Бетаблокаторы при ОКС

[чУмNick]

В 27.09.2025 в 09:27, AnnaS сказал:

...на пациента смотреть не как на модель для применения тех или иных КР, а как на живого человека...

Так и смотрите на него именно так!

Доказательная медицина давно уже доказательно доказала, что назначение бета-блокаторов при ОИМ достоверно снижает летальность.

И если конкретному пациенту с ОИМ без противопоказаний не дали бета-блокаторы, то это значит, что вот конкретно этому ещё живому человеку не снизили имеющийся у него риск смерти, например, от фатальной тахиаритмии, обусловленный электрической гетерогенностью ишемизированного миокарда!

Да, пациент вовсе не обязательно умрёт без бета-блокаторов, вполне может и пережить ОИМ, но это будет не благодаря (не)оказанной медпомощи, а своей удаче. Которую эта медпопощь могла была увеличить, но не сделала этого.

Такие дела! Вот как-то так...

[AnnaS]

В 27.09.2025 в 14:02, чУмNick сказал:

Так и смотрите на него именно так!

Доказательная медицина давно уже доказательно доказала, что назначение бета-блокаторов при ОИМ достоверно снижает летальность.

И если конкретному пациенту с ОИМ без противопоказаний не дали бета-блокаторы, то это значит, что вот конкретно этому ещё живому человеку не снизили имеющийся у него риск смерти, например, от фатальной тахиаритмии, обусловленный электрической гетерогенностью ишемизированного миокарда!

Да, пациент вовсе не обязательно умрёт без бета-блокаторов, вполне может и пережить ОИМ, но это будет не благодаря (не)оказанной медпомощи, а своей удаче. Которую эта медпопощь могла была увеличить, но не сделала этого.

Такие дела! Вот как-то так...

Так и я так считаю, но в новых КР при оим прописан дгэ и там нет баб. Получаются условно в Москве или спб назначение баб посчитают необоснованным. 

В 27.09.2025 в 13:43, чУмNick сказал:

Я про новый 203н, который с 1 сентября действует. Нет там про этапы.

Зато есть, например, вот что:

"Выполнены ЭКГ, расшифровка и интерпретация в течение 10 минут от прибытия бригады СМП к пациенту".

Продолжаете считать, что этот пункт тоже к СМП не применим?

Впрочем, там есть и другие пункты, вполне себе распространимые на СМП. Бета-блокаторы, кстати, там тоже помянуты.

Новый не видела ещё. Он же распространяется на тех пациентов, которым оказывается помощь с сентября? Если там убрали пункт с условиями оказания, тогда придется и смп придерживаться. Тогда скорее всего КР уберут из санкций. 

[чУмNick]

В 27.09.2025 в 10:08, AnnaS сказал:

...в новых КР при оим прописан дгэ и там нет баб...

В действующих КР по ОКС на сайте МЗ РФ выделения ДГЭ не нашёл, зато там есть вот что:

"Есть данные, что польза от бета-адреноблокаторов тем выше, чем раньше начата терапия и чем быстрее проявляется их действие" 

Впрочем, мы ж не про здравый смысл, а про нормативные правила контроля КМП.

А из 323-ФЗ КР для этих целей убрали, остались только критерии по 203н. Да, 231н ещё когда (и как?) перепишут, но ФЗ так-то поглавнее приказа МЗ будет.

Так что пороть должны чисто по 203н, а ссылки на КР могут и не п(р)окатить.

Lex - dura, что уж тут! 

[MicDoc]

В 27.09.2025 в 10:08, AnnaS сказал:

Так и я так считаю, но в новых КР при оим прописан дгэ и там нет баб

[AnnaS]

Блин, опять 25. Ребята, посмотрите в приложениях к КР, там отдельно этап смп и там нет ничего про баб. Но мне доказывать ничего не надо, я когда тему открывала была за них, и сейчас. Вопрос только как отнесется эксперт и как все-таки правильно. 
203н новый почитаю. Странно, конечно, что полностью все приложение к старому 203 убрали (или нет?). Надо уточнять этот момент. 

