что думаете?

[doctor-4ert]

женщина 21 год. Повод:задыхается. Примечание: месяц назад ножевое ранение в сердце.

жалобы на боли в области послеоперационного рубца.со слов была тем-ра 38.6

анамнез:со слов 2 часа назад почувствовала резкую колющую боль в области рубца. со слов отца регулярно употребляет алкоголь. 26.09.06 была оперирована в Склифе по поводу ножевого ранения в сердце.выписки нет.

Об-но: К.П бледные,сухие.слева по 6 межреберью рубец от переднеподмышечной до заднеподмышечной линии. положение активное. тем-ра 36,8. АД 120/70. ЧДД-14. одышки нет. аускультативно: в правом легком хрипов нет. левого легкого не слышно. перкуссия: справа- легочный звук, слева - внизу притупление легочного звука. Ps-86 в мин. ритмичный. тоны сердца приглушены.

Живот-резко болезненный слева. сим-м Щеткина положительный. затем выясняется, что у бол-ой в течение последних 3-х дней отмечается жидкий стул обычного цвета по 6-7 раз за сутки. рвоты не было, но подташнивает. Перистальтика усилена.больная в состоянии алкогольного опьянения.

б-ая госпитализирована в Бодкинскую больницу с Ds ПТИ. Левосторонний гемоторакс? Терапия не проводилась.

теперь вопрос: какой Ds поставили бы вы??? тактика??? и можно ли при такой клинике заподозрить панкреонекроз???

[др.Эвтаназова]

Нууу, тогда гидроторакс-ибо только получение крови при превральной пункции дает право на диагноз гемоторакс. Затем, насчет ПТИ. При ПТИ все-таки Щеткин-Б. не появится. Для этого нужен перитонит. А для него причина. Так что я бы написала аппендицит. При условии, что в стуле нет пат. примесей-крови, слизи и т.д. У нее в животе на самом деле м.б. все что угодно, в т.ч. и панкреатит, и сальпи

нгоофорит. 0. А затем проследила бы судьбу больной и диагноз . И нам сообщите, пожалуйста.

Итак, диагноз-острый аппендицит. Перитонит. Левосторонний гидроторакс. ПТИ?

Пусть смешно, но так будет многопроф. стац.-хирургия и инф.

Хотя, конкчно, я больную не видела, а от этого много зависит.

[Palmovod]

и можно ли при такой клинике заподозрить панкреонекроз???

 

Где-то когда-то читал (в англоязычной литературе), что опытный хирург при самом детально собранном анамнезе и тщательно проведённом физикальном обследовании пациента с болью в животе может более-менее точно определиться с диагнозом менее чем в 20% случаев. В России врач, насколько я понял, может не только поставить точный диагноз, но и определить по клинической картине патоморфологическую форму заболевания (в данном случае панкреонекроз)? Снимаю шляпу! ... я конечно же шучу (не обижайтесь), но на мой взгляд данных для подобных вопросов маловато. Не буду спорить о “законности” использования в клинической практике на ДГЭтапе такого понятия как панкреонекроз (на мой взгляд, это совершенно неправильно), но что касается панкреатита в целом, то у пациентки в данном возрасте (21 год) эта патология маловероятна и выставить подобный диагноз, при описываемых вами обстоятельствах, я бы не решился. Вспомним для начала причины острого панкреатита:

 

приблизительно 40% от всех острых панкреатитов обусловлены заболевания билиарного тракта (в первую очередь ЖКБ);

~35% ХРОНИЧЕСКИМ употреблением алкоголя

~4% ERCP (endoscopic retrograde cholangiopancreatography) - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

~1,5% травмы (имеются в виду, конечно же, травмы живота: чаще всего проникающие ранения, нежели тупые травмы)

~1,4% лекарства (количество лекарств, которые тк или иначе подозреваются в причастности к острым панкреатитам огромно, перечислять их особого смысла нет)

~1% инфекции

~1% наследственный панкреатит

~1% гиперкальциемия и т.д. и т.п.

 

Здесь медиана возрастов для различных типов (имеется в виду этиологий) острого панкреатита:

Алкоголь-индуцированный панкреатит – 39 лет

Панкреатит, индуцированный заболевания билиарного тракта – 69 лет

Панкреатит, обусловленный травмой – 66 лет

Панкреатит, обусловленный лекарствами – 42 года

ERCP-индуцированный панкреатит – 58 лет

СПИД-индуцированный панкреатит – 31 год

и так далее... Источник: http://www.emedicine.com/med/topic1720.htm

 

Ваша пациентка, насколько я понял, злоупотребляет алкоголем (по крайне мере со слов её отца). В одной из публикаций мне попались на глаза следующие данные:“Расчитанное потребление алкоголя в день у больных с панкреатитом составляет приблизительно 150 грамм, но панкреатит может наблюдаться и у людей, потребляющих только 50 грамм в сутки (приблизительно 12 унций 3-5 градусного пива). В среднем алкоголь-индуцированный панкреатит возникает после 4-7 лет хронического употребления алкоголя” (источник: http://www.aafp.org/afp/20000701/164.html).

