Первая помощь при ДТП. Шанс выжить.

[Aleksej2]

Продолжаю делиться своим мнением о ДТП в Германии. Все потенциальные водители в обязательном порядке перед оформлением документов в автошколу проходят 5 или 6 часовый курс оказания первой помощи. Понятно, что эффективность такого курса невелика, если человек в дальнейшем не интересуется вопросами первой помощи. Но, тем не менее, во время обучения четко демонстрируют как надо снимать шлем с травмированного мотоциклиста, как производится первичная диагностика сердечной деятельности и элементарные навыки СЛР.

При ДТП , как правило, первыми приезжают полицейские. На улицах и на дорогах Германии полицейских увидишь нечасто, но при необходимости они появляются через несколько минут. К слову, пару лет назад, весной, мы с семьей гуляли в центре Ганновера и нам навстречу , с двумя малозаметными молодыми людьми, вышел тогдашний канцлер Германии господин Шредер. Я попросил разрешения сфотографироваться с ним, он заулыбался, тут же уделил нам минуту внимания, я быстро сделал пару снимков , в это время его охрана нам не мешала и телохранители находились «вне кадра». Как они обходятся без привычных «понтов» - мигалок, охраны, оцеплений и т.д.????

Так вот, на место ДТП прибыла полицейская машина. После очень короткой оценки ситуации патрульный принимает решение и кроме обязательного вызова врача СП вызывается вертолет для транспортировки пострадавшего в специализированное отделение. В крупных городах , естественно, все решается без вертолета. Ситуация усложняется зимой и в нелетную погоду. В хорошую погоду вертолет прилетает через 15 минут. К этому моменту на месте уже два «парамедика» и врач c водителем «парамедиком». Они сразу начинают полный комплекс диагностических и лечебных действий – обезболивание, инфузионная терапия. Машина СП укомплектована так , что на месте можно заинтубировать больного, проводить в течение 30-45 мин ИВЛ, при необходимости можно наложить ЦВК и торакальный дренаж, детям можно наложить внутрикостный доступ. Если есть необходимость, то доступна коникотомия. Есть соответственный набор медикаментов и растворов. После врачебного осмотра на месте принимается решение – интубация, катетеризация и т.д. Извещается по мобильному телефону специализированная больница и при помощи вертолета или на автомашине СП больного доставляют в отделение. Что на месте делает полиция ? Практически ничего. Они могут наложить простейшие повязки и проводить СЛР. Видел это не раз своими глазами, скажу , что делают массаж сердца они уверенно, спокойно, грамотно. Действия полицейских при этом вызывают уважение. Ну, может повязка наложена не очень профессионально, но это не самая важная проблема. Почему полиция ограничивается минимальной помощью ? Во-первых, через 10 минут приедут парамедики , еще через 5 -7 минут приедет врач. Остановить кровотечение или начать СЛР нужно на месте, обезболивать и проводить инфузионную терапию должен специалист. Во-вторых полицейские должны сразу же решить еще пару организационных вопросов –вызов специалистов технической служб для вскрытия автомобиля ( я имею в виду отделение крыши и дверей при тяжелой травме пассажиров) , предотвратить пожар ( если возможно выключить двигатель, отсоединить клемму аккумулятора) и распространение опасных жидкостей. Кроме того, они же должны блокировать и организовать уличное движение с учетом ДТП. Вполне достаточно работы для двух полицейских. Что делают парамедики. Первичная оценка тяжести состояния с передачей информации на центральную подстанцию и врачу, в.м. обезболивание кетанестом С , попытка инфузионной терапии , безопасность дыхательных путей. Кроме того, первый прибывший начинает выяснять весьма важный вопрос – сколько человек было в машине или на мотоцикле, все ли на месте ? В Германии были описаны несколько ситуации, когда после оказания помощи водителю и пассажирам, через 5 – 7 минут их кустов выползал раненый ребенок. Итак, прибыл врач ( или оба врача сразу). Повторная оценка ситуации , все необходимые врачебные действия, обезболивание , как правило, фентанилом в.в. на фоне инфузионной терапии и интубация. При невозможности заинтубировать больного – ларинкс маска ПРИ НЕПРЕРЫВНОМ отсасывании из пищевода или полости рта. Как вариант – комбитубус, как вариант третьей очереди – кониотомия. Пару слов о комбитубусе. Прекрасное решение для условий СП и неотложной медицины ! В тубусе есть несколько отверстий, что позволяет при расположении его в трахеи дышать через основное отверстие, или при неправильном положении кончика , то есть в пищеводе, проводить ИВЛ через вспомогательное отверстие. Простое, но эффективное техническое решение !!

Что я видел лично.

1. ДТП с мотоциклистами. Как говорил один знакомый артель «Напрасный труд». Смертность примерно 99 %. Не знаю есть ли в б.СССР эти кентавры , человеко-мотоциклы в кожаных куртках и черных шлемах на навороченных мотоциклах по 10- 15 тысяч евро? Конечно, их можно уважать. Отдать такие деньги за мотоцикл, комбинезон, сапоги, шлем, купить кучу книг по истории мотобанд и.. Бесславно перевернутся на скоростной дороге или врезаться в машину, перелететь метров 10 через дорогу , упасть на качественный немецкий асфальт... Между собой мы их называем «консервами» или «донорами органов» . Как правило, уже к приезду полиции мотоциклист мертв. Очень редко он живет до приезда врача, после интубации и наложения торакального дренажа и вакуум шин , его увозят в больницу, где есть отделение транспланталогии.