[AnnaS]

Читаю новый 203н. Написано «критерии качества первичной медико-санитарной помощи…». Это же амбулаторный этап. Стационарной помощи - стационарный этап. Получается в самих критериях условия оказания прописаны.  И где там наши, смпшные? Хоть страницу скажите)

[MicDoc]

В 27.09.2025 в 10:51, AnnaS сказал:

Вопрос только как отнесется эксперт и как все-таки правильно. 

Там в алкоритмах врача/фра СМП и про транспортировку ни звука, это же не значит что можно на своих ногах в машину запинывать?

Мб даже в реабилитации там физ нагрузка умеренная прописана, можно написать что вы сразу ранней реабилитацией и занялись, в интересах транспортировки. 

Хотите не давать БАБ-не давайте, и в карте не пишите ибо в алкоритмах не написано. Я  как то приучен обдумывать весь текст, даже если его писал, верстал и рубрифицировал откровенно неочень персонаж

[AnnaS]

В 27.09.2025 в 15:48, MicDoc сказал:

Там в алкоритмах врача/фра СМП и про транспортировку ни звука, это же не значит что можно на своих ногах в машину запинывать?

Мб даже в реабилитации там физ нагрузка умеренная прописана, можно написать что вы сразу ранней реабилитацией и занялись, в интересах транспортировки. 

Хотите не давать БАБ-не давайте, и в карте не пишите ибо в алкоритмах не написано. Я  как то приучен обдумывать весь текст, даже если его писал, верстал и рубрифицировал откровенно неочень персонаж

Да вообще приказы через одно место написаны. В 203 новом в нескольких местах напихали скорую, а в остальных что?. Странные. 388н по хорошему тоже пора обновлять. 

[чУмNick]

В 27.09.2025 в 12:00, AnnaS сказал:

Да вообще приказы через одно место написаны...

Минздрав и ФОМС практически все через это место пишут.

[antal]

Читаю и думаю, а если к кобыле с другой стороны подойти. Ну не прописаны кому-то бета-блокаторы в КР, а кто-то дает и вроде все правильно. А если дать эти бета-блокаторы на ДГЭ, эксперт это посчитает за ошибку? Мне кажется нет. Дак не проше ли давать этот метопролол при тахикардии, снижая потребность миокарда в кислороде, и не смотреть, что там для ДГЭ кто не дописал. Ну ведь ТЛТ, когда надо, мы делаем, а это тоже реперфузионная терапия. Получается часть работы стационара мы можем выполнить, да еще какую (тромбы лизируем), а тут какие-то метопрололы нам не прописали и мы сразу ручки сложим... Ну как то не сурьезно товарищи.....

[AnnaS]

В 27.09.2025 в 23:55, antal сказал:

Читаю и думаю, а если к кобыле с другой стороны подойти. Ну не прописаны кому-то бета-блокаторы в КР, а кто-то дает и вроде все правильно. А если дать эти бета-блокаторы на ДГЭ, эксперт это посчитает за ошибку? Мне кажется нет. Дак не проше ли давать этот метопролол при тахикардии, снижая потребность миокарда в кислороде, и не смотреть, что там для ДГЭ кто не дописал. Ну ведь ТЛТ, когда надо, мы делаем, а это тоже реперфузионная терапия. Получается часть работы стационара мы можем выполнить, да еще какую (тромбы лизируем), а тут какие-то метопрололы нам не прописали и мы сразу ручки сложим... Ну как то не сурьезно товарищи.....

Если при тахикардии дать, то вопросов к смп не будет. Вопрос в том, что по идеи их надо бы дать при отсутствии противопоказаний и как можно раньше (согласно КР). Т е и при отсутствии брадикардии. И вот тут хз делать ли это на дгэ, если в самом дгэ в КР это не написано. В стационарах у нас при чсс больше 60 (и отсутствии других противопоказаний) назначают сразу, при первичном осмотре. А потом уже смотрят ФВ и корректируют терапию, если надо. 

Пишут приказы, переписывают, обновляют, а вопросов только больше. 

