66-летний мужчинa, без сознания

[doc]

Вас срочно вызвали в палату к больному, которому внезапно стало плохо. Вы видите 66-летнего мужчину, без сознания, пульса и дыхания. Его анамнез ничем не примечателен, однако в личной карточке б-ного указано, что у него аллергия на пенициллины и сульфопрепараты. Вы начинаете непрямой массаж сердца и масочную вентиляцию. На ЭКГ - синусовая тахикардия. Вы предполагаете у этого б-ного pulseless electrical activity. Вы начинаете введение жидкости, продолжаете массаж и масочную вентиляцию, т.к. б-ной, по-прежнему, не дышит. Во время вентиляции у пациента начинается рвота желудочным содержимым.

Каков Ваш следующий шаг?

А. Приостановить масочную вентиляцию и сделать сакшен ротовой полости. (suction - сосание; всасывание; присасывание)

В. Продолжать вентиляцию.

С. Вставить назогастральный зонд.

Д. Интубировать и сакшен дыхательных путей.

Е. Интубация трахеи и вентиляция.

------

Правильный ответ один. Желательно с объяснениями.

[Nata]

Вот блин,ну никто не отвечает.Предположу ответ Д.Жду ответов и комментов людей,поболее меня разбирающихся в реаниматологии.

[feldsher177]

Вот блин,ну никто не отвечает.

Не отвечаю потому, что лично мне непонятна постановка задачи.

[Гость wera772]

Ответ А . Во избежании аспирации прервать масочную вентиляцию , провести санацию ротовой полости .

[РыжаяДворняга]

без сознания, пульса и дыхания...

На ЭКГ - синусовая тахикардия.

 

это как?

[feldsher177]

это как?

Видимо pulseless electrical activity - это то, что мы привычно называем электро-механической диссоциацией: электрическая активность сердца есть, а давления и пульса нет.

 

Тоже даю ответ А.

Для эффективности вентиляции необходима проходимость дыхательных путей, что вряд ли возможно при регургитации желудочного содержимого. Используя прием Селлика освобождаем полость рта и глотку пациента, потом возобновляем ИВЛ (т.к. потеряно время на очистку полости рта и глотки) до возможности интубации или появления самостоятельного дыхания.

[Freb]

В подобных ситуациях больше склоняюсь к : санация рот. полости - интубация - санация ТБД. Поскольку привозникновении рвоты во время масочной вентиляции практически в 100% случаев происходит аспирация, и ранняя санация ТБД позволяет избежать многих осложнений.

[doc]

Видимо pulseless electrical activity - это то, что мы привычно называем электро-механической диссоциацией: электрическая активность сердца есть, а давления и пульса нет.

Верно. Я забыла русский термин. Все-таки, это не совсем педиатрия .

-------

Правильный ответ уже высказан. Хотелось бы получить более подробные объяснения, если можно.

[MicDoc]

Тоже не понял смысла задачи.

[резеда]

а это не задача, это из области знаний.прямых.думать не надо, знать надо.

[Гость wera772]

Уважаемая dok ,уточните , какие ещё объяснения Вы хотели бы услышать ? Видимо эти : сначала А ( во избежании аспирации ) , потом Д ( во избежании асфиксии ) , потом С ( для дальнейшего оттока желудочного содержимого )

Уточните . Поправьте , если Вы ждали других .

[doc]

а это не задача, это из области знаний.прямых.думать не надо, знать надо.

Верно.

[говорящаяголова]

А сразу заинтубировать не догадались? Не дожидаясь рвоты. Отсутствие дыхания - прямое показание к интубации и ИВЛ.

[feldsher177]

Верно. Я забыла русский термин.

Меня это сбивало с толку, пока не поковырял в интернете перевод термина.

-------

Правильный ответ уже высказан. Хотелось бы получить более подробные объяснения, если можно.

Достаточно подробные объяснения тоже уже высказаны

[feldsher177]

а это не задача, это из области знаний.прямых.думать не надо, знать надо.