2. ДТП с легковыми машинами. Смертность довольно высокая , но зависит от скорости и места пострадавшего. Пассажиры на задних сидениях, да еще и пристегнутые ремнем, отделываются минимальными травмами. Водитель - шансов выжить 50 на 50. Его сосед на правом переднем сидении. Зачастую у него шансов выжить меньше, чем у водителя. Но с изобретением и распространением airbag-ов , живут бедолаги, живут ! В Германии использование ремней безопасности ОБЯЗАТЕЛЬНО для всех. Если полиция увидит водителя без ремня, то штраф 30 евро. При аварии , если не был использован ремень безопасности, компенсации от страховой фирмы серьезно снижаются. Типичные осложнения от ремня при лобовых столкновениях. У водителя перелом левой ключицы и травма ( как правило – разрыв ) печени , у пассажира справа – разрыв селезенки и перелом правой ключицы. Статистически подтвердить не могу, просто не нашел, но опыт хирургов и анестезиологов говорит об этом, как об аксиоме. Плюс , через пару дней может наступить респираторная недостаточность. После массового применения ремней смертность при ДТП ощутимо снизилась. Пару слов об airbag-ах. Видел пару тяжелых травм глаз ( водитель в очках ударился в стену, мешок открылся и вдавил осколки стекол в глаза). В принципе после открытия мешка ( особенно в современных моделях, там где 4-6 мешков) степень тяжести травмы снижается. Еще одно полезное изобретение – детское сидение. В зависимости от возраста ребенка положено использование сиденья. Я видел рекламный фильм, при лобовом ударе со скоростью около 60 км/час , ребенок не вылетает из сидения, а его только качает вперед-назад, без последующих тяжелых травм. Несмотря на стоимость сидения ( до 100 евро), ради ребенка , нужно иметь в машине.

3. ДТП с грузовыми машинами. Столкновений «грузовик против грузовика» , к счастью, я не видел. Столкновение грузовика с легковой машиной или мотоциклом намного страшнее. В предыдущем письме я кратко описал одну аварию, как пример врачебного искусства. В Германии основная причина аварий с грузовиками – уставшие водители из б. соц стран. Многие врачи рассказывают, что после аварии с польским грузовиком из кабины почти выпадает водитель - в руке чашка черного кофе, в на сидении пару термосов с кофе, пара пачек сигарет, полные пепельницы окурков. Водилы за деньги работают по 24 часа без сменщика, что в кстати запрещено , но всех ведь не поймаешь !! Кроме того, на дорогах, особенно на автобаннах, у водил начинается психоз. Они воображают себя гонщиками и начинают обгонять конкурентов. Учитывая скорости движения и усталость , опасность образования пробок и аварий возрастает многократно .Немцы справедливо не любят этих монстров из соц. лагеря. Любой удар грузовика и по легковой машине приводит практически к 100 % смерти пассажиров легковушки , причина – ЧМТ и травма грудной клетки. Если пассажир легковой машины не погиб сразу на месте, извлечь его из машины очень сложно, приходится вызывать техпомощь, срезать крышу, отрывать двери, велика опасность пожара.

4. Грузовик и мотоцикл. Врач, как правило, выписывает документы о смерти, можно ехать без особой спешки. Видел пару таких аварий, мотоциклист , как летчик Гастелло, таранил грузовик IVECO . В кабине Ивеко, даже не было разбито лобовое стекло, а ниже стекла, все густо смазано смесью крови и мозгового детрита. Во втором случае , боковое столкновение с грузовиком при обгоне последнего. Несчастный мотоциклист перевернулся пару десятков раз по асфальту, полиция нашла его примерно в 15 метрах от места аварии. Интубация, двухсторонний пневмоторакс, два дренажа, смерть через 15 минут в машине СП. Самое страшное, что у него не нашли водительских прав и страховки на Кавасаки. Высоко вероятно, что семья не получит никакой компенсации после его смерти. Парню было до 35 лет, близкий друг мужа нашей медсестры анестезистки.

5. Пешеход и машина. Практически всегда ЧМТ ( жертва перелетает через капот и бьется головой о стекло, влетает в салон машины или удар головой о боковую стойки машины )на фоне перелома н.конечностей и травмы грудной клетки. Как правило, случай для трансплантологов. Видел пару «удачных» аварий с пешеходами. «Удачных» - означает только переломы н. конечностей . Причина такого счастья – аварии происходили сразу на пешеходном переходе, машина только разгонялась, а пешеход бежал на красный свет.

Все , что говорят полицейские или милиционеры о правилах дорожного движения, только часть правды, обязательная для выполнения ! А сама правда намного страшнее, чем все слова. Трудно забыть состояние родственников, когда на их глазах, 11 летний ребенок перебегал улицу на красный свет и его сбил внедорожник. Через 20 минут заинтубированного ребенка вертолетом отправили в университетскую клинику. Шансы ? При открытой ЧМТ, переломе верхних конечностей и травматическом отрыве стопы ? Полетное время примерно 15 минут . Мне пришлось с ними беседовать, поить дормикумом, рассказывать, что сразу сказать ничего нельзя, надо подождать и вечером позвонить в клинику. Какое это ,дерьмовое дело..