[antal]

В 28.09.2025 в 12:18, AnnaS сказал:

И вот тут хз делать ли это на дгэ, если в самом дгэ в КР это не написано.

Ну ведь запретов применения бета-блокаторов на ДГЭ в этом случае нет, почему эксперт должен на это обидиться? Стационар стационару тоже рознь. Например, вокруг нашей столицы деревень есть деревни, в них стоят ЦРБ в которые доставляются пациенты с неявными симптомами ОКС, больше тянущими на ХСН и прочие ИБС тянущиеся годами. Там берут тропы, при их повышении согласовывается перевод пациента в РСЦ (хотя больше похоже на информирование РСЦ на транспортировке к ним такого пациента). Ну дак вот, по факту время нахождения пациента в стационаре на этапе приемного отделения 10-30 минут, далее первичный осмотр терапевта, ЭКГ ОАК и тропы выдаются на бумаге и он летит той же бригадой летит в РСЦ Тюмени, нужно ли это считать стационаром и требовать от них выполнения все КР, тогда как нет ни истории болезни, ни условий для выполнения ЧКВ и других приблуд, зато есть бета-блокаторы?

[AnnaS]

В 30.09.2025 в 00:45, antal сказал:

Ну ведь запретов применения бета-блокаторов на ДГЭ в этом случае нет, почему эксперт должен на это обидиться? Стационар стационару тоже рознь. Например, вокруг нашей столицы деревень есть деревни, в них стоят ЦРБ в которые доставляются пациенты с неявными симптомами ОКС, больше тянущими на ХСН и прочие ИБС тянущиеся годами. Там берут тропы, при их повышении согласовывается перевод пациента в РСЦ (хотя больше похоже на информирование РСЦ на транспортировке к ним такого пациента). Ну дак вот, по факту время нахождения пациента в стационаре на этапе приемного отделения 10-30 минут, далее первичный осмотр терапевта, ЭКГ ОАК и тропы выдаются на бумаге и он летит той же бригадой летит в РСЦ Тюмени, нужно ли это считать стационаром и требовать от них выполнения все КР, тогда как нет ни истории болезни, ни условий для выполнения ЧКВ и других приблуд, зато есть бета-блокаторы?

Предлагаете рассматривать прописанный в КР ДГЭ как необходимый минимум? Что-то в этом есть, пожалуй соглашусь. 
В КР и 203 при окс требования именно к рсц, я считаю. Потому что все пациенты должны попасть туда. Как оценивать псо - интересный вопрос. Наверное, должны выполнить все по возможностям стационара и как можно быстрее перенаправить. 

А вот город. Пациент с переднебоковым,  с кардиогенным шоком и нарушением сознания до 6 баллов. Чкв-центр в минутах 40-50, по тяжести состояния везут в ближайший псо. Тлт на дгэ проводить?

[antal]

В 30.09.2025 в 05:26, AnnaS сказал:

нарушением сознания до 6 баллов

Это кома, оглушение я еще могу согласиться на шок, но кома. Я бы задумался об ОНМК сначала. Не редки случаи, когда идет тромбоз и коронарных и мозговых артерий, а пойди у комотозного пациента выяви симптомы ВББ. Так что тут без нейровизуализации я бы и с антикоагулянтами не полез. К слову такие пациенты едут в РСЦ или ПСО с первичным диагнозом ОНМК, именно из-за невозвожности проведения помощи по ОКС на ДГЭ, а там уже с ними решают вопрос.

В конкретном случае вазопрессоры и скорейшая доставка в РСЦ или ПСО.

[AnnaS]

В 30.09.2025 в 10:59, antal сказал:

Это кома, оглушение я еще могу согласиться на шок, но кома. Я бы задумался об ОНМК сначала. Не редки случаи, когда идет тромбоз и коронарных и мозговых артерий, а пойди у комотозного пациента выяви симптомы ВББ. Так что тут без нейровизуализации я бы и с антикоагулянтами не полез. К слову такие пациенты едут в РСЦ или ПСО с первичным диагнозом ОНМК, именно из-за невозвожности проведения помощи по ОКС на ДГЭ, а там уже с ними решают вопрос.