Ничего подобного, думать нада фсигда

 

И так, описываю думательный процесс

Вариант, так сказать, первый - студенческий, т.к. перед нами тест, и выбрать надо один единственный ответ из предложенных. Как водится, сначала уясняем скелет задачи: 1) остановка дыхания и кровообращения, 2) на фоне ИВЛ и непрямого массажа появляется синусовый ритм, но не появляется дыхание, 3) возникает рвота, 4) перечисленные непереносимости препаратов - не более, чем отвлекающие бантики. Еще один увиденный мной "бантик": "Приостановить масочную вентиляцию" (обратите внимание, не "Прекратить", а "Приостановить" - вдумайтесь). Что здесь требуется из области знаний, так сказать, чтоб думать не надо было - это только одно: обеспечение проходимости дыхательных путей во время СЛР - аксиома.

Ну а дальше идем методом исключения. Варианты B и С отпадают первыми, т.к. никак не относятся к мероприятиям по ликвидации вероятной аспирации рвотных масс. Вариант Д отпадает по той причине, что не предусматривает опять же ликвидацию вероятно состоявшейся аспирации рвотных масс + рвотные массы могут помешать воспользоваться лярингоскопом при интубации. Вариант Е отпадает потому же, почему и вариант Д, как минимум. Остается вариант А в котором к тому же еще и подсказка в виде "Приостановить" содержится.

Вариант, так сказать, второй, ну типа, "Я - гуру реаниматологии, и для меня вопросов нету": "Дыхательные пути должны быть свободны, и точка!". В этом варианте надо только повнимательнее почитать предложенные ответы, чтобы СЛУЧАЙНО не выбрать неправильный - все же тест - он и есть тест, гдее никого не будет волновать причина неправильного ответа.

[резеда]

Ничего подобного------

обеспечение проходимости дыхательных путей во время СЛР - аксиома.

сами себе противоречите произнося слово- аксиома.

есть знания на уровне проф рефлексов, для обладания ими вовсе не обязательно быть как Вы выразились гуру реаниматологии.

По большому счету это вопрос который касается не только реаниматологов а любого сотрудника ургентных служб коей и является СП.

[doc]

Правильный ответ Д.

 

Объяснения:

Аспирация желудочным содержимым вызывает тяжелое воспаление легких. Привычная догма о том, что основной причиной представляющей опасность для легких, является кислотность желудочного содержимого, давно пересмотрена, и теперь уже ясно, что, именно объем желудочного содержимого, независимо от его рН, представляет опасность для легких. В данной ситуации, острая аспирация очевидна, и чем быстрее будет сделан лаваж дыхательных путей, тем больше шансов у больного.

Таким образом, немедленная интубация и санация дыхательных путей ( если слово "санация" нравится больше, чем suction, фактически, отсос ) - вариант Д.

Если заинтубировать и сразу начать вентиляцию (вариант Е), то желудочное содержимое распространится по легким (аэрозольная дисперсия). Этот вариант должен быть исключен.

Продолжение вентиляции через маску и санация ротовой полости (вариант А) приведут к тому же эффекту, т.к. все, что ниже larynx вы "достать" не можете, а аэрозольные частицы желудочного содержимого, получающиеся в результате вентиляции, попадают в легкие.

Продолжать "дышать больного" маской ( вариант В ) - самый проигрышный вариант для больного. Вы просто продолжаете загонять желудочное содержимое еще ниже ( pharynx> larynx> легкие) что приведет к тяжелой аспирации и смерти больного.

Вариант С не играет никакой роли в лечении острой аспирации. Ну, это понятно и объяснений не требует.

-----

Если кто-нибудь объяснит, как прикреплять картинки, буду весьма признательна. Бывают интересные задачки, именно с картинками ( фото), но я не умею их переносить и прикреплять.

[Гость wera772]

Странно , но я думаю , что прежде , чем начать интубировать , надо приостановить масочную вентиляцию и очистить рот от рвотных масс ( ответ А ) и уже потом ответ Д

[doc]

Странно , но я думаю , что прежде , чем начать интубировать , надо приостановить масочную вентиляцию и очистить рот от рвотных масс ( ответ А ) и уже потом ответ Д

В оригинале так : an endotracheal tube should be placed, ventilation should be held for a moment, and a flexible suction catheter should be passed so that the airway can be evacuated of gastric contents ( должен быть поставлен эндотрахеальный тубус, на мгновенье приостановлена вентиляция, вставлен гибкий suction катетер, так чтобы эвакуировать желудочное содержимое из дыхательных путей.)