 

Уважаемые коллеги, я хочу еще раз подчеркнуть, что я описываю только личное мнение и личные впечатления, и естественно, я не могу быть всегда объективным и справедливым, так же не всегда я могу подтвердить описанные факты статистически!!!

С уважением Алексей2

[Гость wera772]

Не сочтите за флуд , но я хочу поделиться своими наблюдениями за поведением милиции на АВТО .

1 тип - забавно блюющие

2 тип - активно мешающие . Один товарищ с криками : " Отойди , я ща его вытащу , я в Чечне много крови повидал ! " , пытался буквально выдрать из искарёженной машины пострадавшего с переломом позвоночника . Эти опасны ещё и тем , что после того , как их удастся отогнать от больного , кидаются создавать общественное мнение . Мол , эта медицина не соображает ничего , когда надо просто хватать и везти .

3 тип - самоустраняющиеся . Этих носилки очень сложно попросить поднести . Вероятно это какая - то разновидность 1 типа . Просто более сдержанные . Блюдущие , так сказать честь мундира .

А обучать экстренные службы экстренной мед . помощи необходимо . Просто к ним действительно более глубокий подход нужен .

[lanela]

Геманский опыт напоминает Английский по структуре, однако хотелось бы добавить пунк 5- Травмы велосипедистов. Травмы разных тяжестей, но наличие шлема координально меняет дело. При наличии шлема моло кому нужна нейрохирургия, и достаточно много людей ими пользуется.

 

По поводу проведение спасательных операций полициеей - минимальное, так как скорая в основном не стоит на базе, а курирует по городу (у каждой команды свой участок), поэтому част0 - они первые на ДТП плюс парамедик мотоциклист который быстрее всех может добраться до ДТП.

[eddyv]

поделимся опытом

 

менты они наверное во всем мире менты включая доблестных нью иоркских полисменов. В Израиле мы никак ни надеемся на полицию которая приежает до нас (это почти не случается). методы первой помощи они изучали в школе полицейских и давно их забыли.но что хорошо - хотя бы помогают в оцеплении зоны аварии и регулировании движения вокруг.

насчет пожарных - в их машинах есть сумка с амбу,отсосом,воздухопроводами и кислородом а также иммобилизационное оборудование (воротники и доска).но как правило они ничего не делают так как не хотят мешаться в нашу работу а иногда просто боятся навредить. но всегда кислород дают...хоть за это спасибо.и не начинают резать металл без нас

[чУмNick]

Эх-хе-хе! Проезжаючи мимо, голыми руками на сурьезной травме ДТП много не сделаешь (ну не лечицца травматический шок с помощью автомобильной аптечки).

Однако все равно при отсутствии "СП" каждый раз (матерясь в душе) останавливаюсь на посмотреть простые и незатейливые вещи: нет ли продолжающегося наружного кровотечения, проходимы ли дых. пути и есть ли дыхание и т.п. При этом иногда немного оптимизирую положение страдальца.

И ведь что интересно - КАЖДЫЙ! раз при моем приближении к телу и окружающей толпы любопытствующих ситуайненов (не ментов) раздается вопль: "Его трогать НЕЛЬЗЯ!".

Т.е. все-таки что-то как-то откуда-то в головы населению попало (видимо ошметки знаний о возможной травме позвоночника?). Лучше бы оставались безграмотными! А еще лучше обучились и остальным несложным приколам.

_________________________________________________________________

Кстати, а вот интересно. Кто учился на автокурсах, там вообще-то преподают медпомощь? И как? (а то я как-то права без курсов получал).

[Aleksej2]

Хорошее дополнение - велосипедисты !! В Германии на великах ездят лет с пяти и до ... Самые неожиданные перуэты на дороге выписать велосипедисту ничего не стоит, повернуть в самом неожиданном месте или остановиться , чтобы закурить, это просто норма. Хотя иногда могут великодушно показать направление поворота. Часто падают с обычных велосипедов пожилые люди. Классический перелом - предплечье и ушибы грудной клетки, второе место занимает падение на бок с переломом бедра или луча "в типичном месте". Дети при падениях редко ломают кости конечностей, но бывает. Кстати, дети немцев почти все ездят в зашитных шлемах, у турков и бывших жителей Азии и Африки это не принято. Есть интересная разновидность веложертв. Это владельцы очень дорогих, навороченных великов из титана или спецсплавов, стоимостью под тысячу евро. Они мотаются в горах, на склонах холмов и при падении летят или строго вперед(видимо из-за быстрого торможения) или катятся несколько раз вниз.Тут можно увидеть самые неожиданные сочетания травм мягких тканей и костей. Кстати, слово в защиту великов. По моему мнению, регулярная езда на велике укрепляет СССистему. Количество ИБС у немцев намного меньше , чем было у нас. Все-таки, физическая культура и рациональное питание могут помочь медицине. Бываю периодически в Амстредаме, всегда радуюсь трехэтажному зданию парковки для велосипедов возле вокзала !! С трудом представляю себе количество еликов в Китае или Корее. А велосипед и бассейны очень помогают здоровью нации.