В конкретном случае вазопрессоры и скорейшая доставка в РСЦ или ПСО.

Тоже такого мнения. Тем более жалоб на боли в сердце и других до потери сознания не было. Руководство считает, что тлт была показана. После тлт через 10 минут клиническая смерть, безуспешная слр. 

[antal]

В 30.09.2025 в 09:40, AnnaS сказал:

Тем более жалоб на боли в сердце и других до потери сознания не было

Подождите, а какая ТЛТ при отсутствии болевого синдрома? Архив ЭКГ есть? Известна точная давность возникновения ОИМ? ТЛТ проводится в течение 12 часов с момента появления симптомов, вот это и прописывается у нас в реперфузионных картах. Интересен момент, почему у Вас не заполняют такие чек листы, которые расставляют все точки над Ъ. Так в конкретном случае отсутствуют жалобы на ангинозные боли, ТЛТ противопоказана ввиду высокого риска реперфузионных осложнений.
Вот вариант такой карты https://docs.cntd.ru/document/578138080/titles/31HQEV4
все быстро четко и главное в голове потом это оседает на раз два. Они составляются в большей степени из противопоказаний к применению тромоблитиков, которые указаны в инструкции к препарату и значит обязательны к применению перед использованием. В данном конретном случае отсутствие болевого синдрома является абсолютным противопоказанием к применению ТЛТ.

[AnnaS]

В 30.09.2025 в 23:30, antal сказал:

Подождите, а какая ТЛТ при отсутствии болевого синдрома? Архив ЭКГ есть? Известна точная давность возникновения ОИМ? ТЛТ проводится в течение 12 часов с момента появления симптомов, вот это и прописывается у нас в реперфузионных картах. Интересен момент, почему у Вас не заполняют такие чек листы, которые расставляют все точки над Ъ. Так в конкретном случае отсутствуют жалобы на ангинозные боли, ТЛТ противопоказана ввиду высокого риска реперфузионных осложнений.
Вот вариант такой карты https://docs.cntd.ru/document/578138080/titles/31HQEV4
все быстро четко и главное в голове потом это оседает на раз два. Они составляются в большей степени из противопоказаний к применению тромоблитиков, которые указаны в инструкции к препарату и значит обязательны к применению перед использованием. В данном конретном случае отсутствие болевого синдрома является абсолютным противопоказанием к применению ТЛТ.

Вызов у коллеги был. На пленке острейшая стадия. Больше никаких пленок нет. Да, чек-листы много где есть, хорошая вещь. Плохо, что в КР иногда одно, а в инструкции к препарату другое. Например, препарат для аборта Мифепристон по инструкции показан до 42 дней задержки и для стимуляции родов доношенной беременности, а по КР мед аборт - на любом сроке.  В КР по оим никаких данных об обязательности болевого синдрома для тлт не нашла, там как раз показания - пленка ЭКГ. Хотя мы «анализы не лечим». В области недавно безболевой инфаркт и опять мнения кардиолога рсц (проводить тлт) и старшего врача (не показано) разошлись. Тут тоже провели тлт, потом стентирование - все отлично. 
А с эти мужиком ждём, что вскрытие покажет. 

[antal]

Интструкция к перепарату имеет приоритет над всеми бумагами и законами. В инструкции указаны все показания и противопоказания, она может изменяться и редактироваться со времением. Ну и не забываем про дружественную Европу и Азию, ливина доля препаратов препаратов гонится оттуда, уж тем то фармфирмам до торшера на клинреки в РФ )))

К слову тот же метопролол в КР описан "при отсутствии противопоказаний", которые опять таки указаны в инструкции. Через год вылезет на него какая-нибудь геморрагическая почесуха при катаракте глаз и получим новое противопоказание к его применению...

[AnnaS]

В 01.10.2025 в 14:55, antal сказал:

Интструкция к перепарату имеет приоритет над всеми бумагами и законами. В инструкции указаны все показания и противопоказания, она может изменяться и редактироваться со времением. Ну и не забываем про дружественную Европу и Азию, ливина доля препаратов препаратов гонится оттуда, уж тем то фармфирмам до торшера на клинреки в РФ )))

К слову тот же метопролол в КР описан "при отсутствии противопоказаний", которые опять таки указаны в инструкции. Через год вылезет на него какая-нибудь геморрагическая почесуха при катаракте глаз и получим новое противопоказание к его применению...

