Утренняя конференция от doc. Случай № 3

[doc]

Эта задачка не скоропомощная. Это пример клинического разбора.

 

Девочка 8 лет. Обратились ко врачу по-поводу жалоб на сильную головную боль. Из анамнеза известно следующее:

- в Израиле 2,5 года.

- приехали из Таджикистана.

- родители - ашкеназские евреи, между собой не родственники.

- предыдущее обращение ко врачу было полгода назад по-поводу головной боли, температуры и, развившихся на фоне температуры, судорог. Из обследования был сделан ОАК - кроме небольшой анемии (Hb 110), никаких других отклонений в ан.крови не было.

При осмотре: состояние удовлетворительное, кожные покровы обычнй окраски, слизистые (глаза) чуть бледнее, чем хотелось бы, без желтушного оттенка, сыпи нет, кожные покровы чистые. Т 37,2 (P.R.).

Зев чистый, миндалины не увеличены. Лимфоузлы не увеличены во вех принятых местах пальпации лимфоузлов. Тоны серца звучные, шумы не выслушиваются. Феморальный пульс пальпируется. В легких дыхание чистое, выдох - вдох свободные, дыхание проводится во все отделы, хрипы, крепиации не выслушиваются. Живот мягкий, б/б при пальпации, синдромов раздражения брюшины нет, органомегалии нет. Масс не прощупывается.

Неврологическая симптоматика не выявлена. Половое развитие соответствует возрасту.

Мама не связывает появление головных болей со временем суток, не отмечает еще каких-либо симптомов, сопровождающих головную боль, кроме того, что девочка иногда плачет от боли. Отмечает, что в последние месяц-два головные боли участились. Для облегчения боли мама дает парацетамол, но не отмечает от него выраженного эффекта.

Итак, есть ли этом этапе какие-либо предложения по диагнозу, дальнейшему обследованию, есть ли вопросы по анамнезу и осмотру?

( Это реальная больная ).

[tat]

Развернутый анализ крови,КТГ.

[унтер]

у родителей аналогичных приступов не было?

[doc]

Развернутый анализ крови,КТГ.

Развернутый анализ крови был сделан. Кроме маловыразительной анемии ( Hb 110), никакой другой патологической находки не было. КТ в конце - концов, разумеется, сделали.

Но у меня вопрос к Вам. Вы любому ребенку с головнй болью будете делать КТ в первую очередь? Если "да", то почему? Если "нет", то почему этому надо делать? Что Вам не понравилось в ее истории?

 

Кстати, какое обследование надо было бы сделать, а оно не было сделано?

 

у родителей аналогичных приступов не было?

Нет.

 

Давайте сначала предположим ДД. Что имеем и что будем искать?

[alfa-111]

doc, уточните пожалуйста:

1.дату появления головных болей;

2.локализация ГБ;

3.АД на момент осмотра;

4.нет ли в анамнезе массовой потери крови (операция, травма)

 

В любом случае налицо нарастание интенсивности гол. болей. Необходимы консультации невролога и окулиста.

[FlorFaunov]

Таки ЭЭГ при судорогах в Израиле не делают? ЭХО?

И покажите уже ребенка окулисту и неврологу, чтоб он был здоров..

[говорящаяголова]

Если ребёнок страдает необъяснимыми головными болями, причём длительное время, причём приступы участились, да ещё анемийка непонятная вылезла с субфебрильной t, то почему бы ему не сделать компьютерную томограмму?

Или в данном случае это считается "любой ребёнок"?

[Джелкс]

Кстати, какое обследование надо было бы сделать, а оно не было сделано?

 

Спинальная пункция?

[pozharsky]

Дифдиагноз: опухоль, паразит ЦНС. Искать очаговую неврологическую симптоматику. Вряд ли у девочки ВСД, ГБ, неврастения

Да и кстати осмотр ЛОР-органов тоже бы не помешал.

[doc]

ЭЭГ при судорогах в Израиле не делают?

ЭЭГ при судорогах делают. Однако, у этой девочки

развившихся на фоне температуры, судорог.