[Гость traheostoma]

pozharsky, боже мой.

Я не подазривала что есть такой роман.

надо обязательно купить.

Вот начитаюсь вдоволь.

Кстати вы мне пару вопрос задали по оказ. перв. мед. помощи.

Здесь не только медики посещают этот портал, но и простые обыватели, и пациенты...

Кот не мешало бы знать об оказание перв. мед помощи.

 

Добавлено спустя 10 минут 31 секунду

 

Хорошее дополнение - велосипедисты !! В Германии на великах ездят лет с пяти и до ... Самые неожиданные перуэты на дороге выписать велосипедисту ничего не стоит, повернуть в самом неожиданном месте или остановиться , чтобы закурить, это просто норма. Хотя иногда могут великодушно показать направление поворота. Часто падают с обычных велосипедов пожилые люди. Классический перелом - предплечье и ушибы грудной клетки, второе место занимает падение на бок с переломом бедра или луча "в типичном месте". Дети при падениях редко ломают кости конечностей, но бывает. Кстати, дети немцев почти все ездят в зашитных шлемах, у турков и бывших жителей Азии и Африки это не принято. Есть интересная разновидность веложертв. Это владельцы очень дорогих, навороченных великов из титана или спецсплавов, стоимостью под тысячу евро. Они мотаются в горах, на склонах холмов и при падении летят или строго вперед(видимо из-за быстрого торможения) или катятся несколько раз вниз.Тут можно увидеть самые неожиданные сочетания травм мягких тканей и костей. Кстати, слово в защиту великов. По моему мнению, регулярная езда на велике укрепляет СССистему. Количество ИБС у немцев намного меньше , чем было у нас. Все-таки, физическая культура и рациональное питание могут помочь медицине. Бываю периодически в Амстредаме, всегда радуюсь трехэтажному зданию парковки для велосипедов возле вокзала !! С трудом представляю себе количество еликов в Китае или Корее. А велосипед и бассейны очень помогают здоровью нации.

Кстати, заметила, что и у нас пошла мода на велосипеды.

А еще бум на коньки.

Получается в этом году травматизм будет выше.

Дорога, катающимся, у нас столько пробок, а велик или мотороллер спокойно проедет между машин.

Конечно опасно!

Но ризг балгое дело.

Только все надо делать с головой.

 

Кстати насчет велика мотоциклов.

Был эпизод в фильме "Альпийский патруль".

Девушка слетала на большой скорости с мотоцикла, попав на природный трамплин (горку), парень уцелел, удачно приземлился, а вот девушка - сильно пострадала.

Это было в горах и (в лесу).

Из за холатности парня, (сняв на месте шлем, травмировал еще больше позвоночник кот и так был травмирован (сломан)) девушка на всю жизнь была прикована к коляске.

А парень из -за бестолковасти и не знания перв. мед. помощи, решил мстить спасателям.

И сам позже попал в беду.

Вот такая история.

[Boryan]

Я тоже был у вас, когда ее забирали: поразило расхождение между клиникой (анизокария) и снимками КТ. Поверили снимкам... В итоге нейрохирурга высадили по дороге, хотя по уму надо было оперировать сразу по приезде или еще на месте.

Слушайте, почитал и обалдел. Ну нельзя же так. Задним умом все крепки. Так вот я не поленился и поднял историю этой больной. Я отдавал эту больную вашей бригаде (читай выписку, леч. врач Голубев Б.А.). Я ни от нейрохирурга, ни от бригады ТЦМК не услышал ни одного замечания по поводу данной больной. А по поводу пневмоторакса - в истории болезни Вашими же руками записано: Дыхание проводится во все отделы РАВНОМЕРНО, хрипов нет. Это через 12 часов после катетеризации вены дежурным врачом. Я готов Вам лично привезти и копию истории, и снимки лёгких этой больной. Хотя я не исключаю, что его могло "надуть" потом.

По поводу аппаратуры - РО-6 у нас нет вообще (уже лет 5). Вентилировалась больная аппаратом "Puritan Bennett 740". Вентилировалась вполне адекватно, Ваша бригада смотрела КЩС - нормовентиляция (также могу предоставить). Все анализы у этой больной были (также могу их предоставить). Да у нас нет капнографии, ну уж извините, больница обычная районная.

КТ смотрели все, и нейрохирург и бригада ТЦМК и ни один даже не заикнулся об операции. Кстати нейрохирург забрал КТ снимок с собой. Если были сомнения, что нельзя было ещё с кем-то проконсультироваться? Кстати у нас тоже были неудомения по поводу расхождения клиники и КТ. Но простите, а на фига тогда вы (ТЦМК МО и московские детские больницы) существуете? Конечно огоромное вам спасибо, что пострадавшие дети переводятся из области в больницы Москвы, потому что я не могу не согласиться с тем, что помощь в МО не всегда адекватная, но вот зачем, скажите, устраивать подобного рода дискуссии, коверкать факты, выставлять реанимацию Пушкинской РБ дебилами.