Так то да. Только инструкцию к препарату надо смотреть конкретную. Если на сайте, то это сайт минздрава, ГРЛС. Потому что Видаль и РЛС обобщают/искажают. Интересно, как эксперт должен знать какой именно препарат применен. С тем же Дротаверином зайдите на страницу ГРЛС, посмотрите варианты противопоказаний у разных производителей. 

[antal]

Я Вам более того скажу, данные противпоказания не будет знать даже сторудник бригады, оказавший помощь. НО.... у всех вариантов этого препарата есть общие противопоказания, которые и должен знать сотрудник и эксперт и уже потом оглядываться на КР.

[AnnaS]

В 30.09.2025 в 23:30, antal сказал:

Подождите, а какая ТЛТ при отсутствии болевого синдрома? Архив ЭКГ есть? Известна точная давность возникновения ОИМ? ТЛТ проводится в течение 12 часов с момента появления симптомов, вот это и прописывается у нас в реперфузионных картах. Интересен момент, почему у Вас не заполняют такие чек листы, которые расставляют все точки над Ъ. Так в конкретном случае отсутствуют жалобы на ангинозные боли, ТЛТ противопоказана ввиду высокого риска реперфузионных осложнений.
Вот вариант такой карты https://docs.cntd.ru/document/578138080/titles/31HQEV4
все быстро четко и главное в голове потом это оседает на раз два. Они составляются в большей степени из противопоказаний к применению тромоблитиков, которые указаны в инструкции к препарату и значит обязательны к применению перед использованием. В данном конретном случае отсутствие болевого синдрома является абсолютным противопоказанием к применению ТЛТ.

У пациента на вскрытии ОИМ давностью до суток, разрыв стенки миокарда левого желудочка, гемоперикард.

[antal]

Все что после ОИМ - это последствия СЛР.

[AnnaS]

В 03.10.2025 в 22:45, antal сказал:

Все что после ОИМ - это последствия СЛР.

Сомневаюсь, судя по клиники. 
 

Так называемые механические осложнения острого инфаркта миокарда (ОИМ) являются наиболее драматичными. К ним принято относить разрывы миокарда в фазе максимальной миомаляции (2-10-е сутки от начала ОИМ): разрыв межжелудочковой перегородки, отрыв головки сосочковой мышцы митрального клапана, разрыв свободной стенки левого желудочка (ЛЖ). Последнее осложнение почти всегда приводит к летальному исходу, причем значительная часть больных умирает до верификации диагноза, внезапно, без специфических клинических предвестников [1]. Ситуация обычно настолько катастрофична, что выполнение любых диагностических мероприятий оказывается невозможным - относительно стабильный пациент внезапно теряет сознание, вздуваются шейные вены, возникает остановка кровообращения и дыхания.

[antal]

В 03.10.2025 в 11:58, AnnaS сказал:

ОИМ давностью до суток

 

В 03.10.2025 в 21:33, AnnaS сказал:

К ним принято относить разрывы миокарда в фазе максимальной миомаляции (2-10-е сутки от начала ОИМ)

Так что скорее всего хорошо даванули на СЛР. Первые часы чаще всего фатальные нарушения ритма, которые на ТЛТ не редки. Скорее всего тромб лизировался, возбновление кровотока, выход калия из погибщего миокарда в коронарный кровток и ФЖ. А уж потом все прелести СЛР, даванули как следует со страху и миокард рвануло в слабом месте. Если пациент просто лежит, тем более шоковый, миокард должно что то порвать. Должно быть повышение давления, при чем резкое и существенное. Чаще всего рваться миокард начинает когда происходит напряжение склетных мышц, увеличивается ОПСС и как следствие давление в желудочке. А тут лежит коматозный, не тужится, с чего миокарду то на ровном месте рваться?