т.е. судороги были расценены, как простые фебрильные судороги, первый эпизод ( если бы это было не так, я бы указала на это в анамнезе). В принципе, простые фебрильные судороги, первый эпизод не требуют ЭЭГ, после себя. Но этой девочке надо было бы сделать. Почему? Да потому, что ее возраст несколько "превышает" возраст, "разрешенный" для фебрильных судорог.

ЭХО?  

ЭХО - абсолютно неинформативно, когда мы ищем причину судорог у 8-летнего ребенка.

[andrey]

анемия есть , Эндемичное заб-е сфероцитарная анемия.

[doc]

да ещё анемийка непонятная вылезла с субфебрильной t

Анемия 110 (при наличии нормальных индексов и остальных показателей - если бы это было не так, я бы об этом написала) у 8-летнего ребенка ни о чем не говорит. Если она ест мясо не чаще, чем раз в неделю - у нее будет снижен гемоглобин. (Норма в таком возрасте - 120).

Температура 37,2 P.R.= 36,7 в подмышечной впадине. Где же тут субфебрилитет?

Так что анемийка тут вполне понятная - железодефицитная, а субфебриллитета нет вообще.

то почему бы ему не сделать компьютерную томограмму?  

КТ - обследование с большой лучевой нагрузкой, детям делается в условиях "неуправляемой" седации, стоит ок.800 долларов. Поэтому, для принятия решения о КТ требуются показания. На основании той информации, что я дала до настоящего момента, единственным показанием к КТ пока является головная боль. Всем детям с головной болью и железодефицитной анемией Вы будете делать КТ?

 

Дифдиагноз: опухоль, паразит ЦНС

Обоснуйте!

Искать очаговую неврологическую симптоматику.

Направление мне нравится. Оно верное. Осмотрена неврологом. Осмотр без патологии.

Вряд ли у девочки ВСД,

Т.е. НАВЕРНЯКА у нее нет такой болезни. Потому что такой болезни в природе не существует.

 

Опухоли головы у детей стоят на 2-м месте среди онкологии у детей ( после лейкозов ).Самое частое онкологическое заболевание у детей - ALL встречается с частотой 30 случаев на миллион. Астроцитома (самая частая опухоль мозга у детей ) встречается с частотой 14 случаев на миллион.

При этом около 20% всех первичных обращений к педиатру составляют обращения с жалобами на головную боль. У 90% процентов этих детей диагносцируется мигрень.

 

Есть один момент в анамнезе, который я умышленно опустила, но который очень важен, когда смотришь ЛЮБОГО ребенка. Педиатры сразу поймут, о чем я. А для всех остальных - вы не задали ни одного вопроса по-поводу того, что из себя представляют родители. А ведь в данном случае, это очень важно.

Головная боль - это ведь не что-то, что можно пощупать. Дети могут жаловаться на головную боль (и плакать при этом), если они не хотят идти в школу, если им не купили новую игрушку, если у них родился младший братик и т.д....Поэтому, очень важно, во-первых, оценить родителей (почему мама обратилась с девочкой ко врачу всего второй раз за полгода, если она утверждает, что ребенок страдает головными болями с ухудшением состояния), во-вторых, оценить жалобы ребенка ( ребенок отказывается от любимого занятия, если у него приступ головной боли, или, несмотря на головную боль, продолжает смотреть любимую телепрограмму?)

 

Так что делаем дальше?

Учитывая, что в анамнезе судороги, будем делать теперь ЭЭГ? Осмотр невролога - без патологии. Осмотр окулиста без патологии.

[alfa-111]

doc, Вы так и не указали локализацию головной боли.

Судороги могут быть наследственными, т.к есть гены, ответственные за развитие этого синдрома. Такие судороги возникают при отсутствии неврологических нарушений.

А родители не имеют псих. отклонений? Могут ли быть у ребенка 8-ми лет аффективно-респираторные приступы?

[doc]

Вы так и не указали локализацию головной боли.

Нет локализации. На вопрос, где болит, девочка отвечает - везде

Судороги могут быть наследственными, т.к есть гены, ответственные за развитие этого синдрома. Такие судороги возникают при отсутствии неврологических нарушений.

Вы имеете в виду Семейную Доброкачественную Наследственную Детскую Эпилепсию, например. Верно. И это может быть.

А родители не имеют псих. отклонений?