Теперь дословно цитирую слова одного из докторов бригады ТЦМК: И зачем её переводить в "девятку", у вас всё хорошо и всё есть, и лечите вы её адекватно.

Уважаемый мудрец! Простите если был резок, но действительно "зацепило" по поводу этой больной и по поводу Вашей "любви" к нашей больнице. Поверьте, она неоправдана.

[Dr.Suvorowww]

Слушайте, почитал и обалдел. Ну нельзя же так. Задним умом все крепки....

Boryan, вы не обижайтесь. Для меня та больная тоже "заноза" в совести еще та. Именно потому что "задним умом" появились совершенно не нужные "открытия"... И потому что я эти ошибки тоже отношу на свой счет - ведь я тоже смотрел ее и участвовал в принятии решения на перевод. В отличие от вас, у меня нет возможности поднять историю, т.к. она ушла в судмедэкспертизу, я пишу по памяти и через несколько месяцев я не могу точно помнить где какой вентилятор в МО стоит. То что в областных ОРИТ регулярно "натыкаемся" на РОшки, используемые для длительной ИВЛ - факт. Гипервентиляция пациентов в МО из-за невозможности проконтролировать рСО2 - тоже факт. Да, это происходит по независящим от врача причинам, ибо врач не отвечает за наличие и работоспособность оборудования, наличие лекарств и т.п. Но ведь так быть не должно! Больному то не легче от того, что не виноватых в том, чтов больнице нет того или этого. Согласитесь, что КЩС "раз в сутки" в общей лаборатории - очевидно мало для такого динамичного показателя, как рСО2, что нужен мониторинг капнограммы.

Пишу именно потому, что совесть в некотором смысле болит: потому что забрали стабильную пациентку, привезли нормально, без каких-либо эксцессов, а утром дежурный док совершенно неожиданно "преподнес сюрприз" в виде рассказа про дренирование немого легкого и резкого ухудшения общего состояния из-за нарастания гематомы в черепе... потому что при расхождении клиники и результатов "объективных исследований" (в данном случае КТ), опираемся на последнее, хотя как оказалось картинки могут "вводить в заблуждение"... В том то и дело, что при наличии свежей "картинки" в руках сомнений не было. Никто никогда из нас не сталкивался с возможеостью подобного артефакта при КТ - теперь будем знать.

Что касается осложнений от катетеризации ЦВ, то по литературным данным этот процент доходит до 27%, просто у нас это толком вообще не фиксируется. Здесь речь шла "для сведения", а не для того, чтобы кого-то в чем-то обвинить. Значит, на будущее надо иметь в виду, что клиника гемопневмоторакса может нарастать через часы, тем более, что больного перекладывали, везли, снова перекладывали - короче, тормошили... Если заметите, вам лично никаких претензий официально не предъявлялось - потому что все не боги, при работе "вслепую" нарваться может каждый.

В конце концов, там была тяжелейшая ЧМТ, и с учетом гиперосмолярной комы "вытащить" эту больную вряд ли представлялось возможным, независимо от прочих обстоятельств. Всем надо делать выводы на будущее, а не кричать: "куда вы смотрели! Вы же там тоже были!" Про то и речь, что были тоже, да не видели. А в динамике оказалась совершенно иная клиническая картина, чем представлялясь сначала... Не факт, что кто-то другой - суперумный и суперзнающий - в тот момент на нашем или вашем месте увидел бы больше. Еще раз повторю, что действительно было ощущение, что больная стабильная и вели вы ее в момент нашего визита адекватно. Кто ж думал, что попрут такие "сюрпризы". Думаю, если бы ребенка оставили у вас, то вы бы сами через некоторое время сделали бы эти "открытия", и расхлебывали бы тоже сами, только у вас не было бы обиды, что кто-то "со стороны" все это рассказал - ну гемор и гемор, бывает....

К сожалению, у нас нет (пока) обратной связи с ЦРБ по поводу переведенных больных, но думаю, со временем отладим.

[Boryan]

К сожалению, у нас нет (пока) обратной связи с ЦРБ по поводу переведенных больных, но думаю, со временем отладим.

Всё понял. Спасибо. Согласен обратная связь необходима.

[pozharsky]

Здесь был флуд

[чУмNick]

...Есть интересная разновидность веложертв...

укрепляет СССистему. Количество ИБС... намного меньше...

велосипед... очень помогают здоровью нации.

"Горный велосипед - умри без ИБС!"

Санитары леса!

[Aleksej2]

Доклад об аварии – столкновение автомобиля и железнодорожного тягача.

 

Авторы – профессор Карл-Вильгельм Фритц, руководитель отделения анестезиологии, интенсивной медицины, терапии боли и неотложной медицины в клинике Эльбе –Йетцен , город Данненберг ФРГ,

- др. медицины Лютц Кёниг, клиника анестезиологии и интенсивной медицины, город Уельцен, ФРГ.

 

Несмотря на систему безопасности при пересечении железнодорожных переездов, по прежнему происходят столкновения между железнодорожным и автомобильным транспортом. Такое столкновение произошло 21 июня 2006 в регионе Вендланд, расположенном на востоке федеральной земли Нижняя Саксония .

