 400-600 мл.

8. Квамател, фамотидин.

9. Ингибиторы протеаз: контрикал 100000-200000 ЕД, гордокс, трасилол до 500000 ЕД.

10. Антибактериальная терапия по показаниям (противопоказаны аминогликозиды).

11. Нутритивная поддержка (нутризон, берламин модуляр) до 500 мл/сут.

При исключении пре- и постренальных причин олигоанурии проведение консервативной терапии ОПН в течение 2-3 сут. Показания для проведения ультрафильтрации и гемофильтрации - признаки гипергидратации, а для гемодиализа:

• Повышение мочевины более 30 ммоль/л.

• Повышение креатинина более 0,5 ммоль/л.

• Гиеперкалиемия более 7,0 ммоль/л с подтверждением ЭКГ.

• Гипергидратация при неэффективности других методов.

• Лекарственная интоксикация.

• Тяжелый ацидоз.

• Перикардит.

Протокол № 5.

Интенсивная терапия легочной дисфункции/недостаточности у женщин с преэклампсией и эклампсией

Базисная терапия преэклампсии проводится в соответствии с протоколом № 1 и дополнительно следующие мероприятия:

1. Показания к ИВЛ при преэклампсии и эклампсии:

• кома;

• кровоизлияние в мозг;

• сочетание с коагулопатическим кровотечением;

• сочетание с шоком (геморрагическим, септическим, анафилактическим и т.д.);

• альвеолярный отёк легких.

1. Дополнительное лабораторное обследование: КОС и газы в венозной и артериальной крови.

2. Дополнительное инструментальное обследование: рентгенография легких, ЭКГ.

3. Режим ИВЛ при РДСВ и альвеолярном отеке легких: CMV c PEEP при FiO2 от 0,3 до 1,0.

4. Срочное родоразрешение.

5. Медикаментозная терапия при РДСВ и альвеолярном отёке легких :

• Ограничение объема инфузии до 400 мл.

• Инфузия нитроглицерина (нитропруссида) внутривенно капельно или микроструйно только на период купирования альвеолярного отека легких.

• Эуфиллин 480-960 мг в/в.

• Фуросемид 100-200 мг в/в, при недостаточном эффекте в течение 10 мин - повторить.

• Преднизолон 600-1000 мг в/в.

• При АД менее 100/70 мм рт.ст. - допмин 3-5 мкг/кг мин в/в.

После родоразрешения перевод на спонтанное дыхание:

• Восстановление сознания.

• Стабилизация АД (не более 170/110 мм рт.ст.)

• Диурез более 50 мл/ч.

• Гемоглобин более 80 г/л.

• Положительная динамика по РДСВ.

• Нет кровотечения.

• pO2>80 мм рт.ст.

• pCO2 - 30-40 мм рт. ст.

Протокол № 6 .

Интенсивная терапия печеночной дисфункции/недостаточности у женщин с преэклампсией и эклампсией

Базисная терапия преэклампсии проводится в соответствии с протоколом № 1 и дополнительно следующие мероприятия:

1. Консультация хирурга, инфекциониста, гастроэнтеролога.

2. Дополнительное инструментальное обследование:

• УЗИ печени и желчевыводящих путей.

• МРТ или КТ печени.

• Биопсия печени.

3. Дополнительное лабораторное исследование:

• билирубин и его фракции;

• мочевина и креатинин;

• параметры системы гемостаза (ПТИ, фибриноген, тромбоциты, АТ-111, фибринолиз);

• общий белок и его фракции;

• сахар крови, амилаза;

• осмолярность плазмы и мочи;

• электролиты плазмы (калий, натрий, хлор, кальций, фосфор);

• свободный гемоглобин плазмы и мочи;

• АЛТ, АСТ, ЩФ, ЛДГ, КФК;

• исследование на носительство вирусов гепатита (A, B, C, D, E, F, G, TTV, SenV).

При появлении желтухи (билирубин более 30 мкмоль/л) на фоне преэклампсии решается вопрос о родоразрешении.

Предоперационная подготовка в течение 6 ч включает:

• Преднизолон 600-1000 мг в/в в течение 2-3 сут.

• Инфузионная терапия в объеме 30-40 мл/кг (глюкозо-солевые растворы, HES) с умеренной стимуляцией диуреза фуросемидом 20-60 мг.

• При ПТИ менее 70%, а также удлинении времени свёртывания крови более 10 мин., концентрации фибриногена менее 1,5 г/л - введение свежезамороженной плазмы 15 мл/кг.

• При концентрации общего белка менее 50 г/л или концентрации альбумина менее 25 г/л – инфузия альбумина 10%-400 мл.

• Контрикал 100000 ЕД в/в, викасол 2-4 мл.

• Лактулоза 15-20 мл 3-4 раза в сутки энтерально.

• Витамины группы В, С в/в.

• Квамател, фамотидин, гистодил в/в.

Родоразрешение в условиях общей анестезии.

• В послеоперационном периоде при неэффективности консервативной терапии – эфферентные методы заместительной терапии (плазмаферез, энтеросорбция, гемодиализ, постоянная гемофильтрация).

• Энтеральное питание (нутризон, берламин-модуляр в объеме 500-1000 мл).

• Инфузионная терапия в объеме 20-30 мл/кг (глюкозо-калиевые смеси, кристаллойды, HES, по показаниям – альбумин и СЗП).

• Антибактериальная терапия: тиенам 1,5-2,0 г/сут, цефалоспорины 111-1V поколения.

При развитии геморрагического синдрома на фоне острой печеночной недостаточности необходимо:

• Свежезамороженная плазма не менее 15 мл/кг.

• Концентрат тромбоцитов не менее 7-8 доз.

• Криопреципитат не менее 7-8 доз.

• Гемотрансфузия.

• Контрикал 500000 ЕД, гордокс 500000-1000000 ЕД в/в.

• Викасол 2-4 мл в/в.

[Terezochka21]

Спасибо за ликбез,но речь идет о догоспитальном этапе