Хороший вопрос. Ну, диагноза у мамки нет, но уровень IQ однозначно ниже, чем уровень Hb у девочки. Про папку, вообще, ничего не известно. Со слов мамкиной сестры - подлец. Никакой другой информации о папке получить не удалось.

Могут ли быть у ребенка 8-ми лет аффективно-респираторные приступы?

В медицине все бывает. Но для 8-лeтнего ребенка это не характерно.

 

Учитывая, что в анамнезе судороги, будем делать теперь ЭЭГ?

Будем. Сделали ЭЭГ. Я уже не помню точно формулировку, но был очаг, говорящий об эпилептиформной активности. Ребенку было назначено противоэпилептическое лечение, и мамка вместе с ребенком исчезла на 3 -4 месяца из поля зрения врачей.

 

(Информация о том, что у ребенка эпилепсия, нам поможет или помешает в постановке основного диагноза? Или не окажет никакого влияния?)

 

Примерно через три месяца появляется мамкина сестра на предмет выписать лекарства и направление на ан.крови ( функции печени, уровень лекарства в крови). Состояние девочки, со слов мамкиной сестры улучшилось, головные боли прекратились.

[FlorFaunov]

Божеж мой, Вы ведь написали, что ашкенази. Вопросов нет. Во времена моей юности, ко мне обратилась одна ашкенази и показав поперек грудей сказала- ДОКТОР, ЕСЛИ ТАМ РАЗРЕЗАТЬ, ТО БУДЕТ ОДНА КРОВАВАЯ РАНА!!!!!

Поподробней по ЭЭГ, и какое противоэпилептическое лечение ей выписали?

Если ФЕНОБАРБИТАЛ то я удивлен, что не пришло 7 братьев, а только одна сестра... Если ТЕГРЕТОЛ тогда понятно...

Головные боли прекратились, но что началось?

Век за веком: на небе - луна,

У подростка томленье свободы,

У России тяжелые годы,

У еврея - болеет жена.

 

Поверьте, ничего личного, тем более антисемитскогою

Стихи, кстати Игоря Губермана, остальное-мое...

[doc]

Поподробней по ЭЭГ, и какое противоэпилептическое лечение ей выписали?  

Поподробней не помню . Назначили Depalept (Sodium valproate).

 

P.S.

Стихи, кстати Игоря Губермана

Губермана знаю. Он, вообще-то, в Иерусалиме живет. И "Гарики" его тоже знаю.

[doc]

Головные боли прекратились, но что началось?  

Примерно через пару недель после того, как мамкина сестра приходила за лекарствами (кстати, уровень вальпорала в крови был терапевтический ), появляется мамка с девочкой. У девочки - птоз с одной стороны. Головных болей нет.

И вот это уже прямое показание к КТ.

И что, вы полагаете, было на КТ?

"Гусары молчать!" (с). Я Вас потом отдельно орденом отмечу. При "разборе полетов".

[doc]

Офф-топ

Во времена моей юности, ко мне обратилась одна ашкенази и показав поперек грудей сказала- ДОКТОР, ЕСЛИ ТАМ РАЗРЕЗАТЬ, ТО БУДЕТ ОДНА КРОВАВАЯ РАНА!!!!!  

Мы с Вами одного возраста? Я тоже слышала эту историю от одного из коллег во времена моей юности. Я всегда подозревала , что это одна из скоропомощных баек.

[doc]

Ну, так что было на КТ?

[Geka]

А на КТ была застарелая внутричерепная гематома...!С прорастанием соединительной ткани, вот локализацию не уточню, на худой конец - киста, но не опухолоь - точно!!!!!!

[doc]

на худой конец - киста, но не опухолоь - точно

Эхинококковая киста.

 

Д-р Пожарский и Gekа поделили первое и второе место.

 

 

 

Тут есть несколько моментов, которые не позволили врачам быстро прийти к диагнозу.