 

Примерно в 15 часов 15 минут произошло столкновения между автомобилем , пересекающим железнодорожные пути, и железнодорожным тягачом, следующим из города Данненберг. Удар пришелся в левую сторону автомобиля, после чего легковая машина была протащена примерно 100 метров вдоль железнодорожных рельсов. В связи с этим произошло сдавление водителя в кабине автомобиля , что вызвало дополнительные сложности при проведении спасательных работ. Правый бампер тягача так глубоко вклинился в моторный отсек, что мешало освободить легковой автомобиль. При столкновении был выведен из строя шланг подачи сжатого воздуха, что на месте аварии не позволило эксплуатировать тягач.

В течении нескольких минут прибыли полицейские и парамедики. В связи с тем, что при первичном осмотре у водителя определялись тяжелые повреждения, полицейский вызвал дежурного врача «Скорой помощи « из города Уельцен и вертолет для дальнейшей эвакуации пострадавшего . Уже до приезда врача СП силами спасателей были начаты мероприятия по извлечению пострадавшего и оказания первой помощи. Оказание помощи облегчалось тем, что пострадавший автомобиль был так называемой модели «комби», что позволило организовать доступ к пациенту через заднюю дверь.

При первичном осмотре - пациент доступен словесному контакту, сдавлен между передними сиденьями кабины, давление 120/80 мм .рт.ст. Водитель, 35 летний мужчина, отмечает чувство сдавления в руках и кистях. По словам пострадавшего, боль относится к категории «терпимых» .Несмотря на сложную ситуацию, были наложены 2 венозных доступа ( в области правого и левого предплечья ), при проведении спасательных работ было введено 1000 мл кристаллоидов и 1500 мл HAES. В дальнейшем давление оставалось на этом же уровне.

При сдавлении пациент (с согнутой головой) был смещен в направлении правой стороны автомобиля , в связи с чем шейный отдел позвоночника был сразу стабилизирован, что не позволило его интубировать . При невозможности интубации опиаты для обезболивания не использовались . Для этой цели успешно использован кетамин. Тело пациента , для избежания охлаждения, было укрыто одеялом , после чего начато освобождение пострадавшего. После разделения передней стойки и мест крепления переднего стекла часть крыши была загнута назад. После этого при помощи вспомогательного тягача удалось разделить два транспортных средства. Параллельно с этим спасатели смогли вытащить переднее сидение и водителя автомобиля. Это произошло при соблюдении всех правил безопасности, так как подозревалась травма позвоночника. На транспортных носилках пациента перенесли в вертолет, в завершающей фазе спасательных мероприятий повторно введен кетамин .

При последующем клиническом обследованиий пациента не были обнаружены симптомы ЧМТ и повреждения шейного отдела позвоночника . В области левой верхней половины грудной клетки и в области левого акромиального сочленения найдена подкожная крепитация. Аускультация легких – дыхание определяется с двух сторон, периферическвая сатурация при дыхании кислородом достигала 100% . При обследовании живота не были обнаружена боль при пальпации или сдавлении в области костей таза. Так же не диагностированы переломы костей верхних и нижних костей конечностей. В связи со снижением способности пациента реагировать на боль, нельзя было точно исключить нарушения чувствительности и моторные нарушения нижних конечностей. В связи с этим принято решение доставить больного в центр спинальных травм. После согласования по телефону определен маршрут полета – университетская клиника город Гамбург. Перед вылетом внутривенно было введно 40 мг этомидата ( гипномидата) и 0,5 мг фентанила . Релаксанты для интубации не потребовались. Несмотря на достаточно длительное время проведения спасательных мероприятий ( примерно час), состояние больного не ухудшилось.

На следующий день после телефонного разговора с врачами университетской клиники Габмурга получена следующая информация – у пациента не диагностирована ЧМТ и травма шейного отдела позвоночника. В месте подкожной крепитации слева – перелом акромиального отроска, слева диагностирован ушиб легкого, что потребовало диагностической бронхоскопии при проведении наркоза с ИВЛ. Так же диагностирован перелом 1 ребра слева, 1 и 6 ребра справа , в свзязи с чем плевральная полость дренирована по Бюлау. В области таза – задний перелом костей таза, в связи с чем потребовалось хирургическое вмешательство . В течение первой послеоперационной ночи проводилась ИВЛ с 100% кислородом , утром , после операции, концентрация кислорода снижена до 40 %. Переливания крови и ее компонентов не требовалось.

 

Выводы.

В описываемой ситуации идет речь об отчасти редкой ситуации – столкновения автомобиля и железнодорожного транспортного средства. Причина этого -недостаточные меры безопасности на месте переезда. Несмотря на сдавление водителя в кабине, благодаря совместным усилиям спасателей, было обеспечено адекватное проведение всех необходимых мероприятий. Удивительно, что подобный тип повреждений не привел к смерти пострадавшего. Так же важно отметить, что при аккуратном проведении спасательных работ не наступило вторичных повреждений и

в стабильном состоянии пациент был доставлен в клинику.

 

 

ПРИМЕЧАНИЯ ПЕРЕВОДЧИКА.