 

Т.е. ваша девчушка должна быть исключительно крепкой пропойцей. Да и клиника, так скудно описываемая вами, скорее согласуется с выставленным диагнозом ПТИ (правильнее будет поставить острый гастроэнтерит, мы же не можем быть уверенными, что причиной подобной клинической картины явились недоброкачественные пищевые продукты), нежели панкреатитом. В целом причин для боли в животе слева – пруд-пруди (кстати, где болит: сверху, снизу или вся левая половина живота?): гастрит, гастроентерит, панкреатит, язвенная болезнь, спленомегалия (лейкемия, лимфома), левосторонняя нижнедолевая пневмония, пиелонефрит, перикардит, разрыв селезёнки (травма), инфаркт селезёнки (инфекционный эндокардит), почечно-каменная болезнь, гинекологические причины (тубо-овариальный абсцесс, mittelschmerz) и т.д. и т.п. (это я из одного учебника, не разбирая - на скорую руку, тиснул, дай бог 1/3 часть патологий, которые могут проявить себя болью в левых отделах живота).

 

Так что я бы написала аппендицит.

 

При болях слева? На сколько я помню, левосторонний аппендицит вещь жутко редкая.

 

При ПТИ все-таки Щеткин-Б. не появится. Для этого нужен перитонит.

 

Не могу всё-таки с этим согласиться. Данные физикального обследования при болях в животе часто переоцениваются. Я часто наблюдал у больных с острым гастроэнтеритом положительный симптом Щёткина-Блюмберга. Помню даже высказывания одного хирурга:”Симптом Щёткина-Блюмберга при желании можно найти у любого пациента с кишечной коликой.” И я не вижу в этом ничего странного. Во многих исследованиях, посвящённых ценности физикального обследования при том же аппендиците, было показано, что специфичность т.н. симптома Щёткина очень низкая (в среднем 50%).

 

А затем проследила бы судьбу больной и диагноз . И нам сообщите, пожалуйста.

 

Присоединяюсь к доктору Эвтаназовой.

[doctor-4ert]

Нууу, тогда гидроторакс-ибо только получение крови при превральной пункции дает право на диагноз гемоторакс.

да.Вы правы. вот насчет аппендицита полность не соглашусь... гинекология врядли думаю тогда помимо вышеуказанных жалоб, все-таки жалобы на боли в животе имели место быть, согласитесь.

 

В России врач, насколько я понял, может не только поставить точный диагноз, но и определить по клинической картине патоморфологическую форму заболевания (в данном случае панкреонекроз)? Снимаю шляпу! ... я конечно же шучу (не обижайтесь), но на мой взгляд данных для подобных вопросов маловато.

такого Ds никто и не ставил

 

Т.е. ваша девчушка должна быть исключительно крепкой пропойцей.

судя по ее виду и по смарду в квартире нельзя исключить...

[Доктор_Бандюк]

Слишком мало данных, касающихся живота. "Слева" - понятие обширное. В подреберье или пониже? Это может быть все, что угодно - панкреатит, дуоденит, аднексит ...

Поскольку на ДГЭ точно диагностировать заболевания полости живота затруднительно, можно писать что-либо под вопросом, во что наиболее укладывается клиническая картина. Либо просто синдромный диагноз, напр. "Острая боль живота. (не путать с о. животом!) Состояние после операции такой-то (дата)". И - в хирургию. На инф. б-цу не тянет, т.к. нет Т.

 

ОДН, нарушения ритма, гемодинамики не наблюдается, поэтому с делами сердечными, скорее всего, все нормально. А дыхание на стороне операции может быть ослабленно из-за наличия спаек, например...

[andrey]

Я вот подумал, пневмония дает боли в животе.Пневмония-плеврит -боли в животе. Сопутствующее заб-е. алколизм дает разнообразные нарушения ж.к.т. В этом случае все совместилось.

[mikolka_42]

Я вот подумал, пневмония дает боли в животе.Пневмония-плеврит -боли в животе. Сопутствующее заб-е. алколизм дает разнообразные нарушения ж.к.т. В этом случае все совместилось.