[Гость wera772]

И всё равно . Странно . Хотя ... Я - то исходила из Российских реалий . У нас с недавних пор , и то не на всех бригадах , стали появляться тубусы . И поэтому я бы поступила так , как писала в своём посте № 11 Да и некоторые уважаемые коллеги были согласны со мной . Видимо , из тех же соображений , что и я

[feldsher177]

сами себе противоречите произнося слово- аксиома.

есть знания на уровне проф рефлексов, для обладания ими вовсе не обязательно быть как Вы выразились гуру реаниматологии.

По большому счету это вопрос который касается не только реаниматологов а любого сотрудника ургентных служб коей и является СП.

Нет, не противоречю. Во-первых, аксиома и рефлекс (или профессиональный рефлекс) - это не синонимы. Во-вторых, аксиому надо бы еще помнить. Рефлексом аксиома может стать, но для этого нужен достаточный опыт, а , как Вы, наверное, знаете, с одной стороны, "...опыт - сын ошибок трудных", с другой стороны "умный учится на чужих ошибках" (обратите внимание, умный, а не дрессированная обезьянка, чье поведение обусловлено рефлексами).

 

 

 

Странно , но я думаю , что прежде , чем начать интубировать , надо приостановить масочную вентиляцию и очистить рот от рвотных масс ( ответ А ) и уже потом ответ Д

Дело вот в чем. Обеспечение проходимости дыхательных путей - это аксиома. Наша с Вами логика выбора ответа из этого и исходит. Но задача взята из каких-нибудь тестов наподобие USMLE Step1, а вот это уже отдельная тема, и я не знаю стоит ли ее развивать. Нет, я не хочу сказать, что эти тесты ни к черту и т.п., вовсе нет. Просто, они очень своеобразны, ну как бы сказать, с некоторой американской спецификой.

 

В оригинале так : an endotracheal tube should be placed, ventilation should be held for a moment, and a flexible suction catheter should be passed so that the airway can be evacuated of gastric contents ( должен быть поставлен эндотрахеальный тубус, на мгновенье приостановлена вентиляция, вставлен гибкий suction катетер, так чтобы эвакуировать желудочное содержимое из дыхательных путей.)

Если принять во внимание интубацию вслепую (по пальцу), то я готов согласиться. Wera772, именно при "слепой" интубации правильным будет сразу ответ Д.

[Гость wera772]

И всё же есть большой риск запихнуть трубкой поглубже в трахею те самые массы

Остаюсь при своём мнении

[feldsher177]

И всё же есть большой риск запихнуть трубкой поглубже в трахею те самые массы

Безусловно. Но потом их надеются сакшен

Остаюсь при своём мнении

А составитель теста - при своем

[Dr.Suvorowww]

И всё же есть большой риск запихнуть трубкой поглубже в трахею те самые массы

Остаюсь при своём мнении

Такое ощущение, что здесь теоретики собрались, как будто никто никогда никого не интубировал.

Первый и самый главный предмет около анестезиолога - отсос. Можно без чего угодно анестезию проводить, но без рабочего отсоса - "вешалка" в случае регургитации/рвоты. В реальной жизни при возникновении рвоты больного действительно надо срочно интубировать. При этом обычно все-таки первое рефлекторное действие - убрать с помощью отсоса хотя бы частично рвотные массы из полости рта, чтобы была возможность увидеть связки. Затем интубация, санация трахеи отсосом. Если есть "лишние" руки, можно дополнительно желудочный зонд воткнуть для уменьшения давления газа в желудке: обычно при ИВЛ амбушкой надувают воздуха в желудок -> повышается внутрижелудочное давление -> регургитация/рвота.

В принципе, при проведении реанимационных мероприятий при наличии минимальной возможности нечего дожидаться рвоты, надо интубировать как можно раньше. Процесс не самый сложный, но зато обеспечивается наиболее качественный контроль за проходимостью дыхательных путей и защита от попадания желудочного содержимого в трахею.

[Гость wera772]

Уважаемые коллеги , по - сути говорим про одно и тоже . Первично - убрать рвотные массы не важно чем . Пальцем ( в полевых условиях ) , отсосом ( в условиях а\м 03 или стационара ) и уже потом интубировать . Тем более , что процедура санации как правило не занимает много времени . А сколько раз бывало , что освободиш клиенту рот от желудочного содержимого , как он самостоятельно начинает дышать . Так что моё мнение остаётся прежним . Санация - первично .