 

Статья опубликована в журнале „Rettungsdienst“, что можно перевести как «Служба спасения». Журнал предназначен как для парамедиков, так и для врачей СП. Он регулярно описывает различные профессиональные ситуации, анализирует события и позволяет многие материалы использовать для самообучения и самоконтроля.

1.При переводе статьи мне не удалось подобрать адекватного значения для выражения «Einklemmung des Fahrer“. На русский язык это можно перевести как «зажатый, ущемленный, сдавленный водитель».

2.Расстояние от места происшествия до Габмурга примерно 90 км.

3.HAES -- крахмалсодержащий раствор .

Прошу прощения за любительский перевод, думаю, что опытные сотрудники СП меня поняли. Если интересно могу что-то подобное еще перевести.

Пытался отправить фотографии, после сканирования их объем по 700 кбт. Не прошло ! Что делать ?

 

С уважением Алексей.

[Dr.Suvorowww]

Доклад об аварии – столкновение автомобиля и железнодорожного тягача.

...слева диагностирован ушиб легкого, что потребовало диагностической бронхоскопии при проведении наркоза с ИВЛ. Так же диагностирован перелом 1 ребра слева, 1 и 6 ребра справа , в свзязи с чем плевральная полость дренирована по Бюлау.

Алексей, спасибо за интересный случай. Только совершенно непонятна для чего проведена поднаркозная бронхоскопия? Диагноз ущиба легкого можно и без бронхоскопии поставить.

 

Пытался отправить фотографии, после сканирования их объем по 700 кбт. Не прошло ! Что делать ?

Возможности размещать фото на ф-р.ру нет. Надо их сжать в графическом редакторе (по 70-100 кБ на одно фото - более чем достаточно), разместить их на любом бесплатном ресурсе и на форуме дать ссылку, которую надо заключить в теги [ img]http://[ /img] , нажав на кнопку "Вставить изображение"

[pozharsky]

Здесь был флуд

[Lukspb]

С одной стороны да,они обязаны оказывать первую доврачебную помошь; но подумайте: 1.о качестве выполняемой процедуры.. 2.о последствиях для пострадавшего.. 3.о последствиях для гаишников(никто не хочет рисковать и особенно пачкаться).вот в Америке уже давно есть закон о том,что оказывающий 1-ю доврачебную помощь оправдывается при любом исходе.а у нас?? (однако,недавно выезжал на автуху(пострадали 3 ГАИшника)так одиз из них вылез и сразу остановил проезжающие машины и все уехали в больницу,благо Костюха в 5 мин езды.у одного откр.перелом обеих голеней;2-ой в коме..3-й с СГМ)во как оперативно!!! как думаете сделали бы они тоже самое,если бы в авто попала машина СМП?

[Aleksej2]

Первые слова одобрения меня воодушевили, поэтому переводы буду продолжать.

 

Я уже пару месяцев готовлюсь к переводу серии статей о терактах и травмах при массовых поступлений. Часть я уже перевел, но есть еще над чем поработать.

По поводу вопроса Др. Суворова. Бронхоскопии в Германии проводятся ТОЛЬКО под наркозом. Кстати, много раз видел плановые бронхоскопии с использованием ЛМ ( специальной). Цель бронхоскопии в описываемом случае ? Мне кажется, что речь идет о почти типичных травмах у водителя использующего ремень безопасности. Видимо, подозревалась травма бронха, как следствие ушиба-сдавления грудной клетки.

 

Мне хотелось бы обратить внимание коллег на следующие моменты.

Инфузионная терапия – только кристаллоиды и коллоиды. До сих пор можно слышать мнение о проведении инфузионной терапии на ДГЭ при помощи кристаллоидов и глюкозы. Как видите, ей нет места в данной ситуации.

Второе. Анальгезия кетанестом С ( в Германии другого нет). Почему-то авторы не пишут о профилактическом введении бензодиазепинов и атропина. Кетанест вводили , видимо, внутримышечно.

Рекомендуемые дозировки для кетанеста 0,25-1 мг/кг внутривенно или 0,5 – 2 мг/кг внутримышечно для анальгезии в рамках неотложной медицины . Кетанест С рекомендуется в половинной дозе . Для анальгезии с применением ИВЛ кетанест – 0,5 – 1 мг/кг внутривенно или 2-4 мг/ кг внутримышечно. Кетанест С , разумеется, в два раза меньше. При комбинации с мидозоламом ( бензодиазепин ) кетанест вводят 0,3 – 1 мг/ кг внутривенно .

Третье – вводный наркоз перед интубацией . Этомидат ( гипномидат) быд введен в ддозе 40 мг. Если вес водителя около 80 кг, то дозировка , примерно, 0,5 мг/ кг. В условиях плановой анестезии рекомендуется 0,2 – 0,3 мг/ кг.

Четвертое. Интубация без релаксантов , в принципе, возможна, но к чему это ? Введение дитилина-сукцинила-листенона только упростит интубацию и синхронизацию с ИВЛ.

Пятое. Опять травма грудной клетки. Судя по фотографии – автомобиль марки «ПЕЖО», примерно с середины 90-ых годов все автомобили имеют так называемый «air bag». Не совсем понятно сработал ли он при боковом ударе. Если да, то водитель был смещен с ним или без него ? Я видел пару ДТП при которых «airbag» усугублял травму водителя. Видимо поэтому подозревалась травма грудной клетки с возможным разрывом бронха ?