 

Еще вариант: обратная схема. При остром панкреатите встречается плевральный выпот, и именно слева

[pozharsky]

Очень смущает наличие проникающего ножевого ранения сердца в анамнезе. Частенько на перевозках попадались больные с экссудативным перикардитом после ножевых ранений.

[doctor-4ert]

Слишком мало данных, касающихся живота. "Слева" - понятие обширное. В подреберье или пониже? Это может быть все, что угодно - панкреатит, дуоденит, аднексит ...

болезненность по всей левой половине живота. причем правая сторона совсем спокойная.

а вот по поводу узнать, что с ней дальше приключилось попробую сегодня. ну и напишу соответственно

[doctor-4ert]

народ!!! SORRI!!! БЕЙТЕ!!!! че хотите делаейте!!! но моя девушка лежит в психосоматике.............

[mikolka_42]

народ!!! SORRI!!! БЕЙТЕ!!!! че хотите делаейте!!! но моя девушка лежит в психосоматике.............

Хм. Неожиданный поворот событий! Ну хоть что-нибудь во внутрях нашли? ))))

[andrey]

Что , галюциноз образовался?

[олька]

психосоматика это канешна здорово, а на рентгенограмме грудной клетки у нас чо?

[др.Эвтаназова]

Конечно, насчет болей слева-это я по невнимательности, уставшая была.

[doctor-4ert]

Хм. Неожиданный поворот событий! Ну хоть что-нибудь во внутрях нашли? ))))

все нашли кроме мозгов!!!! Надо ж так облажаться

[pozharsky]

Не суди себя так строго. Зная тупорылую упертость отдельных товарищей, что-нибудь еще вылезет.

[Nutik_Aniutik]

наверное лучше бы было поставить о.гастроэнтерит + о.панкреатит ? может быть.......

[Mack-s]

Не буду спорить о “законности” использования в клинической практике на ДГЭтапе такого понятия как панкреонекроз (на мой взгляд, это совершенно неправильно), но что касается панкреатита в целом, то у пациентки в данном возрасте (21 год) эта патология маловероятна и выставить подобный диагноз, при описываемых вами обстоятельствах, я бы не решился. Вспомним для начала причины острого панкреатита:

 

приблизительно 40% от всех острых панкреатитов обусловлены заболевания билиарного тракта (в первую очередь ЖКБ);

~35% ХРОНИЧЕСКИМ употреблением алкоголя

~4% ERCP (endoscopic retrograde cholangiopancreatography) - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

~1,5% травмы (имеются в виду, конечно же, травмы живота: чаще всего проникающие ранения, нежели тупые травмы)

~1,4% лекарства (количество лекарств, которые тк или иначе подозреваются в причастности к острым панкреатитам огромно, перечислять их особого смысла нет)

~1% инфекции

~1% наследственный панкреатит

~1% гиперкальциемия и т.д. и т.п.

 

Здесь медиана возрастов для различных типов (имеется в виду этиологий) острого панкреатита:

Алкоголь-индуцированный панкреатит – 39 лет

Панкреатит, индуцированный заболевания билиарного тракта – 69 лет

Панкреатит, обусловленный травмой – 66 лет

Панкреатит, обусловленный лекарствами – 42 года

ERCP-индуцированный панкреатит – 58 лет

СПИД-индуцированный панкреатит – 31 год

и так далее... Источник: http://www.emedicine.com/med/topic1720.htm

 

Ваша пациентка, насколько я понял, злоупотребляет алкоголем (по крайне мере со слов её отца). В одной из публикаций мне попались на глаза следующие данные:“Расчитанное потребление алкоголя в день у больных с панкреатитом составляет приблизительно 150 грамм, но панкреатит может наблюдаться и у людей, потребляющих только 50 грамм в сутки (приблизительно 12 унций 3-5 градусного пива). В среднем алкоголь-индуцированный панкреатит возникает после 4-7 лет хронического употребления алкоголя” (источник: http://www.aafp.org/afp/20000701/164.html).

 

Т.е. ваша девчушка должна быть исключительно крепкой пропойцей.

 

На счет нежного возраста и возможности панкреонекроза. Наблюдал у себя в больничке девушку 19 лет с декомпенсированным токсическим(алкогольного генеза) циррозом печени. Алкоголизация с возраста 13 лет. Учитывая большое количество некачественного алкоголя, панкреонекроз возможен и у относительного трезвенника.

[docent]

Кстати, по статистике кафедры хирургии РУДН, наиболее часто панкреонекроз случается после употребления алкогольных коктейлей (всякая производственная отрава в баночках, типа Отвертки, Вертолета и пр.).