Во-первых, для Израиля это совершенная экзотика. Ну, вот вы сколько раз сталкивались с FMF(то, что в России называют Периодическая болезнь) в жизни? Если у вас имеется больной с болями в животе, то ведь это не первое, о чем вы подумаете, правда? Вряд ли у всех больных с болями в животе вы выясняете, а не является ли его бабушка/дедушка выходцем из стран Средиземноморья. Или Талассемия, например, или G6PD-defficiency. А у нас на эти заболевания существует особая настороженность. Эхинококк последний раз встречался в Израиле лет 15 - 18 назад, у взрослого, печень, тоже выходец из СССР.

Во-вторых, неадекватно оценили мамку и страну исхода. Это не моя больная. Это из "клинических разборок" больницы, с которой я работаю. Я эту мамку видела на обходе уже после операции. Я бы, вообще бы, ни одному ее слову не поверила бы. Просто - полный мрак...

Тажджикистан - это для б-ва израильтян такая же экзотика, как для большинства россиян, например, Сомали. И какими там болеют местными болезнями, тоже мало кто из российских медиков себе представляет.

В третьих, я бы сделала ЭЭГ после первого приступа судорог. К диагнозу Эхинококкоз это меня бы не приблизило, но эпилепсия-то у нее тоже есть, как оказалось. И головные боли были связаны, скорее всего, с эпилeпсией. На "разборках", не сделанная вовремя ЭЭГ, была расценена, как ошибка. Benign epilepsy of childhood with centrotemp###### spikes

Headache and migraine occur commonly in patients with BECCT. In one series, recurrent headache was present in 67% of patients. Детская доброкачественая эпилепсия - головные боли и мигрень встречаются у 67% пациентов.

А вот появление очаговой симптоматики - это прямое показание для КТ. Но эхинококковую кисту никто там увидеть, конечно, не ожидал...

 

Девочку прооперировали со всеми требующимися предосторожностями. После операции были осложнения, которые заставили вмешаться представителей социальных служб (защита прав ребенка). Насколько я знаю, ее передали в приемную семью.

[Geka]

У нас в ординатуре было несколько случаев эхинококовых кист печени - страшная штука: все приезжие из ближнего, как теперь его называеют, "зарубежья".... Обсеменение при операциях было, практически, в 100% .Люди гибли. Неприятное зрелище - этот пузырь,очень мерзкий, скажу я вам. А что потом...... Да, мы с Пожарски впереди планеты всей....!!!!!!!! Хотя, я бы сначала подумал об опухоли, но учитывая ЯМР....тут все карты в руки...Я не понимаю, чего вы там так долгго думали в передовой стране , как вы себя называете????? !Ир без обид, объясни, у нас бы этот д-з поставили гораздо быстрее....

[pozharsky]

Жека: частые болезни встречаются часто, редкие редко. За 15 лет люди забывают анатомию, физиологию, патан, фарму не то что эхинококкоз. Это же первый курс - биология.

[doc]

Я не понимаю, чего вы там так долгго думали в передовой стране  

для Израиля это совершенная экзотика

Как я уже говорила, последний ( до описанного ) случай эхинококкоза встречался в Израиле 15 - 18 лет назад. Учитывая, что население Израиля примерно 5 млн. человек, думаю, что не так просто поставить диагноз заболевания, которое встречается с частотой 1:5 миллионам. Как справедливо заметил д-р Пожарски

частые болезни встречаются часто, редкие редко

поэтому, вероятность, что головные боли связаны с эпилепсией, равняется, как я уже говорила 67%,а вероятность, что это эхинококковая киста - 1:5 миллионов ( это сколько в долях процентов? ) А если учесть, что, после назначения противоэпилептического лечения, головные боли, вообще, прошли, то думаю, что, если бы не появившийся внезапно птоз, ей бы и КТ делать бы не стали.

[Dr.Suvorowww]

Интересный случай, хотя и казуистика

Вообще говоря, в отношении всех, кто прибывает из Средней Азии, должна быть настороженность в плане паразитарных заболеваний. Эхинококки чаще в печени бывают - в мозге обычно вторичны. КТ ведь стали делать, когда стала относительно быстро нарастать сиптоматика "сторонности" - т.е. надо в любом случае "объем" исключать было. А ДД "объемного образования" включает в себя и эхинококкоз.

В любом случае эхинококк - вельми неприятное заболевание: эффективной химиотерапии нет, хирургическое удаление сопряжено с колоссальным риском диссеминации, после которой прогноз плохой.