Шестое. Ни слова об использовании вакуумных матрацев. Про стандарту-алгоритму они обязательны , при подозрении на травму позвоночника просто нет места для сомнений.

Cедьмое. Как анестезиолог , я был несколько озадачен подачей 100% кислорода в течение длительного времени. Я ожидал прочитать информацию о дыхательном режиме ( BIPAP c IRV или без, положение больного на животе в связи с подозрением на респираторную недостаточность, торакальный ПДК для анальгезии ...), видимо, в данном случае ИВЛ проводилась профилактически (?).

Восьмое - дренаж Бюлау. Авторы не упоминают о жидкости или воздухе в плевральной полости. Еще одна профилактика ?

Но все равно интересно, некоторые ситуации полезно «примерять» на себя . Коллеги, делитесь мнением. Кто что еще увидел интересное или с чем-то не согласен?

 

С уважением Алексей.

[Aleksej2]

Наверное условиях СП все-таки при явно "трудной интубации" можно было бы рекомендовать как решение номер один - пункция трахеи канюлей номер 14 ( так рекомендует Oxford handbook of anaesthesia), видимо второй вариант - трахеотомия или коникотомия. Ретроградная интубация все-таки требует профессионального опыта, входит ли прямой клинок в набор врача СП ( как и клинок с подвижным кончиком клинок Мак Коя) ? Опять вопрос как часто практикуются врачи в интубациях и всем с ними связанным ? При челюстно-лицевой травме, при отеке гортани или трахеи интубация заведомо сложная и терять на нее время нехорошо. Все-таки проще пунктировать.

[pozharsky]

Здесь был флуд

[Игорь-ОИТ]

Просветите пожалуйста,что есть-Кетанест С?Это нлс?Есть ли он в России?

[Aleksej2]

Просветите пожалуйста,что есть-Кетанест С?Это нлс?Есть ли он в России?

 

 

 

 

 

Кетанест ---------- Ketanest S

 

 

Этот препарат является составной частью кетамина-рацемата. Рацематом пользуются уже достаточно давно ( в некоторых странах есть только кетанест С). Основным отличием «энантиомера» , то есть кетанеста С, является его удвоенное сродство, аффинитет, к NMDA рецепторам, это свойство позволяет вдвое снижать дозировку препарата. Элиминация препарата происходит также быстрее, чем у стандартного препарата, в связи с этим пробуждение после кетанеста С наступает быстрее. Так же интересно, что применение кетанеста С не сопровождается такими выраженными галлюционациями и возбуждением, как при использовании «обычного « кетанеста. Описаны положительные результаты при использовании кетанеста С и пропофола для, так называемой, «тотальной интравенозной анальгезии» - TIVA. По сведениям из немецких пособий по фармакологии для анестезио- логов, «обычный « кетанест уже практически не производится, а его рацемат применяется только как «препарат-генерик» . Так же рекомендуется использование бензодиазепинов и атропина. Авторы цитируемого пособия пишут, что возможно применять в одном шприце атропин и кетанест С, что особенно важно при внутримышечной анестезии. Субанестетические дозы препарата – рацемата 0,5 мг/кг или кетанеста С 0,25 мг/кг при внутривенном введении или 1 мг/кг и 0,5 мг/кг соответственно при внутримышечном, приводят к анальгезии без утраты сознания, что важно на ДГЭ. При проведении наркоза рекомендуется следующие дозировки – рацемат – 5-7 мг/кг в.мышечно или 2-4 мг/кг в.мышечно кетанеста С.Анальгетический эффект сохраняется в течение 30 минут, полное восстановление сознания наступает через 60 минут.

Еще меня заинтереосвали следующие мнения – так как кетанест является центральным мускарин-антагонистом, то его влияние может быть антагонизировано путем введения физостигмина . В связи с тем, что кетанест обладает свойствами агониста опиатных рецепторов, то частично возможно антагонизировать его действие введением налоксона. Наконец-то я нашел объяснение почему он обладает местноанестезирующим действием – подавляется функция натриевых каналов ! Несмотря на сохранение ларингеальных и фарингеальных рефлексов, введение кетанеста не гарантирует защиту от аспирации!

 

 

Источники – „Repetitorium Anästhesiologie „ авт. Heck und Fresenius, 4. Auflage 2004

Anästhesiologische Pharmakotherapie, авт. H. Thiel, N. Roewer , 2004

[Игорь-ОИТ]

Спасибо за исчерпывающую информацию Алексей.

[pozharsky]

Здесь был флуд

[Angry_Pepper]

Вот еще интересное наблюдение. Почти 100 % мертвых политравматиков-пешеходов лежали на месте ДТП на спине. Подвздохи и, соответственно, шансы на выживание были у лежащих на боку и животе. Почему, блин, нельзя разок-другой по центральному каналу ТВ показать правила обращения с пострадавшими и больными для неспециалистов?

 

Ну, а про снятую обувь как прогностический фактор, наверное, все знают?

[pozharsky]

Здесь был флуд